AUTOREFERAT. Dr n. med. Sebastian Karol Kwiatkowski. Klinika Położnictwa i Ginekologii. Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Transkrypt

1 AUTOREFERAT Dr n. med. Sebastian Karol Kwiatkowski Klinika Położnictwa i Ginekologii Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Szczecin 2017

2 1. Imię i nazwisko: Sebastian Karol Kwiatkowski 2. Posiadane dyplomy, stopnie naukowe/artystyczne z podaniem nazwy, miejsca i roku ich uzyskania oraz tytułu rozprawy doktorskiej a) Dyplom lekarza Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1998 b) Dyplom specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii Centrum Egzaminów Medycznych, Łódź 2009 c) Stopień naukowy doktora nauk medycznych Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 2008 Tytuł rozprawy doktorskiej: Ocena stężenia elastazy neutrofilowej i izoprostanu (8-epiPGF2α) w osoczu krwi matczynej i pępowinowej oraz płynie owodniowym w ciąży powikłanej przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego Promotor rozprawy: prof. zw. dr hab. n. med. Ryszard Czajka 1. Informacje o dotychczasowym zatrudnieniu w jednostkach naukowych/artystycznych a) staż podyplomowy Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Szczecinie b) asystent Klinika Położnictwa i Perinatologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2

3 c) Od 2010 adiunkt Klinika Położnictwa i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie 1. Wskazanie osiągnięcia wynikającego z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595 ze zm.). a) TYTUŁ OSIĄGNIĘCIA NAUKOWEGO: Cykl publikacji powiązanych tematycznie: ROZPUSZCZALNA FMS-PODOBNA KINAZA TYROZYNOWA (sflt-1) ORAZ ŁOŻYSKOWY CZYNNIK WZROSTU (PlGF) JAKO MARKERY ZABURZONEJ ANGIOGENEZY W ZESPOŁACH NIEDOKRWIENNYCH ŁOŻYSKA. Osiągnięcie zostało udokumentowane cyklem 5 prac naukowo-badawczych opublikowanych w czasopismach znajdujących się w bazie Journal Citation Report. Skumulowany współczynnik oddziaływania IF dla przedstawianych publikacji wynosi 9,414, zaś liczba punktów MNiSW 115. Wszystkie załączone prace powstały po uzyskaniu przez autora stopnia naukowego doktora nauk medycznych. 3

4 a) WYKAZ PUBLIKACJI BĘDĄCYCH PODSTAWĄ DO SFORMUŁOWANIA WNIOSKU O NADANIE STOPNIA NAUKOWEGO DOKTORA HABILTOWANEGO. 1. Sebastian Kwiatkowski, Barbara Dołęgowska, Ewa Kwiatkowska, Rafał Rzepka, Andrzej Torbé, Magdalena Bednarek-Jędrzejek. A common profile of disordered angiogenic factor production and the exacerbation of inflammation in early preeclampsia, late preeclampsia, and intrauterine growth restriction. PLoS One 2016, vol 11, nr 10,13 stron Udział autora: Mój wkład w powstanie pracy polegał na opracowaniu koncepcji i projektu badania, zbieraniu danych klinicznych, dokonaniu analizy statystycznej z interpretacją uzyskanych wyników włącznie, przeglądzie i analizie piśmiennictwa, ustaleniu i analizie wniosków naukowych oraz na zredagowaniu manuskryptu do wersji zgodnej z zasadami publikacji. Udział własny w realizacji publikacji oceniam na 80%. IF-3,057; MNiSW-35 pkt. 2. Sebastian Kwiatkowski, Barbara Dołęgowska, Ewa Kwiatkowska, Rafał Rzepka, Natalia Marczuk, Beata Loj, Andrzej Torbé. Maternal endothelial damage as a disorder shared by early preeclampsia, late preeclampsia and intrauterine growth restriction. Journal of Perinatal Medicine 2016 Nov 19 doi: /jpm Udział autora: Mój wkład w powstanie pracy polegał na opracowaniu koncepcji i projektu badania, zbieraniu danych klinicznych, dokonaniu analizy statystycznej 4

5 z interpretacją uzyskanych wyników włącznie, przeglądzie i analizie piśmiennictwa, ustaleniu i analizie wniosków naukowych oraz na zredagowaniu manuskryptu do wersji zgodnej z zasadami publikacji. Udział własny w realizacji publikacji oceniam na 80%. IF-1,798; MNiSW-25 pkt. 3. Sebastian Kwiatkowski, Ewa Kwiatkowska, Rafał Rzepka, Barbara Dołęgowska, Andrzej Torbé, Agata Bartosik-Sławińska. Using Doppler ultrasound of the uterine and umbilical arteries and disordered angiogenesis markers (sflt-1/plgf) in unified monitoring of ischemic placental syndrome patients. Hypertension Pregnancy 2016 vol 35, nr 4, s Udział autora: Mój wkład w powstanie pracy polegał na opracowaniu koncepcji i projektu badania, zbieraniu danych klinicznych, dokonaniu analizy statystycznej z interpretacją uzyskanych wyników włącznie, przeglądzie i analizie piśmiennictwa, ustaleniu i analizie wniosków naukowych oraz na zredagowaniu manuskryptu do wersji zgodnej z zasadami publikacji. Osobisty udział w realizacji publikacji oceniam na 80%. IF-1,211; MNiSW-15 pkt 4. Sebastian Kwiatkowski, Ewa Kwiatkowska, Rafał Rzepka, Andrzej Torbé, Barbara Dołęgowska. Ischemic placental syndrome - prediction and new disease monitoring. Journal Maternal, Fetal and Neonatal Medicine. 2016, vol 29, nr 12, s

6 Udział autora : Mój wkład w powstanie pracy polegał na opracowaniu jej koncepcji, przeglądzie i analizie dostępnego piśmiennictwa oraz pełnym zredagowaniu manuskryptu do wersji zgodnej z zasadami publikacji. Udział własny w realizacji publikacji oceniam na 90%. IF-1,674; MNiSW-20 pkt 5. Sebastian Kwiatkowski, Ewa Kwiatkowska, Rafał Rzepka, Violetta Kurkiewicz, Wioletta Mikołajek-Bedner, Andrzej Torbé. Development of a focal segmental glomerulosclerosis after pregnancy complicated by preeclampsia: case report and review of literature. Journal Maternal Fetal and Neonatal Medicine. 2016, Vol 29, nr 10, s Udział autora: Mój wkład w powstanie pracy polegał na zebraniu danych medycznych, opracowaniu koncepcji, przeglądzie i analizie dostępnego piśmiennictwa oraz na pełnym zredagowaniu manuskryptu do wersji zgodnej z zasadami publikacji. Osobisty udział w realizacji publikacji oceniam na 90%. IF-1,674; MNiSW-20 pkt a) OMÓWIENIE CELU NAUKOWEGO/ARTYSTYCZNEGO WW. PRACY/PRAC I OSIĄGNIĘTYCH WYNIKÓW WRAZ Z OMÓWIENIEM ICH EWENTUALNEGO WYKORZYSTANIA. Zespoły kliniczne związane z niedokrwieniem łożyska stanowią jedną z głównych przyczyn powikłań u kobiet ciężarnych i wcześniactwa noworodków, co umiejscawia je pośród największych wyzwań współczesnego położnictwa. Według 6

7 niektórych źródeł odpowiadają one za procent porodów przedwczesnych. Stanowią więc, obok samoistnego porodu przedwczesnego, drugą pod względem liczebności przyczynę przedwczesnego zakończenia ciąży. Dotychczasowe klasyfikacje, oparte na obrazie klinicznym, często różnicują zespoły chorobowe zależnie od wynikłych z niedokrwienia łożyska postaci klinicznych. Wśród zespołów, które rozwijają się przy tym patomechanizmie, możemy wymienić preeklampsje, wczesną i późną, zespół zahamowania wzrastania płodu o charakterze łożyskowym (IUGR), zespół HELLP, niektóre przypadki przedwczesnego oddzielenia się łożyska, czy wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Dzisiejszą definicją preeklampsji jest występujące po 20. tygodniu ciąży nadciśnienie z towarzyszącym mu białkomoczem. Rozpoznanie może być postawione przy braku białkomoczu, jeśli wystąpił któryś z następujących objawów: małopłytkowość, podwyższenie aktywności aminotransferaz, zaburzenia widzenia i/lub bóle nadbrzusza. HELLP to akronim trzech objawów biochemicznych hemolizy, wzrostu aktywności enzymów wątrobowych i małopłytkowości. Osobne definicje i kryteria rozpoznania mają IUGR, przedwczesne oddzielenie łożyska i rzucawka. Wiele z tych zespołów może występować jednocześnie, inne jednak nakładają się na siebie stopniowo. Mimo coraz szerszej wiedzy na temat wywołującego je patomechanizmu, w definicjach nadal traktowane są jako oddzielne jednostki chorobowe. W części przypadków utrudnia to właściwe postawienie rozpoznania; chociażby w niepełnym zespole HELLP czy przy wystąpieniu drgawek tonicznoklonicznych bez poprzedzających objawów preeklampsji. Wynika to z faktu, że dotychczasowe rozpoznania oparte są tylko i wyłącznie na klinicznych i laboratoryjnych objawach już uszkodzonych narządów. Nie bada się zaś 7

8 standardowo przyczyny, czyli uszkodzonego łożyska. Uwarunkowania wystąpienia zespołu niedokrwienia łożyska są różnorodne i dotyczą zarówno czynników genetycznych, jak i immunologicznych, metabolicznych, czy środowiskowych. Niemal co roku pojawiają się doniesienia o modyfikowalnych lub niemodyfikowalnych parametrach, które mogą zwiększać bądź zmniejszać prawdopodobieństwo jego wystąpienia, jednak obecny stan wiedzy nie wystarcza do przeciwdziałania rozwojowi tych schorzeń, częstość ich występowania bowiem systematycznie wzrasta. Jak wynika ze statystyk, w Stanach Zjednoczonych wzrosła w ostatnich dwóch dekadach o 25 %. Zespół ten stanowi główną przyczynę zgonów matczynych i płodowych w krajach rozwiniętych i odpowiada za 25% przyjęć do oddziałów intensywnej terapii z przyczyn położniczych. Rozwój łożyska, a właściwie inwazja trofoblastu, rozpoczyna się około 8 tygodnia ciąży, od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesięcznego licząc, i kończy się około tygodnia ciąży. W jej trakcie cytotrofoblast penetruje wgłąb mięśniówki macicy i naczyń spiralnych. Najistotniejszym celem tego procesu jest przebudowa naczyń tętniczych i stworzenie charakteryzującego się przepływem wysokoobjętościowym i niskooporowym kompartmentu maciczno-łożyskowego. Ma to zapewnić właściwą wymianę pomiędzy krążeniem matczynym i płodowym. Upośledzenie tego procesu, bez względu na przyczynę, skutkuje wystąpieniem szeregu powikłań, do których dochodzi w drugiej połowie ciąży. W artykule mojego autorstwa Ischemic placental syndrome - prediction and new disease monitoring, w oparciu o dostępne piśmiennictwo i przeprowadzone dotychczas badania naukowe, wykazałem, że wiele schorzeń traktowanych dotychczas jako oddzielne jednostki chorobowe może się rozwijać w wyniku upośledzonej inwazji 8

9 trofoblastu. Podstawą rozwoju tego zespołu jest pierwotne niedokrwienie, które w miarę rozwoju ciąży prowadzi do niedotlenienia. Konsekwencją hypoperfuzji jest aktywacja szeregu patologicznych procesów, jak nasilenie się stresu oksydacyjnego, zapalenie czy zaburzona angiogeneza. W dalszej kolejności dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia. Wszystkie te patologicznie nasilone reakcje prowadzą do uogólnionego procesu uszkadzania śródbłonków. Jak dotąd nie wiemy, dlaczego w niektórych przypadkach dochodzi do masywnego białkomoczu i nadciśnienia, a w innych do zahamowania wzrastania płodu lub zespołu HELLP. Bez względu jednak na obraz kliniczny, patomechanizm pozostaje wspólny. W przypadku nerek dochodzi do uszkodzenia w obrębie kłębuszków nerkowych podocytów i śródbłonka, w naczyniach zaś, podobnie jak w wątrobie, uszkadzane jest endothelium. Badania autopsyjne pacjentek po przebytych rzucawkach również wykazały masywne uszkodzenia śródbłonków ośrodkowego układu nerwowego. Zespół objawów klinicznych rozwija się przez cały czas obecności łożyska, a jego usunięcie stabilizuje proces chorobowy i prowadzi do stopniowego jego ustępowania. Coraz częściej jednak pojawiają się doniesienia, że wystąpienie tego zespołu w trakcie ciąży niesie za sobą również odległe konsekwencje. Dotyczą one zarówno dziecka obciążonego wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania, jak i matki, która przeszła preeklampsję. Niestety, przerwanie karuzeli objawów jest nadal możliwe jedynie poprzez przedwczesne zakończenie ciąży. Obecny stan wiedzy, mimo prób, nie umożliwia innej skutecznej terapii. Przebudowa tętnic spiralnych w wyniku działania cytotrofoblastu znajduje swoje odzwierciedlenie także w badaniu dopplerowskim naczyń większych, jakimi są tętnice maciczne. Monitorowanie tego procesu pozwala zaobserwować stopniowe 9

10 zmniejszanie się oporu i wzrost przepływu rozkurczowego w naczyniach. Obecnie istnieją siatki centylowe pozwalające analizować wskaźnik oporu (RI) i pulsacji (PI) w zależności od czasu trwania ciąży. W niektórych przypadkach pomocna bywa również analiza przepływów Dopplera w tętnicach pępowinowych. W trakcie nieprawidłowej inwazji trofoblastu, jednym z procesów który ulega zaburzeniu, jest angiogeneza. Niedotleniony syncytiotrofoblast produkuje patologicznie duże ilości rozpuszczalnej fms-podobnej kinazy tyrozynowej, zwanej również rozpuszczalnym receptorem kinazy tyrozynowej (sflt-1). sflt-1 jest formą swobodnie krążącego receptora z grupy VEGFR, receptory te znajdują się w śródbłonku i odpowiadają za stabilizację i jego prawidłową funkcję. Uszkodzone łożysko produkuje zmniejszone ilości łożyskowego czynnika wzrostu (PlGF), który stanowi jeden z czynników angiogenezy z rodziny śródbłonkowych czynników wzrostu (VEGF). Łącząc się z receptorami śródbłonkowymi, reguluje on ich funkcje. W zespołach niedokrwienia łożyska, fałszywy receptor rozpuszczalny konkuruje o krążący PlGF, który pomimo tego produkowany jest w zmniejszonej ilości. Proces ów doprowadza do zaburzenia procesów angiogenezy i stanowi jeden z mechanizmów prowadzących do destrukcji śródbłonków. Rolę podobną sflt-1 odgrywa rozpuszczalna endoglina (seng). Stężenie obu substancji jest znacznie podwyższone przy zespołach niedokrwiennych łożyska. Zarówno sflt-1, jak i seng wykazują działanie anty-angiogenne. Uszkodzony śródbłonek jest miejscem aktywacji układu krzepnięcia, a także, co istotniejsze, ucieczki płynów do przestrzeni trzeciej. Dochodzi do aktywacji substancji presyjnych, zmniejszenia łożyska naczyniowego i wzrostu ciśnienia tętniczego. Jeśli dochodzi do uszkodzenia 10

11 śródbłonków w poszczególnych narządach, obserwujemy białkomocz lub cechy zespołu HELLP. Wzrost stężenia markerów zaburzonej angiogenezy zauważalny jest już od 5-6 tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych, co może mieć kolosalne znaczenia dla monitorowania ciężarnych. Jak wykazują badania, największą wartość predykcyjną wystąpienia zespołu klinicznego przedstawia iloraz stężenia sflt- 1/PlGF. Być może przyszedł czas, by nieco zmodyfikować naszą opiekę nad ciężarną. We wspomnianym artykule proponuję, opierając się na literaturze dotyczącej problemu, rozpoczęcie diagnostyki w kierunku zespołów niedokrwiennych łożyska już w okresie tygodnia ciąży. W czasie wykonywania badania prenatalnego, należy dodatkowo oznaczyć indeks pulsacji w obu tętnicach macicznych. Algorytm proponowany przez zespół profesora Nikolaidesa zakłada ponadto uzupełnienie testu podwójnego (PAPPA, free beta-hcg) o oznaczenie łożyskowego czynnika wzrostu PlGF oraz pomiaru średniego ciśnienia tętniczego na obu ramionach ciężarnej. Kolejnym etapem jest ponowna ocena przepływów dopplerowskich w tętnicach macicznych, wraz z oceną indeksu pulsacji, oraz występowania zjawiska wczesno-rozkurczowego w trakcie drugiego badania ultrasonograficznego, które przeprowadzane jest u ciężarnych najczęściej około tygodnia ciąży. Według tak prowadzonego skryningu, jesteśmy w stanie wyselekcjonować grupę kobiet ciężarnych zagrożonych rozwojem ciężkich wczesnych postaci zespołu niedokrwienia łożyska. Powtórzenie badania tętnic macicznych, wraz z przeprowadzeniem oceny wskaźnika sflt-1/plgf około tygodnia ciąży, może pozwolić na wykrycie grupy ciężarnych, które w krótkim czasie rozwiną 11

12 objawy kliniczne. Warto również rozważyć, by w monitorowaniu kobiet, z już rozpoznanym zespołem niedokrwienia łożyska, bez względu na obraz kliniczny, włączyć, oprócz dotychczasowych metod, również oznaczenia wskaźnika sflt- 1/PlGF, wysokoczułego białka C-reaktywnego (hscrp), a być może nawet stężenia fibronektyny. Parametry te, w różnych obrazach klinicznych zespołu niedokrwienia łożyska, były przedmiotem moich poszukiwań, których wyniki zaprezentowane zostały w kolejnych publikacjach. Podjąłem próbę udowodnienia, że różne formy zespołu niedokrwienia łożyska mają wspólną patogenezę. W pracy badawczej A common profile of disordered angiogenic factor production and the exacerbation of inflammation in early preeclampsia, late preeclampsia, and intrauterine growth restriction u 167 kobiet ciężarnych oznaczyłem stężenie sflt-1, PlGF, hscrp i IL-6, oraz wartości wskaźnika sflt-1/plgf w 4 grupach: wśród ciężarnych z preeklampsją wczesną i późną, bez współistniejącego IUGR, w grupie z zahamowaniem wzrastania płodu pochodzenia łożyskowego bez towarzyszącej preeklampsji, oraz w grupie ciąż o przebiegu fizjologicznym. Zgodnie z wcześniej przytoczonym patomechanizmem zespołu, do jego rozwoju prowadzą nasilone procesy zapalne oraz zaburzenie angiogenezy. Podjąłem próbę oceny, czy traktowane jako różne jednostki chorobowe zespoły preeklampsji oraz zespołu zahamowania wzrastania płodu, pomimo odmienności klinicznych, prezentują podobny profil zaburzeń markerów angiogenezy (sflt-1, PlGF) i stanu zapalnego (hscrp, IL-6). Porównałem wartości poszczególnych parametrów pomiędzy grupami badanymi a kontrolną, a ponadto testami ANOVA i Tukey a różnice między 12

13 grupami. Następnie dokonałem analizy korelacji poszczególnych parametrów. Stwierdziłem istotne różnice; tak w grupach ciężarnych z preeklampsją wczesną (p<0.0001), późną (p<0.0001), jak i IUGR (p<0.0001) stężenie sflt-1 było istotnie wyższe, niż w grupie kontrolnej. Podobne istotności statystyczne osiągnięto dla stężeń hscrp w poszczególnych grupach. Wartości wskaźnika sflt-1/plgf okazały się wyższe również w grupach z klinicznymi postaciami zespołu niedokrwienia łożyska. Wartości PlGF były zaś istotnie niższe w grupach z wczesną preeklampsją (p<0.0001), późną preeklampsją (0.<0001) oraz IUGR (p<0.0001), niż w grupie zdrowych ciężarnych. 13

14 Stężenie sflt-1 w poszczególnych grupach 4,2 4,1 4,0 3,9 3,8 log SFLT-1 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 IUGR early late control Rycina 1. Analiza ANOVA sflt-1 pomiędzy grupami. Efekt prosty: Różnice pomiędzy stężeniami sflt-1 w grupach, przedział ufności (0.95): p<0.0001, F= Interakcje sflt-1 pomiędzy grupami: test Tukey a IUGR/control p<0.0001, early/control p<0.0001, late/control p< IUGR zahamowanie wzrastania płodu, early- preeklampsja wczesna, late- preeklampsja późna, control- grupa kontrola ciąże o przebiegu fizjologicznym. Stężenie hscrp w poszczególnych w grupach 1,4 1,2 1,0 0,8 log hscrp 0,6 0,4 0,2 0,0-0,2-0,4-0,6 IUGR early late control Rycina 2. Analiza ANOVA hscrp pomiędzy grupami. Efekt prosty: Różnice pomiędzy stężeniami sflt-1 w grupach, przedział ufności (0.95): p<0.0001, F= Interakcje hscrp pomiędzy grupami: test Tukey a IUGR/control p<0.0001, early/control p<0.0001, late/control p< IUGR zahamowanie wzrastania płodu, early- preeklampsja wczesna, late- preeklampsja późna, control- grupa kontrola ciąże o przebiegu fizjologicznym. 14

15 Stwierdziłem istnienie szeregu korelacji stężenia parametrów, potwierdzających wzajemne zależności we wszystkich badanych zespołach klinicznych. Wykazałem obecność dodatnich korelacji pomiędzy stężeniami sflt-1 i hscrp ( p< r =0.47), sflt/plgf i IL-6 (p<0.001, r-0.33), oraz hscrp i IL-6 (p<0.01, r=0.28). Potwierdziłem występowanie ujemnych korelacji pomiędzy stężeniami sflt-1 i PLGF (p<0.0001, r= -0.56), PlGF i hscrp (p<0.0001, r= -0.55), oraz PlGF i IL-6 (p<0.0001, r = -0.36). Uzyskane wyniki jednoznacznie pokazały, że zarówno zaburzona angiogeneza, mierzona takimi markerami, jak sflt-1 i PlGF, oraz procesy zapalenia, oceniane przez hscrp i IL-6, są podwyższone tak w zespołach preeklampsji, jak i zahamowaniu wzrastania płodu o charakterze łożyskowym bez towarzyszącej preeklampsji. Wskazuje to na ten sam patomechanizm, ale różny obraz kliniczny. Udowodniłem również, że nasilenie obydwu procesów, tj. patologicznej angiogenezy i zapalenia w badanych zespołach klinicznych, jest wzajemnie uzależnione. Jak przedstawiłem w pracy poglądowej, ostateczną konsekwencją zaburzonej angiogenezy, nasilonego zapalenia, a także stresu oksydacyjnego i aktywacji układu krzepnięcia, jest ogólnoustrojowe uszkodzenie śródbłonków. Było to przedmiotem mojej kolejnej publikacji Maternal endothelial damage as a disorder shared by early preeclampsia, late preeclampsia and intrauterine growth restriction. Wybranym przeze mnie markerem uszkodzenia śródbłonków, wykorzystanym w pracy badawczej, była fibronektyna. W grupie kobiet ciężarnych z różnymi obrazami zespołu niedokrwienia łożyska, tj. preeklampsją wczesną, preeklampsją późną oraz IUGR oceniłem, jak zachowuje się stężenie fibronektyny. Było ono 15

16 istotnie wyższe we wszystkich grupach badanych, niż w grupie kontrolnej u kobiet z ciążą o przebiegu fizjologicznym. Stężenie fibronektyny w grupach badanych fibronectin (ug/ml) Control Late Early IUGR Rycina 3. Analiza ANOVA fibronektyny pomiędzy grupami. Efekt prosty: Różnice pomiędzy stężeniami fibronektyny w grupach, przedział ufności (0.95): p<0.0001, F= IUGR zahamowanie wzrastania płodu, early- preeklampsja wczesna, late- preeklampsja późna, control- grupa kontrola ciąże o przebiegu fizjologicznym. Uzyskane wyniki wskazują, że we wszystkich badanych obrazach klinicznych zespołu niedokrwienia łożyska dochodzi do uszkodzenia śródbłonków, co odzwierciedla istotnie wyższe stężenie fibronektyny. Aby wykazać związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy patologicznymi procesami angiogenezy i zapalenia, a uszkodzeniem śródbłonków, dokonałem analizy korelacji rozpuszczalnej fms-podobnej kinazy tyrozynowej (sflt-1), łożyskowego czynnika wzrostu (PlGF), oraz wysokoczułego białka C-reaktywnego (hscrp) z poziomem fibronektyny w badanych grupach. Wykazałem, że istnieje dodatnia korelacja sflt-1 (p<0.0001, r= 0.34) i hscrp (p<0.0001, r=0.36) ze stężeniem fibronektyny, oraz jej ujemna korelacja ze stężeniem PlGF (p<0.01, r=0.28). Potwierdziłem tym samym związek pomiędzy istnieniem zaburzonej angiogenezy i zapalenia, a uszkodzeniem 16

17 śródbłonków, zarówno w preeklampsji, jak i w wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrastania płodów pochodzenia łożyskowego, bez towarzyszącej preeklampsji. Zgodnie z przedstawioną i potwierdzoną przeze mnie teorią o wspólnym patomechanizmie zespołów niedokrwienia łożyska, podjąłem próbę wykorzystania ultrasonograficznych badań dopplerowskich tętnic macicznych i pępowinowych, oraz markerów zaburzonej angiogenezy sflt-1/plgf, do monitorowania kobiet ciężarnych, u których rozpoznano poszczególne jego obrazy kliniczne. Wyniki tej pracy zaprezentowałem w kolejnej publikacji Using Doppler ultrasound of the uterine and umbilical arteries and disordered angiogenesis markers (sflt-1/plgf) in unified monitoring of ischemic placental syndrome patients. Badaniem objąłem 182 kobiety ciężarne, u których rozpoznano nadciśnienie ciążowe, preeklampsję wczesną, preeklampsję późną, IUGR lub zespół HELLP (11 ciężarnych). Kryteria włączenia uzależnione były od czasu trwania ciąży, oraz wystąpienia patologicznych parametrów w ultrasonograficznych badaniach dopplerowskich. Jako graniczny wiek ciążowy, który rozdzielał grupy, przyjąłem 34 tydzień ciąży. Kryterium ultrasonograficznym była skala, stworzona w zależności od liczby patologicznych objawów rejestrowanych w naczyniach macicznych i pępowinowych. Dla wartości indeksu pulsacji (PI) powyżej 95 percentyla w jednej tętnicy macicznej ustalono 1 punkt w utworzonej skali, zaś w dwóch 2 punkty. Dla wartości PI powyżej 95 percentyla w tętnicach pępowinowych ustalono kolejny 1 punkt, a jeśli obserwowano brak przepływu końcowo rozkurczowego w tych naczyniach (AEDVF) lub odwrócony przepływ w rozkurczu naczynia (REDVF), przyznawałem 2 punkty. Stwierdziłem, że u 49 kobiet nie zaobserwowano żadnych z wymienionych zmian dopplerowskich, z czego tylko u 7 przed 34 tygodniem ciąży i 42 po 34 17

18 tygodniem ciąży. Kolejnych 40 uzyskało 1 punkt w w/w skali z czego 23 przed 34 tygodniem a 13 po 34 tygodniu ciąży. 53 pacjentki uzyskały 2 punkty, 20 przed i 33 po 34 tygodniu ciąży, 27 kobiet uzyskało 3 punkty, z czego 19 przed 34 tygodniem ciąży. Najcięższe zmiany w przepływach dopplerowskich (4 punkty) odnotowałem u 13 kobiet ciężarnych z czego 12 było przed ukończeniem 34 tygodnia ciąży. Utworzono 4 grupy badane. Dwie przed 34 tygodniem ciąży pierwsza zrzeszała kobiety, które uzyskały od 0 do 1 punktu w badaniach dopplerowskich, a druga z 2 i więcej punktami. Dwie kolejne grupy stanowiły kobiety ciężarne po 34 tygodniu ciąży, także rozdzielone według powyższych kryteriów ultrasonograficznych. Zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych, ustaliłem kryteria podejmowania decyzji o zakończeniu ciąży. U wszystkich badanych ciężarnych, oprócz standardowych metod diagnostycznych i monitorujących, oznaczałem stężenie sflt-1 i PlGF, oraz wyliczałem wartość wskaźnika sflt-1/plgf. Moje badania wykazały, że w grupach z większą liczbą zmian w badaniach dopplerowskich (grupy 2 i 4) stężenia sflt-1 były istotnie wyższe (p<0.0001), a PlGF istotnie niższe (p<0.0001). Wartość wskaźnika sflt-1/plgf również była wyższa w tych grupach. Ponadto, w grupach tych stwierdziłem wyższe wartości i stężenia tradycyjnych parametrów monitorowania ciężarnych, takich jak ciśnienie tętnicze, aktywność aminotransferaz, białkomocz, stężenie kwasów moczowego i innych. Określiłem także średni czas od momentu postawienia diagnozy do momentu zakończenia ciąży. Zarówno przed, jak i po 34 tygodniu ciąży, był on istotnie krótszy w grupach, które prezentowały większą liczbę nieprawidłowości w badaniach dopplerowskich. 18

19 Aby udowodnić związek pomiędzy nieprawidłowościami dopplerowskimi, a markerami zaburzonej angiogenezy, przeprowadziłem analizę korelacji tych właśnie parametrów. Wykazałem istnienie dodatnich korelacji pomiędzy stężeniami sflt-1 ( p<0.0001, r=0.54) i wskaźnika sflt-1/plgf (p<0.0001, r=0.83), a liczbą zmian dopplerowskich w naczyniach macicznych i pępowinowych. Udowodniłem również istnienie ujemnej korelacji pomiędzy liczbą zmian w badaniach dopplerowskich, a stężeniem PlGF (p<0.0001, r= ). Uzyskane przeze mnie wyniki pokazały, że wspólne monitorowanie pacjentek z różnymi postaciami zespołu niedokrwienia łożyska, przy wykorzystaniu badań dopplerowskich i markerów zaburzonej angiogenezy sflt-1 i PlGF, jest możliwe, a istnienie silnych korelacji pomiędzy badaniami dopplerowskimi w tętnicach macicznych i pępowinowych, a sflt-1 i PlGF świadczy o wspólnej patogenezie zmian. Dzisiaj wiemy, że konsekwencje poszczególnych postaci zespołów niedokrwienia łożyska mogą być odległe i wpływać na występowanie różnych schorzeń po zakończeniu ciąży. Osoby dotknięte wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania w okresie płodowym mają zwiększone prawdopodobieństwo rozwinięcia chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy i schorzeń nerek. Kobiety, u których w ciąży rozwinęła się preeklampsja, chorują częściej w późniejszych latach na schorzenia układu sercowego. Badania populacyjne w Norwegii wykazały, że kobiety po przebytej preeklampsji, częściej niż pozostała część populacji, rozwijały niewydolność nerek. Przedmiotem rozważań, jaki może mieć wpływ sflt-1 na wydolność nerek po ciąży, była publikacja Development of a focal segmental glomerulosclerosis after pregnancy complicated by preeclampsia: case report and review of literature. Przedstawiłem w niej wywód 19

20 naukowy, w oparciu o który wykazałem, że destrukcyjny wpływ rozpuszczalnego receptora kinazy tyrozynowej (sflt-1) na śródbłonek i podocyty kłębuszków nerkowych może prowadzić do rozwoju ciężkich kłębuszkowych zapaleń nerek. Wysoki stopień i procent uszkodzenia kłębuszków może skutkować utrzymywaniem się mikroalbuminurii również po porodzie. Niewykluczone, że uszkodzenie krytycznej masy podocytów prowadzi do ich dalszej destrukcji, mimo ustąpienia czynnika inicjującego. Może to doprowadzić do całkowitego uszkodzenia funkcji nerki. Pierwszym krokiem do znalezienia skutecznego leczenia, jest poznanie istoty schorzenia i patomechanizmów, które do niego prowadzą. Przeprowadzone przeze mnie badania są moim indywidualnym wkładem w poznanie natury tego zespołu. Na ich podstawie sformułowałem następujące wnioski: 1. Wyższe stężenia sflt-1 i PlGF, oraz markerów zapalenia u pacjentek z preeklampsją, oraz wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu pochodzenia łożyskowego, niż w grupie kontrolnej, sugeruje udział tych substancji w rozwoju tych patologii 2. Korelacje sflt-1, PlGF i markerów zapalenia sugerują wzajemne zależności pomiędzy nimi, a rozwojem patologii powstających wtórnie do niedokrwienia łożyska 3. Odkrycie wspólnego profilu zaburzeń dla preeklampsji i łożyskowego IUGR może zostać wykorzystane do stworzenia wspólnych kryteriów diagnostycznych u kobiet ciężarnych 20

21 4. Wyższe wartości markerów uszkodzenia śródbłonka oraz sflt-1 I PlGF u pacjentek z preeklampsją i łożyskowym IUGR sugerują wspólną etiopatogenezę obu schorzeń. 5. Korelacje pomiędzy markerami uszkodzenia śródbłonka, zapalenia i zaburzonej angiogenezy (sflt-1, PlGF) przemawiają za wspólnymi zależnościami między tymi procesami i wynikają wtórnie z niedokrwienia łożyska 6. Zunifikowana metoda monitorowania pacjentek z zespołem niedokrwienia łożyska, oparta na badaniach dopplerowskich, oraz ocenie wskaźnika sflt-1/plgf, jest możliwa i może stanowić cenne uzupełnienie dotychczasowych standardów 7. Wysokie korelacje pomiędzy badaniami dopplerowskimi naczyń macicznych i pępowinowych oraz sflt-1 i PlGF wskazują na wspólną patogenezę tych parametrów 8. Nieprawidłowe wyniki badań Dopplera, oraz większe zaburzenia markerów angiogenezy (sflt-1, PlGF) występują częściej u pacjentek z cięższymi objawami klinicznymi i wyższym stężeniem parametrów uszkodzenia organów 9. Ciężkość nieprawidłowych wyników badań Dopplera u pacjentek z zespołami niedokrwienia łożyska koreluje z krótszym czasem trwania ciąży niezależnie od wieku ciążowego. 21

22 10. Nieprawidłowe wyniki badań Dopplera występują rzadziej u pacjentek z późniejszą manifestacją kliniczną zespołu. 11. Możliwe jest, że markery zaburzonej angiogenezy (sflt-1) prowadzą do uszkodzenia nerek, które nie ustępuje, mimo zakończenia ciąży, i są przyczyną ich trwałej niewydolności. a) OMÓWIENIE POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘĆ NAUKOWO BADAWCZYCH. W roku 2000 rozpocząłem pracę w Klinice Położnictwa i Perinatologii Pomorskiej Akademii Medycznej jako pracownik naukowo-dydaktyczny. Położnictwo jest dziedziną interdyscyplinarna, w której przeplatają się różne gałęzie medycyny. Jednym z najważniejszych jej wyzwań jest walka z przedwczesnym zakończeniem ciąży, które jest konsekwencją złożonych mechanizmów i patologii. W swoich postanowiłem skupić się na próbach lepszego zrozumienia przyczyn schorzeń prowadzących do przedwczesnego zakończenia ciąży, związanych tak z niedokrwieniem łożyska, jak i z samoistnym porodem przedwczesnym. Współpracuję z Kliniką Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych gdzie kontynuowany jest proces leczniczy badanych pacjentek oraz z pracownikami zakładów nauk podstawowych w dziedzinach chemii, biochemii, immunologii, fizjologii i genetyki. 22

23 Poród przedwczesny Od początku mojej pracy, zagadnienia związane z samoistnym porodem przedwczesnym były przedmiotem moich zainteresowań naukowych. Wraz z moim przełożonym, prof. dr hab. n med. Ryszardem Czajką, opublikowaliśmy w 2001 roku wyniki Programu Opieki Perinatalnej w naszym regionie (Analiza niektórych efektów wprowadzenia Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w województwie szczecińskim w latach i w województwie zachodniopomorskim w latach Klin. Perinatol. Ginekol. 2001, MNiSW 2 pkt). Opracowałem również analizę przyczyn przedwczesnych zakończeń ciąż w naszym ośrodku klinicznym w dwóch różnych przedziałach czasowych, (Uwarunkowania kliniczne i wyniki położnicze przewczesnego zakończenia ciąży w latach oraz w latach w materiale Katedry i Kliniki Położnictwa i Perinatologii PAM w Szczecinie. Ginekol. Pol. 2006). Byłem również współautorem analizy kolonizacji pochwy i szyjki macicy czynnikami bakteryjnymi u pacjentek z zagrażającym porodem przedwczesnym, co stało się zagadnieniem uętym w publikacji (Kolonizacja bakteryjna pochwy i kanału szyjki macicy u pacjentek z zagrażającym porodem przedwczesnym. 2010; Ginek Pol, MNiSW 9 pkt, IF 0.367). Jedną z głównych przyczyn porodu przedwczesnego jest aktywacja procesu zapalnego, prowadząca do produkcji szeregu cytokin i immunomodulatorów, wywołujących przedwczesną czynność skurczową macicy. Poświęciłem temu zagadnieniu znaczną część mojej uwagi. Byłem członkiem zespołu badawczego, zajmującego się rolą cytokin w różnych kompartymentach matczynych u kobiet ciężarnych z objawami porodu przedwczesnego, oraz przedwczesnym pęknięciem 23

24 błon płodowych. W badaniach analizowano związek pomiędzy stężeniami IL-1α, IL- 1β, IL-6 i IL-8, a wystąpieniem uogólnionej infekcji u noworodków, a także, jak badane w osoczu krwi ciężarnych interleukiny pozwalają przewidywać wystąpienie porodu przedwczesnego i chorioamninitis. ( Value of vaginal fluid proinflammatory cytokines for the prediction of earlyonset neonatal infection in preterm premature rupture of the membranes. J. Interferon. Cytokine Res. 2007, IF-2,667, Maternal serum proinflammatory cytokines in preterm labor with intact membranes : neonatal outcome and histological associations. Eur. Cytokine Netw. 2007, IF-2,064). Oprócz parametrów biochemicznych, przeanalizowano również przyczyny cięć cesarskich w porodach przedwczesnych ( Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w porodzie przedwczesnym.klin. Perinatol. Ginekol ) W 2005 roku byłem głównym wykonawcą grantu naukowego. Efektem prac badawczych była między innymi moja rozprawa doktorska pt. Ocena stężenia elastazy neutrofilowej i izoprostanu (8-epiPGF2α) w osoczu krwi matczynej i pępowinowej, oraz płynie owodniowym w ciąży powikłanej przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego. Badaniem objąłem 128 kobiet ciężarnych. Wśród nich, badanymi były pacjentki z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego. Parametry aktywacji neutrofili, elastazę neutrofilową, oraz marker stresu oksydacyjnego izoprostan 8-epiPGF2α oznaczono w osoczu krwi matczynej, płynie owodniowym, oraz krwi pępowinowej. Stężenie substancji porównywałem zarówno między kompartymentami, jak i między grupami z opływaniem płynu owodniowego i kontrolnymi. Ponadto porównałem wartości stężeń elastazy i izoprostanu z wynikami uznanych laboratoryjnych wykładników, sugerujących 24

25 obecność subklinicznej infekcji wewnątrzowodniowej. Oceniłem również przydatność oznaczania elastazy w osoczu krwi matczynej i płynie owodniowym w rozpoznawaniu subklinicznych zakażeń wewnątrzmacicznych u kobiet ciężarnych. Najważniejsze wnioski z przeprowadzonego procesu badawczego stanowią stwierdzenia, że stężenia elastazy neutrofilowej i izoprostanów 8-epiPGF2α w płynie owodniowym są wyższe w przypadkach podejrzanych o subkliniczną infekcję wewnątrzmaciczną i że elastaza neutrofilowa cechuje się wysoką przydatnością w wykluczeniu jej występowania. Wyniki i wnioski płynące z badań nauowaych zawatych w rozprawie doktorskiej przedstawiłem w kilku artykułach naukowych : 1. Ocena stężeń elastazy neutrofilowej i izoprostanu 8epiPGF2alfa w osoczu krwi matczynej i pępowinowej oraz płynie owodniowym w ciąży powikłanej przedwczesnym pęknięciem błon płodowych. Ginekol. Pol ; MNiSW 9 pkt. 2. Ocena stężenia markera stresu oksydacyjnego u pacjentek z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego. Perinatol. Neonatol. Ginekol ; MNiSW 6 pkt. 3. Ocena przydatności oznaczania elastazy neutrofilowej u ciężarnych z przedwczesnym pęknięciem blon płodowych w przypadkach podejrzanych o subkliniczną infekcję wewnątrzowodniową. Ginekol. Pol ; MNiSW 9 pkt. 4. Isoprostanes 8-iPF2alpha-III : risk markers of premature rupture of fetal membranes? Biomarkers 2009, MNiSW 27 pkt, IF W kolejnych latach mojej pracy badawczej nadal zajmowałem się poszukiwaniem istotnych markerów, pozwalających przewidzieć lub rozpoznać 25

26 poród przedwczesny (Maternal plasma lipopolysaccharide binding protein (LBP) concentrations in pregnancy complicated by preterm premature rupture of membranes Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011, IF-1,974, Rapid assessment of the IL-6 cervico-vaginal fluid level in threatening preterm labor, Ginekologia Polska 2009, MNiSW 9). Rozwój wiedzy dotyczącej stanu zapalnego, a szczególnie jego postaci przewlekłej, oraz kofaktorów, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia porodu przedwczesnego, stało się podstawą do prowadzenia dalszych poszukiwań naukowych. Obecnie uważa się, że izolowany stan zapalny nie wystarczy, aby wywołać objawy porodu przedwczesnego. Niezbędne są również czynniki sprzyjające, a przede wszystkim właściwe receptory z grupy TLRs (toll-like receptors) i RAGE (grupa receptorów końcowych produktów zaawansowanej glikacji), których aktywacja uruchamia kaskadę kwasu arachidonowego i zwiększoną produkcję proteaz, głównie metaloproteinaz (MMP). Co może być modulatorem i aktywatorem tych procesów przedstawiłem jako współautor w pracy poglądowej ( On the significance of new biochemical markers for the diagnosis of premature Latour. Mediators Inflammation MNiSW 30 pkt, IF 3,236). Założenia wynikające z tej publikacji stały się podstawą do prowadzenia dalszych badań naukowych. W zespole badawczym analizowałem stężenie różnych form receptorów RAGE i ich związek z wystąpieniem porodu przedwczesnego, a także zależności pomiędzy ich stężeniem w osoczu ciężarnych a stężeniem klasycznych markerów zapalenia. Wyniki zostały opublikowane jako praca badawcza pt. Soluble Receptors for Advanced Glication End Products and Endogenous Secretory Receptors for 26

27 Advanced Glycation End Products in Threatened Preterm Labor and Preterm Premature Ruptures of Fetal Membranes Biomed Rest. Int 2015, MNiSW 25 pkt, IF Kolejne badania, w których współuczestniczyłem, dotyczyły białek modulujących odpowiedź zapalną i ich potencjalną rolę w procesach prowadzących do porodu przedwczesnego. Przedmiotem pracy była chemokina SDF-1α (Stromal cell-derived factor 1α) z grupy CXC, obecna w komórkach trofoblastu, oraz rezystyna białko z grupy adiponektyny. Chemokina SDF-1α, okazała się przydatnym narzędziem w przewidywaniu zagrożenia porodem przedwczesnym, a krzywe ROC wykazały podobne krzywe jak dla białka C-reaktywnego i ultrasonograficznej oceny długości szyjki macicy. Wyniki zaprezentowałem w pracy Diagnostic Potential of Evaluation of SDF-1α and srage Levels in Threatened Premature Labor. Biomed Res. Int. 2016, MNiSW 25 pkt, IF 2.134). Receptory RAGE oraz układ OPG/RANK/RANKL, będący układem aktywującym czynnik NF-κβ, ale modulujący również inne cytokiny zapalne, stały się przedmiotem dalszych badań nad markerami, odgrywającymi rolę w porodzie przedwczesnym. Stwierdziłem istnienie zależności między stężeniami srage, srankl, a czasem trwania ciąży, od momentu wystąpienia objawów zagrożenia porodem przedwczesnym, do jej zakończenia. Wyniki zostały opublikowane w artykule pt. Soluble receptors for advanced glycation end products and receptor activator of NF-κβ ligand serum levels as markers of premature labor. BMC Pregnancy Childbirth; 2015 MNiSW 35 pkt, IF 2.180). 27

28 Nadciśnienie ciążowe, preeklampsja, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodów i inne schorzenia rozwijające się w wyniku niedokrwienia łożyska Drugą dziedziną położnictwa, która była moim głównym obszarem poszukiwań naukowych, były zagadnienia związane z niedokrwieniem łożyska. Zanim jednak poznałem na tyle dobrze patogenezę schorzenia, aby wysunąć teorię opisaną w głównej części autoreferatu prowadziłem badania i analizy różnych postaci klinicznych takich jak nadciśnienie ciążowe czy preeklampsja. W 2002 analizowałem wraz innymi badaczami kliniczne aspekty ciężarnych, u których wystąpiło nadciśnienie w czasie ciąży. Było to tematem doniesienia zjazdowego (Kliniczna analiza ciąży powikłanej nadciśnieniem, 2002 Ginekol Pol), a po rozszerzeniu materiału i uzupełnieniu wyników opublikowane jako pracę (Kliniczna analiza ciąży powikłanej nadciśnieniem w materiale Kliniki Położnictwa i Perinatologii Pomorskiej Akademii Medycznej Ginek Pol MNiSW 5 pkt) oraz (Postępowanie diagnostyczno-lecznicze podczas ciąży powikłanej nadciśnieniem i wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu płodu Klin. Perinatol Ginekol, MNiSW 6 pkt). Dalszy tok poszukiwań, mających na celu lepsze poznanie natury preeklampsji, skierował mnie na różnice występujące w przebiegu różnych jej postaci, w zależności od wieku ciążowego. Mimo podobnych objawów, parametry biochemiczne i badania fizykalne oraz badania Dopplera okazały się znacznie bardziej nasilone we wczesnych formach schorzenia. Wyniki te również doczekały się publikacji (Severe preeclampsia: differences in the management according to gestational age. Arch. Perinat Med MNiSW 9 pkt). 28

29 Kolejny kierunek moich zainteresowań badawczych związany z poznaniem przyczyn rozwoju nadciśnienia u ciężarnych dotyczył badań nad wymieniaczem sodowo-protonowym. Wykazałem, że jego stężenie jest wyższe u kobiet z nadciśnieniem ciążowym. W badaniach zasugerowano, że wymieniacz sodowoprotonowy i wewnątrzkomórkowe stężenia sodu są jednym z mechanizmów odpowiedzialnych za rozwój nadciśnienia indukowanego ciążą. Wyniki zostały opublikowane w pracy pt. The activity of erythrocyte sodium-proton exchanger in women with pregnancy-induced hypertension. Hypertens Pregnancy 2006, MNiSW 20 pkt, IF Wiadomo, że w trakcie preeklampsji dochodzi do uszkodzenie nerek, czego objawem jest białkomocz. W podjętych przeze mnie badaniach oceniłem jak zachowują się enzymy cewek nerkowych badane w moczu u pacjentek z preeklampsją. Stężenia enzymów lizosomalnych były wyższe, niż u zdrowych ciężarnych. Okazały się dobrym markerem oceny uszkodzenia nerek w grupie kobiet z preeklampsją (Urinary lysosomal enzyme excretion in pregnant women with hypertensive disorders. Hypertens Pregnancy 2014 MNiSW 20 pkt, IF 1,407). Poza głównymi nurtami moich zainteresowań badawczych związanych z preeklampsją, podjąłem się analizy zagadnień związanych z ciążami wielopłodowymi. We współpracy z 6 różnymi ośrodkami położniczymi trzeciego stopnia referencyjności w Polsce podjąłem się oceny klinicznej i przebiegu ciąż trojaczych w latach Wyniki zaprezentowałem w opracowaniu Multicenter analysis of triplet gestations in the years in Poland Gemellol Rev Rok później opublikowałem opis przypadku, w którym przedstawiłem propozycję monitorowania płodu biorcy po wewnątrzmacicznym 29

30 obumarciu płodu dawcy w ciąży bliźniaczej powikłanej zespołem TTTS. Diagnostyka i monitorowanie płodów, zarówno w czasie ciąży, jak i porodu, z użyciem różnych metod biofizycznych była przedmiotem kilku kolejnych doniesień naukowych. Wykorzystując badania dopplerowskie naczyń płodowych, oceniałem, jakie znaczenie w ciąży po terminie może mieć przepływ w przewodzie żylnym, jeśli zaobserwujemy u niego zjawiska sugerujące centralizację krążenia. Badania te potwierdziły związek pomiędzy obecnością nieprawidłowego przepływu w przewodzie żylnym, a stanem urodzeniowym noworodka ( Analiza dopplerowska fali przepływu krwi w przewodzie żylnym oraz tętnicy przedniej mózgu płodów u ciężarnych po terminie porodu z ultrasonograficznymi objawami centralizacji krążenia mózgowego, a kliniczny stan urodzeniowy noworodka, Ultrasonogr. Ginek. Położ. 2005, MNiSW 3). Oceniłem również przydatność śródporodowego zapisu EKG płodu w wykrywaniu kwasicy pourodzeniowej u noworodka. Wykazałem, że istnieje zależność pomiędzy cechami zespołu QRS, a wartością ph krwi pępowinowej, a uzyskane wyniki opublikowano ( Clinical outcomes of high-risk labours monitored using fetal electrocardiography. Ann. Acad. Med. Singap. 2010, IF-1,203, Interpretacja zapisu płodowego elektrokardiogramu uzyskiwanego w systemie STAN - opis przypadków Perinatol. Neonatol. Ginekol. 2008, MNiSW 6). W latach 2001 i 2002 przedstawiłem wraz ze współbadaczami analizę porodów w immersji wodnej ( Zalety i wady porodu w immersji wodnej - analiza kliniczna, Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2001, MNiSW-2), Analiza wyników położniczych porodów w immersji wodnej, Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2002, MNiSW-2), a także wykorzystanie znieczulenia 30

31 zewnątrzoponowego i jego wpływu na przebieg porodu (Wpływ analgezji zewnątrzoponowej sterowanej przez pacjentkę na przebieg porodu oraz stan urodzeniowy noworodków. Ginekol Pol 2014 MNiSW 15 pkt, IF ) Zmieniające się warunki pracy położnika skłoniły mnie do zastanowienia się, jak ewoluowały wskazania do cięć cesarskich w ostatnich dekadach. Dokonałem tej analizy wykorzystując doświadczenia naszego ośrodka (Analiza wskazań do cięcia cesarskiego w ostatnich dwudziestu latach. Ginekol. Położnictwo 2012; MNiSW 6 pkt.) Moje doświadczenia i przemyślenia dotyczące przebiegu porodu opublikowałem również w postaci referatu Poród okiem lekarza w Biuletynie edukacyjno-informacyjnym dla personelu medycznego oddziałów położniczych i neonatologicznych. Współpraca interdyscyplinarna Wśród wielu schorzeń, które również dotyczą ciężarnych są szeroko pojęte choroby nerek. Zgłębienie tematyki nefrologicznej przyczyniło się do nawiązania współpracy z Kliniką Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wenętrznych PUM. Dotychczas, wraz ze współpracownikami tego ośrodka, opublikowaliśmy kilka prac, z których warto wymienić opis przypadku zakończonej sukcesem ciąży u pacjentki z niewydolnością nerek i zespołem Fanconiego-Bickel a (Successful pregnancy in the patient with Fanconi-Bickel syndrome undergoing daily hemodialysis. Am. J. Med. Genet. 2011, MNiSW 20 pkt, IF 2.549), oraz ciąży u ciężarnej obarczonej lizynuryczną nietolerancją białka (Pregnancy, delivery and puerperium in a patient with lysinuric protein intolerance - case report Ginekol Pol 2013, MNiSW 15 pkt, 31

32 IF ). Zainteresowanie metaloproteinazami, a także coraz większa liczba kobiet po przeszczepieniu nerki, zarówno niebędących w ciąży, jak i ciężarnych, pogłębia naszą współpracę naukową, dzięki czemu jestem współautorem prac również z zakresu transplantologii (Urinary metalloproteinases- 9 and -2 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 are markers of early and longterm graft function after renal transplantation. Kidney Blood Press. Res. 2016, MNiSW 25 pkt, IF 2.908) W najbliższej perspektywie zamierzam nadal zajmować się zagadnieniami związanymi ze schorzeniami powstającymi na tle niedokrwienia łożyska. Kolejne prace są obecnie w trakcie recenzji. Szczególnie interesujące wydają się zagadnienia związane z zaburzeniami wzrastania płodów, zwłaszcza w trzecim trymestrze ciąży, które jak wskazuje piśmiennictwo stanowią główną przyczynę późnych obumarć wewnątrzmacicznych. Inne osiągnięcia : Jestem pierwszym autorem dwóch rozdziałów podręcznika Edukacja porodowa, afiliowanego przez Pomorski Uniwersytet Medyczny i skierowanego do studentów oraz pielęgniarek i położnych. b) PODSUMOWANIE DOROBKU NAUKOWEGO 1. Jestem autorem i współautorem 61 międzynarodowych oraz polskich publikacji i referatów naukowych. 32

33