Nokturia jako objaw BPH. Prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

Transkrypt

1 Nokturia jako objaw BPH Prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

2 Wg Międzynarodowego Towarzystwa ds Trzymania Moczu (ICS - International Continence Society) nokturia to stan zmuszający do obudzenia się w celu oddania moczu jedno- lub wielokrotnie w ciągu nocy (z zastrzeżeniem, że mikcja jest poprzedzona snem, który także po niej następuje). Jednocześnie należy dobitnie podkreślić, że niemal co drugi mężczyzna w wieku lat wstaje raz w nocy, aby opróżnić pęcherz, dlatego dla celów epidemiologicznych mianem nokturii określa się co najmniej dwukrotne przebudzenie się i mikcję w czasie przeznaczonym na sen. Nokturia może być spowodowana przez wiele czynników, które często nakładając się na siebie dają różny obraz choroby. Wśród dominujących czynników wpływających na częstotliwość mikcji nocnych należy wymienić: 1. Poliurię, która może być wtórna do a. cukrzycy b. znacznej podaży płynów przez cały dzień 2. Poliurię nocną, spowodowaną a. brakiem zagęszczania moczu w godzinach snu spowodowanym deficytem hormonu antydiuretycznego b. zastoinową niewydolnością serca, co powoduje zwiększenie filtracji kłębkowej w pozycji leżącej c. wypijaniem napojów zawierających kofeinę, alkoholu lub dużej ilości płynów przed snem d. stosowaniem leków zwiększających diurezę w godzinach wieczornych 3. Zmniejszenie nocnej pojemności pęcherza w następstwie a. nadaktywności wypieracza b. BPH i powstającej w jego przebiegu przeszkody w odpływie moczu (co często prowadzi do nadaktywności wypieracza) c. znacznego zalegania moczu po mikcji w pęcherzu (prowadzącego do zmniejszenia objętości czynnościowej pęcherza) d. czuciowej postaci częstomoczu (występującej np. w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza). Nokturia jest jednym z najbardziej uciążliwych objawów u chorych z LUTS w przebiegu BPH. Farmakoterapia w u progu drugiego dziesięciolecia bieżącego stulecia jest skierowana na poprawę jakości życia, wybór leku uwzględniający aspekt kliniczny i ekonomiczny przy niskim ryzyku działań niepożądanych Biorąc pod uwagę uciążliwość objawów, 58% chorych na BPH wymienia objawy podrażnieniowe - w tym: nokturię na pierwszym miejscu. Jest to objaw spośród wielu dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn przeszkadzający także ich partnerkom, bo blisko 60% z nich przyznaje, że budzi je nocne wstawanie partnerów. Dostępne powszechnie kwestionariusze nie stosują kryteriów nasilenia uciążliwości niektórych objawów. Badania populacyjne mężczyzn po 50. roku życia dowodzą, iż nokturia jest najczęstszą przyczyną zaburzeń snu.

3 Wraz ze wzrostem stopnia ciężkości nokturii nasilają się zaburzenia snu, takie jak częste budzenie się w nocy i słaby sen. Co więcej, zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu nocy, powodując pogorszenie jakości snu, wpływa na obniżenie witalności odczuwanej w ciągu dnia i ogólnego samopoczucia. Zaburzenia snu prowadzą do osłabienia koncentracji, pogorszenia funkcji poznawczych, zmniejszenia wydajności pracy. Nadmierne zmęczenie i spadek koncentracji na skutek braku snu uważa się za znaczący czynnik ryzyka kolizji drogowych i wypadków przy pracy. Brak snu wtórny do nokturii może zwiększać ryzyko zachorowalności w przypadku depresji, choroby wieńcowej i cukrzycy, a także ryzyko umieralności. W związku z rozwojem wiedzy na temat następstw nocnego wstawania, opracowywane są metody pomiaru nokturii oraz jej wpływu na jakość snu i jakość życia. Podobnie, ocenie poddaje się istotność pory przebudzenia, zwłaszcza z fazy snu głębokiego, po pierwszych godzinach od zaśnięcia. Opracowano kwestionariusz, który koncentruje się na ilościowym aspekcie nokturii i w sposób swoisty pozwala zmierzyć jej wpływ na jakość snu i jakość życia. ten kwestionariusz wymaga od chorego oceny w pięciostopniowej skali nasilenia następstw konieczności wstawania w nocy w celu oddania moczu w okresie poprzedzających dwóch tygodni. Pytania dotyczą: - utrudnienia koncentracji w ciągu dnia - ogólnego uczucia braku energii w ciągu dziennej aktywności - konieczności drzemki w ciągu dnia - zmniejszenia wydajności pracy - ograniczenia udziału w aktywnościach sprawiających przyjemność - zachowania ostrożności co do pory i ilości spożywanych płynów - utrudniania wysypiania się w nocy - obawy przed przeszkadzaniem innym z powodu konieczności wstawania w nocy - obawy przed nasileniem się objawów - obawy przed brakiem skutecznego leczenia choroby Nową metodą pomiaru jakości snu jest określenie godzin nieprzerwanego snu (HUS). Badania nad rozkładem głębokości snu w ciągu nocy wykazały, że głęboki, regenerujący sen z wolną aktywnością falową występuje w pierwszych godzinach po zaśnięciu, podczas gdy w drugiej części nocy dominuje sen lżejszy (mniej regeneracyjny). Odpowiednia aktywność dzienna jest uzależniona od długości snu głębokiego, zatem konieczność przebudzenia w ciągu pierwszych 3-4 godzin po położeniu się spać w znacznie większym stopniu utrudnia wysypianie się i regenerację niż konieczność wstawania w późniejszej fazie nocy. Wynika z tego, iż jakość snu i tym samym wpływ na prawidłową aktywność w ciągu dnia są uzależnione nie tylko od częstotliwości mikcji nocnych, ale od pory nocy, w której występują. Na podstawie tych obserwacji stworzono koncepcję HUS jako narzędzia, którym można

4 mierzyć jakość snu. Godziny nieprzerwanego snu (HUS) są określane jako długość czasu pomiędzy zaśnięciem a pierwszym przebudzeniem wywołanym parciem na mocz. Koncepcja HUS została wykorzystana w badaniu pilotażowym mającym na celu udowodnienie zasady działania leku, w którym oceniano wpływ tamsulozyny podawanej w postaci preparatu doustnego o kontrolowanym wchłanianiu w dawce 0,4 mg raz na dobę na nokturię, jakość snu i jakość życia u chorych z LUTS w przebiegu BPH z nokturią i zaburzeniami snu. Technologia OCAS została opracowana w celu zapewnienia równomiernego uwalniania tamsulosyny w ciągu 24 godz. od przyjęcia tabletki. W porównaniu z TAM standardową, TAM OCAS osiągnęła bardziej stabilne stężenie leku w ciągu 24 godzin oraz mniejsze maksymalne stężenie w surowicy. Wykazano, że zmniejszenie częstotliwości oddawania moczu w nocy koreluje z wydłużeniem HUS i poprawą QoL, co sugeruje, iż występuje zależność pomiędzy częstotliwością oddawania moczu w ciągu nocy, HUS i jakością życia. Po stosowaniu tamsulozyny w postaci preparatu OCAS zaobserwowano zwiększenie czasu HUS o 81 minut w porównaniu z wartością wyjściową. Leczenie LUTS w przebiegu BPH kojarzyło się do niedawna z farmakoterapią oscylującą wokół problemu powiększonego stercza. Poznanie zagadnień związanych z czynnością dolnych dróg moczowych oraz wielu czynników wpływających na powstanie LUTS pozwala patrzeć na problem nokturii bardziej całościowo, a także indywidualizować leczenie w zależności od przyczyn powstania patologii. Planując leczenie, należy wziąć po uwagę następujące zaburzenia: - Powiększenie gruczołu krokowego prowadzące do nadaktywności wypieracza - Nadaktywność wypieracza idiopatyczną (niezwiązaną z przeszkodą podpęcherzową). - Osłabienie czynności skurczowej wypieracza prowadzące do znacznego zalegania po mikcji (co zmniejsza czynnościową nocną pojemność pęcherza). - Poliurię (szczególnie nocną). U większości chorych złagodzenie LUTS udaje się osiągnąć przez stosowanie alfaadrenolituków (także w połączeniu z inhibitorami 5-alfa-reduktazy). Leki te blokują receptory zlokalizowane zarówno w sterczu, jak i w ścianie pęcherza, co pozwala im działać na objawy przeszkodowe oraz podrażnieniowe. Istnieje jednak grupa chorych, u których dominującym komponentem choroby jest nadaktywność pęcherza i związany z nią częstomocz nocny. U nich należy rozważyć leczenie skojarzone wraz z preparatami antycholinergicznymi (np. solifenacyną). Nokturia jest objawem, który może być spowodowany przez wiele stanów chorobowych, dlatego należy zwracać szczególną uwagę na wykrycie czynników (poza BPH), które mogą wywoływać częste mikcje w porze nocnej. Konieczność oddawania moczu kilka razy w ciągu nocy jest oceniana przez chorych na BPH jako najbardziej uciążliwy objaw choroby, który ma istotny wpływ na jakość snu i jakość życia.

5 Dlatego w ocenie jakości snu jest ważny nie tylko pomiar częstotliwości mikcji nocnych, ale także określenie godzin nieprzerwanego snu (HUS), czyli czasu od zaśnięcia do pierwszego przebudzenia w celu oddania moczu. Do narzędzi umożliwiających prawidłową diagnostykę nokturii i związanej z nią jakości życia należą dzienniczek snu w połączeniu z kartą częstośćobjętość, pomiar HUS oraz kwestionariusz N-QoL. Z uwagi na możliwość miarodajnej oceny przyczyn częstomoczu nocnego leczenie ich powinno być indywidualnie dobrane u każdego chorego. OMN/04/2017/0009/PLl