... tel... faks: NIP:.. REGON:... województwo:... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A Pełna nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie należy wymienić wszystkie podmioty wchodzące w skład, np. konsorcjum, spółki cywilnej) tel..... faks: NIP:.. REGON:.... województwo:... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 2. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z prawidłowym wykonaniem zamówienia. 5. Oświadczamy, że wnieśliśmy wadium w formie. (wypełnić, jeśli wadium było wymagane w SIWZ). 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel Nazwa Banku Wykonawcy nr konta bankowego Wykonawcy......dnia Miejscowość pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 1

2 Oferta na dostawę sprzętu okulistycznego Pakiet nr 1 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 2 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 3 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 4 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 5 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 6 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 7 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 2

3 Pakiet nr 8 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 9 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 10 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 11 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 12 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł Pakiet nr 13 oferty wynosi:... zł oferty wynosi:... zł... pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy 3

4 Opis przedmiotu zamówienia Pakiet Nr 1 Zestawy materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ( cięcie 2,8mm) do aparatu Infiniti Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw zestaw 400 materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacj przez cięcie 2,8 mm: kaniula do hydrodyssekcji 25G 1szt obłożenia stolika i CPK 140x140 1szt obłożenie typu Mayo 55x105 1szt cystotom irygacyjny 25G 1szt Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa sączki 1 szt. obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh. I2 torebkami 1sz kaseta do aparatu Infiniti Vision System - 1 szt. osłonki na tipa 0,9 mm 1szt. nóż typu Slit HP 2,8 mm 1 szt. nóż skośny 22,5' 1 szt. osłonka plastikowa na oko 1szt. mikrogąbki 1szt. tip 0,9 mm ABS, 30' kelman - 1 szt. obłożenie na poręcze fotela 2szt. fartuchy 3 szt. igła 19G25 2 szt. igła 25G25 2 szt. ocznik 1 szt. gaziki 8x8 5szt. 4

5 przylepce 1 szt. strzykawka 10 ml 1szt. strzykawka 20 ml 1 szt. strzykawka 3 ml 5 szt. ręcznik (do fartuchów) 3 szt. Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 5

6 Pakiet Nr 2 Zestawy materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ( cięcie 2,2mm) do aparatu Infiniti Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1 Jałowy, jednorazowy, zbiorczo zapakowany zestaw materiałów do operacji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji przez cięcie 2,2 mm: zestaw 704 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa kaniula do hydrodyssekcji 25G 1szt obłożenia stolika i CPK 140x140 1szt obłożenie typu Mayo 55x105 1szt cystotom irygacyjny 25G 1szt sączki 1szt. obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh. I2 torebkami 1szt kaseta do aparatu Infiniti Vision System typu Intrepid 1szt. osłonki na tipa 0,9 mm Microsmooth Ultra Small 1szt. nóż typu Slit HP2 2,2 mm 1szt. nóż skośny 22,5' 1 szt. osłonka plastikowa na oko 1szt. mikrogąbki 1 szt. 45 Kelman 0,9 mm ABS Mini-Flared Tip 1 szt. obłożenie na poręcze fotela 2szt. fartuchy 3 szt. igła 19G25 2 szt. igła 25G25 2 szt. ocznik 1szt. gaziki 8x8 5szt. przylepce 1szt. strzykawka 10 ml 1szt. strzykawka 20 ml 1szt. 6

7 strzykawka 3 ml 5 szt. ręcznik (do fartuchów) 3 szt. Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 7

8 Pakiet Nr 3 Zestawy do wykonywania zabiegów witrektomii tylnej 25G lub witrektomii i faloemulsyfikacji( procedura łączona) 25G do aparatu Constelation Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1 Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do jednoczesnego wykonania zabiegu witrektomii tylnej 25G i fakoemulsyfikacji w składzie: zestaw 50 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa kaniula do hydrodyssekcji - 1 Cystotom -1 kaniula 27G -1 Kaseta do aparatu Constellation Vision System w składzie*-1 obłozenie stolika,140x140cm,sf -1 obłożenie,stolika 76 x 145 cm -1 sączki,20cm,2s - 1 obłozenie pacjenta,140x160cm,w/pch - 1 igła typu SOFT TIP,25G - 2 zestaw do podawania oleju - 1 osłonka plastikowa -1 mikrogabki 6S -1 nóż typu slit 2,8 mm - 1 nóż skośny o kącie ścięcia 22,5' zagięty 0,9 mm MicroTip -1 czyscik do narzędzi -1 Podłokietniki - 2 kieliszek,60cc - 1 fartuch,large - 2 fartuch,xlarge - 1 igła,19g25,cienkościenna - 2 igła,21g25-2 igła,25g25-2 Ocznik - 1 gaziki,4ply,8x8cm 5 8

