2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez...

Transkrypt

1 Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych 1. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek 2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej PESEL.... Seria i nr dowodu osób.... Wydany przez Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika ( wypełnić, jeżeli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej) Imię i nazwisko : Adres zamieszkania(telefon) przedstawiciela ustawowego PESEL.... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez Sytuacja osoby niepełnosprawnej: a. Zatrudniony */prowadzący działalność gospodarczą * b. młodzież od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* c. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy* d. rencista*/ emeryt * - zainteresowany podjęciem pracy * - działający społecznie* e. dzieci i młodzież do 18 lat 6. Przedmiot dofinansowania Uzasadnienie likwidacji barier: opisać w jaki sposób likwidacja bariery umożliwi lub ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem)

2 8. Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Nazwa i siedziba banku oraz numer rachunku bankowego Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania 11. Przewidywany koszt realizacji zadania..... słownie złotych: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych..... słownie złotych: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania Data rozpoczęcia realizacji zadania.... Data zakończenia realizacji zadania Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł dofinansowania Informacja o innych źródłach finansowania zadania (w załączeniu dokumenty potwierdzające poniższe) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznanego dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia data czytelny podpis Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić

3 Do wniosku należy dołączyć: Do I etapu: 1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.u. z 2016 r. poz. 2046), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r / do wglądu należy przedstawić oryginał orzeczenia/, 2) oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, 3) oświadczenie Wnioskodawcy o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON, 4) udokumentowaną podstawę prawną zameldowana w lokalu w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (tj. zaświadczenie ze Spółdzielni potwierdzające rodzaj własności prawa do lokalu lub w przypadku lokalu na który jest założona księga wieczysta odpis z księgi wieczystej), 5) kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu), 6) zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje na realizację wnioskowanego zamierzenia ( w przypadku osób niepełnosprawnych nie będących właścicielami lub użytkownikami nieruchomości), 7) aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju posiadanej niepełnosprawności, mającej wpływ na realizację wnioskowanego zadania / załącznik Nr 1a i Nr 1b uzupełnione przez lekarza w zależności od posiadanego schorzenia/. 5) fakturę proforma lub ofertę cenową / w przypadku ubiegania się i windę/. 6) dokumenty potwierdzające dochody tj. : - w przypadku emerytów i rencistów decyzje o wysokości emerytury /renty z... - w przypadku osób pracujących zaświadczenie z zakładu pracy o przeciętnym miesięcznym dochodzie w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku tj. za miesiące... - w przypadku osób pobierających zasiłek, decyzję lub pismo informujące o wysokości zasiłku za miesiące... 7) w przypadku rencistów/emerytów działających społecznie zaświadczenie potwierdzające działalność społeczną Do II etapu: 1) szkic mieszkania (stan obecny i po planowanych zmianach), 2) projekt, wycenę kosztów ( w koniecznych przypadkach pozwolenia na budowę), 3) inne dokumenty (w zależności od potrzeb).

4 pieczęć zakładu opieki zdrowotnej Zaświadczenie lekarskie * wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej- Ośrodka Rehabilitacji Społecznej w Płocku prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim 1.Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia PESEL Adres zamieszkania... 5.Rozpoznanie choroby zasadniczej: Stosowane przez pacjenta zaopatrzenie ortopedyczne (wózek inwalidzki, kule łokciowe, laska, balkonik, protezy itp.) Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: (proszę zaznaczyć właściwe pole): choroby narządu ruchu: -) z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim -) bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim inne schorzenia narządu ruchu (proszę wymienić jakie): choroby neurologiczne (proszę wymienić jakie): schorzenia narządu wzroku: a) pacjent jest niewidomy tak nie b) niepełnosprawność narządu wzroku pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu b) pacjent ma zwężenie pola widzenia: w oku lewym do stopni w oku prawym stopni

5 c) pacjent ma obniżoną ostrość wzroku ( w korekcji): w oku lewym wynoszącą.. w oku prawym wynoszącą. inne schorzenia (proszę wymienić jakie):. 8. Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się? * Tak (proszę wymienić jakie) *Nie data podpis i pieczęć lekarza wystawiającego zaświadczenie

6 Oświadczenie o dochodach Ja niżej podpisany... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają osoby: L.p. Imię Nazwisko Dane dotyczące wnioskodawcy Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Dochód miesięczny (netto) Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego RAZEM Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art.75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.... data... podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

7 Oświadczenie o nie posiadaniu zaległości wobec PFRON Ja niżej podpisany(a)... zamieszkały(a)... kod pocztowy miejscowość ulica i numer domu w związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych: likwidacji barier architektonicznych*, likwidacji barier w komunikowaniu się*, likwidacji barier technicznych*, zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny*, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym*, oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem(łam) stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego w związku z art. 75 Kodeksu Postępowania Administracyjnego) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe data podpis czytelny *właściwe zaznaczyć

8 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, seria i nr dowodu osobistego/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE *... data i podpis osoby składającej oświadczenie * właściwe zaznaczyć

9 Płock, dnia... OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż jako osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe wyrażam zgodę na przetwarzanie w tym na przekazywanie podanych przeze mnie następujących danych osobowych /imię i nazwisko, adres zamieszkania/ na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 922) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Płocku. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez tutejszy Ośrodek zadań określonych art. 35 a ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046). Jednocześnie oświadczam, że zostałem /am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. [ ] TAK* [ ] NIE * * właściwe zaznaczyć... data i podpis osoby składającej oświadczenie