Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona

Transkrypt

1 Psychiatria w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L Ą D O W A tom 2, nr 1, 1 14 Copyright 2009 Via Medica ISSN Hubert Wichowicz Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych, Katedra Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona Streszczenie W chorobie Parkinsona oprócz objawów motorycznych, do których należą: drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa, spowolnienie ruchów i zaburzenia postawy, występują również objawy pozamotoryczne. Wikłają one przebieg choroby, interferują z leczeniem, pogarszają rokowanie. Obniżają też jakość życia pacjenta i jego opiekunów często w większym stopniu niż objawy motoryczne. Symptomy większości zaburzeń pozaruchowych mają charakter zaburzeń psychicznych. W prezentowanej pracy omówiono objawy kliniczne, rozpowszechnienie, patogenezę i leczenie zaburzeń: depresyjnych, lękowych, poznawczych (w tym otępienia), snu oraz psychotycznych. Zarówno ich diagnoza, jak i terapia bywają skomplikowane. Objawy tych zaburzeń często są trudne do odróżnienia od zasadniczych objawów choroby Parkinsona; pacjenci z tym schorzeniem wykazują często wyjątkową wrażliwość na działania niepożądane leków. Wielokrotnie dochodzi do antagonizmu między leczeniem objawów motorycznych i pozamotorycznych (np. depresyjnych), a dobór leków sprowadza się w tym przypadku do określenia maksymalnego stopnia skuteczności przy minimalnych działaniach niepożądanych. Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 1 14 Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, objawy pozaruchowe, depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, zaburzenia poznawcze, psychozy Wstęp W chorobie Parkinsona oprócz objawów osiowych, czyli motorycznych (drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa, spowolnienie ruchów i zaburzenia postawy), występują tak zwane objawy pozaruchowe. Należą do nich: zaburzenia depresyjne; zaburzenia lękowe; zaburzenia poznawcze, w tym otępienie; zaburzenia snu; zaburzenia psychotyczne; Adres do korespondencji: dr n. med. Hubert Wichowicz Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedra Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku ul. Dębinki 7, Gdańsk tel.: (058) hwichowicz@epf.pl zaburzenia układu wegetatywnego (zaparcia, zaburzenia w oddawaniu moczu, hipotonia ortostatyczna, impotencja, zaburzenia potliwości) [1]. Objawy pozaruchowe często determinują jakość życia pacjenta i jego opiekunów silniej niż objawy motoryczne. Niewątpliwie wikłają przebieg choroby, interferują z leczeniem, pogarszają rokowanie. Jednak nie są one w dostatecznym stopniu rozpoznawane ani prawidłowo leczone. Przyczyną tego zjawiska może być brak dostatecznej wiedzy w tej dziedzinie. Większość objawów pozaruchowych ma charakter zaburzeń psychicznych, przy czym istnieje bariera w zakresie kontaktów pomiędzy specjalistami; nie zawsze kontakt między neurologiem a psychiatrą przebiega tak, jak można by sobie tego życzyć. Podkreślenia wymaga jedna z przyczyn trudności w diagnozie pozamotorycznych objawów choroby Parkinsona. Jest to zjawisko fluktuacji (tzw. wearing off, czyli bradykinezja z wyczerpania działania lewodopy (lub agonisty dopaminy), i on-off, czyli szybkie zmiany hiper- i hipokinezji). Pierwotnie termin ten 1

2 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 dotyczył stanu ruchowego; jednak z czasem coraz bardziej zaczęto podkreślać towarzyszące zmianom ruchowym również zmiany niektórych innych objawów pozaruchowych przy fluktuacjach pojawiają się niejednokrotnie objawy lękowe lub depresyjne. Ustępują one całkowicie po przyjęciu kolejnej dawki leku. Może też się zdarzyć, że bezpośrednio po przyjęciu lewodopy (względnie agonistów dopaminy) nastrój chorego ulegnie znacznemu podwyższeniu. Już po 3 latach trwania choroby Parkinsona fluktuacje mogą wystąpić u 50% pacjentów [2]. Każdemu psychiatrze praktykowi znane są przypadki osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, które w okresach podwyższonego nastroju negują obecność depresji w anamnezie i vice versa. Z podobną sytuacją, kiedy opis swojego stanu psychicznego zależy od aktualnego nastroju projektowanego na przeszłość, można mieć do czynienia również w przypadku zjawiska fluktuacji w chorobie Parkinsona. Jednak w tej sytuacji częstotliwość zmian nastroju chorego jest znacznie większa. Lekarz psychiatra może poprzez pominięcie tego zjawiska w czasie badania osoby z chorobą Parkinsona postawić mylną diagnozę, względnie zignorować objawy. Zawsze w czasie badania psychiatrycznego pacjenta z chorobą Parkinsona należy wypytać go o występowanie fluktuacji i ewentualnie przy ich obecności ustalić aktualną fazę sprawności motorycznej, a przynajmniej czas od zażycia ostatniej dawki leku przeciwparkinsonowskiego. Należy się wystrzegać porównywania stanu psychicznego pacjenta na przykład w fazie off z poprzednią wizytą w fazie on, aby nie dojść do fałszywych wniosków. Może się również okazać, że rzekoma depresja jest w gruncie rzeczy stanem pacjenta w fazie off, mijającym po leczeniu fluktuacji. Nie tylko diagnoza, ale również leczenie objawów psychiatrycznych w chorobie Parkinsona bywa niejednokrotnie trudne. Po pierwsze, pacjenci ci wykazują często wyjątkową wrażliwość na działania niepożądane leków (np. na działanie antycholinergiczne prowadzące w bardziej zaawansowanych stadiach do majaczenia). Po drugie, wielokrotnie dochodzi do pewnego antagonizmu pomiędzy leczeniem objawów motorycznych a pozamotorycznych (np. depresyjnych) i dobór leków sprowadza się do określenia maksymalnego stopnia skuteczności przy minimalnych działaniach niepożądanych. Po trzecie, osoby z chorobą Parkinsona to często pacjenci w podeszłym wieku, z wieloma schorzeniami towarzyszącymi, czasami zupełnie niepowiązanymi z chorobą Parkinsona (jak np. cukrzyca), a niekiedy z nią powiązanymi (jak np. zapalenie płuc). Ich obecność może utrudniać zarówno diagnozę (np. podejrzewane objawy psychotyczne choroby Parkinsona w gruncie rzeczy mogą mieć charakter majaczenia, etiologicznie związanego z procesem zapalnym płuc czy dróg moczowych), jak i proces terapeutyczny (konieczność kolejnej, dodatkowej kuracji u pacjenta zażywającego wyjściowo wiele leków). Zaburzenia depresyjne Rozpowszechnienie James Parkinson traktował zaburzenia depresyjne praktycznie jako jeden z elementów