Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej. 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy Procedura zewnętrzna nr MOPS-34 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny na wniosek indywidualnych osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 tel dr@mops.krakow.pl 5. Dokumenty od wnioskodawcy (klienta) 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 3) Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie w języku polskim wydane przez lekarza specjalistę na druku stanowiącym załącznik do wniosku. 4) Faktura pro forma lub oferta cenowa na zakup urządzeń wystawiona przez dostawcę sprzętu rehabilitacyjnego na: a) wnioskodawcę, b) rodzica lub przedstawiciela ustawowego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), c) opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej). 5) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Dokumenty wymienione w pkt. 2 i 5 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są moŝliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom. 7. Forma załatwienia Umowa cywilnoprawna na dofinansowanie, a w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, decyzja administracyjna.

2 8. Termin załatwienia Bez zbędnej zwłoki, nie później niŝ w terminie 30 dni od dnia złoŝenia kompletnego wniosku. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Dokumenty poświadczające fakt, Ŝe wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie nie ma zaległości wobec PFRON lub wnioskodawca ten nie był, w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leŝących po stronie tego wnioskodawcy. 10. Tryb odwoławczy Od decyzji administracyjnej wydanej przez Prezydenta Miasta Krakowa przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie nie podlega opłatom. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "c" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r., Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 roku w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96 z 2002 roku, poz.861, z późn. zm.). 12. Informacje dodatkowe dla klienta 1) Warunkiem przyznania dofinansowania jest posiadanie przez wnioskodawcę udziału własnego w kwocie nie niŝszej niŝ 40% kosztów realizowanego przedsięwzięcia. 2) Dofinansowanie nie moŝe obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 3) Wysokość dochodów obliczana jest w oparciu o przepisy o świadczeniach rodzinnych, za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku. Dochód rodziny naleŝy podzielić przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. 4) Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok budŝetowy. Opracował: Imię i Nazwisko Andrzej Fiema Data: Zaopiniował: Radca Prawny Imię i Nazwisko Piotr Symołon Data: Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca Imię i Nazwisko Jolanta Chrzanowska Data:

3 załącznik do procedury MOPS-34 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14 Dział Rehabilitacji WNIOSEK o udzielenie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) syn/córka... /imię i nazwisko/ /imię ojca/ seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez Nr PESEL...kod... _... miejscowość..., ul./os.... nr domu... nr lokalu... nr telefonu kontaktowego... /dokładny adres zamieszkania/ 2. Posiadane przez Wnioskodawcę orzeczenie o niepełnosprawności ( grupie inwalidzkiej itp.):... /proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia/ 3. Przedmiot dofinansowania:... / nazwa wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego / 4. Nazwa banku oraz numeru rachunku bankowego wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika Miejsce i cel realizacji przedsięwzięcia Przewidywany koszt zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON w zł... słownie :...

4 8. Informacja Wnioskodawcy o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON z określeniem: Lp. Nr umowy Data zawarcia umowy Cel dofinansowania kwota Stan rozliczenia lub proszę wpisać nie uzyskałem Ŝadnego dofinansowania ze środków PFRON na podstawie umowy... II. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, Ŝe przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał kalendarzowy poprzedzający miesiąc złoŝenia wniosku, wyniósł... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (podać łącznie z wnioskodawcą)... UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART ,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, śe DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOśENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOśENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Oświadczam, Ŝe nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złoŝeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leŝących po mojej stronie. Oświadczam, Ŝe wyraŝam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn zm.). Kraków, dnia r.... / czytelny podpis Wnioskodawcy, Opiekuna prawnego, pełnomocnika, lub przedstawiciela ustawowego/ DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość.... ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.) ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem....

5 CZĘŚĆ B. Wypełnia pracownik Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej Wymagane załączniki do wniosku: Załączniki: 1. kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność oryginał do wglądu 2. aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie w języku polskim wydane przez lekarza specjalistę na druku stanowiącym załącznik do wniosku 3. faktura pro forma (oferta cenowa) na zakup urządzeń wystawiona przez dostawcę sprzętu rehabilitacyjnego na : - wnioskodawcę, - rodzica ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku małoletniego dziecka), - opiekuna prawnego ze wskazaniem osoby, której dotyczy zakup (w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej) 4. kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. Załączono TAK / NIE Dokumenty wymienione w pkt. 1, 4 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są moŝliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. Podpis i pieczęć pracownika przyjmującego wniosek...

6 załącznik do wniosku.. pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie ( wystawione przez lekarza specjalistę ) Imię i nazwisko... PESEL.... Adres zamieszkania Rodzaj schorzeń lub dysfunkcji :... Uzasadnienie * :. data pieczątka i podpis lekarza * w razie konieczności stosowania sprzętu rehabilitacyjnego proszę wpisać w treści uzasadnienia, iŝ z uwagi na schorzenia osoby niepełnosprawnej zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy uŝyciu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego ( naleŝy nazwać sprzęt )