Zaburzenia psychotyczne u dzieci i młodzieży Rola farmakoterapii BARBARA REMBERK

Transkrypt

1 Zaburzenia psychotyczne u dzieci i młodzieży Rola farmakoterapii BARBARA REMBERK

2 Schematy postępowania

3 Zgoda na leczenie Opiekun prawny + pacjent jeżeli jest powyżej 16 roku życia Zastosowanie leku poza rejestracją - W zarejestrowanym wskazaniu ale w innej grupie wiekowej (taki lek może być refundowany) - W innym wskazaniu niż zarejestrowane

4 Rejestracja leków w skrócie Fenactil - od 1. roku życia Haloperidol - od 3. roku życia Niektóre preparaty risperidonu w zachowaniach agresywnych - od 5. roku życia; w schizofrenii od 18 roku życia Preparaty aripiprazolu od 13 roku życia w epizodach maniakalnych, od 15 roku życia w schizofrenii

5 Rejestracja leków w skrócie Klozapina od 16 roku życia Preparaty zyprazydonu od 10 roku życia w chorobie afektywnej dwubiegunowej, od 18 roku życia w schizofrenii Preparaty olanzapiny od 18 roku życia Preparaty kwetiapiny od 18 roku życia Karyprazyna od 18 roku życia ZASKOCZENIE Seronil tabletki 10 mg od 18. roku życia Seronil tabletki 20 mg od 8. roku życia

6 12 RCT, analiza baz PubMed, Cochrane i clinicaltrials.gov, w sumie 2158 pacjentów Leki: 8 LPPII 28 RCT w latach , w sumie 3003 pacjentów Leki: 14 leków klasycznych i atypowych 11 badań nie tylko RCT na podstawie analizy bazy Medline w 2015 roku, w sumie 1714 pacjentów Leki: 6 LPPII + haloperidol Wybór leku

7 Objawy pozytywne Wszystkie leki bardziej skuteczne niż placebo poza haloperidolem (???) i zyprazydonem Klozapina bardziej skuteczna niż wszystkie inne LPP Zyprazydon mniej skuteczny niż niektóre inne LPP Wybór leku Wynik ogólny PANSS Haloperidol, molindon, risperidon i olanzapina bardziej skuteczne niż placebo Skuteczność różne aspekty Molindon, olanzapina, kwetiapina, risperidon i paliperidon równie dobre, ziprazidon gorszy od pozostałych Skuteczność w porównaniu z placebo Molindon, olanzapina, kwetiapina, risperidon i paliperidon lepsze niż palcebo, ziprazidon i asenapina - niekoniecznie Przerwanie leczenia z jakiegokolwiek powodu: - wszystkie leki lepsze niż placebo, haloperidol prawdopodobnie najlepszy Objawy negatywne Klozapina, molindon, rysperydon, olanzapina, lurazydon, arypiprazol i asenapina bardziej skuteczne niż placebo Klozapina bardziej skuteczna niż wszystkie inne LPP Zakończenie leczenia z powodu nieskutecznosci Tiorydazyna, paliperidon, haloperidol, rysperydon, olanzapina i zyprazydon lepsze niż placebo

8 Przyrost masy ciała, ryzyko zespołu metabolicznego Największy: olanzapina, klozapina i kwetiapina, risperidon Najmniejszy: ziprazidon i molindon, dość bezpieczny też aripirazol Największy: olanzapina, kwetiapina i risperidon Brak: haloperidol, ziprazidon i molindon Największy: olanzapina i kwetiapina, także risperidon Najmniejszy: ziprazydon i molindon, dość bezpieczne asenapina i aripiprazol

9 Objawy pozapiramidowe niewiele RCT Więcej niż placebo: haloperidol, loksapina, kwetiapina, risperidon Na poziomie placebo: asenapina Więcej niż placebo: molindon, ziprazidon, aripiprazol, risperidon, paliperidon Na poziomie placebo: asenapina, olanzapina, kwetiapina

10 Sedacja: niewiele danych Więcej niż placebo: Risperidon, aripiprazol, asenapina, paliperidon, loksapina, haloperidol, olanzapina, klozapina Klozapina bardziej niż haloperidol Więcej niż placebo: molindon, aripiprazol, risperidon, paliperidon, olanzapina, Na poziomie placebo: asenapina, kwetiapina

11 Hiperprolaktynemia Większy niż placebo wzrost poziomu prolaktyny: risperidon, paliperidon olanzapina Na poziomie placebo: molindon, kwetiapina Spadek: aripirazol Największy wzrost poziomu prolaktyny: risperidon, haloperidol, także olanzapina i paliperidon Najmniejszy: arypiprazol, asenapina

12 Skuteczność - podsumowanie Leki przeciwpsychotyczne wydają się równie dobre, wątpliwości dotyczą ziprazidonu i ewentualnie asenapiny Tolerancja - podsumowanie Różny profil działań niepożądanych. Bardzo dobra tolerancja charakteryzuje ziprazidon i asenapinę, aripiprazol i kwetiapina również wydają się dobrze tolerowane

13

14 REKOMENDACJE

15 NICE, Canadian Schizohrenia Guidelines, AACAP Pierwszy epizod schizofrenii Decyzję o włączeniu leku przeciwpsychotycznego powinien podjąć psychiatra (a nie POZ) Należy zastosować LPP oraz interwencje psychospołeczne Nie udowodniono przewagi któregokolwiek leku nad innymi pod względem skuteczności (poza klozapiną w przypadkach schizofrenii lekoopornej), różnią się profilem działań dodatkowych i profilem działań niepożądanych

16 NICE, Canadian Schizohrenia Guidelines, AACAP Działania niepożądane, na które należy zwrócić uwagę obejmują - metaboliczne: wzrost masy ciała, cukrzyca - Rozpoczynając leczenie od olanzapiny należy przedyskutować z pacjentem i rodzicami jego tryb życia i działania niepożądane obszaru zaburzeń metabolicznych (NICE) - Objawy pozapiramidowe - Sercowo-naczyniowe (wydłużenie odcinka QT w EKG) - Hormonalne (wzrost poziomu prolaktyny) - Inne (nieprzyjemne doznania subiektywne, interakcje z innymi lekami itd.)

17 Dawkowanie Jeżeli lek jest zarejestrowany u dorosłych: rozpocząć poniżej dolnego zakresu opisywanych dawek dla dorosłych Jeżeli jest zarejestrowany u dzieci rozpocząć od dolnego zakresu proponowanych dawek. Następnie należy powoli podnosić dawkę poruszając się zakresie dawek zarejestrowanych Należy odnotować w doumentacji: Powody przekroczenia zalecanych dawek Powody zmiany, odstawienia, modyfikacji dawki Lek należy stosować w optymalnej dawce przez 4 do 6 tygodni przed ewentualnym uznaniem kuracji za nieskuteczną

18 NICE, Canadian Schizohrenia Guidelines, AACAP Należy upewnić się, że podział odpowiedzialności za monitorowanie zdrowia fizycznego i działań niepożądanych jest jasno określony pomiędzy podstawową i specjalistyczną opieką zdrowotną Należy omówić z pacjentem stosowanie w trakcie leczenia przeciwpsychotycznego innych leków i substancji psychoaktywnych Nie należy rozpoczynać leczenia od leczenia skojarzonego

19 Kontynuacja leczenia po opanowaniu ostrych objawów Kontrola ogólnego stanu zdrowia przynajmniej raz w roku Monitorowanie działań niepożądanych, kontrola badań laboratoryjnych Ze względu na ryzyko nawrotu należy leczenie stosować przez 1-2 lata Odstawienie leków powoli i ostrożnie Monitorowanie stanu psychicznego przez przynajmniej 2 lata po odstawieniu leków

20 Nieskuteczność leczenia Terapia nie była stosowana Informacja, że terapia jest stosowana nie odpowiada prawdzie Lekarzowi brakuje ważnych informacji na temat tego, co dzieje się z pacjentem Pacjent/rodzina ich nie ujawniła Lekarz nie zapytał Diagnoza jest nieprawidłowa Diagnoza jest prawidłowa, ale leczenie nieoptymalnie dobrane Nierealistyczne oczekiwania Ciężki przebieg choroby

21 Jeżeli nie ma efektu po dwóch LPP z różnych grup przyjmowanych przez 6-8 tygodni w stosownej dawce należy zastosować klozapinę Klozapina jest lekiem o dobrze udokumentowanej skuteczności (Schneider et al. 2014) U 40% pacjentów w wieku rozwojowym występują jakieś działania niepożądane Sedacja zazwyczaj Napady padaczkowe 4% przy dawce 500 mg/d; średnio 3% głownie w ciągu pierwszego roku leczenia. Zmiany EEG są częste ale najczęściej nie pozwalają na przewidzenie czy wystąpią napady Efekty metaboliczne przyrost masy ciała średnio 9,5 kg w ciągu roku

22 Klozapina - cd - Przejściowa neutropenia częstsza niż u dorosłych (2,3-22% vs 6-33%), zwykle nie wymaga przerwania leczenia; - Agranulocytoza podobnie jak u dorosłych (około 1%), nie opisywano przypadków zgonów u dzieci z tego powodu - Akatyzja 15-30% (vs 3% u dorosłych) - Ortostatyczne spadki ciśnienia, tachykardia, nadciśnienie - Zapalenie mięśnia serca 3% u dorosłych, opisy przypadków u dzieci

23 Klozapina - cd Działania niepoządane - Ślinienie do 90% - Zaparcie 30-50% pacjentów, częściej niż u dorosłych, powikłania potencjalnie zagrażające życiu - W razie braku skuteczności można rozważyć monitorowanie poziomu leku we krwi - Rekomendacje dla dorosłych uwzględniają możliwość dodania do klozapiny drugiego leku przeciwpsychotycznego (Jarema 2015, Szulc te al. 2019, NICE)

24

25 Objawy negatywne

26

27 Schizofrenia z objawami negatywnymi Lek przeciwpsychotyczny II generacji Schizofrenia z przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi Kariprazyna

28 Jeszcze jedna sprawa

29 Aktywność fizyczna powinna być stosowana w przypadku łagodnej i umiarkowanej depresji w celu redukcji objawów i poprawy sprawności fizycznej (poziom rekomendacji A) Aktywność fizyczna powinna być stosowana w zaburzeniach spektrum schizofrenii w celu redukcji objawów, poprawy funkcji poznawczych i jakości życia (poziom rekomendacji B) Aktywność fizyczna powinna być stosowana u osób z poważną chorobą psychiczną w celu poprawy stanu zdrowia fizycznego (poziom rekomendacji C) Ocena pacjentów z poważną chorobą psychiczną powinna obejmować ocenę trybu życia pod kątem aktywności fizycznej (poziom rekomendacji D opinia ekspertów)

30 Katatonia

31 Katatonia ICD-10 schizofrenia katatoniczna (i inne) DSM-5, ICD-11 diagnoza zespołu katatonicznego może być samodzielna lub katatonia może występować w przebiegu innego schorzenia ApoSuprid (catatonia specifier)

32 Katatonia u dzieci i młodzieży Zwraca się uwagę na podłoże organiczne zespołu katatonicznego; według niektórych badaczy odsetek zaburzeń somatycznych będących podłożem katatonii u dzieci i młodzieży sięga 20% epizodów katatonicznych Wiele badań dotyczy zaburzeń katatonicznych pojawiających się w przebiegu zaburzeń spektrum autyzmu

33 Katatonia u dzieci i młodzieży Leczenie ostrej fazy Benzodiazepiny (lorazepam w dawce 5-6 mg/d (doniesienia kazuistyczne do 15 mg/d) Krótkotrwałej ale widocznej poprawy spodziewamy się już po podaniu pierwszej dawki 1-3 mg lorazepamu Elektrowstrząsy Leki przeciwpsychotyczne nie są zalecane ze względu na ryzyko nasilenia objawów Leczenie podtrzymujące - zgodnie z podstawowym rozpoznaniem Tutaj jest miejsce leków przeciwpsychotycznych, jeżeli katatonia wystąpiła w przebiegu schizofrenii

34 Stan wysokiego ryzyka psychozy

35 Stan wysokiego ryzyka psychozy Interwencje psychologiczne i farmakologiczne mogą zapobiec lub przynajmniej odroczyć rozwój psychozy u dorosłych (poziom rekomendacji A) W chwili obecnej brak dowodów, które usprawiedliwiłyby stosowanie jakiejkolwiek prewencyjnej interwencji u dzieci i młodzieży (poziom rekomendacji A) U dzieci i młodzieży należy wdrożyć interwencje psychologiczne mające na celu poprawę funkcjonowania i będące częścią całościowego planu terapeutycznego uwzględniającego problemy psychospołeczne i współistniejące zaburzenia psychiczne. Objawy ryzyka psychozy powinny być starannie monitorowane i plan terapeutyczny należy modyfikować zależnie od przebiegu objawów CHR (poziom rekomendacji D opinia ekspertów)

36 Stan wysokiego ryzyka psychozy Leczenie tu i teraz, monitorowanie stanu ryzyka

37 Monitorowanie leczenia

38 Badanie fizykalne Przed leczeniem Potem (NICE, AACAP) Szczegóły (rekomendacje Kanadyjskie) Wzrost Co 6 miesięcy 3, 6 i 12 miesięcy - Masa ciała Co tydzień przez pierwszych 6 tygodni, potem po 3 miesiącach i potem co 6 miesięcy Polska (Jarema 2007, dorośli) 3, 6 i 12 miesięcy 1, 3, 6, 12 miesięcy Olanzapina i kwetiapina po 2 tyg a potem raz w miesiącu Obwód bioder i talii Co 6 miesięcy 3, 6 i 12 miesięcy 3, 6, 12 miesięcy Olanzapina i kwetiapina po 2 tyg. a potem raz w miesiącu BMI (APA) Po 4, 8, 12 tygodniach i potem co 3 miesiące 3, 6 i 12 miesięcy 3, 6, 12 miesięcy Ciśnienie i tętno Po 3 miesiącach a potem co 6 miesięcy? Codziennie w pierwszym tygodniu leczenia kwetiapiną, potem co drugi dzień w drugim tygodniu leczenia i potem na każdej wizycie

39 Badania dodatkowe Przed leczeniem Potem (NICE, AACAP) Glukoza tak Po 3 miesiącach a potem co 6 miesięcy HbA1C tak Po 3 miesiącach a potem co 6 miesięcy lipidogram tak Po 3 miesiącach a potem co 6 miesięcy Szczegóły (rekomendacje Kanadyjskie) 3, 6 i 12 miesięcy risperidon, olanzapina, kwetiapina, klozapinę Arypirazol, ziprazidon co 6 miesięcy? - 3, 6 i 12 miesięcy risperidon, olanzapina, kwetiapina, klozapina Arypirazol, ziprazidon co 6 miesięcy Polska (Jarema 2007, dorośli) 3, 6 i 12 miesięcy Po 3 miesiącach potem co roku Prolaktyna tak Po 3 miesiącach a potem co 6 miesięcy risperidon, olanzapina po 3 miesiącach i w razie objawów Ziprazidon po 6 miesiącach i w razie objawów TSH kwetiapina? Kwetiapina po 6 miesiącach Po 1-2 miesiącach od włączenia risperidonu lub amisulprydu, regularnie w razie objawów

40 Badania dodatkowe i inne ALAT, ASPAT Kreatynina elektrolity Przed leczeniem Potem (NICE, AACAP) Szczegóły (rekomendacje Kanadyjskie) tak? Olanzapina, arypiprazol, ziprazidon po 3 i 6 miesiącach, ew. 12 Risoeridon, kwetiapina, klozapinę po 3, 6 i 12 miesiącach u dzieci z Polska (Jarema 2007, dorośli) 3, 6 i 12 miesięcy nadwagą Raczej tak?? 3, 6 i 12 miesięcy morfologia EKG Według różnych zaleceń różnie Klozapina co tydzień przez 18 tygodni potem co miesiąc Klozapina - koniecznie jeżeli - wymagane według ChPL - nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym - pacjent miał problemy sercowo-naczyniowe - w rodzinie występowały zaburzenia sercowo-naczyniowe, nagłe zgony sercowe lub wydłużenie QT 3, 6 i 12 miesięcy, klozapina - wiadomo W przypadku leków wpływających na odstęp T Zaburzenia ruchowe i ruchy mimowolne MONITOROWANIE w razie objawów, w razie potrzeby Po 12 tygodniach a potem co 6 miesięcy Po 3, 6, 12 miesiącach?

41 McLaren i wsp Internetowa ankieta wśród amerykańskich psychiatrów dziecięcych zrzeszonych w AACAP - Odpowiedziało 1314 (32%) - 96% lekarzy znało wytyczne dotyczące monitorowania leczenia - Od 69%(lipidogram) do 91%(BMI) lekarzy uznawało rekomendacje za zasadne - W rzeczywistości od 9% (monitorowanie objawów pozapiramidowych) do 28% (BMI) realizowało te zalecenia - Praca w ośrodku akademickim, uznanie monitorowania bezpieczeństwa za ważne oraz KRÓTSZY staż pracy były związane z częstszym realizowaniem zaleceń

42 Podawane przez lekarzy przyczyny lub problemy w realizacji zaleceń - Rodzice zapominają (ten problem wskazało 82% respondentów) - Rodzice nie chcą (52%) - Dziecko nie chce poddać się pobraniom krwi (63%) - Lekarz zapomina (27%)

43 Propozycja praktyczna Parametr Wzrost Wzrost-centyl Przed leczeniem 1 miesiąc 2 miesiące 3 miesiące 6 miesięcy 9 miesięcy 12 miesięcy Waga Waga-centyl BMI BMI-centyl Obwód talii Ciśnienie krwi Objawy pozapiramidowe, ruchy mimowolne BADANIA LABORATORYJNE Glikemia XXXXXX XXXXXX XXXXXX Insulina (?) XXXXXX XXXXXX XXXXXX Lipidogram XXXXXX XXXXXX XXXXXX AlAT XXXXXX XXXXXX XXXXXX AspAT XXXXXX XXXXXX XXXXXX TSH XXXXXX XXXXXX XXXXXX kwetiapina XXXXXX Prolaktyna XXXXXX XXXXXX Risperidon Risperidon XXXXXX olanzapina olanzapina Inne

44 Dziękuję za uwagę