obrazu klinicznego choroby Parkinsona. W 1817 roku, opisując pacjentów z tą chorobą, określił ich jako nieszczęśliwie cierpiących, życzących sobie uwolnienia (od choroby) bądź śmierci, dodawał: bardziej nieszczęśliwych ludzi nigdy nie oglądałem [3]. Wraz z zaburzeniami poznawczymi i snu zaburzenia nastroju należą do najczęstszych objawów pozaneurologicznych w tym schorzeniu. Ich wystąpienie uchodzi za objaw korelujący dodatnio z szybszą progresją objawów neurologicznych choroby oraz z szybszym pogorszeniem się sprawności intelektualnej i obniżeniem się codziennej aktywności oraz jakości życia chorych [4]. Częstość depresji w przebiegu choroby Parkinsona szacuje się w bardzo szerokich granicach. Odsetek rozpowszechnienia dochodzi w niektórych ocenach do 90% [5]. Wprawdzie zgadza się to z poglądami samego Parkinsona, niemniej jednak wydaje się wartością wygórowaną. Cummings przeprowadził analizę 26 prac z lat i ogólną częstość depresji oszacował na 40%; odsetki w poszczególnych zanalizowanych przez niego publikacjach wahały się w granicach 4 70% [6]. Większość tych przypadków depresji, czyli około 65%, to depresje łagodne, pozostałe około 35% to depresje umiarkowane i ciężkie [4]. Przyczyną tak dużego rozrzutu dokonanych ocen rozpowszechnienia depresji są rozbieżności w metodyce badań różne definicje depresji przyjmowane przez poszczególnych badaczy, odmienne strategie oceniania depresji, różne progi w skalach badania depresji założone przez badaczy w celu rozpoznania zaburzeń nastroju. Dodatkową przyczyną braku zgodności rezultatów jest obraz kliniczny depresji w chorobie Parkinsona, w którym często objawy afektywne i motoryczne zachodzą na siebie. Dlatego niekiedy podaje się w wątpliwość samo większe rozpowszechnienie depresji w chorobie Parkinsona. Badacze duńscy wykorzystali funkcjonujący w ich kraju centralny rejestr hospitalizacji, dotyczący zarówno 2

3 Hubert Wichowicz, Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona Tabela 1. Główne różnice między objawami depresji w chorobie Parkinsona i zaburzeniach afektywnych [14 16] Dominujące objawy depresji w chorobie Parkinsona Zahamowanie psychoruchowe, deficyty uwagi Przestawienie dobowego rytmu snu i czuwania Zaburzenia libido Utrata masy ciała Stałe uczucie zmęczenia Ściszenie mowy i słaba ekspresja emocji Zjawiska fluktuacji stanu psychicznego Objawy depresji w pierwotnych zaburzeniach afektywnych (niewystępujące w depresjach w przebiegu choroby Parkinsona) Samoobwinianie się Poczucie grzeszności, winy Myśli autodestrukcyjne i ryzyko czynnego zamachu samobójczego Obecność dodatkowych objawów psychotycznych, na przykład urojeń szpitali psychiatrycznych, jak i innych specjalności. Porównali liczbę przypadków depresji wymagających psychiatrycznej hospitalizacji wśród ponad 211 tysięcy chorych, którzy byli wcześniej leczeni szpitalnie z powodu choroby Parkinsona oraz wśród osób z dwoma schorzeniami inwalidyzującymi pacjentów w podobnym zakresie: cukrzycą i reumatoidalnym zapaleniem stawów (pacjenci z tymi dwoma schorzeniami stanowili grupę kontrolną). Odsetek osób, u których w okresie około 15 lat wystąpiła depresja wymagająca leczenia stacjonarnego, w populacji pacjentów z chorobą Parkinsona wynosił 0,78%, wśród chorych na cukrzycę 0,37%, wśród chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów 0,44%. Częstość przypadków depresji wymagających hospitalizacji wśród osób z chorobą Parkinsona była więc około 2-krotnie wyższa, co ostatecznie potwierdziło istotnie większą częstość depresji w chorobie Parkinsona [7]. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia depresji w chorobie Parkinsona Najczęściej wymieniane czynniki ryzyka to: płeć żeńska, młodszy wiek zachorowania, wyższy stopień niesprawności fizycznej, wysoki poziom lęku, początkowe i późne fazy choroby [6, 8]. Kolejnymi czynnikami ryzyka są: znaczna akinezja, współistniejące zaburzenia procesów poznawczych oraz zaburzenia motoryczne dominujące po prawej stronie ciała [9]. Podejmuje się próby wyjaśnienia ostatniej korelacji na podstawie wyników badań dotyczących pacjentów po udarach, u których uszkodzenie lewej półkuli mózgu, zwłaszcza okolic czołowych, jest obciążone dużym ryzykiem wystąpienia depresji. Współwystępowanie depresji w rodzinie oraz wystąpienie depresji w okresie przed rozwojem choroby to kolejny ważny czynnik ryzyka tego schorzenia u pacjentów z chorobą Parkinsona. Uważa się, że istnieje korelacja dwukierunkowa, to znaczy również u osób, które w przeszłości przebyły epizod depresji, istnieje większe ryzyko rozwoju choroby Parkinsona. Wyniki dość dużego badania populacyjnego Schuurmana i wsp. obejmującego około 1350 osób z depresją w porównaniu z 67,5 tysiącami odpowiednio dobranych osób zdrowych pokazują wyraźnie, że ryzyko zachorowania na chorobę Parkinsona w grupie osób z depresją jest ponad 3-krotnie większe [10]. Niejasna jest rola leczenia lewodopą i agonistami receptorów dopaminergicznych w przypadku depresji. Z jednej strony lewodopę uważa się za lek, który ma właściwości wywołujące depresję (zwłaszcza u osób obciążonych zaburzeniami afektywnymi jeszcze przed wystąpieniem choroby Parkinsona), z drugiej strony sądzi się, że lek ten łagodzi objawy depresji [11]. Warto wspomnieć, że lewodopie (i agonistom receptorów dopaminowych) przypisuje się również niekiedy właściwości wywołujące zupełnie przeciwne zmiany nastroju rozpowszechnienie epizodów hipomanii będących powikłaniem terapii tym lekiem szacuje się nawet na 2% [12], a samo podwyższenie nastroju bez innych objawów maniakalnych nawet na 10% [13]. Obraz kliniczny depresji w chorobie Parkinsona Rozpoznanie jest trudne, ponieważ objawy depresji mogą się nakładać na objawy choroby Parkinsona, ewentualnie być z nimi mylone. Podstawowe różnice pomiędzy depresją w przebiegu pierwotnych zaburzeń afektywnych a depresją w przebiegu choroby Parkinsona przedstawia tabela 1. W depresji w chorobie Parkinsona nie ma objawów typowych dla pierwotnej choroby afektywnej: samoobwiniania się, poczucia grzeszności czy myśli samobójczych, co niejednokrotnie ułatwia postawienie 3

