II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

Transkrypt

1 Nr wniosku... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Kościuszki Drezdenko WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I. Dane Wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania.. 3. PESEL NIP 4. Dowód osobisty: seria nr 5. Nr telefonu Nazwa banku i numer konta... II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania... 3.PESEL NIP. 4. Dowód osobisty: seria nr Ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem. postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia..sygn. Akt / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dnia repet. Nr 1 1 Niepotrzebne skreslić

2 CZĘŚĆ B: INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 1. Przedmiot dofinansowania 2. Cel dofinansowania 3. Uzasadnienie wniosku. 4. Miejsce likwidacji barier 5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji 6. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek, wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 7. Kosztorys przedsięwzięcia Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:. Posiadane środki własne.. Środki pozyskane z innych źródeł a niżeli PFRON Wysokość kwoty wnioskowanej dofinansowania ze środków funduszu zł, słownie

3 8. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy CZĘŚĆ C: OŚWIADCZENIA 1. Informacja o dotychczas przyznanych środkach PFRON Lp. Data przyznania dofinansowania Numer umowy Cel Kwota stan rozliczenia 2. Oświadczam, że nie mam/mam zaległości wobec PFRON oraz, że nie byłem (am)/byłem (am) w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł.zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi

4 4. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. ( Zgodnie z art k.k., kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.) 5. Oświadczam, iż posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zadania. 6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Drezdenku, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych.... (podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika 2 ) Załączniki wymagane do wniosku: 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt. 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. z 2008r. Dz. U. Nr 14, poz. 92 ze zm.), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydana przed 1 stycznia 1998r. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności (potwierdzające trudności w poruszaniu się) druk w załączeniu, 3. Orzeczenie o niepełnosprawności osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą, 4. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt własności, umowa najmu) wraz ze zgodą administratora lub właściciela na przeprowadzenie prac, 5. Poświadczeniem miejsca zameldowania z gminy, 6. Kosztorys wstępny 7. Projekt przedsięwzięcia (szkic miejsca, w którym realizowana będzie likwidacja barier) 8. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie właściwemu organowi, w koniecznych przypadkach 9. Dokument poświadczający informację o innych niż środki PFRON i środki własne źródłach finansowania zadania w niezbędnych przypadkach. 10. Pełnomocnictwo notarialne lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opieki prawnej (w koniecznych przypadkach) 2 Niepotrzebne skreślić

5 data stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Wydane dla potrzeb PCPR (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta... Data urodzenia Rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie 5. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe): 1. dysfunkcja narządów ruchu : a) porusza się na wózku inwalidzkim b) porusza się o kulach c) porusza się przy balkoniku d) wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk e) wrodzony brak lub amputacja stóp lub nóg 2. dysfunkcja narządów wzroku f) pacjent jest osobą leżącą g) inna dysfunkcja narządu ruchu, jaka:.. 3. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 4. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) 5. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia... podpis i pieczątka lekarza wystawiającego zaświadczenia