WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

Transkrypt

1 Data złożenia wniosku... Nr wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) 1. Imię, nazwisko Adres zamieszkania : ul Leszno 3. Numer telefonu:... 4.Data urodzenia Numer PESEL Numer identyfikacji podatkowej NIP Dowód osobisty: seria...numer wydany przez...w dniu... 8 Numer konta bankowego:... Nazwa banku:... Właściciel konta:... 9.Stopień niepełnosprawności: 1. znaczny pierwsza grupa inwalidzka całkowicie niezdolny/a do pracy i samodzielnej egzystencji osoby do 16 roku życia 2. umiarkowany druga grupa inwalidzka całkowicie niezdolny do pracy 3. lekki trzecia grupa inwalidzka częściowo niezdolny do pracy

2 10. Rodzaj niepełnosprawności: osoba leżąca osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim osoba poruszająca się przy pomocy przedmiotów ortopedycznych osoba poruszająca się samodzielnie posiadająca dysfunkcję narządu ruchu osoba niewidoma osoba posiadająca inne dysfunkcje ( jakie? Sytuacja zawodowa: zatrudniony/samozatrudniony bezrobotny poszukujący pracy rencista/emeryt dzieci i młodzież do lat 18 młodzież w wieku 18 do 24 lat ucząca się 12. Sytuacja rodzinna: osoba mieszkająca samotnie osoba zamieszkująca wyłącznie z niepełnosprawnymi członkami rodziny osoba zamieszkująca z pełnosprawnymi i niepełnosprawnymi członkami rodziny osoba zamieszkująca tylko z pełnosprawnym członkami rodziny 13. Oświadczenie o dochodach i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku RAZEM: a przeciętny miesięczny dochód na jednego członka rodziny wynosi... zł.

3 14. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON w okresie 3 lat poprzedzających złożenie wniosku czy korzystał/a Pan/Pani ze środków PFRON?... jeśli tak, proszę określić: cel dofinansowania data i numer umowy kwota przyznanego dofinansowania kwota rozliczona 15. Sytuacja mieszkaniowa: 1 Dom 1) dom jednorodzinny 2) dom wielorodzinny prywatny 3) wielorodzinny komunalny 4) wielorodzinny spółdzielczy 5) inny: jaki?... 2 Liczba pokoi... Oddzielna kuchnia 1) tak 2) nie 3 Budynek: 1) parterowy 2) piętrowy - mieszkanie na... piętrze 4 Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5 Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody Woda ciepła: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne gazowe 4) ogrzewanie elektryczne akumulacyjne 5) brak ogrzewania Prąd: 1) tak 2) nie Kanalizacja: 1) tak 2) nie 6 Wyposażenie łazienki: 1) wanna 2 ) brodzik Gaz: 1) tak 2) nie

4 3) kabina prysznicowa 4) umywalka 7 Inne informacje o warunkach mieszkaniowych ( występujących utrudnieniach dla osoby niepełnosprawnej )... II. Informacje dotyczące przedmiotu wniosku: 1. Przedmiot dofinansowania: Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów ) w celu likwidacji barier: 3.Uzasadnienie potrzeby wykonania prac objętych wnioskiem i określenie stanu zdrowia przez wnioskodawcę ( w jaki sposób likwidacja barier architektonicznych wpłynie na poprawę w funkcjonowaniu wnioskodawcy ):

5 4.Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł. ( słownie:...zł ) Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. Oświadczam, że: wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych - art Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ). nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dniu o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania, a kwotą dofinansowania ze środków PRFON Czytelny podpis...

6 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy lub osoby ubezwłasnowolnionej ), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta...powiat... województwo...nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr...) Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U z późniejszymi zmianami). 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku takich osób 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (w załączeniu) 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu). 5. Zgoda właściciela budynku ( w koniecznych przypadkach ) UWAGA We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać "nie dotyczy". Wnioski z niewypełnionymi rubrykami nie będą przyjmowane do rozpatrywania. * właściwe zaznaczyć

7 . ( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej ) (data ) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Lesznie 1.Imię i nazwisko Data urodzenia... 3.Adres zamieszkania : Rozpoznanie choroby zasadniczej:... 5 Uzasadnienie potrzeby likwidacji barier architektonicznych wynikającej z niepełnosprawności (pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się jeżeli ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem.