Teleskopowe korony stożkowe we współczesnym postępowaniu protetycznym

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2013, LXIII, 4, Teleskopowe korony stożkowe we współczesnym postępowaniu protetycznym Conical telescopic crowns in modern prosthodontic procedures Anna Kochanek-Leśniewska, Barbara Ciechowicz, Monika Wojda Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: korony teleskopowe, korony stożkowe KEY WORDS: telescope crowns, conical crowns Streszczenie Korony teleskopowe są rozdzielnymi koronami podwójnymi, które mogą być wykonane jako korony bezstopniowe lub z okrężnie przebiegającym stopniem, gdzie korona wewnętrzna jest zacementowana na stałe na zębie filarowym, a korona zewnętrzna jest elementem ruchomego uzupełnienia protetycznego. Istnieją liczne podziały koron teleskopowych, jednym z nich jest podział wg kryterium stopnia zbieżności ścian osiowych. Pod tym względem korony teleskopowe określane są jako korony cylindryczne oraz korony stożkowe. Utrzymanie protez wspartych na stożkowych koronach teleskopowych opiera się głównie na sile zaciskania lub zaklinowania w odróżnieniu od koron cylindrycznych gdzie występuje przyleganie oraz siła tarcia. Stożkowe korony teleskopowe są wykonywane głównie metodą odlewania z wykorzystaniem stopów złota, chromo-kobaltowych oraz stopów tytanu. Korony stożkowe dostępne są również jako elementy prefabrykowane w wykonawstwie uzupełnień protetycznych wspartych o implanty. Summary Telescopic crowns are separable double crowns made with or without circumferential level, where the internal crown is cemented permanently on the tooth and the secondary crown is a part of removable restoration. Telescopic crowns are divided into a number of groups, one of them according to the convergence criterion of axial walls. There are two types of telescopic crowns, cylindrical and conical. Contrary to cylindrical crowns, involving adhesion and friction, conical telescopic crowns are mainly based on the strength of clamping or pinching. Conical telescopic crowns are mostly made using the method of casting with gold, cobalt-chrome and titanium alloys. Conical crowns are also available in the form of prefabricated elements in the manufacture of implant-supported dental restorations. Korony teleskopowe są zespołem dwóch koron, w którym cienkościenna korona wewnętrzna, nazywana patrycą, jest rodzajem uzupełnienia stałego zacementowanym na oszlifowanym zębie filarowym, natomiast korona zewnętrzna, tzw. matryca dopasowana do korony wewnętrznej jest elementem ruchomego uzupełnienia protetycznego (1-4). Filarami dla koron 287

2 A. Kochanek-Leśniewska i inni teleskopowych mogą być zarówno zęby pacjenta, jak i wszczepy stomatologiczne (2, 5, 6). Korony teleskopowe są konstrukcją stanowiącą umocowanie dla mostów ruchomych, protez szkieletowych oraz protez typu overdenture. Obok funkcji umocowującej pełnią również funkcję szynującą i odciążającą podłoże śluzówkowo-kostne. Dlatego też znajdują zastosowanie w postępowaniu w przypadkach uzębienia resztkowego, w sytuacjach klinicznych gdzie konieczne jest odciążenie podłoża śluzówkowo- -kostnego oraz u pacjentów, u których istnieje potrzeba szynowania zębów (3, 6, 7). Za wynalazcę systemu koron podwójnych uznaje się Starra i datuje na rok 1886 (8). System pojawił się w Niemczech w 1927 r. za sprawą Häupla (9). Pierwsze definicje i przykłady uzupełnień wspartych na stożkowych koronach teleskopowych zostały opisane przez Körber a w 1968 r., w tym samym czasie propagatorami cylindrycznych koron teleskopowych byli Böttger oraz Engelhard (10, 11). Zastosowanie koron teleskopowych jako elementu retencyjnego jest coraz częściej uwzględniane. Badania w Niemczech wskazują, że już w roku 1995 wśród wykonanych przez lekarzy protez typu overdenture 53,1% stanowiły protezy wsparte na koronach teleskopowych (12). Istnieje kilka podziałów koron teleskopowych, wśród których warto wymienić podział ze względu na zasięg konstrukcji, gdzie wyróżnia się teleskopy pełne (zamknięte), częściowe, otwarte i pierścieniowe (2, 13). Biorąc pod uwagę obecność stopnia możemy wyróżnić korony bezstopniowe lub z okrężnie przebiegającym stopniem. Inny podział uwzględnia kąt nachylenia ścian osiowych. Według tego kryterium wyodrębnia się korony teleskopowe cylindryczne (o równoległych ścianach) oraz korony stożkowe o różnym stopniu nachylenia ścian, zwykle mieszczącym się w przedziale 2-6 o dla elementów utrzymujących oraz 8-12 o dla koron służących jako podparcie (2, 3, 14). Stopień nachylenia ścian osiowych jest istotnym czynnikiem decydującym o kontakcie pomiędzy wewnętrzną powierzchnią korony zewnętrznej a zewnętrzną powierzchnią korony wewnętrznej. W przypadku koron cylindrycznych, które zaliczane są do elementów retencyjnych typu zasuw, w trakcie zakładania oraz zdejmowania protezy kontakt powierzchni ma miejsce na całej drodze prowadzącej do założenia lub zdjęcia protezy z podłoża protetycznego. Korona zewnętrzna kontaktuje z koroną wewnętrzną na całej jej wysokości. Dokładne przyleganie powierzchni oraz pojawiająca się siła tarcia mają istotny wpływ na utrzymanie protezy (3, 14). Przyleganie powierzchni koron dodatkowo decyduje o stabilizacji protezy, która pozostaje nawet w momencie utraty retencji (7). Odmienny mechanizm utrzymania protezy na podłożu występuje w przypadku stożkowych koron teleskopowych. Ponieważ korona wewnętrzna ma zbieżne ściany, dochodzi do pewnego rodzaju zaklinowania, zaciśnięcia w momencie gdy proteza jest wprowadzana na podłoże protetyczne. Utrata wzajemnego kontaktu powierzchni koron w trakcie zdejmowania protezy następuje stosunkowo szybko, co ma niewątpliwe wpływ na retencję tak zaprojektowanego uzupełnienia protetycznego (14). W określonych przypadkach korony tego typu mogą pełnić funkcję w zasadzie jedynie stabilizacyjną (7). Zespół stożkowych koron teleskopowych jest zalecany w przypadku: braku równoległości filarów, gdy występują trudności w wyznaczeniu odpowiedniej drogi wprowadzania protezy. Ponad to w przypadku istniejących niskich koron klinicznych zębów, w tym także obniżonej wysokości zwarcia na skutek ich starcia, gdzie planowana nadbudowa protetyczna pozostaje w niekorzystnej relacji do wytrzymałości i długości pozostałych w jamie ustnej korzeni zębów. Protezy tego typu polecane są również w strefie estetycznej, przy naturalnych diastemach oraz u pacjentów z protruzją (15). 288 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4

3 Korony teleskopowe Jako szynowanie pośrednie zapobiegają przesunięciom i przemieszczeniom zębów (3, 15). Wskazane są jako skuteczne rozwiązanie przy planowaniu rehabilitacji protetycznej częściowych braków w uzębieniu u pacjentów z problemami periodontologicznymi. Siła retencji korony stożkowej zależy bezpośrednio od kąta zbieżności jej ścian osiowych. Zmieniając wartość kąta można osiągnąć siłę od małej przez umiarkowaną do dużej. Im mniejszy kąt zbieżności tym siła retencji uzupełnienia jest większa. Kąt o wartości 6 o jest polecany dla koron stożkowych wykonanych ze stopów metali szlachetnych metodą odlewania, aby osiągnąć retencję rzędu 5-10 N (12, 13). W wykonawstwie koron stożkowych standardem jest wykorzystanie stopów złota (4, 13, 16). Stopy te charakteryzują się jednak wysoką ceną i dodatkowo są ciężkie wagowo. Alternatywą dla nich są stopy chromo-kobaltowe oraz tytanowe (13, 16, 17). Stopy chromo- -kobaltowe, choć bardziej dostępne cenowo, stwarzają duże problemy w wykonawstwie laboratoryjnym. Dostosowanie koron wykonanych z tego rodzaju stopów jest trudne i równie trudno przewidzieć wartość siły retencji jaka pojawi się pomiędzy elementami zespołu koron teleskopowych (4, 16, 17). W wykonawstwie koron teleskopowych wykorzystywany jest również tytan (17). Jednym ze stosowanych stopów tytanowych jest stop o zawartości 6% glinu i 7% niobu (Ti-6Al-7Nb) o właściwościach zbliżonych do czystego tytanu. Siła retencji koron zależy od rodzaju zastosowanego w ich wykonawstwie stopu metali. Największą siłę uzyskuje się w przypadku stopów złota, następnie stopów chromo-kobaltowych, czystego tytanu i stopu tytanowego (Ti-6Al-7Nb). Utrata retencji występuje szybciej w przypadku użycia stopów o dużej twardości (16). Poza kątem zbieżności i rodzajem stopu z jakiego wykonane są korony wśród czynników wpływających na siłę retencji w systemie koron teleskopowych należy wymienić: wysokość koron stożkowych, grubość korony zewnętrznej i wewnętrznej, szerokość szczeliny pomiędzy koroną wewnętrzną a zewnętrzną w strefie powierzchni żującej oraz chropowatość powierzchni koron (17). Siła retencji wzrasta wraz ze wzrostem wysokości koron teleskopowych, ale ich średnica nie ma już na tę siłę wpływu. Wzrasta również wraz z grubością korony zewnętrznej oraz wraz ze wzrostem szczeliny pomiędzy koronami w obszarze powierzchni okludalnej bez względu na wysokość koron stożkowych. Siła retencji wzrasta gdy korona wewnętrzna jest pokryta śliną lub wodą i spada przy pokryciu lubrikantem olejowym (17). Dostępne są również badania in vitro, które nie wykazują jednak statystycznej zależności siły retencji od obecności śliny pomiędzy elementami systemu koron teleskopowych a jedynie podkreślają tendencję do jej ewentualnego występowania (18). Zależność siły retencji od chropowatości powierzchni nie jest elementem zbyt często badanym, ale faktem jest, że w przypadku koron teleskopowych zmienia się ona w okresie użytkowania (17). System koron teleskopowych w tym korony stożkowe są również stosowane w odbudowach protetycznych wspartych o implanty (19-23). Dostępne są prefabrykowane elementy koron stożkowych wykonywane ze stopów złota lub stopu o zawartości 6% aluminium oraz 4% wanadu (Ti-6Al-4V). System taki wg Sakai i wsp. charakteryzuje się stałą siłą retencji 5-10 N w 5000 cykli zakładania i zdejmowania protezy i zapewnia 5 letni okres utrzymania tej wartości. Powyższe wyniki wskazują, że system jest efektywny dla protez typu overdenture, w szczególności może być polecany u pacjentów starszych wiekiem, ze względu na łatwość użytkowania i utrzymania higieny (17). W sytuacji klinicznej siłę retencji należy zawsze starać się dopasować do wydolności filaru i jej wartość powinna mieścić się w granicach 5-10 N. Korony stożkowe nie wykazują tak silnej retencji, jak korony cylindryczne PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4 289

4 A. Kochanek-Leśniewska i inni ale podobnie jak one spełniają funkcję pośredniego szynowania rozchwianych zębów. Pozwala to w przypadku odpowiednio dobranych sił na dłuższe zachowanie zębów w jamie ustnej. Proteza wsparta na koronach stożkowych działa jak rama biostatyczna, przenosząca siły równomiernie na tkanki otaczające ząb (15). Stan tkanek przyzębia oraz właściwy typ okluzji są determinantami postępowania protetycznego w przypadku protez wspartych na koronach stożkowych. Retencja takich protez powinna jak wspomniano zawierać się w przedziale 5-10 N, ale nie powinna przekraczać 5 N w przypadkach filarów dotkniętych chorobą przyzębia. W tych przypadkach wzrost siły retencji powoduje wzrost szkodliwego oddziaływania na zęby filarowe. Jak wykazały badania Behra i wsp słabym punktem systemu koron teleskopowych jest odcementowywanie koron pierwotnych. W przeprowadzonym badaniu rejestrowano utratę połączenia wewnętrznych stożkowych koron teleskopowych z filarem w 18,6% przypadków, a koron cylindrycznych aż w 26%. Wśród tego odsetka 15% koron cylindrycznych odcementowało się w pierwszych dwóch latach użytkowania. Korony stożkowe ulegały odcementowaniu zwykle po okresie 5 lat. Utratę koron we wczesnym etapie wiązano raczej z błędami w cementowaniu. Utrata utrzymania w późniejszym okresie była prawdopodobnie związana ze zbyt dużą retencją uzupełnień lub zbyt mało retencyjną techniką preparacji filarów. Trudności techniczne z dopasowaniem powierzchni korony wewnętrznej i zewnętrznej również przekładały się na wysoki współczynnik odcementowania koron (12). Innymi problemami jakie rejestrowano we wspomnianym badaniu były: złamanie metalowego szkieletu (7% koron stożkowych i 2,7% cylindrycznych), uszkodzenia sztucznych zębów (7% koron stożkowych i 5,5% koron cylindrycznych) oraz utrata licowania kompozytowego w 9,3% koron stożkowych (12). Utrata materiału licującego koron stożkowych na poziomie 27,9% była również procentowo najwyższa w badaniu przeprowadzonym przez Hahnela i wsp. Badaniem objęto 575 pacjentów, oceniono łącznie 1807 koron teleskopowych, w tym 1991 koron cylindrycznych idealnie dopasowanych, 61 koron stożkowych oraz 315 koron podwójnych z wyrównaną sprężystością czyli zmodyfikowanych koron cylindrycznych wykonanych z zachowaniem wolnej przestrzeni rzędu 0,3 mmm pomiędzy koroną wewnętrzną a zewnętrzną. Utrata licowania koron stożkowych była czterokrotnie większa niż koron cylindrycznych i ponad sześciokrotnie większa w przypadku koron cylindrycznych gdzie pozostawiano wolną przestrzeń pomiędzy koroną wewnętrzną i zewnętrzną. Zjawisko to wiązano z dużym naprężeniem rozciągającym jakie występuje w okolicy przyszyjkowej korony zewnętrznej (24). Korony stożkowe jako elementy retencyjne i stabilizacyjne wykonywane najczęściej w przypadkach rozległych braków zębowych, w trudnych warunkach podłoża protetycznego a także gdy pozostałe w jamie ustnej zęby objęte są chorobą przyzębia mogą stanowić rozwiązanie alternatywne dla konwencjonalnego leczenia protetycznego prowadzonego w takich przypadkach. Pimiennictwo 1. Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL Warszawa Majewski S.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi. Wydawnictwo Fundacji Rozwoju Protetyki Kraków Haupfauf L.: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Urban & Partner Wrocław Dąbrowa T., Płonka B.: Zaczepy teleskopowe przegląd ogólny. Dent. Med. Probl., 2002, 39, 2, Koeck B., Wagner W.: Implantologia. Urban&Partner Wrocław PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4

5 Korony teleskopowe 6. Koczorowski R., Brożek R., Hemerling M.: Wykorzystanie elementów precyzyjnych w leczeniu implantoprotetycznym. Dent. Med. Probl., 2006, 43, 3, Pietruski J. K., Pietruska M. D., Stokowska W., Pattarelli G. M.: Protezy overdenture wybrane możliwości zastosowania w rehabilitacji narządu żucia. Czas. Stomatol., 2001, 7, Starr R. W.: Removable bridge-work, porcelain cap crowns. Dent. Cosmos., 1886, 28, Staegemann G.: Die Teleskopierenden Abstützungen und ihre Bewährung im orofazialen System. Dtsch. Stomat. 1968, 18, 2, Körber K.: Konuskronen-ein physikalisch definiertes Teleskopsystem. Deutsche Zahnarztliche Zeitschrift, 1968, 23, 6, Böttger H., Engelhard J. P.: Das Teleskopsystem in der zahnärtzlichen Praxis. Prothetische Behandlung eines Restgebisses im Oberkifer mit einer Teleskopprothese. Die Quintessenz 1969, 11, Behr M., Hofmann E., Rosentritt M., Lang R., Handel: Technical failure rates of double crown retained removable partial dentures. Clin Oral Invest 2000, 4, Fabjański P., Marciniak Sz., Wojciechowki J., Bobrecki M.: Ruchome uzupełnienie protetyczne a korony teleskopowe i systemy zakotwiczające cz. I. Nowoczesny Technik Dentystyczny, 2008, 3, Dąbrowa T., Panek H., Makacewicz S.: Rodzaje mechanizmów utrzymujących protezy częściowe ruchome za pomocą koron podwójnych. Dent. Med. Probl., 2004, 41, 3, Güngör M. A., Artunç C., Sonugelen M., Toparli M.: The evaluation of the removal forces on the conus crowned telescopic prostheses with the finite element analysis (FEA). J. Oral Rehabil., 2002, 29, Ciaputa T., Ciaputa A.: Podstawy wykonawstwa prac protetycznych. Elamed Katowice Sakai Y., Takahashi H., Iwasaki N., Igrashi Y.: Effects of surface roughness and tapered angle of cone crown telescopic system on retentive force. Dental Materials Journal 2011, 30, Bayer S., Stark H., Mues S., Keilig L., Schrader A., Enkling N.: Retention force measurement of telescopic crowns. Clin. Oral Invest 2010, 14, Laux R.: A prefabricated conical crown for various implantation system. Smiling Cone. EDI European Journal for Dental Implantologists, 2007, 4, Hoffmann O., Beaumont Ch., Tatakis D. N., Zafiropoulos G-G.: Telescopic crowns as attachments for implant supported restorations: a case series. J. Oral Impl. 2009, 6, Zafiropoulos G-G., Hoffmann O.: Five-year study of implant placement in regenerated bone and rehabilitation with telescopic crown retained dentures: a case report. J. Oral Impl. 2006, 6, Eitner S., Schlegel A., Emeka N., Holst S., Will J., Hamel J.: Comparing bar and double crown attachments in implant retained prosthetic reconstruction: a follow-up investigation. Clin. Oral Impl. Res., 2008, 19, Heckmann S. M., Schrott A. Graef A., Wichmann M. G., Weber H-P.: Mandibular two implant telescopic overdentures. 10-year clinical and radiographical results. Oral Impl. Res., 2004, 15, Hahnel S., Bürgers R., Rosentritt M., Handel G., Behr M.: Analysis of veneer failure of removable prosthodontics. Gerodontology, 2012, 29, Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zaakceptowano do druku: 6.VI.2013 r. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2013, LXIII, 4 291