4 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 diagnozy w pierwotnych epizodach depresji. Część objawów z lewej strony tabeli, takich jak: zahamowanie, stałe poczucie zmęczenia czy ściszenie mowy, może wynikać tylko z zaburzeń motorycznych choroby Parkinsona. Natomiast przestawienie rytmu snu i czuwania, zaburzenia libido czy utrata masy ciała mogą być jedynymi zaburzeniami pozamotorycznymi choroby Parkinsona przebiegającej bez nawarstwienia depresyjnego. Rozpoznanie depresji powinno się ustalić zgodnie z obowiązującymi kryteriami [w Polsce obecnie Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, International Classification of Diseases)]. Relatywnie często w rozpoznaniu depresji w chorobie Parkinsona jako narzędzie diagnostyczne stosuje się ocenę za pomocą skal, najczęściej skali Montgomery-Äsberg (MADRS, Montgomery-Äsberg Depression Rating Scale). Jednocześnie dość często w celu złagodzenia zachodzenia na siebie objawów podwyższa się progową punktację. Na przykład w przypadku MADRS depresję w chorobie Parkinsona rozpoznaje się powyżej 19 punktów, co u osób z pierwotnymi zaburzeniami afektywnymi odpowiadałoby już epizodowi umiarkowanemu. Jednak zastosowanie skali MADRS polega po prostu na zamianie kryteriów jakościowych na ocenę ilościową i nie rozwiązuje problemów nakładania się na siebie objawów depresji i choroby Parkinsona. Najlepszym rozwiązaniem wydaje się procedura wprowadzona przez Leentjensa i wsp., którzy zaproponowali, aby skale (MADRS, ewentualnie Hamiltona) potraktować u pacjentów z chorobą Parkinsona jako narzędzie przesiewowe, a nie rozpoznawcze. Przy dodatnim wyniku badania przesiewowego z użyciem danej skali chorzy powinni być diagnozowani psychiatrycznie, na przykład kryteriami ICD-10 [17]. Metoda ta prawdopodobnie optymalnie wykorzystuje skale diagnostyczne depresji, w tym skalę MADRS. Leczenie Chorobę Parkinsona modyfikuje potencjalny wybór preparatu przeciwdepresyjnego. Klasyczne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA, tricyclic antidepressants) są mniej wskazane ze względu na: większe ryzyko działań niepożądanych i powikłań oraz wysoki odsetek depresji lekkich i umiarkowanych, niewymagających podawania silnych leków przeciwdepresyjnych. Ze względu na to, że obniżają one ciśnienie tętnicze, mogą nasilać ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, a z powodu działań antycholinergicznych mogą pogarszać funkcje poznawcze. Jedyną zaletą tych preparatów jest to, że w pewnym stopniu łagodzą objawy neurologiczne choroby Parkinsona, ze względu na swoje działanie antycholinergiczne. Jednak ich większe dawki mogą nie tylko zaburzać funkcje poznawcze, ale i powodować majaczenie. Preferowane są leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) i nowszej generacji. Są one lepiej tolerowane i łatwiej w ich przypadku dobrać dawkę leczniczą. Ostatnia zaleta wiąże się z faktem, że prawie dla wszystkich leków z tej grupy dawka pojedynczej tabletki jest jednocześnie najniższą dawką terapeutyczną. W farmakoterapii depresji w przebiegu choroby Parkinsona oczywiście obowiązują wszystkie zasady leczenia preparatami przeciwdepresyjnymi (stosowanie dawek terapeutycznych; dawkę leczniczą należy osiągać u pacjentów stopniowo, przez okres 7 10 dni; brak poprawy stanu klinicznego po 3 tygodniach jest wskazaniem do zwiększenia dawki, a po 6 8 tygodniach do zmiany leku; lek należy odstawiać stopniowo, licząc się z ryzykiem pogorszenia w obrębie tej samej fazy). W przypadku braku skuteczności zastosowanego leku przeciwdepresyjnego należy zachować szczególną ostrożność przy zmianie preparatu. Uwaga ta dotyczy zwłaszcza SSRI (przede wszystkim fluoksetyny posiadającej długi okres połowicznego półtrwania) i moklobemidu. Jednak przy jakiejkolwiek zamianie należy się upewnić co do zasad zamiany preparatów, omówionych w odpowiednich podręcznikach. Należy także zwrócić uwagę (również w tym przypadku wskazane byłoby odnalezienie stosownych wskazówek w podręcznikach) na interakcje między lekiem przeciwdepresyjnym a przeciwparkinsonowskim. Najbardziej niebezpieczne może być połączenie SSRI i inhibitorów MAO zarówno moklobemidu, jak i selegiliny. Może to prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninergicznego, który przejawia się następującymi objawami (do ustalenia rozpoznania wymagane są trzy): zmiana stanu psychicznego w znaczeniu wystąpienia urojeń bądź zaburzeń świadomości, mioklonie, wzmożona potliwość, wygórowanie odruchów, drżenie, biegunka, dreszcze, utrata koordynacji, gorączka; objawy te mogą nawet doprowadzić do zgonu [18]. Należy również mieć szczególną świadomość możliwości wystąpienia powikłań przy połączeniu przeciwdepresyjnego moklobemidu z selegiliną zastosowaną w leczeniu choroby Parkinsona. Osoby z chorobą Parkinsona stanowią jedyną grupę, gdzie może się zdarzyć błąd polegający na łącznym podaniu tych leków. Pacjentów z myślami samobójczymi, z depresją lekooporną, z pobudzeniem, względnie te osoby, któ- 4

5 Hubert Wichowicz, Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona rych stan nie pozwala na oczekiwanie na rozwój pełnego efektu farmakoterapii, powinno się leczyć elektrowstrząsami. Na zakończenie należy wspomnieć o ewentualnej psychoterapii. Najbardziej poleca się psychoterapię według koncepcji poznawczych. Depresja to nie tylko obecnie przeżywany smutek. Chorych na depresję charakteryzuje: negatywna interpretacja doświadczeń życiowych; niska i zła samoocena własnych doświadczeń; brak pozytywnych przewidywań dotyczących przyszłości. Objawy te zwane są triadą depresyjną Becka. Lekarz w czasie kontaktu z pacjentem w stanie depresji powinien być świadomy istoty samooceny pacjenta i dążyć do zmiany tych stereotypów myślowych. Zaburzenia lękowe Rozpowszechnienie, najczęściej spotykane postaci kliniczne W przeciwieństwie do zaburzeń nastroju i poznawczych zaburzenia lękowe w przebiegu choroby Parkinsona znajdują się niejako w tle. Przez wiele lat temu zagadnieniu poświęcano niewiele uwagi, istnieje mało prac badawczych na ten temat; przeprowadzono je w znacznie mniejszej grupie pacjentów. Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w chorobie Parkinsona szacuje się na 5 40% chorych [19]. Gotham i wsp., stosując między innymi Inwentarz Lęku Spielbergera wśród pacjentów z chorobą Parkinsona, zapaleniem stawów i porównując ich z osobami zdrowymi, stwierdzili, że obie choroby powodują znacząco statystycznie wyższą ocenę w wymienionym Inwentarzu [14]. Z wiekiem rozpowszechnienie zaburzeń lękowych w populacji osób zdrowych somatycznie się zmniejsza. Uzyskane w badaniach wysokie odsetki skarg lękowych w chorobie Parkinsona, czyli w populacji osób z pewnością starszych wiekowo, rzeczywiście świadczą o związku lęku z tym schorzeniem. Skargi lękowe u osób cierpiących na chorobę Parkinsona tylko sporadycznie mają charakter izolowanego zaburzenia. W wielu przypadkach towarzyszą one innym zaburzeniom niemotorycznym: najczęściej depresji [20, 21] i zaburzeniom snu [22]. W części doniesień otępienie traktuje się jako czynnik zmniejszający odsetek zaburzeń lękowych [23, 24]. W chorobie Parkinsona mogą wystąpić wszystkie typy zaburzeń lękowych. Do najczęściej spotykanych izolowanych postaci klinicznych należą: napady paniki, fobie i zespoły lęku uogólnionego. Dość rzadko spotyka się izolowane objawy zaburzeń obsesyjno- -kompulsyjnych. Jednak przy leczeniu dopaminergicznym opisuje się objawy ze spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, tak zwany punding (sortowanie przedmiotów, rozkręcanie i składanie mechanicznych urządzeń), uzależnienie od internetu i patologiczny hazard [25 27]. Poglądy dotyczące patogenezy Objawy lękowe mogą być psychologiczną reakcją na niesprawność fizyczną. Chory może się obawiać negatywnej oceny otoczenia, może się wycofać z kontaktów społecznych, ponieważ doświadcza w tych sytuacjach znacznego stresu [28]. Jednym z ważniejszych argumentów przeciw teorii dostrzegającej w zaburzeniach lękowych tylko zaburzenia psychogenne jest wyższy odsetek tych zaburzeń u pacjentów z dominującymi objawami lewostronnymi (odwrotnie niż w przypadku depresji) [29]. Jeżeli lęk byłby wyłącznie psychologiczną odpowiedzią na niesprawność, to jego wystąpienie powinno korelować z zaburzeniami kończyny dominującej. Drugim argumentem przeciw tej teorii jest brak korelacji lęku z nasileniem objawów motorycznych choroby Parkinsona [20, 30]. Bardziej popularne jest łączenie skarg lękowych z deficytami w zakresie neuroprzekaźników: noradrenaliny, serotoniny, dopaminy i GABA [19]. Do tej pory nie ma zgodnych rezultatów w kwestii wpływu leczenia przeciwparkinsonowskiego na występowanie skarg lękowych; pojedyncze prace łączą napady paniki z terapią lewodopą [31]. Bardziej prawdopodobna wydaje się zależność łącząca występowanie skarg lękowych z fluktuacjami i znacznym pogorszeniem się samopoczucia w fazie off [20, 21, 32]. Leczenie Do tej pory nie powstały prace metodologicznie oceniające skuteczność leczenia zaburzeń lękowych; większość sugestii dotyczących psychofarmakologii ma charakter wniosków wyciągniętych per analogiam do czystych postaci zaburzeń lękowych. Pierwszym etapem leczenia zaburzeń lękowych powinna być rewizja dotychczasowej farmakoterapii objawów motorycznych. Po pierwsze, należy rozważyć, czy zaburzenia lękowe nie są przejawem fluktuacji, i w przypadku ich stwierdzenia włączyć odpowiednie leczenie. Po drugie, powinno się ograniczyć leczenie objawów motorycznych choroby Parkinsona wyłącznie do lewodopy, która wydaje się najbezpieczniejsza w sytuacji współwystępowania zaburzeń psychicznych. Czasami skuteczna jest redukcja dawki leku [1, 19]. 5

6 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 Benzodiazepin, głównie preparatów krótkodziałających (np. alprazolamu, oksazepamu), można używać jedynie przez krótki okres, i to jak w najmniejszych dawkach. Abstrahując od możliwości uzależnienia, pacjenci w starszym wieku, do których należy większość osób z chorobą Parkinsona, wykazują nadwrażliwość na benzodiazepiny. Dlatego u osób z chorobą Parkinsona należy unikać preparatów z tej grupy, zwłaszcza środków o długim okresie półtrwania. Istnieją dowody na niekorzystny wpływ benzodiazepin na ruchowe objawy choroby Parkinsona [1, 19, 33]. Sensowniejszym rozwiązaniem jest włączenie leków przeciwdepresyjnych. Postępowanie takie wydaje się skuteczne zwłaszcza przy współwystępowaniu depresji. Preparaty trójpierścieniowe można włączyć jedynie w mniejszych dawkach, z powodów wymienionych w rozdziale dotyczącym leczenia depresji. Skuteczniejsze wydaje się włączenie leków z grupy SSRI, względnie przeciwdepresyjnych nowszej generacji; jednak najnowsze leki (np. wenlafaksyna) nie są dostatecznie przebadane w grupie osób z chorobą Parkinsona. W izolowanych zaburzeniach lękowych alternatywą jest włączenie buspironu. W przeciętnych dawkach przeciwlękowych (do 40 mg) nie nasila on objawów choroby Parkinsona, dopiero w dawkach przekraczających terapeutyczne (powyżej 100 mg/d.) nasila objawy motoryczne choroby Parkinsona [34]. U pacjenta z zaburzeniami lękowymi skuteczne mogą być również oddziaływania psychoterapeutyczne. Celem interwencji psychoterapeutycznej powinna być poprawa radzenia sobie ze stresem, zwłaszcza w sytuacjach społecznych, oraz psychoedukacja; ewentualnie można rozważyć elementy terapii poznawczo-behawioralnej. Zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie Rozpowszechnienie, etiologia Próba oszacowania zaburzeń funkcji intelektualnych w chorobie Parkinsona zawsze natrafiała na trudności metodologiczne, wynikające ze spowolnienia czynności ruchowych i bradyfrenii, oraz trudności w rozgraniczeniu tych objawów od rzeczywistych ubytków intelektualnych. Twórca pojęcia choroby, J. Parkinson, uważał, że chorobie nie towarzyszą żadne ubytki intelektualne. Nie tylko przesiewowe testy typu MMSE (Mini-Mental State Examination), lecz nawet metody bardziej wyrafinowane, jak na przykład Test Inteligencji Wechslera, przez wiele lat wskazywały na to, że choroba Parkinsona nie zaburza funkcji poznawczych. Jednak wprowadzenie subtelniejszych badań neuropsychologicznych, jak na przykład Test Sortowania Kart Wisconsin, odmieniło ten pogląd. Zaburzenia funkcji poznawczych są często obecne w chorobie Parkinsona, jakkolwiek deficyty te mogą być łagodne. Często mogą nie zaburzać nawet w najmniejszym stopniu codziennego funkcjonowania [35]. W sytuacji braku precyzyjnej definicji deficytów funkcji poznawczych i powszechnie przyjętego progu rozpoznania trudno oszacować ich rozpowszechnienie. U części chorych spełniają już kryteria tak zwanych łagodnych zaburzeń poznawczych, u niektórych otępienia. Definicja otępienia w chorobie Parkinsona jest również jeszcze daleka od pełnej precyzji. Jednak w odniesieniu do demencji istnieją znacznie wyraźniejsze wymogi diagnostyczne [1], wymagające obecności na przykład upośledzenia funkcjonowania społecznego, progresji choroby i podobnych objawów, w związku z czym możliwa jest już ocena występowania otępienia w przebiegu choroby Parkinsona. W badaniach typu cross-sectional jego rozpowszechnienie szacuje się na 10 40%. Częstość ta koreluje dodatnio z: aktualnym wiekiem pacjenta (najsilniejsza zależność), wiekiem, w którym pacjent zachorował na chorobę Parkinsona, czasem trwania choroby [36, 37]. Niekiedy podawana korelacja ze współistnieniem depresji może budzić wątpliwości, gdyż można mieć do czynienia z przejściowym pogorszeniem sprawności w przebiegu zaburzeń nastroju. Nie wolno zapominać, że szybko narastające zaburzenia intelektualne, zwłaszcza o nagłym początku, mogą być przejawem nie tylko patologii ściśle psychiatrycznej, ale i zaburzeń somatycznych, na przykład majaczenia w zapaleniu płuc czy epizodu niedokrwiennego. W badaniach o charakterze prospektywnym szacuje się, że ryzyko wystąpienia demencji u osób z chorobą Parkinsona jest około 6-krotnie wyższe niż w grupie innych dobranych wiekowo pacjentów. W tego typu badaniach spośród czynników ryzyka dodatkowo wymienia się wczesną obecność halucynacji i mieszaną postać choroby Parkinsona z drżeniem i akinezją [38, 39] Dokładny mechanizm psychopatologiczny rozwoju demencji w chorobie Parkinsona jest nieznany. Izolowane deficyty w zakresie przewodnictwa dopaminergicznego nie wystarczają do wyjaśnienia otępienia; układy niedopaminergiczne (deficyty w zakresie przewodnictwa adrenergicznego, serotoninergicznego i cholinergicznego) z pewnością odgrywają rolę w powstaniu otępienia w chorobie Parkinsona. Pod względem histopatologicznym najprawdopodobniej istotne znaczenie mają również współwystępujące 6

7 Hubert Wichowicz, Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona w chorobie Parkinsona zmiany charakterystyczne dla choroby Alzheimera i rozsianych ciał Lewy ego [1, 35]. Obraz kliniczny Najczęściej w zakresie zaburzeń poznawczych w chorobie Parkinsona opisuje się zaburzenia funkcji wykonawczych. Pod tym pojęciem rozumie się zdolność realizacji ukierunkowanych na cel, przystosowawczych zachowań, wykorzystujących dotychczas posiadaną wiedzę, w odpowiedzi na nowe, zmieniające się warunki otoczenia. Kolejne etapy działania muszą być planowane przy jednoczesnym uwzględnianiu zmian i płynnym przystosowywaniu się do tych zmian. Zmiany w zakresie tych funkcji uchodzą za najważniejsze dla choroby Parkinsona, niezależnie od tego, czy mają charakter łagodny, czy też są elementem otępienia [40]. Dodatkowo w chorobie Parkinsona zaburzone mogą zostać funkcje wzrokowoprzestrzenne [41, 42], pamięć, przede wszystkim operacyjna, nota bene niekiedy włączana do funkcji wykonawczych [43, 44]. Dość dobrze zachowana jest pamięć świeża, zwłaszcza u pacjentów bez otępienia [45]. Niektórzy badacze uważają, że u podłoża zaburzeń i funkcji wzrokowo-przestrzennych i pamięci znajdują się pierwotniejsze zaburzenia funkcji wykonawczych [46]. Nieco uproszczona dychotomia pamięci długotrwałej na deklaratywną (świadomą) i proceduralną chyba najwyraźniej ukazuje istotę złego funkcjonowania intelektualnego pacjenta z chorobą Parkinsona. Dochodzi w niej do znacznego obniżenia następujących rodzajów pamięci: uczenia procedur, nawyków nabytych drogą warunkowania, umiejętności manualnych i innych, czyli tych zdolności, które stanowią istotę pamięci proceduralnej. Jest to zrozumiałe, gdyż układ dopaminergiczny, w tym zaburzone w chorobie Parkinsona zwoje podstawy, stanowi jeden z anatomicznych substratów pamięci proceduralnej. Natomiast pamięć deklaratywna, związana z mową, jest zaburzona w znacznie mniejszym stopniu. Rutynowe badanie psychiatryczne i psychologiczne oraz samo pojęcie otępienia bardziej koncentrują się na pamięci deklaratywnej, związanej z drugim układem sygnalizacyjnym, niż na zaburzonej u osoby z chorobą Parkinsona pamięci proceduralnej. Stąd może wynikać wrażenie jedynie niewielkiego uszkodzenia funkcji poznawczych [47, 48]. Jeżeli w przebiegu choroby Parkinsona dojdzie już do rozwoju otępienia, to, porównując ją z chorobą Alzheimera, w zakresie pamięci deklaratywnej występuje inny profil zaburzeń. Przebieg choroby Parkinsona jest łagodniejszy, zaburzenia w większym stopniu dotyczą przypominania niż kodowania informacji, pacjenci zazwyczaj nie mają problemów z rozpoznaniem prezentowanego materiału, a jedynie z wolnym odtwarzaniem [46]. W przeciwieństwie do choroby Alzheimera nie ma objawów ogniskowych, takich jak afazja czy apraksja. Brak afazji nie oznacza jednak braku zaburzeń funkcji mowy. W chorobie Parkinsona zwracają uwagę zaburzenia prozodii, nie tylko w zakresie ekspresji mowy (te zaburzenia mogą wynikać chociażby z zaburzeń motorycznych), ale i w rozpoznaniu stanu emocjonalnego rozmówcy [1]. W otępieniu w chorobie Parkinsona typowe jest współwystępowanie zaburzeń psychotycznych, zwłaszcza halucynacji (halucynoidów), zazwyczaj wzrokowych. Omówiono je w dalszej części artykułu. Leczenie Chociaż pełna etiologia otępienia w chorobie Parkinsona pozostaje nieznana, obecnie sugeruje się wyrównanie deficytów cholinergicznych. Istnieje pogląd, że deficyty te w chorobie Parkinsona mogą być nawet większe niż w chorobie Alzheimera, co na obecnym etapie wiedzy próbuje się powiązać z zaburzeniami w obrębie wstępujących włókien cholinergicznych wychodzących z jądra Meynerta i oszczędzeniem kory w otępieniu w chorobie Parkinsona. Interwencja farmakologiczna sprowadza się do zastosowania inhibitorów cholinesterazy, analogicznie do leczenia choroby Alzheimera. Pierwszy wprowadzony preparat takryna został wycofany ze względu na hepatotoksyczność. Spośród pozostałych trzech (donepezil, galantamina, riwastigmina) dane dotyczące riwastygminy są najlepiej ugruntowane w piśmiennictwie. Leki te są zalecane nie tylko ze względu na ich działanie poprawiające funkcje poznawcze, ale także ze względu na zmniejszanie przez nie ewentualnych współtowarzyszących zaburzeń psychotycznych. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi tych preparatów są zaburzenia gastryczne: nudności i wymioty, spadek apetytu. Leczenie powinno się zaczynać od małych dawek, powoli zwiększając ich ilość do maksymalnej tolerowanej dawki. Wystąpienie zaburzeń funkcji poznawczych jest jednocześnie wskazaniem do rewizji dotychczasowego leczenia objawów motorycznych. Zwłaszcza środki o działaniu przeciwcholinergicznym nasilają deficyty funkcji poznawczych, szczególnie uwagi i pamięci. Preparaty o działaniu przeciwcholinergicznym to również między innymi TCA, o czym należy pamiętać. 7

8 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 Także selegilina i amantadyna nasilają zaburzenia funkcji poznawczych. Dane dotyczące agonistów receptorów dopaminergicznych są sprzeczne. W przypadku wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych w leczeniu zaburzeń motorycznych zaleca się preparaty lewodopy [1, 35]. Zaburzenia snu Rozpowszechnienie, czynniki sprzyjające ich wystąpieniu Najwcześniejszy opis zaburzeń snu w przebiegu choroby Parkinsona pochodzi już z monografii samego Parkinsona i przedstawia osobę, którą drżenie spowodowane chorobą wybudza ze snu w stanie agitacji [49]. Spostrzeżenie J. Parkinsona, dotyczące już pierwszej grupy pacjentów, nie powinno dziwić, gdyż rozpowszechnienie zaburzeń snu w chorobie Parkinsona jest znaczne. Określa się je na 40 90%, najczęściej około 60% [50, 51]. Prawie 100% pacjentów z chorobą Parkinsona doświadcza objawów usposabiających do zaburzeń snu, takich jak nykturia, dystonia, wyczerpywanie się efektu lewodopy czy wielu innych [52]. We wczesnych okresach choroby Parkinsona opóźniona latencja snu jest zazwyczaj pierwszym objawem zaburzeń snu. Stają się one coraz wyraźniejsze w miarę rozwoju schorzenia, kiedy w okresie nocy dołączają się takie objawy, jak: fluktuacje, akatyzja w okresie porannym, dystonie, nykturia oraz zbliżone nietrzymanie moczu związane z fazą off; również same osiowe motoryczne objawy choroby stają się coraz bardziej dokuczliwe [53]. Zaburzenia snu mogą również być przejawem innych zaburzeń psychicznych, głównie depresji. Czasami zaburzenia snu są objawem zwiastunowym innych powikłań choroby Parkinsona, zwłaszcza zaburzeń psychotycznych [54]. Nie bez znaczenia jest także wpływ leczenia na sen. Selegilina, metabolizowana do amfetaminy, powoduje trudności w zasypianiu i może spowodować nawet całkowitą deprywację snu. Lewodopa wydłuża latencję snu REM i zmniejsza ilość snu REM, co może być korzystne w przypadku wystąpienia związanych z tą fazą snu zaburzeń behawioralnych, o których mowa jest poniżej. Leki o działaniu antycholinergicznym powodują nocną bezsenność, zwłaszcza u osób w starszym wieku. Również leczenie zaburzeń depresyjnych, niejednokrotnie leżących u podłoża zaburzeń snu, na przykład niektórymi lekami z grupy SSRI, w godzinach wieczornych może prowadzić do zaburzeń snu [1, 49]. Ważną, chociaż rzadko podawaną przyczyną zaburzeń snu, głównie nocnej bezsenności i dziennej nadmiernej senności, jest nocna akinezja. Odstęp między wieczorną a poranną dawką leku zawsze jest najdłuższy. Pacjenci z chorobą Parkinsona mają w związku z tym problemy z obracaniem się w trakcie snu, pozostają nieruchomo, co często wywołuje parestezję, względnie bóle, które następnie ich budzą [55]. Najczęściej spotykane postaci kliniczne Pod względem przyczyny zaburzenia snu można podzielić na następujące zasadnicze grupy: bezsenność (związana z fragmentacją snu, dotycząca zasypiania); związane z zaburzeniami motorycznymi [akinezja i trudności ze zmianą pozycji w czasie snu, zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome)]; związane z zaburzeniami układu moczowego (nykturia); neuropsychiatryczne (parasomnie, nocne napady lęku, objawy głosowe, sennowłóctwo, a także zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona, jak depresja); polekowe [49]. Najgroźniejszą dla chorego i otoczenia postacią zaburzeń snu są zaburzenia behawioralne związane z fazą REM snu [RBD, rapid eye movement (REM) behaviour disorder]. Choroba w 90% dotyczy mężczyzn. W czasie jej przebiegu w fazie REM nie dochodzi do typowego dla tej fazy zwiotczenia mięśni. W związku z tym w czasie marzeń sennych, które często są plastyczne i nieprzyjemne w treści (ucieczka, walka), ma miejsce wykonywanie ruchów, zazwyczaj związanych z treścią marzeń, gwałtownych, z wokalizacją. Zaburzenia z grupy RBD najczęściej dotyczą epizodów REM w godzinach porannych. Może to prowadzić do urazu u chorego lub osoby z nim śpiącej [1, 49]. Do częstszych zaburzeń snu nocnego należy jego fragmentacja, z redukcją ilości snu REM, przewagą płytszych faz snu i brakiem efektywności snu. Zjawisko to najprawdopodobniej wiąże się z samą istotą choroby Parkinsona, nie ma charakteru reaktywnego. Stwierdzono bowiem, że osoby z chorobą Parkinsona w badaniach polisomnograficznych nie wykazują tak zwanego efektu pierwszej nocy, zatem ich reaktywność na bodźce zaburzające sen jest zmniejszona [56]. Kolejną dość częstą dolegliwością pacjentów z chorobą Parkinsona jest nadmierna senność w ciągu dnia. Szacuje się, że dotyczy ona kilkunastu procent chorych [51]. Najczęściej jest to wypadkowa wielu czynników: bezsenności nocnej lub fragmentacji snu noc- 8

9 Hubert Wichowicz, Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona nego, współistnienia innych chorób (np. depresji), stosowania leków, względnie efektu fluktuacji z wyczerpaniem dawki. W chorobie Parkinsona mogą wystąpić epizody nagłego zasypiania, bez objawów prodromalnych, w czym są nieco zbliżone do narkolepsji. U części pacjentów z chorobą Parkinsona zdarza się, że jeszcze przed włączeniem leczenia, rozwijają się objawy RLS i/lub okresowe ruchy kończyn podczas snu (PLMS, periodic limb movement in sleep). Rozpowszechnienie RLS szacuje się na 2-krotnie wyższe w chorobie Parkinsona niż w populacji ogólnej [56, 57]. U osób z chorobą Parkinsona relatywnie często występuje również zespół bezdechu nocnego, częściej obturacyjny niż ośrodkowy. To rozpoznanie nierzadko współistnieje z innymi zaburzeniami snu, takimi jak: senność w ciągu dnia, RBD, RLS, PLMS [58, 59]. Ponieważ zespół ten wymaga specyficznego leczenia, powinien być uwzględniany w przypadku innych zaburzeń snu. Leczenie Przed wprowadzeniem farmakoterapii należy pouczyć pacjenta o prawidłowej higienie snu. Sugeruje się następujące wskazówki dotyczące snu: wstawanie o stałej porze, zwiększenie aktywności fizycznej w ciągu dnia, unikanie drzemek; 2 godziny przed snem należy wziąć ciepłą kąpiel i potem wypić ciepłe mleko, względnie spożyć lekki posiłek; w łóżku powinien się znajdować uchwyt umożliwiający choremu zmianę pozycji, konieczne jest unikanie psychostymulantów, w tym kawy czy herbaty, bezpośrednio przed snem. Farmakoterapia wymaga ewentualnej korekty, z odstawieniem leków przeciwcholinergicznych, selegiliny i amantadyny (przynajmniej wieczorem). W przypadku lewodopy należy rozważyć korektę dawki i ewentualnie przejście na postać o przedłużonym uwalnianiu. Jeżeli bezsenność kojarzy się ze wzrostem dawki