Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych

Transkrypt

1 P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N rs@pcprwejherowo.pl tel wew.15 fax Nr sprawy... Data wpływu wniosku Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko i imię:... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Data urodzenia:... PESEL Adres zamieszkania: kod miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu: II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej ( wypełnić jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej, ubezwłasnowolnionej lub reprezentowanej przez pełnomocnika): Nazwisko i imię:... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania: kod miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik 1

2 III. Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania: 1. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku, posesji i mieszkania wraz ze wskazaniem istniejących barier architektonicznych Dom jednorodzinny, wielorodzinny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, inne... budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na...( podać kondygnację) przybliżony wiek budynku lub rok budowy... opis mieszkania: pokoje...( podać liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc, łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę, WC, w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, piec kaflowy, prąd, gaz Inne informacje o warunkach mieszkaniowych: Opis wnioskowanej bariery architektonicznej: 3. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania (Wskazanie bariery do likwidacji wraz z wykazem planowanych przedsięwzięć w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) opisać... 2

3 4. Przewidywany koszt realizacji zadania: 1) Całkowity koszt realizacji wnioskowanego zadania...zł ( słownie:.) 2) Wnioskowana kwota dofinansowania...zł ( słownie:.) 3) Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadań (min 20%) Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania 4) Nakłady dotychczas poniesione przez Wnioskodawcę ( proszę podać kwotę oraz źródło finansowania)...zł ( słownie:.) 5) Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania.. 5. Wnioskodawca zamieszkuje / prowadzi wspólne gospodarstwo domowe (wstaw X we właściwej rubryce): Samotnie Z rodziną Z osobami nie spokrewnionymi 6. Inne osoby niepełnosprawne zamieszkujące wspólnie z Wnioskodawcą: Stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności Informacja o posiadanym rachunku bankowym Dochód netto* na osobę miesięcznie Nazwa banku Numer rachunku bankowego 3

4 IV. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON na likwidację barier: Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Nr umowy i data zawarcia umowy Kwota otrzymanego dofinansowania Zakres umowy Termin rozliczenia TAK Stan rozliczenia NIE PFRON, samorząd powiatowy V. Dodatkowe informacje: 1. Stopień niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Znaczny (I grupa inwalidztwa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa inwalidztwa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa inwalidztwa), częściowa niezdolność do pracy Dziecko niepełnosprawne w wieku do 16 lat 2. Rodzaj niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka proszę opisać) uzasadniająca cel likwidacji bariery architektonicznej Dysfunkcja narządów wzroku (jaka- proszę opisać) Inne schorzenia mające wpływ na zdolność poruszania się (jakie- proszę opisać) 4

5 VI. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego (j.t.dz.u. z 1997r., Nr 88 poz.553 z późn.zm.) za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 ze zm.)... (podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)** * DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę świadczeń alimentacyjnych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. ** niepotrzebne skreślić 5

6 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: a) Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub równoważnego), a w przypadku osób, które nie ukończyły 16 lat - orzeczenia o niepełnosprawności, - jeśli we wspólnym gospodarstwie domowym jest więcej osób niepełnosprawnych kopie orzeczeń tych osób, b) Udokumentowana podstawa prawna do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych w przypadku, gdy Wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym lokalu oraz zgoda właściciela przedmiotowego lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym Wnioskodawca stale zamieszkuje, o ile nie jest jego właścicielem, c) Projekt likwidacji bariery (szkic pomieszczeń ze wskazaniem planowanych prac), d) Szczegółowe zestawienie kosztów planowanych prac lub zakupów kosztorys, e) Pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach), f) Zaświadczenie lekarskie o rodzaju i typie schorzeń w przypadku orzeczeń ZUS, KRUS, MSWiA i MON oraz w przypadku, gdy orzeczenie wystawione przez PZOoN nie zawiera informacji o posiadanych schorzeniach ruchu bądź wzroku, g) W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej kserokopia dokumentu poświadczającego ustanowienie opiekuna prawnego, h) W przypadku reprezentowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika, kserokopia notarialnego pełnomocnictwa, i) Inne dokumenty uzasadniające dofinansowanie. Pouczenie: PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t.dz.u. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (t.j.dz. U. z 2013r., poz.1190). TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI: Poprawnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami można złożyć w każdym czasie. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje Wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu, złożenie wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania. 6