9 przylepce,2.5x13cm 1 strzykawka,20cc,ll 1 strzykawka,5cc,ll 1 strzykawka,3cc,ll 5 recznik papierowy 2 obłożenie na tacę aparatu 90 x 90 cm 1 Końcówka do endodiatermii kompatybilna z aparatem Constellation Vision System - 1 prosta 25G sonda do lasera Pure Point z miekką końcówką 25G - 1 pęset krokodylek 1 nożyczki pionowe 1 * skład: kaseta do aparatu Constellation VIsion System - 1 szt., pneumatyczny nóż gilotynowy 5000 cięć/min - 1 szt., oświetlacz prosty std 25G - 1 szt., dreny do I/A - po 1 szt., kaniule 25G wraz z zestawem trokarów - 3 szt., kaniula infuzyjna 4mm - 1 szt Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 9

10 Pakiet Nr 4 Zestawy do wykonywania zabiegów witrektomii tylnej 23G lub witrektomii i faloemulsyfikacji( procedura łączona) 23G do aparatu Constelation Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1 A Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do jednoczesnego wykonania zabiegu witrektomii tylnej 23G i fakoemulsyfikacji w składzie: kaniula do hydrodyssekcji 1 Cystotom 1 kaniula 27G - 1 Kaseta do aparatu Constellation Vision System w składzie* - 1 obłozenie stolika,140x140cm,sf 1 obłożenie,stolika 76 x 145 cm 1 sączki,20cm,2s 1 obłozenie pacjenta,140x160cm,w/pch 1 igła typu SOFT TIP,23G 2 zestaw do podawania oleju 1 osłonka plastikowa 1 mikrogabki 6S 1 nóż typu slit 2,8 mm - 1 nóż skośny o kącie ścięcia 22,5' 1 30 zagięty 0,9 mm MicroTip 1 czyscik do narzędzi 1 Podłokietniki 2 kieliszek,60cc 1 fartuch,large 2 fartuch,xlarge 1 igła,19g25,cienkościenna 2 igła,21g25 2 igła,25g25 2 Ocznik 1 gaziki,4ply,8x8cm 5 zestaw A +B 170 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa 10

11 przylepce,2.5x13cm 1 strzykawka,20cc,ll 1 strzykawka,5cc,ll 1 strzykawka,3cc,ll 5 recznik papierowy 2 obłożenie na tacę aparatu 90 x 90 cm 1 Końcówka do endodiatermii kompatybilna z aparatem Constellation Vision System - 1 prosta 25G sonda do lasera Pure Point z miekką końcówką 23G - 1 pęset krokodylek 1 nożyczki pionowe 1 * skład: kaseta do aparatu Constellation VIsion System - 1 szt., pneumatyczny nóż gilotynowy 5000 cięć/min - 1 szt., oświetlacz prosty std 23G - 1 szt., dreny do I/A - po 1 szt., kaniule 23G wraz z zestawem trokarów - 3 szt., kaniula infuzyjna 4mm - 1 szt., zatyczki skleralne 23G 3 szt., worek na panel przedni - 1 szt., worek odpływowy - 1 szt., 3-drożny zawór odcinający - 1 szt., zestaw do kroplówki - 1 szt., zestaw osłonek do fako (2 osłonki, komora testowa kluczyk I/A), strzykawka 20 ml - 1 szt. B Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do wykonania zabiegu witrektomii tylnej 23G o składzie: kaniula 27G - 3 obłozenie stolika,140x140cm,sf 1 obłożenie,stolika,76x145 cm 1 sączki 20CM,2S 1 obłozenie pacjenta,140x160cm,w/pch 1 igła typu SOFT TIP, 23 G 2 zestaw do podawania oleju 1 osłonka plastikowa 1 mikrogabki 6S 1 Kaseta do aparatu Constellation Vision System w składzie *

12 czyscik do narzędzi 1 Podłokietniki 2 kieliszek,60cc 1 fartuch,large 3 fartuch,xlarge 1 igła,19g25,cienkościenna 2 igła,21g25 2 Ocznik 1 gaziki,4ply,8x8cm 5 przylepce,2.5x13cm 1 strzykawka,20cc,ll 1 strzykawka,5cc,ll 1 strzykawka,3cc,ll 5 recznik papierowy 3 obłożenie na tacę aparatu 90x90 cm 1 Końcówka do endodiatermii kompatybilna z aparatem Constellation Vision System - 1 prosta 25G sonda do lasera Pure Point z miekką końcówką 23G 1 pęseta krokodylek 1 nożyczki pionowe 1 *skład: kaseta do aparatu Constellation Vision System 1 szt., pneumatyczny nóż gilotynowy 5000 cięć/min - 1 szt, oświetlacz prosty std 23G - 1 szt., linia ekstruzyjna - 1 szt., kaniule 23G wraz z zestawem trokarów - 3 szt., kaniula infuzyjna 4mm - 1 szt., Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 12

13 Pakiet Nr 5 Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1 Jałowe, jednorazowe, zbiorczo zapakowane zestawy, wstępnie przygotowanych materiałów i akcesoriów niezbędnych do jednoczesnego wykonania zabiegu witrektomii tylnej 27G i fakoemulsyfikacji w składzie: Szt. 20 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa kaniula 27G 2 obłożenie stolika 140x140 cm 1 obłożenie pacjenta 140x160 cm z otworem na oko i 1 workiem odpływowym igła fletowa 27G 1 pesęta ILM 27G 1 nóż do paracentezy 1,2 mm 1 nóz typu slit 2,6 mm 1 kaseta do procedury łączonej 27G 1 endosonda do lasera 27G 1 plastikowa osłonka na oko 1 13

14 mikrogąbki '6 szt 1 tip do fakoemulsyfikacji 30 st 1 kaniula do wiskoelastyku 23G 1 podłokietniki 2 obłożenie na tacę 1 kubek plastikowy 60 ml 1 sączki 1 fartuch L 2 fartuch XL 1 opatrunek na oko 1 gaziki 8x8 cm 5 plaster 2,5x13 cm 1 strzykawka tuberkulinowa 1 ml. 2 strzykawka 20 ml z gwintem 2 strzykawka 3 ml z gwintem 2 strzykawka 5 ml z gwitem 1 ręcznik papierowy 3 taca plastikowa 25x13x5 cm 1 czyścik do narzędzi 1 14

15 rękawiczki bezpudrowe 7,0 1 rękawiczki bezpudrowe 7,5 1 rękawiczki bezpudrowe 8,0 1 Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 15

16 Pakiet Nr 6 Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Retraktory tęczówkowe, jednorazowe z silikonową blokadą pozwalającą utrzymać szerokość źrenicy szt. 300 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy - jeśli posiada Cena Jednostkowa 2. Nożę mikrochirurgiczne proste o ostrzu zmatowionymczęść tnąca ostrza o długości 3-5mm, kąt 22,5 szt Noże mikrochirurgiczne typu Crescent szt. 40 Zamawiający wymaga złożenia próbki poz. 1 1 op.; poz. 2 i 3 po 1 szt. Podpis Wykonawcy 16

17 Pakiet Nr. 7- witrektomy, kable Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Witrektomy pneumatyczne anterior do aparatu Infiniti Vision system szt 80 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy -jeśli posiada Cena Jednostkowa 2. Witrektomy pneumatyczne anterior do aparatu Constelation szt 6 3. Kable do końcówek endodiatermii 23G kompatybilnych z aparatem Constelation szt 5 Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max.10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 17

