Choroba Parkinsona. Azilect - DLACZEGO? Raz na dobę

Transkrypt

1 Choroba Parkinsona Azilect - DLACZEGO? Raz na dobę

2 Spis treści 1. Dr n. med. Jolanta Florczak Poprawa funkcjonowania w życiu codziennym i zawodowym 3 Dlaczego rasagilina? 4 2. Dr n. med. Jan Stankiewicz Powrót do normalnego funkcjonowania 5 Dlaczego rasagilina? 6 3. Dr n. med. Włodzimierz Kuran Poprawa sprawności ruchowej 7 Dlaczego rasagilina? 8 4. Dr n. med. Sławomir Budrewicz Poprawa stanu ruchowego 9 Dlaczego rasagilina? Dr n. med. Monika Rudzińska Utrzymać sprawność chodu bezpieczne chodzenie 11 Dlaczego rasagilina? Dr hab. n. med. Jarosław Sławek Wydłużenie sprawności ruchowej 13 Dlaczego rasagilina? 14 1

3 2

4 Dr n. med. Jolanta Florczak Poprawa funkcjonowania w życiu codziennym i zawodowym Pacjent J. N., lat 60, z rozpoznaną chorobą Parkinsona w 2003 roku. Pierwsze objawy w postaci niewielkiego drżenia spoczynkowego kończyn górnych, spowolnienia ruchowego oraz uczucia sztywności wystąpiły w 2002 roku, znacznie utrudniając codzienne funkcjonowanie. Poza tym pacjent sygnalizował skargi na bóle kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego z promieniowaniem do lewej kończyny dolnej oraz opadanie lewej stopy (w przeszłości trenował koszykówkę). Od kilku lat leczony także z powodu nadciśnienia tętniczego. W sierpniu 2003 roku pacjent po raz pierwszy był konsultowany neurologicznie. Stwierdzono wówczas zespół parkinsonowski z hipomimią, bradykinezją, oraz znacznie wzmożonym napięciem mięśniowym typu koła zębatego, bardziej nasilone w lewych kończynach. Występowała również rwa kulszowa lewostronna z osłabieniem zgięcia grzbietowego stopy. Badania laboratoryjne, łącznie z poziomem miedzi i ceruloplazminy oraz MR głowy nie wykazywały istotnych odchyleń. W badaniu MR kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego stwierdzono wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgów i stawów międzywyrostkowych oraz wypadnięcie jądra miażdżystego na poziomie L5-S1 z niewielkim uciskiem worka oponowego, ale bez ucisku korzeni nerwowych. Zalecono preparat lewodopy z benserazydem w dawce docelowej 3 x 125 mg/dobę oraz kontrolę za 2 tygodnie. Jednakże, jak się później okazało, pacjent nie akceptując rozpoznania choroby Parkinsona, nie przyjmował zaleconego leku. Po około roku ponownie zgłosił się do neurologa ze znacznie nasilonym zespołem parkinsonowskim. Zalecono następujące leczenie: lewodopa 125 mg 1 kaps. o godz. 7.00, lewodopa w formie HBS o godz. 8.00, i oraz amantadyna w postaci siarczanu 2 x 1 tabl. o godz i Uzyskano wyraźną poprawę stanu neurologicznego. Po około roku zaobserwowano ponownie nasilenie objawów chorobowych, zwiększono dawkę lewodopy i uzyskano poprawę. W sierpniu 2006 roku z powodu pogorszenia stanu pacjenta, w postaci większego spowolnienia ruchowego, wzmożenia napięcia mięśniowego, trudności w chodzeniu z pochyleniem sylwetki ku przodowi, dołączono rasagilinę, początkowo w dawce 0.5 mg, a docelowo 1 mg/dobę. Stan neurologiczny pacjenta poprawił się wyraźnie co utrzymuje się do chwili obecnej (lipiec 2007). Tolerancja leku jest bardzo dobra, pacjent bez problemu radzi sobie w życiu codziennym i zawodowym na stanowisku głównego księgowego. 3

5 Wydaje się, że utrzymujący się dobry stan pacjenta, bez potrzeby modyfikacji leczenia przeciwparkinsonowskiego w ostatnim roku, jest związany z dopaminergicznym, a także neuroprotekcyjnym działaniem rasagiliny. Dlaczego rasagilina? Choroba Parkinsona dotyka nie tylko ludzi starszych, ale również osoby pracujące i czynne zawodowo, zwłaszcza te będące w początkowym stadium tego schorzenia.właśnie dla tej grupy pacjentów bardzo istotna wydaje się być łatwość dawkowania (raz na dobę, niezależnie od posiłku) danego leku, co jest możliwe przy stosowaniu rasagiliny.możliwość opanowania podstawowych objawów choroby Parkinsona takich jak spowolnienie ruchowe, czy sztywności, dzięki zastosowaniu rasagiliny, jest ważna na każdym etapie jej leczenia. Dodatkowo, połączenie rasagiliny z lewodopą, u pacjentów w bardziej zaawansowanych stadiach jest szansą na złagodzenie objawów typu zaburzeń chodu, niestabilności postawy, czy też wzmożonego napięcia mięśniowego.bardzo ważnym atutem rasagiliny wydaje się też być jej dobra tolerancja. Wszystkie te czynniki są szansą na lepsze funkcjonowanie pacjenta z chorobą Parkinsona oraz niekiedy pozwalają na kontynuację wykonywanej pracy.w takim przypadku może przełożyć się to na lepsze relacje rodzinne i społeczne. 4 Dr n.med.jolanta Florczak, Akademia Medyczna im.karola Marcinkiewicza w Poznaniu, Katedra Neurologii, jolaflorczak@op.pl

6 Dr n. med. Jan Stankiewicz Powrót do normalnego funkcjonowania Pacjent R. L., lat 57, wykształcenie wyższe, z zawodu ekonomista. Od 1998 roku leczony ambulatoryjnie z powodu narastającej niesprawności i drżenia lewych kończyn. W 2002 roku ustalono rozpoznanie choroby Parkinsona i wdrożono leczenie preparatem lewodopy z benserazydem, uzyskując dobry efekt przy dawce 600 mg na dobę. Niestety, okres satysfakcjonującej poprawy nie trwał zbyt długo. W połowie 2004 roku wystąpiło pogorszenie stanu manifestujące się nasileniem spowolnienia, drżenia i osłabieniem, szczególnie w porze południowej. Z powodu narastania objawów, do stosowanego dotychczas leczenia lewodopą, zdecydowano się dodać agonistę dopaminy pergolid, w powoli wzrastającej dawce do 3mg/dobę. Nowy lek chory tolerował dobrze. Nastąpiła poprawa jego stanu, odczuwana nie tylko przez niego samego, ale zauważana także przez otoczenie. Poprawa utrzymywała się przez rok. Z upływem czasu chory zaczął mieć trudności w poruszaniu się, narosło drżenie lewych kończyn, szczególnie w stanach napięcia emocjonalnego. Wyraźnie skrócił się czas działania lewodopy. W okresie kiedy kończyło się jej działanie występowały kłopoty z utrzymaniem równowagi oraz znacznie wzmagało się drżenie lewych kończyn. Najgorszy okres w ciągu dnia przypadał między godziną 13:00 a 14:00. Zauważając związek między skutecznością lewodopy a spożywaniem posiłków, chory ograniczył posiłki do godzin rannych i po godzinie 18:00. Jednak pomimo tych ograniczeń, w lipcu 2005 roku zaczęły pojawiać się dyskinezy szczytu dawki oraz przymrożenia. Objawy znacznie nasiliły się pod koniec 2005 roku w związku z nagłym wycofaniem z rynku polskiego pergolidu. Pomimo wprowadzenia w miejsce wycofanego pergolidu innego agonisty dopaminy piribedilu w dawce 150 mg/dobę, stan chorego nie poprawił się. Samopoczucie było złe z powodu nasilonego drżenia, wzrastającego napięcia mięśniowego i spowolnienia, szczególnie w godzinach wieczornych. Pacjent próbował poprawiać swoją kondycję poprzez zwiększanie częstości podawania lewodopy (8 razy na dobę) oraz dawki dobowej lewodopy (do 1200 mg). Podczas badania, chory demonstrował bardzo nasilone hyperkinezy pląsawicze i częste okresy off, uniemożliwiające wręcz normalne funkcjonowanie. Schudł prawie 15 kg. Uświadomiono pacjentowi konieczność obniżenia dawki lewodopy oraz zaproponowano włączenie do leczenia inhibitora COMT entacaponu, z równoczesnym odstawieniem piribedilu. Pacjent pozostał przy 8 krotnym przyjmowaniu lewodopy, jednak w malejącej dawce dobowej do 800 mg, i z powodów finansowych, tylko czterokrotnym w ciągu doby przyjęciem entacaponu. Nowy lek był tolerowany dobrze. Została zauważo- 5

7 na poprawa w postaci bardziej łagodnego przejścia z fazy on do off, jak i odwrotnie, ale także i opóźnienie działania lewodopy. Jednak i przy takim sposobie leczenia dobre samopoczucie było jedynie między godziną a Przy dalszym zmniejszeniu lewodopy do 4 x 125 mg + 2 x lewodopa w formie HBS na noc + 4 tabl. entacaponu dobre samopoczucie było między godzinami 8.00 a 9.00, a oraz a Lewodopa z entacaponem zaczynały działać po minutach i działały przez 1-1,5 godziny. Hyperkinezy były prawie stałe, ale miały mniejsze nasilenie niż poprzednio. Poprawa nie była satysfakcjonująca. Rok 2006 przyniósł możliwość włączenia do leczenia rasagiliny. Zastosowano ją w czerwcu, równocześnie odstawiając entacapon. Chory zauważył poprawę po 3 tygodniach zażywania leku: ustąpiły stany on/off, zmniejszyły się hyperkinezy i drżenie. Tolerancja leku była bardzo dobra. Pacjent mógł powrócić do normalnej pracy. Ponad roczne stosowanie rasagiliny mg lewodopy na dobę pacjent ocenia tak: Tolerancja leków dobra. Wyłączenia nie występują. Obecnie stosowane leczenia pozwala mi normalnie funkcjonować. Nadal pracuję i prowadzę aktywne życie. Dlaczego rasagilina? Prezentowany przebieg choroby Parkinsona jest bardzo typowy.po okresie dobrej skuteczności leczenia preparatami lewodopy, trwającej różnie długo u poszczególnych chorych, dochodzi do konieczności rozważenia dodatkowych opcji terapeutycznych. Jedną z alternatyw jest rasagilina, która może być brana pod uwagę nie tylko ze względu na wygodę dawkowania (raz na dobę), ale przede wszystkim, jak to widać w prezentowanym przypadku, na skuteczność leczenia.ze względu na dalsze pomyślne rokowanie przebiegu choroby Parkinsona, zarówno z punktu widzenia pacjenta jak i lekarza, bardzo ważne wydaje się być podtrzymanie jego aktywności nie tylko społecznej, ale także zawodowej. Niestety wiele cennych leków zarejestrowanych w leczeniu choroby Parkinsona nie podlega w Polsce systemowi refundacji co w pewien sposób ogranicza możliwość stosowania danego preparatu. 6 Dr n.med.jan Stankiewicz, Gabinet Neurologiczny, Praktyka Prywatna w Szczecinie, janstan@spwsz.szczecin.pl

8 Dr n. med. Włodzimierz Kuran Poprawa sprawności ruchowej Pacjent K. U., lat 66, zgłosił się do poradni neurologicznej we wrześniu 2005 roku. Z wywiadu wiadomo, że rozpoznano u niego przed około 10 laty zespół parkinsonowski, początkowo lewostronny (gorsza sprawność lkg i lkd, zwiększone napięcie mięśniowe, ale bez drżenia), stopniowo nasilający się. Od kilku lat objawy te są już obustronne. Pacjent leczony był początkowo różnymi lekami, których nazw nie pamięta, obecnie, od kilku lat stosuje preparat lewodopy z benzerazydem w dawkach stopniowo wzrastających. Od około roku zauważalne: stopniowo narastające pogorszenie sprawności ruchowej, ogólnie spowolnienie, trudności w poruszaniu, zwłaszcza przy zmianach pozycji ciała (np. wstawanie z krzesła, z łóżka), większe przodopochylenie tułowia, chód drobnymi, szurającymi krokami, tendencja do propulsji. Pacjent i jego rodzina zauważyli też krótsze działanie poszczególnych dawek lewodopy oraz pogarszanie się sprawności ruchowej po kilku godzinach od zażycia leku. W badaniu neurologicznym stwierdzono: maskowatość twarzy, rzadkie mruganie, zwiększone napięcie mięśniowe typu pozapiramidowego w 4 kończynach (większe po stronie lewej), objaw koła zębatego w kończynach górnych, okresowe drżenie spoczynkowe, bardziej nasilone w lkg, wolny chód, drobnymi krokami, znaczne przodopochylenie, duże zaburzenia odruchów postawnych, brak balansowania kończyn górnych. Na podstawie relacji chorego i jego rodziny można też było stwierdzić występowanie objawu wyczerpania ( wearing off ) oraz pogorszenia nocnej sprawności ruchowej. Ogólnie oceniono nasilenie zespołu parkinsonowskiego wg skali Hoehn Yahr na IV stadium. Po zmodyfikowaniu leczenia lewodopą (zwiększenie dawki, wprowadzenie postaci rozpuszczalnej w godzinach przedpołudniowych, podanie postaci HBS na noc) uzyskano poprawę sprawności ruchowej. Jednak po kilku miesiącach poprawa wyraźnie zmniejszyła się i powtórnie zaczęła narastać bradykinezja, hipokinezja, plastyczne napięcie mięśniowe, zaburzenia chodu oraz większe drżenie. 7

9 W tej sytuacji rozpoczęto leczenie rasagiliną 1 mg raz na dobę, rano. Już podczas następnej wizyty (po 4 tygodniach) stwierdzono poprawę sprawności ruchowej, zmniejszenie objawu wyczerpania ( wearing off ) oraz lepsze funkcjonowanie podczas wykonywania codziennych czynności. Obecnie poprawa utrzymuje się ponad 12 miesięcy. Pacjent nadal kontynuuje leczenie lewodopą (dawka dobowa 1375 mg) oraz rasagiliną 1 mg. Dlaczego rasagilina? Postępująca choroba Parkinsona powoduje stopniowe nasilanie się typowych objawów parkinsonowskich oraz występowanie fluktuacji ruchowych, głównie w postaci objawu wyczerpania ( wearing off ).W zaawansowanej fazie tej choroby w okresach gorszego funkcjonowania, oprócz zmniejszania mobilności pacjentów, często narasta niepokój, obniżenie nastroju, większe nasilenie drżenia a także zaburzenia wegetatywne (pocenie się). Początkowo te niekorzystne objawy częściowo można opanować poprzez modyfikację dawki lewodopy (zwiększenie globalnej dawki, zwiększenie częstości dawek, zastosowanie różnych postaci lewodopy).jednak u wielu pacjentów konieczne staje się dołączenie do lewodopy innego leku. Wtedy jedną z opcji jest rasagilina.lek ten w trzech dużych randomizowanych badaniach klinicznych (TEMPO, LARGO, PRESTO) okazał się skuteczny zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie choroby Parkinsona.Warto również dodać, że rasagilina uzyskała najwyższą rekomendację (siła działania A) Amerykańskiej Akademii Neurologicznej w celu skrócenia czasu trwania wyłączeń (faza off). W przedstawionym powyżej przypadku pacjenta z chorobą Parkinsona dodanie rasagiliny do lewodopy zaowocowało u chorego wielomiesięczną poprawą. 8 Dr n.med.włodzimierz Kuran, Instytut Psychiatrii i Neurologii, I Klinika Neurologii w Warszawie, neurol1@ipin.edu.pl

10 Dr n. med. Sławomir Budrewicz Poprawa stanu ruchowego Pacjentka lat 71, z zawodu pracownik umysłowy. Choruje od kilkunastu lat z rozpoznaniem choroby Parkinsona, które postawiono na podstawie objawów klinicznych oraz dobrej reakcji na leczenie lewodopą. Choroba rozpoczęła się od drżenia spoczynkowego kończyny górnej prawej. Pacjentka początkowo była leczona standardowymi preparatami lewodopy i selegiliną, następnie w leczeniu stosowano także preparaty lewodopy o szybkim oraz o przedłużonym uwalnianiu. W kolejnych latach choroby obserwowano wyraźne skrócenie czasu działania lewodopy ( wearing off ), z tego powodu w celu uniknięcia okresu off chora musiała skracać odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami leku. Próba zwiększenia pojedynczej dawki leku powodowała nasilone dyskinezy (dyskinezy szczytu dawki). Przy zmniejszeniu dawki lewodopy występowały dyskinezy dwufazowe. Próba zastosowania w leczeniu amantadyny nie udała się z powodu złej tolerancji leku. Podobnie chora źle tolerowała agonistów dopaminergicznych (pergolid zaburzenia dyspeptyczne z utratą wagi, pramipeksol nadmierna senność). Mąż chorej, bardzo zaangażowany w opiekę nad żoną, prowadził dokładną obserwację jej stanu ruchowego podczas dnia, z uwzględnieniem pór przyjmowania leku, czasu posiłków, aktywności poza domem. Kolejnym objawem, w istotny sposób pogarszającym komfort życia chorej była dystonia wczesnego poranka, dotycząca prawej stopy. Ustępowała ona po przyjęciu pierwszej dawki lewodopy. W późniejszym okresie dystonia ta występowała także w ciągu dnia. Ze względu na duże wahania stanu ruchowego chorej do leczenia dołączono inhibitor COMT-u (tolkapon) uzyskując wyraźne zmniejszenie dyskinez oraz skrócenie okresu off. Po ponad rocznym okresie leczenia chora zrezygnowała ze stosowania inhibitora COMT-u ze względów finansowych (brak refundacji leku). Pewną rolę w podjęciu tej decyzji odgrywała także konieczność systematycznej kontroli parametrów czynności wątroby. W momencie odstawienia inhibitora COMT-u stan chorej wyraźnie pogorszył się. Obserwowano znaczne zwiększenie czasu dyskinez oraz skrócenie czasu on, bardziej nasilona była także dystonia stopy. Próba zwiększenia częstości podawania dawek lewodopy oraz modyfikacji jej form, czy pór podawania nie przyniosła żadnego rezultatu. U chorej w leczeniu zastosowano rasagilinę (inhibitor MAO B) w jednorazowej dawce 1,0 mg. Zaobserwowano wyraźną poprawę stanu chorej, porównywalną z okresem stosowania inhibitora COMT-u. Poprawę tą potwierdzały także wpisy w dzienniku choroby, prowadzonym przez męża pacjentki. Przed wprowadzeniem do leczenia rasagiliny, chorej 9

11 odstawiono stosowaną z powodu zaburzeń depresyjnych mianserynę. W kilka tygodni po odstawieniu leku zaobserwowano wyraźne nasilenie się objawów depresji. Dlaczego rasagilina? Zastosowanie rasagiliny, u opisanej powyżej chorej, przyniosło wyraźną poprawę stanu ruchowego (zmniejszenie dyskinez, dystoni wczesnego poranka oraz skrócenie okresu off ) w porównaniu do okresu poprzedzającego.efekt stosowania leku był porównywalny z efektem stosowanego uprzednio inhibitora COMT-u (tolkapon).nie obserwowano działań ubocznych leku.ważna dla chorej była możliwość jednorazowego, w czasie doby, przyjmowania leku.ze względu na leczenie rasagiliną, zrezygnowano jednak ze stosowanej z powodu depresji, w okresie wielu poprzedzających miesięcy, mianseryny.w przypadku rasagiliny istnieją duże ograniczenia w doborze leków przeciwdepresyjnych.utrudnia to leczenie osób z chorobą Parkinsona i współistniejącą depresją.z własnych obserwacji wynika także, że zastosowanie w leczeniu rasagiliny u chorych z współistniejącym nadciśnieniem tętniczym powodowało wahania jego wartości, początkowo trudne do znormalizowania przy zmienianej farmakoterapii. 10 Dr n.med.sławomir Budrewicz, Prywatna Specjalistyczna Praktyka Lekarska we Wrocławiu, s.budrewicz@wp.pl

12 Dr n. med. Monika Rudzińska Utrzymać sprawność chodu bezpieczne chodzenie Pan Stanisław jest 62 letnim przedsiębiorcą, który mimo 8 letniego trwania choroby Parkinsona aktywnie pracuje zawodowo, kierując kilkuosobowym zespołem. Nadal stara się utrzymywać dużą aktywność ruchową, regularnie chodząc na długie spacery po górach. Choroba Parkinsona rozpoczęła się od drżenia spoczynkowego lewej kończyny górnej. Następnie ujawniło się spowolnienie ruchowe, sztywności mięśni, hipomimia. W tym okresie chory był leczony selegiliną, amantadyną, biperidenem. Po dwóch latach choroby, z powodu zaburzeń widzenia wywołanych zaburzeniami akomodacji, odstawiono leczenie biperidenem. Nasiliły się wówczas objawy ruchowe, szczególnie drżenie, które obserwowano już wówczas, w kończynie górnej prawej. Z tego powodu wprowadzono do leczenia agonistę dopaminy, pergolid w dawce 3 mg/dobę. Lek poprawił sprawność ruchową, zaobserwowano zmniejszenie sztywności, drżenia i spowolnienia, ale z powodu objawów niepożądanych po 6 miesiącach został zastąpiony ropinirolem w stopniowo zwiększanej dawce do 12 mg/dobę. Po 3 latach choroby nasiliły się objawy w kończynach prawych. Oprócz drżenia, które utrudniało pisanie, występowała sztywność i spowolnienie ruchowe. Chory zaczął się skarżyć na zaburzenia mowy, zaburzenia chodu i postawy. Lekarz prowadzący dołączył do terapii ropinirolem lewodopę w stopniowo zwiększanej dawce do 3 x 125 mg, uzyskując poprawę zaburzeń chodu, mowy i spowolnienia ruchowego. W kolejnym roku choroby nasilające się objawy ruchowe wymagały zwiększania dawek lewodopy, wprowadzono preparaty o przedłużonym działaniu (lewodopa w formie HBS 2 x 250 mg). W piątym roku choroby chory zauważać zaczął fluktuacje ruchowe.występowało pogorszenie ruchowe. Przed kolejną dawką leku stwierdzono zespół wearing off. Uciążliwe stały się także objawy autonomiczne, szczególnie zaparcia. Ponownie zwiększono dawkę lewodopy (5 x 125 mg) uzyskując zmniejszenie fluktuacji ruchowych. W ostatnim okresie chorego zaniepokoiło nasilające się spowolnienie ruchowe i zaburzenia chodu, kilkakrotnie wystąpiły zastygnięcia. Dwukrotnie, podczas ostatnich 6 miesięcy, upadł. Ujawniły się objawy dystonii związane z końcem dawki. W dzienniczku chorego stwierdzono występowanie 3 godzin stanu off w czasie czuwania. Po zwiększeniu dawek lewodopy pojawiły się dyskinezy szczytu dawki, które nieco zmniejszyły się po redukcji dawek leku. Nasilenie powyższych objawów spowodowało zaniechania uprawiania turystyki górskiej, jak również niemożność kontynuowania dawnej aktywności zawodowej. Chory planował wcześniejszą emeryturę. Podczas ostatniej wizyty, w badaniu neurologicznym, stwierdzono: hipomimię, zaburzenia mowy, spowolnienie ruchowe, sztywność mięśni kończyn obustronną, ale bardziej nasiloną w kończynach lewych, drżenie spoczynkowe kończyn górnych obustronnie, zaburzenia odruchów postawy, chód drobnymi krokami w przodopochyleniu, bez współruchów koń- 11

13 czyn górnych. Obecne leczenie: preparaty lewodopy o standartowym (600 mg) i przedłużonym (400 mg) działaniu, ropinirol (12 mg), amantadyna (300 mg). Do leczenia wprowadzono rasagilinę w dawce 1 mg/dobę w jednej porannej dawce. Po miesiącu chory stwierdził poprawę sprawności ruchowej, mniejsze spowolnienie, sztywność i poprawę sprawności chodu. Obecnie nie występują już zastygnięcia. W dzienniczku chorego stwierdzono zmniejszenie czasu off o 2 godziny, jak również zmniejszenie ilości dyskinez. Od roku u chorego kontynuowana jest powyższa terapia w stałych dawkach. Nadal utrzymuje się satysfakcjonująca chorego sprawność ruchowa, nie występują okresy off. Poprawa sprawności chodu chorego i redukcja okresów off i dyskinez spowodowała powrót do większej aktywności zawodowej, jak również ponowną możliwości uprawiania ulubionego hobby, turystyki górskiej. Dlaczego rasagilina? Rasagilina jest dobrym wyborem w rozpoczęciu terapii choroby Parkinsona jak również w leczeniu późniejszych jej etapów, w którym występują fluktuacje, dyskinezy, zaburzenia chodu i postawy.jest to lek o działaniu objawowym, a także, jak wykazały badania przedkliniczne, o możliwym działaniu neuroprotekcyjnym.jest dobrze tolerowany. Nasilenie objawów choroby ocenianie w skali UPDRS po 12 miesięcznej obserwacji u chorych leczonych rasagiliną było istotnie mniejsze niż u chorych leczonych placebo przez 12 miesięcy lub leczonych przez 6 miesięcy placebo i przez 6 miesięcy rasagiliną (Parkinson Study Group 2002 Arch Neur). U osoby młodej, z niewielkim nasileniem objawów parkinsonowskich, wskazane jest rozpoczynanie terapii od leków, które mają mniejsze ryzyko wywołania późnych powikłań leczenia np.dyskinezy po leczeniu dopaminergicznym.zważywszy na perspektywę wieloletniej terapii, wprowadzenie kolejnych grup leków powinno właściwie zaplanowane.leczenie rasagiliną pozwalało zredukować objawy parkinsonowskie, poprawić sprawność ruchową chorych lub opóźnić wprowadzenie leczenia dopaminergicznego.szczególnie u osób o wieku zachorowania przed 50.rokiem życia, niebagatelne znaczenie ma zastosowanie leków o efekcie neuroprotekcyjnym, choć działanie takie rasagiliny wymaga dalszych badań. Rasagilina skutecznie zmniejsza nasilenie objawów ruchowych, fluktuacji ruchowych i dyskinez w późniejszym okresie choroby Parkinsona.Badanie LARGO udokumentowało znaczące zmniejszenie częstości występowania zaburzeń chodu typu zastygnięć, które powodować mogą upadki, szczególnie niebezpieczne w tej grupie chorych. 12 Dr n.med.monika Rudzińska, Szpital Uniwersytecki, Klinika Neurologii CM UJ w Krakowie, rudzinska@neuro.cm-uj.krakow.pl

14 Dr hab. n. med. Jarosław Sławek Wydłużenie sprawności ruchowej U chorej, lat 75, postawiono rozpoznanie choroby Parkinsona około 6 lat temu, ale prawdopodobnie już 1-2 lata wcześniej miała pierwsze objawy. Początkowo dominowały objawy jednostronne pod postacią osłabienia sprawności kończyn po stronie lewej (pogorszenie ruchów precyzyjnych ręki i pociąganie kończyną dolną podczas chodzenia oraz sztywność). Stopniowo w ciągu kolejnych lat doszło do pojawienia się objawów obustronnych, uogólnionego spowolnienia, zaburzeń równowagi, chodu drobnymi kroczkami. W pierwszych latach choroby do kontroli objawów ruchowych wystarczały w zupełności niewielkie dawki L-dopy, początkowo 3 x 125 L-dopa z benserazydem. W kolejnych latach dawki L-dopy musiały być jednak zwiększane i w ostatnim roku chora przyjmowała już łącznie około 1200 mg/dobę w 5 dawkach podzielonych. Po około 4 latach choroby doszło do skrócenia reakcji na lek ( wearing off ), które było szczególnie dokuczliwe w godzinach popołudniowo/wieczornych. Wiązano to początkowo z bardziej obfitym posiłkiem (obiad), ale dopasowanie przyjmowania leku do rytmu posiłków, tzn. przestrzeganie zasady podawania leku na czczo (tzn. minimum 1 godzinę przed jedzeniem), czy popijanie wodą gazowaną pokruszonej tabletki L-dopy w celu szybszego wchłaniania, niestety przynosiły tylko niewielki efekt. Chora nadal czuła się dość dobrze do godzin południowych, potem od 15-tej aż do wieczora była niesprawna ruchowo. Nie poprawiły sytuacji rozpuszczalne tabletki L- -dopy, dołączone do dawki standardowego preparatu po południu. Zdecydowano się na dołączenie inhibitora katecholo-o-metyltransferazy: COMT (entacapon 200 mg) do każdej z popołudniowych dawek L-dopy, uzyskując umiarkowany efekt poprawy. Wtedy spróbowano włączenia innego leku ograniczającego rozkład dopaminy, inhibitora monoaminooksydazy typu B, nowej generacji rasagiliny w dawce 1 mg rano. Uzyskano po kilku tygodniach tak wyraźną poprawę, że popołudniowa przerwa w działaniu leków niemal całkowicie ustąpiła. Chora mogła swobodnie wstawać, chodzić, wykonywać proste czynności, spożywać posiłki. Nawet pojawienie się zaburzeń psychotycznych w postaci omamów wzrokowych (były one obecne już zresztą wcześniej w mniejszym nasileniu) nie zdołało przekonać chorej i rodziny do odstawienia leku. Dołączenie riwastygminy w dawce 2 x 3,0 mg i klozapiny 25 mg/dobę (niższe dawki były mniej skuteczne) spowodowało znaczną redukcję omamów. Nie obserwowano początkowo dyskinez pląsawiczych, ale w późniejszym okresie pojawiły się, chociaż w niewielkim (nie sprawiającym chorej problemu) nasileniu. 13

15 Dlaczego rasagilina? Fluktuacje w działaniu leków i tym samym stanie ruchowym chorych z chorobą Parkinsona dotyczą 50% chorych już po kilku latach trwania choroby.oznacza to zablokowanie sprawności ruchowej np.na godzinę przed kolejną dawką L-dopy, ale także opóźnione jej działanie po przyjęciu.niekiedy w ogóle dochodzi do braku działania pojedynczej dawki L-dopy. Tak jak w przypadku prezentowanej chorej dzieje się tak często po południu, kiedy L-dopa wchłaniana jest gorzej z powodu bardziej obfitego posiłku jakim jest obiad, szczególnie jeśli zawiera on białko (kompetycja aminokwasów pokarmowych we wchłanianiu z L-dopą, która także jest aminokwasem). Rozwiązaniem, które może przynieść poprawę jest zwiększenie ilości L-dopy, poprzez zmniejszenie jej rozkładu.efekt ten wywołują leki blokujące 2 tory metabolizmu leku: inhibitory COMT i MAO-B.Podawanie inhibitora COMT musi być zsynchronizowane z podaniem każdej dawki L-dopy, natomiast rasagilinę (inhibitor MAO-B nowej generacji) podaje się w jednorazowej dawce porannej.racjonalne u opisywanej chorej, było zatem zwiększanie dawek L-dopy lub dołączenie jednego z tych preparatów.skuteczniejsza w tym przypadku okazała się rasagilina. Inne możliwości leczenia obejmują podawanie agonistów dopaminy, których stosowanie jest nieco bardziej kłopotliwe (miareczkowanie dawki), a tolerancja (szczególnie u osób starszych) nieco gorsza.w naszym przypadku mogły one bardziej nasilić zaburzenia psychotyczne czy spowodować splatanie oraz spadki ciśnienia, stąd lepszym wyborem wydawał się entacapon lub rasagilina. 14 Dr hab.n.med.jarosław Sławek, Oddział Neurologii i Poradnia Chorób Układu Pozapiramidowego, Szpital Specjalistyczny, św.wojciecha w Gdańsku, jaroslawek@amg.gda.pl

16 15

17 16

18 Skrócona informacja o leku: Postać farmaceutyczna: Azilect: tabletki białe lub prawie białe, okrągłe, płaskie. Każda tabletka zawiera 1 mg rasagiliny w postaci mezylanu. Wskazania: Leczenie idiopatycznej choroby Parkinsona w monoterapii (bez lewodopy) lub w leczeniu wspomagającym (z lewodopą). Dawkowanie: Dorośli: doustnie, w dawce 1 mg raz na dobę z lewodopą lub bez lewodopy, można przyjmować z posiłkiem lub niezależnie od posiłków. Osoby w podeszłym wieku: nie ma potrzeby zmiany dawkowania. Dzieci i młodzież poniżej 18. roku życia: Nie zaleca się, nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności. Pacjenci z niewydolnością wątroby: przeciwwskazane jest stosowanie u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. Unikać stosowania u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby. Zachować ostrożność rozpoczynając stosowanie u pacjentów z łagodną niewydolnością wątroby. W razie rozwinięcia się łagodnych zaburzeń czynności wątroby w postać o umiarkowanym nasileniu należy przerwać podawanie leku. Upośledzenie czynności nerek: nie ma potrzeby zmiany dawkowania w zaburzeniach czynności nerek. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, jednoczesne leczenie innymi inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) lub petydyną. Ciążą i laktacja: Ciąża: brak danych klinicznych dotyczących stosowania leku Azilect u kobiet w ciąży. Laktacja: Informacji o leku udziela: Lundbeck Poland Sp. z o.o. ul. Krzywickiego 34, Warszawa, tel. (0-22) , fax (0-22) należy zachować ostrożność podając lek Azilect kobietom karmiącym piersią. Szczególne ostrzeżenia oraz środki ostrożności: Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Azilect i fluoksetyny, fluwoksaminy, dekstrometorfanu, sympatykomimetyków, leków przeciw przeziębieniu zawierających efedrynę lub pseudoefedrynę. Każda budząca podejrzenie zmiana skórna powinna być zbadana przez specjalistę. Interakcje z lekami: Nie należy podawać leku Azilect z inhibitorami MAO oraz selektywnymi inhibitorami MAO-B, petydyną, fluoksetyną, fluwoksaminą. Zważywszy na hamujące aktywność MAO działanie leku Azilect, należy zachować ostrożność podając leki przeciwdepresyjne. Badania in vitro wykazały, że Azilect nie hamuje aktywności izoenzymów cytochromu P450.Wyniki czterech badań z użyciem tyraminy wskazują, że Azilect można bezpiecznie stosować bez ograniczania zawartości tyraminy w diecie. Działania niepożądane: Najczęściej: bóle i zawroty głowy, zespół objawów grypopodobnych, złe samopoczucie, ból szyi i stawów, gorączka, reakcja alergiczna, dławica piersiowa, niestrawność, leukopenia, zapalenie spojówek, depresja. Przedawkowanie: Nie zgłoszono przypadków przedawkowania w badaniach klinicznych. Decyzja Komisji Europejskiej z dnia r. w sprawie wydania, na mocy rozporządzenia Rady (EWG) nr 2309/93, pozwolenia na wprowadzenie do obrotu produktu leczniczego stosowanego u ludzi Azilect - rasagilina. Data opracowania: A 07/2007/1