. h!.t.de...q~ijf)~d~.~w~.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download ". h!.t.de...q~ijf)~d~.~w~."

Damian Adamczyk
5 lat temu
Przeglądów:

1 Uwaga : 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego zprawdq, starannego i zupeznego wypelnienia kazdej z rubxyk. 2. JezeLi poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisac "nie dotyczy". 3 Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqtkowych, dochodow i zobowii\zan do rnajqtku odrgbnego i majqtku objetego ma3tienskq wspolnosci~ majqtkowq. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majqtku w kraju iza granicq. S. Oswiadczenie o stanie ma jatkowym obe jmu je rowniez wierzytelnosci pienieine. 6. W czgsci A oswiadczenia zawarte sq infonnac je jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca po3ozenia nieruchomosci...., (miejsce zatrudnieni.a, stanowisko lub Eunkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzadzie powiatowy~~~ (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz i Nr 214, poz. 1806), ;lyodnie z art. 25c tej ustawy oswiadczam, ie posiadam wchodzqce w s klad makzenskie j wspolnosci ma jqtkowe j 1.ub stanowiace 1n6i majqtek odrqhny:

2 I. Zasoby picn~cinc: - Srodki pjeniet~ie 2 romadzorie w walucie p,olskiej :,......~d,. 0 a Q..&.., m ~ iek g,skq. ~9pp.e~~&.mifiJiQim... - Srodki pienieine zgrornadzon w walucic obcej: n ie...&itpa papiery wartoiciowe :...mlb... dd+~t Dom o powierzchni: tytuk prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni ~ytu? prawny: Gospodarstwo rolne: o wartosci: rodza j zabudowy : tytul prawny: Z teqo... i. doch6d w wys~kosci: Inne nieruchornosci : - 2 powierzcilnia : A9. Tc.. h!.t.de....q~ijf)~d~.~w~ w...,.,...*:..,... ' 1...,"...*. t ytul prawny :. ~ L ~ ~! Y : I. F... m c ~ ~ + ~ n ~.

3 Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udziakem powiatowych osob prawnych Lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestriicz~ taki~e osohy - nalezy podac liczbe i emitentaudzialow:... Z tego tyt.ul,u w roku ubiegkym dochod w wysoko5ci: Posi.adam udzialy w innych spblkach,handl.o ych - nalezypodac liczbe i ernitenta udziatbw:...mle... ~%w~ tejo tytulu osiag,nqlem (exam) w roku ubiegkym dochod ii wysokoici :...d@....d&p.j... IV. 1. Posiadam akcje w spbkkach handlowych z udzialem powiatowychosob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza,takie osoby - aleiy podac liczbe i emitenta akcji:... ml&..$? akcje te stanowia pakiet wie 10% akcji w sp6lce:......*pic Z t-ego tytuiil w roku ubieglym doch6d w wysokosci :...me Posiadam akcjc w owych - naleiy podat liczbe i erni.tenta akcji: Z tego tytulu w roku ubieglym doch6d wwysokosci:

4 v. Nabykem (am) (nabyl mo j malionek, z wykaczeniem mi.enia przynal eineyo do j ego ~na jatku odrebnego) od Skarbu P~Ii.st:wa, i-nnej panstwowej osohy prawnel, jednostek san~orzaduterytorialnego, ich zwiazk6w lub od komunalnej osoby prawne j nastepu jace mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu -nale2y podak ppis mienia i. date nabycia, od kogo: m~e.. CJZT ri. A..... VI. 1. Prowadz? dziakalnosc gospoaarcza forme prawna i przedrniot dzialal.no4ci) : wspolnie z innymi osobami... mk...a;% Z tego tytuku osiagnalem (?lam) roku ubieglym przych6d % dochod w wysokosci:...kc Zarzqdzam dziakalnoscia lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem t-akiej dziakalnosci(na1esy podac forme prawna i przedmiot......, osobiscie... lrz.ic?, wspolrie z irinyrni osobami...,nk..&jy Z tego tytuku roku ubiegkym dochbd w wysokosci :

5 VII. W spolkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki) :.mk jestern czionkiern zarzqciu (od kiedy) :...!EP.. ddpa jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy :.'Tie...~k$$% Z tego tytulu w roku ubiegly~n dochbd w wyso kosci : VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub IX. Skladniki rnienia ruchomego o warto'sci powyiej zlotych mode

6 X. Zohowiazanja pienieine o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciayniete kredyty i puiyczki oraz warunki, na jakich zostaky udzielone (wobec kogot3 w z iazku z jakin~ zdarzeniem, w jakiej wysokosci) :... R1e Jaw::::::::::::::::::::::::::::::: _ -. - rowyksze ~Swiadczenie skkadam Swiadomy(a), i B na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci..~cteka...4..?a.$ci4r (mie j scowosc, data)

Podobne dokumenty

.EF?E?!G A. ZPS PVDN\Q.W.A.N B. d h 1 b3,svu 3.H \r. SEBP5TtB N. 15fiW.kf)J @. WP.;QW\ --.- radnego powiatu

$.EF?E?!G A. ZPS PVDN\Q.W.A.N B. d h 1 b3,svu 3.H \r. SEBP5TtB N. 15fiW.kf)J @. WP.~~;Q~~W\ --.- radnego powiatu$ radnego powiatu Uwaga : 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym