3iT a&. no. &b ..., $0 Loal04, afl

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "3iT a&. no. &b ..., $0 Loal04, afl"

Sławomir Chmiel
8 lat temu
Przeglądów:

1 3iT a&. no. &b A. $0 Loal04, afl w6jta, wqta, sekretam gminy, skarbnfka gmlny, kienmnlka jednaatkl olganizacyjnej gmlny, moby 1 ulonka organu zapdzmo gmlnnq osobq prawn* oraz osoby wydajqcd decyzje admlnistracyjne w lmleniu w6jta1 1. Oaoba skkadajqca ~Lwiadczonie obowiqzana jest do zgodnego z prawk, starannego i zupaknego wypoknienia katdej z rubryk. 2. Jeteli poazczegdlne rubryki nio znajdujs w konkretnym prxypadku zastosowania, nalety wpiaa6 "nie dotyczy". 3. Oeoba skkadajaca olwiadczenio obowiazana jest okrebli-5 przynaletnol-5 poazczegdlnyoh sk2adnikdw majqtkoxych, dochoddw i zobowiqzari do majqtku odrgbnago i majqtku objgtego maltef~ska wspdlnoacia majatkowa. 4. OLwiadczenie majatkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq. 5. OLwiadozenie majqtkowe obejmuje r6miei wierzytelnolci pienigtne. 6. W czglci A olwiadczenia zawarte ea informacje jame, w czeici B za.4 inforracje niejame dotyczqca adreeu zamieszkania skladajqceqo olwiadczenie oraz miejsca pokoienia nieruchomolci. / ra, nitej podpinany (a),.[$keflh<...oh*. limiona i nazwisko urodzonyla)....., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 2 1 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

decyzje admlnistracyjne w lmleniu w6jta1 1. Oaoba skkadajqca ~Lwiadczonie obowiqzana jest do zgodnego z prawk, starannego i zupaknego wypoknienia katdej z rubryk. 2.

2 poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzsdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy obw~adczam, te posiadam wchodzqce w skiad maiiedskiej wsp6lnosci majqtkowej lub stanowiace m6j majatek odrebny: I. Zasoby pienleine: - Brodkl papiery warto5c1owe: na kwote: o m o tytu, prawny:... y u pay: Gospodarstwo rolne: o wartobc~:... rodza j zabudowy: tytui prawny: Z tego tytulu osiay~~alem(ylam) w oku ubieglym przych6d i dochad w wysokosci: m..& Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartobci: tytui prawny:......

24h tej ustawy obw~adczam, te posiadam wchodzqce w skiad maiiedskiej wsp6lnosci majqtkowej lub stanowiace m6j majatek odrebny: I. Zasoby pienleine: - Brodkl.............. - papiery warto5c1owe:.

3 Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych - nalety podac liczb? i emitenta udzial.6~: la&. (mi.. udzialy te stanowia. pakiet 40% udzial6w w spbtce:.. m.... z tego tytulu osia,gna.lem(elam) w o\u ubieglym doch6d w wysokogci:..... m... Posiadam akcje w sp64kach handlowych - naleiy podac liczbe i emitenta akcji:.... akcje te stanowiq pakiet wjekszy 'i u 10% 4 akcji w sp6lce:... / 2 tego tytulu wysoko ci: Nabylemlam) (nabyl. m6j malionek, z wylaczeniem mienia przynaleinego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej pafistwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiazk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastepujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis VI. 1. Prowadze dz~alalnosc prawn. i pzzedmiot dziplaln 6 i) : DL.

.. / 2 tego tytulu wysoko ci: Nabylemlam) (nabyl.

4 e - osobiscie...&& &44, wspblnie z innymi osobami... m.... =... z tego tytulu osi~gn.?,lem(?lam) w rok: i doch6d w wysokosci:... #&tt.. 2. Zarzadzam dzialalno8ciq gospodarcza lub jeste przedstawicielem pelnomocnikie podac form? prawna i przedmiot dzialal.... u.&i.+. - osobiscie...m wspblnie z innymi osobami....*.....&ld.. Z tego tytulu osiagnalem(elam1 w wysoko ci: VII jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem czlonkiem w wysokosci: W sp6ldzielniach:... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (?d ki d ) : qq::::::... &w A,&&

...*.....&ld.. Z tego tytulu osiagnalem(elam1 w wysoko ci:...... VII.......... - jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):........................ - jestem czlonkiem w wysokosci:.

5 - jestem czlonkiem Z tego tytulu osia.gnalem(elam) w ro eglym doch6d w wysokosci:. - m W fundacjach prowadzacych VIII jestem czlonkiem jestem czlonkiem rady... - jestem czlonkiem komisji Z tego tytulu osiagnalem(~lam! w wysokodci:... /l/l.ilc m... Inne dochody osiagane z tytuiu zatrudnienia lub innej Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyiej zlotych (w przypadku rok produkcji):

.. - jestem czlonkiem komisji......... Z tego tytulu osiagnalem(~lam! w wysokodci:... /l/l.ilc.......m... Inne dochody osiagane z tytuiu zatrudnienia lub innej.

6 Zobowiazania pienieine o wartosci powyiej zkotych, w tym zaciqgniete kredyty i potyczki oraz warunki, na jakich zostaky wysokobci): Powyisze oswiadczenie skkadarn Swiadorny(a), i Z na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno6ci. R fl n (rniejscowo86, data) ' NiewkaSciwe skreslik. Nie dotyczy dzialalnobci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spbldzielni rnieszkaniowych.

233 6 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno6ci.

Podobne dokumenty

.EF?E?!G A. ZPS PVDN\Q.W.A.N B. d h 1 b3,svu 3.H \r. SEBP5TtB N. 15fiW.kf)J @. WP.;QW\ --.- radnego powiatu

$.EF?E?!G A. ZPS PVDN\Q.W.A.N B. d h 1 b3,svu 3.H \r. SEBP5TtB N. 15fiW.kf)J @. WP.~~;Q~~W\ --.- radnego powiatu$ radnego powiatu Uwaga : 1. Osoba skladajqca oswiadczenie obowiqzana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk. 2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym