Wykorzystanie precyzyjnych elementów prefabrykowanych dla uzyskania optymalnego prowadzenia protezy ruchomej

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 3, Wykorzystanie precyzyjnych elementów prefabrykowanych dla uzyskania optymalnego prowadzenia protezy ruchomej Utilisation of precise elements produced for obtaining optimal guidance to the restoration Wiesław Hędzelek, Szymon Rzątowski Z Katedry i Kliniki Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. W. Hędzelek HASŁA INDEKSOWE: protezy częściowe ruchome, elementy precyzyjne, prowadzenie KEY WORDS: removable partial denture, precision attachments, guidance Streszczenie Cel pracy: krytyczna analiza biomechanicznych aspektów projektowania protez ruchomych łączonych z protezami stałymi za pomocą elementów precyzyjnych. W szczególności poddano ocenie możliwość wykorzystania elementów prefabrykowanych dla uzyskania optymalnego prowadzenia protezy. Materiał i metoda: opisano dwie metody wykonania prowadzenia protezy częściowej. Pierwsza polega na wykorzystaniu elementów prefabrykowanych, zwanych interlockami, które dołączane są do woskowego wzorca korony wzdłuż drogi wprowadzenia protezy na podłoże. Druga metoda polega na zastosowaniu zamków precyzyjnych ze zintegrowanym frezowaniem. Wnioski: zaopatrzenie interlockami koron protetycznych na zębach oporowych, jak i po przeciwnej stronie łuku pozwala na stworzenie prowadzenia o wystarczającej długości. Etap laboratoryjny wykonawstwa protezy ruchomej wykorzystującej interlocki w większej liczbie jest jednak pracochłonny i wymaga specjalistycznego wyposażenia. W niektórych przypadkach górne powierzchnie interlocków są widoczne na powierzchni zwarciowej, co pogarsza efekt estetyczny. Użycie zamków ze zintegrowanym frezowaniem upraszcza etap laboratoryjny i pozwala rozwiązać problemy estetyki osadzonego uzupełnienia. W opinii autorów stosowanie pojedynczych elementów tego rodzaju wymaga również zapewnienia prowadzenia o podobnej długości i dobrej stabilizacji protezy po przeciwnej stronie łuku. Summary Aim of the study: The aim of this study was to critically analyse the biomechanical aspects of the attachment-retained partial denture design, with a special reference to the problem of providing an optimal guidance to the restoration. Materials and method: Two different methods of providing guidance of removable partial denture (RPD) were described. The first involves the produced elements called interlocks, which are attached to the wax pattern of the crown along the path of denture placement. The other requires the use of precise attachments integrated with a shear distributor. Conclusions: Supplying the crowns with interlocks on abutments and in a cross-arch allows to create a sufficient length of guidance. The manufacture of RPD, including many interlocks is time-consuming and equipment-demanding. Another disadvantage is that in some cases the top of interlocks can be visible on the occlusal surfaces. The use of attachments integrated with a shear distributor allows to simplify the procedure and overcome aesthetic problems. In the authors opinion, application of such attachments also requires a sufficient length of guidance and good stabilization in cross-arch. 186

2 Protezy ruchome Wstęp Współczesna protetyka stomatologiczna stosuje dla zapewnienia optymalnej retencji, stabilizacji, podparcia i estetyki protez ruchomych elementy precyzyjne (8,10). Dostarczane przez producentów w szerokim asortymencie różnią się między sobą m.in. charakterystyką mechaniczną, co pozwala na ich dobór zależnie od rodzajów braków zębowych, warunków podłoża protetycznego i wielkości wyzwalanych sił żucia w układzie stomatognatycznym. W jamie ustnej elementy protezy są poddawane obciążeniom podczas żucia, zakładania i zdejmowania ulegając stopniowemu zużyciu, co zmienia ich właściwości retencyjne oraz stabilizacyjne. Taka sytuacja wpływa, w dalszej kolejności, na stan tkanek podłoża i aparatu zawieszeniowego zębów oporowych, które zostają dodatkowo obciążane siłami o wektorze poziomym. Przyspieszenie występowania tych niekorzystnych objawów ma miejsce w przypadku błędnego projektowania i wykonawstwa laboratoryjnego oraz braku zapewnienia protezie odpowiedniego prowadzenia i stabilizacji (1, 9). Wykonawstwo laboratoryjne odbudowy protetycznej składającej się z protezy częściowej ruchomej łączonej z protezą stałą wymaga zachowania ścisłego reżimu technologicznego, wspieranego nie tylko odpowiednim wyposażeniem, ale również wiedzą dotyczącą materiałoznawstwa (3, 6, 12, 17). Dążenie do uproszczenia procedur doprowadziło do powstania gotowych, prefabrykowanych elementów mających zapewnić protezie wystarczająco długie prowadzenie, zgodne z zaplanowanym torem jej wprowadzania. Materiał Interlocki Dostarczane są najczęściej w postaci rynienek (matryc) wykonanych z tworzywa spalającego się bezresztkowo. Element ten doklejany jest do wzorca woskowego korony zgodnie z torem prowadzenia protezy za pomocą specjalnie przeznaczonego do tego celu uchwytu montowanego w paralelometrze. Patrycę interlocka stanowi część protezy szkieletowej, która łączy się bądź z ramieniem stabilizującym leżącym na stopniu korony, bądź z łącznikiem mniejszym protezy (ryc. 1). Firma Ryc. 1. Patryce interlocków stanowiące część metalowego szkieletu protezy. Bredent (Senden, Niemcy) produkuje dwa rodzaje interlocków wykonanych ze specjalnego wosku o zbieżności ścian 0º i 2º. Po odlaniu elementy wymagają opracowania za pomocą przeznaczonych do tego celu frezów. Z kolei Interlock Ceccato (Cendres&Metaux, Biel-Bienne, Szwajcaria) dostępny jest w wersjach z tworzywa spalającego się całkowicie lub ze stopu szlachetnego, przeznaczonego dla techniki dolewania. Dla zapewnienia interlockowi odpowiedniej wytrzymałości mechanicznej wymagane jest użycie stopów o charakterystyce odporności na odkształcenie 0,2% przy 500 N/mm 2. Jednocześnie nie zaleca się skrócenia elementu poniżej 3,5 mm, co mogłoby pogorszyć prowadzenie protezy. Zamki ze zintegrowanym frezowaniem Zamki te oprócz elementu retencyjnego zawierają zintegrowaną szynę zastępującą podparcie, stabilizację i prowadzenie, które przy innych rozwiązaniach jest zapewniane przez interlock oraz frezowany stopień znajdujący się na koronie. Wykonane z całkowicie spalającego się tworzywa mocowane są do woskowego wzorca korony zgodnie z torem wprowadzenia protezy. Po odlaniu i powieleniu modelu technik wykonuje część ruchomą uzupełnienia w sposób standardowy, zakładając w końcowym etapie silikonową matrycę do niszy protezy. Dzięki olicowaniu wykonanemu za pomocą materiału kompozycyjnego lub użyciu zęba akrylowego, części metalowe pozostają niewidoczne (zamek vks-sg/sv firmy Bredent ryc. 2). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 187

3 W. Hędzelek, Sz. Rzątowski Ryc. 2. Podbudowa metalowa koron zespolonych 13, 12 i 11 zaopatrzona patrycą zamka ze zintegrowanym frezowaniem podczas kontroli w jamie ustnej. Dyskusja Zastosowanie protez bezklamrowych w rehabilitacji pacjentów częściowo uzębionych w porównaniu z protezami klamrowymi związane jest z większym ryzykiem wystąpienia komplikacji mechanicznych wymagających dokonania poważnych napraw lub wręcz wymiany całego uzupełnienia (14, 16). Dodatkowo w literaturze podkreśla się, że niezrozumienie sposobu rozkładu sił żucia w przypadku zastosowania elementów precyzyjnych prowadzi nieuchronnie do pojawienia się konsekwencji biologicznych (4, 13). Twierdzi się także, że postulaty dotyczące maksymalnego uproszczenia konstrukcji, bez ograniczenia jej wszystkich funkcji, w praktyce często są trudne do zrealizowania (11). Wyważenie korzyści i wad płynących z zastosowania danego elementu precyzyjnego pozostaje zawsze sprawą klinicysty. Interlocki najczęściej są umieszczane na dystalnej, w stosunku do braku, powierzchni zęba oporowego. W tej sytuacji łączą się one z ramieniem stabilizującym, które spoczywa na wyfrezowanym stopniu zlokalizowanym na podniebiennej powierzchni korony (2). W przypadku rezygnacji z wykonania koron w innych odcinkach łuku zębowego można wykorzystać prowadzenie na powierzchniach zębów naturalnych. Jednakże takie rozwiązanie jest trudne do uzyskania ze względu na różny kształt anatomiczny zębów własnych, a zalecane jest uzyskanie prowadzenia o równej długości (5). Wykonanie koron protetycznych po przeciwległej stronie łuku stwarza sytuację, w której interlocki o tej samej długości, a także podobnym położeniu względem toru wprowadzenia protezy, umożliwiają optymalne zakładanie i zdejmowanie protezy, redukując siły poziome. Łatwość posługiwania się taką protezą stanowi jej dodatkową zaletę. Konieczność wykonania dodatkowych koron protetycznych wiąże się z ryzykiem biologicznym i wzrostem kosztów. Ponadto interlocki zaprojektowane w ten sposób wymagają często połączenia z płytą protezy za pomocą łączników, co narusza postulat prostoty konstrukcji i może sprzyjać stanom zapalnym przyzębia. W porównaniu do konwencjonalnych elementów precyzyjnych zastosowanie prefabrykowanych interloków wymaga dodatkowego nakładu pracy technika. Ich pewną wadą jest to, że w niektórych sytuacjach klinicznych są widoczne, pogarszając rezultat estetyczny leczenia (ryc. 3). Ryc. 3. Proteza częściowa górna wykorzystująca do prowadzenia interlocki umieszczone na podniebiennych powierzchniach zespolonych koron metalowo-ceramicznych. Zasuwy i zatrzaski ze zintegrowanym frezowaniem pozwalają na uniknięcie problemów natury kosmetycznej z jednoczesnym uproszczeniem etapu analizy paralelometrycznej (ryc. 4). Tak jak w przypadku każdego innego rodzaju elementu precyzyjnego planowanie powinno być przeprowadzone ostrożnie z uwzględnieniem faktu, że w protezach bezklamrowych dochodzi do akumulacji naprężeń wokół zęba oporowego, w znacznie większym stopniu niż ma to miejsce w protezach klamrowych (13). Potencjalnie ryzykowne może być wykorzy- 188 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3

4 Protezy ruchome Ryc. 4. Proteza częściowa górna połączona z koronami metalowo-ceramicznymi 13, 12 i 11 zamkami ze zintegrowanym frezowaniem. stanie tylko pojedynczego zamka, o zintegrowanym frezowaniu, po jednej stronie łuku, ponieważ w przypadku braku możliwości uzyskania prowadzenia o wystarczającej długości po drugiej stronie rzeczywisty tor wprowadzenia protezy na podłoże może się różnić od planowanego. Wydłużenie ramienia siły na skutek usytuowania frezowanego prowadzenia pomiędzy koroną a zamkiem protetycznym powoduje wzrost ryzyka przeciążenia przyzębia zębów oporowych, szczególnie w przypadku protez wolnoskrzydłowych. Najczęstszym stosowanym postępowaniem w takim przypadku jest wykonanie koron zespolonych pozwalających na bardziej równomierne rozłożenie sił (15). Liczba koron zespolonych wymaganych dla zamontowania zamka protetycznego nadal budzi wątpliwości. Jednakże twierdzi się, że zespolenie powinno dotyczyć minimalnie dwóch zębów filarowych o bardzo dobrym stanie przyzębia i przy niezbyt rozległym braku (4). Zwiększenie liczby koron, przy uwzględnieniu dodatkowych wskazań, choć pomaga w dystrybucji naprężeń, wiąże się z większą ingerencją w układ stomatognatyczny i wzrostem kosztów. Takie proponowane rozwiązania budzą opory ze strony wielu pacjentów. Dokładne wyjaśnienie przez lekarza podstawowych reguł biomechaniki dotyczących nie tylko retencji, ale i prowadzenia, stabilizacji oraz podparcia protezy ruchomej, pozwala w większości przypadków na uzyskanie zgody i tym samym optymalną rehabilitację narządu żucia. Takimi regułami mają obowiązek kierować się np. lekarze w Niemczech. Zastosowanie elementów precyzyjnych, szczególnie zewnątrzkoronowych, prowadzi do mniej lub bardziej nasilonych zmian dotyczących przyzębia brzeżnego zęba oporowego, dlatego przy wyborze konkretnego elementu należy brać pod uwagę relację w stosunku do brodawki dziąsłowej (7). Jego oddalenie od zęba oporowego, tak jak ma to miejsce w przypadku zamków ze zintegrowanym frezowaniem, może zmniejszać ten niekorzystny wpływ, choć literatura nie dostarcza naukowych dowodów na potwierdzenie tego przypuszczenia. Wykorzystanie prefabrykowanych elementów w wykonawstwie protez bezklamrowych umożliwia wydłużenie drogi prowadzenia protezy. Taka sytuacja ułatwia zakładanie i zdejmowanie uzupełnienia oraz minimalizuje działanie sił poziomych na zęby filarowe. Ze względu na zmiany podłoża protetycznego i występowania niekorzystnych koncentracji naprężeń wokół zębów oporowych podkreślić należy potrzebę przeprowadzania regularnych wizyt kontrolnych, szczególnie w przypadkach zastosowania zamków ze zintegrowanym frezowaniem. W przypadku niekorzystnego funkcjonowania protezy, należy dokonać wymiany elementu retencyjnego lub wykonać podścielenie. W każdym przypadku zastosowania elementów precyzyjnych wskazane jest od planującego leczenie klinicysty pełne zrozumienie reguł biomechaniki umożliwiające ekstrapolację zdarzeń. Wnioski Wykorzystanie prefabrykowanych elementów prowadzących w wykonawstwie protez bezklamrowych umożliwia spełnienia założonych postulatów planowania, w szczególności dotyczących odpowiedniej długości toru wprowadzania. Elementy ze zintegrowanym frezowaniem wymagają ostrożnego planowania, zapewnienia prowadzenia po przeciwległej stronie łuku zębowego i częstych wizyt kontrolnych. Piśmiennictwo 1. Budkiewicz A.: Protezy szkieletowe. PZWL, Warszawa 1993, Burns D. R., Unger J. W.: PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3 189

5 W. Hędzelek, Sz. Rzątowski Wykonanie koron na zęby oporowe dla przyszłej protezy ruchomej częściowej. Quintessence 1996, IV, 4, Busch M.: Dołączanie precyzyjnych umocowań z metali szlachetnych do konstrukcji ze stopów metali nieszlachetnych. Quintessence 1994, II, 2, Charkawi H. G., Wakad M. T.: Effect of splinting on load distribution of extracoronal attachment with distal extension prosthesis in vitro. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glantz P-O.: Surveying. Br. Dent. J. 2000, 189, Dittmar K.: Wykonanie złożonego uzupełnienia protetycznego. Quint., 1995, III, 4, Friedrich R., Kerschbaum T., Petriatis D.: Der Parodontalzustand von Halte und Stützzähnen nach Anwendung intra und extrakoronaler Verbindungselemente für Freiendprothesen. Dtsch. Zahn. Z., 1988, 43, Hędzelek W., Muszalski B., Plewik J.: Stosowanie zatrzasków ASC 52 w leczeniu protetycznym. Prot. Stom., 2002, LI, 4, Jabłoński R., Dubojska A.: Protezy szkieletowe. Zasady projektowania ramion klamer i podparć. Quintessence techniki dentystycznej 1996, I, 2, Machnikowski I., Gładkowski J., Siedlecki M., Feder T.: Zastosowanie precyzyjnych elementów retencyjnych u pacjentów z rozległymi brakami zębowymi. Prot. Stom., 2002, LII, 6, McGivney G. P., Carr A. B: McCracken s Removable Partial Prosthodontics. Mosby, St. Louis Romanowicz M., Kubiak W., Janicki M., Dobosz J.: Leczenie jednostronnych braków skrzydłowych z wykorzystaniem protez z precyzyjnymi elementami retencyjnymi. Prot. Stom., 2000, L, 3, Saito M., Miura Y., Notani K., Kawasaki T.: Stress distribution of abutments and base displacement with precision attachment and telescopic crown-retained removable partial dentures. J. Oral Rehab., 2003, 30, Studer S. P., Mäder C., Stahel W., Schärer P.: A retrospective study of combined fixed-removable reconstructions with their analysis of failures. J. Oral Rehab., 1998, 25, Tejchman H., Borys I.: Zespalanie zębów w aspekcie profilaktyki schorzeń układu stomatognatycznego. Prot. Stom., 2000, L, 1, Vermeulen A. H., Keltjens A. M., van Hof M. A., Kayser A. F.: Ten-year evaluation of removable partial dentures: Survival rates based on retreatment, not wearing and replacement. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, Wulfes H.: Systematyczny system retencyjny. Quintessence 1995, III, 11, Zaakceptowano do druku: 9.VIII.2005 r. Adres autorów: Poznań, ul. Bukowska 70. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 3