lewodopy, konieczna jest jej redukcja, jeżeli ze złą kontrolą objawów ruchowych, fluktuacjami, konieczne jest oczywiście zwiększenie dawki leku. W przypadku RBD sugeruje się zastosowanie klonazepamu w dawkach 0,5 2 mg na noc, leku skutecznego u 90% chorych dobrze go tolerujących. Sugeruje się, że selegilina może nasilać to schorzenie, należy zatem ją odstawić. Niezależnie od farmakoterapii, chorego należy zabezpieczyć przed następstwami upadku, usunąć niebezpieczne przedmioty z jego otoczenia. Nie istnieje leczenie RLS w przebiegu choroby Parkinsona o skuteczności potwierdzonej klinicznie. Pojedyncze prace mówią o skuteczności kabergoliny, leku w Polsce zarejestrowanego jedynie do zahamowania laktacji. Jednak nie należy zapominać, że w badaniach klinicznych o typie evidence-based w RLS (niezależnie od etiologii) potwierdzono skuteczność lewodopy, ropinirolu, pramipeksolu, kabergoliny, pergolidu i gabapentyny [60], leków, spośród których większość stosuje się również w chorobie Parkinsona. Nie opracowano również potwierdzonej klinicznie terapii nadmiernej senności w ciągu dnia; ewentualnie u części pacjentów sugeruje się skuteczność modafinilu, środka stosowanego w narkolepsji. Istotne znaczenie ma poinformowanie pacjenta z nadmierną sennością o konieczności ostrożnego prowadzenia samochodu, zwłaszcza unikania jazdy samotnie i na długich dystansach, w przypadkach bardziej zaawansowanych chory powinien całkowicie zrezygnować z prowadzenia samochodu [1, 49]. Zaburzenia psychotyczne Rozpowszechnienie, najczęściej spotykane postaci kliniczne Zaburzenia psychotyczne są częste u pacjentów z chorobą Parkinsona. Chociaż mogą wystąpić na każdym etapie choroby, najczęściej zdarzają się u pacjentów w późniejszych fazach schorzenia, po długim okresie leczenia przeciwparkinsonowskiego. Wystąpienie objawów psychotycznych (zwłaszcza halucynacji) we wcześniejszych fazach choroby Parkinsona skłania do powtórnej oceny diagnozy w kierunku otępienia z ciałkami Lewy ego, względnie może świadczyć o występowaniu zaburzeń psychicznych jeszcze przed zachorowaniem na chorobę Parkinsona. Wyróżnia się następujące postaci psychoz związanych z chorobą Parkinsona: halucynacje z zachowanym wglądem (hallucinations with preserved insight); indukowane terapią psychozy z jasną świadomością [medication-induced psychotic disorders (in clear consciousness)]; delirium; psychozy schizofrenopodobne [schizophrenia-like psychotic disorders (in clear consciousness and in the absence of medication treatment)]; schizofrenia i współwystępująca choroba Parkinsona (schizophrenia with subsequent development of Parkinson s disease); inne zaburzenia psychiczne [61]. Pierwsza z wymienionych postaci jest najczęstsza. Jej stosowana w piśmiennictwie anglojęzycznym terminologia nie pokrywa się z polską, gdyż chodzi o doznania z zachowanym krytycyzmem, zatem o halu- 9

10 Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1 cynoidy. Wzrokowych halucynoidów doświadcza około 30% pacjentów z chorobą Parkinsona; mają one najczęściej charakter złożonych form, widzianych jedynie przy otwartych oczach [62 64]; halucynoidów słuchowych doświadcza około 10%, a dotykowych 8% chorych [65, 66]. Zaledwie 5% z nich nie ma krytycyzmu chorobowego, zatem można u nich mówić o halucynacjach w pełnym tego słowa znaczeniu. Halucynoidom (czy też halucynacjom) jedynie sporadycznie towarzyszą rozszczepienne zaburzenia procesów myślowych czy urojenia, świadomość (poza oczywiście przypadkami majaczenia) jest jasna. Natomiast dość typowymi objawami są współtowarzyszące żywe, barwne marzenia i koszmary senne [67]. Niektórzy autorzy opisują w chorobie Parkinsona dodatnią korelację występowania psychoz z obecnością zaburzeń poznawczych [68], względnie depresyjnych, zwłaszcza objawów depresyjnych u pacjentów młodych i z otępieniem [69]. Poglądy dotyczące patogenezy Od dawna wiadomo, że stymulacja dopaminergiczna, na przykład kokainą lub amfetaminą, prowadzi do stanów psychotycznych, natomiast wiele leków przeciwpsychotycznych, zwłaszcza starszej generacji, działa na zasadzie antagonizmu dopaminergicznego. Jednak przeciw istnieniu prostego powiązania wystąpienia objawów psychotycznych w chorobie Parkinsona jedynie z zaburzeniami tego przekaźnika przemawia kilka argumentów: występowanie psychoz również u osób przyjmujących środki o mechanizmie antycholinergicznym; brak korelacji stopnia nasilenia zaburzeń psychotycznych z dawką lewodopy lub agonistów receptorów dopaminergicznych; występowanie u niektórych chorych objawów psychotycznych jeszcze przed włączeniem leczenia. Na obecnym etapie wiedzy należy przyjąć, że występowanie objawów psychotycznych w chorobie Parkinsona wiąże się z zaburzeniami w obrębie szlaków dopaminergicznych, seroninergicznych, adrenergicznych i peptydergicznych [1, 70]. Leczenie Leczenie zaburzeń psychotycznych towarzyszących chorobie Parkinsona składa się z trzech etapów. Pierwszy stanowi wykluczenie alternatywnych schorzeń mogących stanowić przyczynę psychozy. Są to: infekcje płuc i dróg moczowych, zaburzenia metaboliczne i układu wewnątrzwydzielniczego, stany związane z niedostatecznością krążenia mózgowego, nadużywanie czy zła tolerancja leków, w tym: anksjolitycznych, nasennych, przeciwdepresyjnych (działanie przeciwmuskarynowe TCA), a nawet psychologiczne czynniki reaktywne [70 73]. Wszystkie te schorzenia powinny być wykluczone w pierwszym etapie terapii. Druga faza, żartobliwie określana po angielsku jako peel off, to stopniowe obniżanie dawek i odstawianie samych leków przeciwparkinsonowskich. Dokonuje się ono w następującej kolejności: środki antycholinergiczne, selegilina, amantydyna, agoniści dopaminy, inhibitory katecholo-o-metylotransferazy, po czym powinno się zmodyfikować leczenie lewodopą. Należy odstawić preparaty długodziałające, preferowane są postaci krótkodziałające podawane 4 5 razy dziennie [1, 70]. Jednak często powyższa procedura jest niemożliwa ze względu na pogarszanie się stanu motorycznego chorego. W tej sytuacji należy włączyć leczenie atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Preferowanym i z pewnością najlepiej przebadanym lekiem jest klozapina. Od pierwszego doniesienia o jej skuteczności w psychozach w chorobie Parkinsona w 1985 roku [74] ukazało się ponad 30 kolejnych prac potwierdzających te opinie [75, 76]. W przeciwieństwie do psychoz schizofrenicznych, w których lek jest podawany w dawkach rzędu setek miligramów, w psychozach w chorobie Parkinsona efekt leczniczy u 85% pacjentów osiągano przy zastosowaniu małych dawek ( mg/d.). Zastosowanie klozapiny w leczeniu psychoz indukowanych farmakoterapią nie pogarszało stanu neurologicznego pacjentów z chorobą Parkinsona. Co więcej, wykazano, że klozapina nie tylko skutecznie poprawia stan psychiczny, ale także znacznie zmniejsza drżenie mięśniowe [77]. Można to prawdopodobnie wiązać z działaniem przeciwmuskarynowym leku. Należy jednak pamiętać o ewentualnych działaniach niepożądanych i powikłaniach leczenia: sedacji, możliwości omdleń, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej i najważniejszym z nich możliwości leukopenii, wymagającej monitorowania morfologii krwi z rozmazem według ogólnie dostępnego schematu. Inne atypowe leki przeciwpsychotyczne wypadają już mniej korzystnie. Skuteczność olanzapiny w psychozach w chorobie Parkinsona potwierdzają wyniki wszystkich przeprowadzonych badań, lecz tylko nieliczne podają, że nie pogarsza ona motorycznych objawów parkinsonowskich [78, 79]. Zdecydowana większość autorów opisuje pogorszenie stanu neurologicznego, uniemożliwiające kontynuację terapii tym neuroleptykiem [80-82]. Porównanie leczenia 10

11 Hubert Wichowicz, Zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona olanzapiną (dawki 2,5 15 mg/d.) z terapią małymi dawkami klozapiny (6,25 50 mg/d.) wypada zdecydowanie korzystniej dla drugiego z tych leków, który łagodzi fizyczne objawy parkinsonizmu [83]. Jednak decydując się na kurację olanzapiną (np. w przypadku agranulocytozy), należy zastosować analogicznie do klozapiny mniejsze dawki, czyli 2,5 10 mg/d., licząc się z ewentualnymi działaniami niepożądanymi i powikłaniami w tym przypadku przede wszystkim metabolicznymi, związanymi ze wzrostem łaknienia (cukrzyca, zaburzenia lipidowe). Nieco lepiej od olanzapiny prezentuje się w badaniach kwetiapina. Dość obszerne piśmiennictwo opisuje skuteczność leczenia kwetiapiną psychoz indukowanych lewodopą przy dobrej tolerancji leku. W przeciwieństwie do olanzapiny, kwetiapina w badaniach porównawczych z klozapiną nie wykazuje gorszej tolerancji [84]. Chociaż w próbach rozpiętość sugerowanych dawek była znaczna, sugeruje się dawki poniżej 100 mg/d. (50 70 mg/d.) [85 88]. Risperidon, lek skuteczny w leczeniu psychoz w chorobie Parkinsona, jednocześnie nasila objawy motoryczne schorzenia, co automatycznie dyskwalifikuje jego szersze zastosowanie. Jeżeli już decydujemy się na jego zastosowanie, dawka lecznicza nie powinna przekraczać 1,5 mg/d. [89, 90]. Zaletą risperidonu, przy porównaniu z wcześniej omówionymi lekami, jest istnienie preparatu depot, co czasami może się okazać istotne u osób z koincydencją choroby Parkinsona i schizofrenii przebiegającej z brakiem krytycyzmu i skłonnością do przerywania kuracji. Sugerowane, choć nie do końca poznane, są możliwości zastosowania w leczeniu psychoz w chorobie Parkinsona innych atypowych leków przeciwpsychotycznych (ziprasidon, aripiprazol), a także niektórych starszych leków przeciwpsychotycznych (sulpiryd), ondansetronu, leczenia elektrowstrząsami czy wreszcie inhibitorami cholinesterazy. Sugeruje się, że inhibitory cholinesterazy zastosowane w otępieniu w chorobie Parkinsona jednocześnie łagodzą objawy psychotyczne; działanie to jest jeszcze silniej wyrażone w odniesieniu do chorych z otępieniem z ciałkami Lewy ego [1, 70]. Warto wspomnieć, że niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne (głównie klozapina) mogą być skuteczne w leczeniu motorycznych objawów choroby Parkinsona, zwłaszcza w łagodzeniu drżenia mięśniowego i fluktuacji. W przypadku klozapiny należałoby wiązać to z aktywnością antycholinergiczną [91]. Zakończenie Opisane w niniejszej pracy zaburzenia psychiczne towarzyszące chorobie Parkinsona przedstawiono przy założeniu, że występuje jedynie postać idiopatyczna choroby Parkinsona. Wszystkie zaprezentowane informacje dotyczą sytuacji, kiedy nie mamy do czynienia ani z atypowymi postaciami parkinsonizmu, jak na przykład postępujące porażenie nadjądrowe, którego przebieg zazwyczaj jest cięższy, ani z tak zwanym parkinsonizmem naczyniowym, ani z chorobami, w których objawy parkinsonowskie są jednym z elementów stanu klinicznego, jak otępienie z ciałkami Lewy ego. Zwłaszcza tę ostatnią jednostkę chorobową bezwzględnie powinno się wykluczyć przed włączeniem leczenia, między innymi ze względu na występującą w niej nadwrażliwość na neuroleptyki. W każdym z omówionych schorzeń przedstawiony opis leczenia ma oczywiście charakter jedynie bardzo ogólny; przed zastosowaniem leków wszelkie możliwe powikłania, działania niepożądane i interakcje wymagają bezwzględnie sprawdzenia. W leczeniu zaburzeń psychicznych w chorobie Parkinsona zawsze istnieją trzy problemy: możliwość wywoływania lub nasilania objawów parkinsonowskich przez lek; bezpieczeństwo stosowania leku; interakcji pomiędzy lekami [92]. Dlatego na zakończenie artykułu warto jeszcze raz podkreślić potrzebę niezmiennie starannego doboru leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Sobow T., Sławek J. (red.) Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i innych zespołach parkinsonowskich. Wydawnictwo Continuo, Wrocław McColl C.D., Reardon K.A., Shiff M., Kempster P.A. Motor response to levodopa and the evolution of motor fluctuations in the first decade of treatment of Parkinson s disease. Mov. Disord. 2002; 17: Mayeux R., Stern Y., Rosen J., Leventhal J. Depression, intellectual impairment and Parkinson disease. Neurology 1981; 31: Starkstein S.E., Mayberg H.S., Leiguarda R., Preziosi T.J., Robinson R.G. A prospective longitudinal study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinson s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1992; 55: Mindham R.H. Psychiatric symptoms in Parkinsonism. J. Neurol. Neurosusrg. Psychiatry 1970; 33: Cummings J.L. Depression and Parkinson disease: a review. Am. J. Psychiatry 1992; 149: Nilsson F.M., Kessing L.V., Sørensen T.M., Andersen P.K., Bolwig T.G. Major depressive disorder in Parkinson s study: a register-based study. Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106: Brooks D.J., Doder M. Depression in Parkinson s disease. Curr. Opin. Neurol. 2001; 14: Aarsland D., Cummings J.L. Depression in Parkinson s disease. Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106: