... imię (imiona) i nazwisko. PESEL...dowód osobisty: seria...nr... wydany. w dniu... przez... miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu...

Transkrypt

1 ... pieczęć i data wpływu wniosku numer wniosku S t a r o s t a P r z e m y s k i WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów zakupu urządzeń, montażu* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I.A. Dane dotyczące Wnioskodawcy.. imię (imiona) i nazwisko PESEL...dowód osobisty: seria......nr... wydany w dniu... przez miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu..... miejsce realizacji zadania - dokładny adres zamieszkania nr kodu poczta...powiat województwo... nr tel./faxu nazwa banku i nr rachunku bankowego... I.B. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub Pełnomocnik osoby dorosłej:.. imię (imiona) i nazwisko PESEL...dowód osobisty: seria...nr... wydany w dniu... przez miejscowość....ulica.... nr domu...nr lokalu dokładny adres stałego zameldowania nr kodu poczta... powiat..... województwo... nr tel./faxu (z nr. Kier.)..... Podstawa ustanowienia pełnomocnika, przedstawiciela ustawowego itp I.C. Stopień niepełnosprawności Wnioskodawcy a) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności : Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) orzeczenie: o niepełnosprawności osoby do 16. roku życia c) orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów (wydane przez KIZ) : I gr. II gr. III gr. d) orzeczenie (wydane przez ZUS): * niepotrzebne skreślić Proszę wstawić znak "x" we właściwej rubryce 1

2 o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji o niezdolności do samodzielnej egzystencji o całkowitej niezdolności do pracy pracy o częściowej niezdolności do e) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, samodzielnej egzystencji, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny (wydane przez KRUS) I.D. Rodzaj niepełnosprawności Wnioskodawcy dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu mowy dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe epilepsja, schorzenia neurologiczne choroba psychiczna schorzenia układu krążenia dysfunkcje narządu ruchu (jakie?)... inne (jakie?)... II. Informacja o kwotach dofinansowania ze środków Funduszu udzielonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, Oddział PFRON w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku. Zakres dofinansowania/ cel umowy Data otrzymania/ nr umowy Kwota dofinansowania Stan rozliczenia umowy rozliczona nierozliczona nie korzystałem/łam Dofinansowaniem nie są objęte koszty realizacji zadania poniesione przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. III. Informacje o przedmiocie wniosku A. Cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia ewentualny montaż rodzaj usługi) B. Miejsce i termin realizacji zadania: Miejsce realizacji (adres)... Przewidywany termin rozpoczęcia i realizacji zadania (miesiąc)... Przewidywany koszt ogółem brutto... Proszę wstawić znak "x" we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 2

3 IV. Uzasadnienie składanego wniosku, uzasadnić dlaczego należy dokonać zakupu sprzętu lub usług ze względu na ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji (z czego wynikają, na czym polegają te trudności): V. Informacja o dochodach w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy: lp. Proszę podać tylko stopień pokrewieństwa Dochód miesięczny netto* 1 WNIOSKODAWCA RAZEM Oświadczam, że liczba członków wspólnego gospodarstwa domowego (razem z Wnioskodawcą) wynosi... Rodzina posiada/ nie posiada gospodarstwo rolne o powierzchni... ha przeliczeniowych i osiąga z niego dochód miesięczny w kwocie...zł W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko Wnioskodawcę. Przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...zł. VI. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek- Wnioskodawca poniósł nakłady* */ nie poniósł nakładów** na ww. cel w wysokości:... VII. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy. Kwota Wnioskowana Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON w złotych:... zł (słownie:......zł) Deklarowany udział własny... zł...% w tym z innych źródeł finansowych (jakich)... kwota...zł * dochód miesięczny netto: dochód członka rodziny w rozumieniu art. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez 3 miesiące, pomniejszony o: 1. kwotę wpłacanych zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, 2. składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, 3. kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób przeciętny miesięczny dochód netto = Łączny dochód miesięczny netto Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym *niepotrzebne skreślić 3

4 VIII. Oświadczenia Wnioskodawcy Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON i nie byłem/łam w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. W przypadku otrzymania dofinansowania zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, montażu* / kosztem wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie, Plac Dominikański 3, Przemyśl dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań powiatu z zakresu rehabilitacji społecznej, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych. Ja niżej podpisany(a), pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, stosownie do zapisu art kpa oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich zmianach zaistniałych po dacie złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni (miejscowość, data) (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Wymagane załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności, o stopniu niepełnosprawności lub grupie inwalidzkiej. 2. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty wydane nie wcześniej niż na 90 dni przed złożeniem wniosku określające rodzaj niepełnosprawności i zawierające dokładną informację o występujących ograniczeniach (dysfunkcjach) uniemożliwiających komunikowanie się i/lub porozumiewanie się z otoczeniem. 3. Oferta cenowa na urządzenie (sprzęt), o dofinansowanie którego ubiega się Wnioskodawca. 4. Poświadczenie zameldowania z Urzędu Gminy (Wydział Ewidencji Ludności). 5. Kserokopia pełnomocnictwa lub postanowienia sądu o wyznaczeniu opiekuna prawnego (jeżeli dotyczy). 6. Dokument poświadczający uzyskanie dofinansowania z innych źródeł (jeżeli dotyczy). * niepotrzebne skreślić 4

5 (Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej) (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA proszę wypełnić czytelnie Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej... Pesel... Miejsce zamieszkania... I. Rozpoznanie choroby zasadniczej... II. Dysfunkcja osoby niepełnosprawnej (proszę wypełnić właściwe pole): Osoba leżąca wymagająca opieki innych osób Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim... Osoba poruszająca się przy pomocy:(balkonika, trójnogu, kul łokciowych,laski)... Sprawność kończyn górnych w jakim zakresie :(pełna, częściowo ograniczona,całkowicie niesprawna)... Sprawność kończyn dolnych w jakim zakresie: (pełna, częściowo ograniczona, całkowicie niesprawna)

6 Osoba z dysfunkcją narządu: -wzroku (w jakim zakresie)... - słuchu (w jakim zakresie)... Deficyt rozwojowy(upośledzenie umysłowe)w jakim stopniu:(lekkim, umiarkowanym, znacznym, głębokim)... III. Inne schorzenia oraz choroby współistniejące: IV. Osoba niepełnosprawna ma ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji polegające na: (wypełnić w przypadku gdy osoba niepełnosprawna ubiega się o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się) V. Osoba niepełnosprawna ma problemy uniemożliwiające lub utrudniające poruszanie się wynikające ze stanu zdrowia polegające na: (wypełnić w przypadku gdy osoba niepełnosprawna ubiega się o likwidację barier architektonicznych): VI. Zakup jakiego przedmiotu/sprzętu z uwagi na potrzeby wynikające z niepełnosprawności umożliwi lub w znaczny sposób ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności (wypełnić w przypadku gdy osoba niepełnosprawna ubiega się o likwidację barier technicznych): VII. Uwagi dodatkowe... (pieczątka i podpis lekarza)