18 Pakiet Nr 8 Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Zestaw soczewek nagałkowych zawierający 5 szt. soczewek : - soczewka nagałkowa, płaska do witrektomii, średnica całkowita 14mm, średnica części optycznej 12mm. Kąt widzenia ok. 36. Dolna część soczewki w kształcie przyssawki, pozwalająca na samofiksację rogówkową. Soczewka jednorazowa. zestaw 50 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy - jeśli posiada Cena Jednostkowa - soczewka nagałkowa dwu-wklęsła do witrektomii, do wumiany płyn-powietrze, średnica całkowita 14mm, średnica części optycznej 12mm. Dolna część soczewki w kształcie przyssawki, pozwalająca na samofiksację rogówkową. Soczewka jednorazowa. - soczewka nagałkowa szerokokątna do witrektomii, średnica całkowita 14mm, średnica części optycznej 12mm. Kąt widzenia ok. 48. Dolna część soczewki w kształcie przyssawki, pozwalająca na samofiksację rogówkową. Soczewka jednorazowa. - soczewka nagałkowa powiększająca szerokokątna do witrektomii, średnica całkowita 14mm, średnica części 18

19 optycznej 12mm. Kąt widzenia ok. 30. Dolna część soczewki w kształcie przyssawki, pozwalająca na samofiksację rogówkową. Soczewka jednorazowa. - soczewka nagałkowa kątowa 30 do witrektomii obwodowej, średnica całkowita 14mm, średnica części optycznej 12mm. Dolna część soczewki w kształcie przyssawki, pozwalająca na samofiksację rogówkową. Soczewka jednorazowa. Soczewka wykonana z materiału silikonowego Tak* / Nie* - proszę zaznaczyć właściwe Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max. 5 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 19

20 Pakiet Nr.9- Biom jednorazowy Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Biom jednorazowy sterylny z dyskiem, soczewką redukcyjną i soczewką roboczą o polu 130 ( f=200mm) Szt. 100 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy - jeśli posiada Cena Jednostkowa Zamawiający wymaga złożenia próbki- 1 szt. Podpis Wykonawcy 20

21 Pakiet Nr 10- narzędzia Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Pęseta 25 G Jednorazowa, sterylna do peeling u plamki o sile uchwytu przekraczającą 25g z możliwością aktywacji 360 dookoła osi narzędzia, posiadającą kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia Szt. 12 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa 2. Pęseta 23 G Jednorazowa, sterylna do peeling u plamki o sile uchwytu przekraczającą 25g z możliwością aktywacji 360 dookoła osi narzędzia, pozwalająca na łatwą zmianę ustawienia 3. Pęseta asymetryczna 25G Jednorazowa, sterylna, z kątem zagięcia końcówek zgodnym z krzywizną siatkówki, pozwalająca na lepszą wizualizację chwytanych tkanek, z siłą uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia 4. Pęset asymetryczna 23G Jednorazowa, sterylna, z kątem zagięcia końcówek zgodnym z krzywizną siatkówki, pozwalająca na lepszą wizualizację chwytanych tkanek, z siłą uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia Szt. 12 szt. 12 szt Płaska szeroka pęseta 25G Jednorazowa, sterylna, z płaska, szeroką powierzchnią uchwytu z mikrostrukturą zapewniającą pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi 21

22 końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 60 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia szt Płaska szeroka pęseta 23G Jednorazowa, sterylna, z płaska, szeroką powierzchnią uchwytu z mikrostrukturą zapewniającą pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 80 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia 7. Pęseta krokodylek 25G Jednorazowa, sterylna, z końcówkami typu krokodylek, zapewniającymi pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 40 gramów, z możliwością aktywacji 360 stopni dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia 8. Pęseta krokodylek 23G Jednorazowa, sterylna, pęseta 23G, z końcówkami typu krokodylek, zapewniającymi pewniejsze uchwycenie zwłókniałych błon, z tępo zakończonymi końcówkami, z siłą uchwytu przekraczającą 40 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia 9. Pęseta z delikatną końcówką 25G jednorazowa, sterylna do wszechstronnych zastosowań, z delikatnymi końcówkami poprawiającymi wizualizację, o sile uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia, posiadająca kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia 10. Pęseta z delikatną końcówką 23G jednorazowa, sterylna G do wszechstronnych zastosowań, z delikatnymi końcówkami poprawiającymi wizualizację, o sile uchwytu przekraczającą 25 gramów, z możliwością aktywacji 360st dookoła osi narzędzia szt. 12 szt. 12 szt. 12 szt. 12 szt

23 11. Nożyczki 23G Pionowe, jednorazowe, sterylne nożyczki 23G z możliwością aktywacji 360 stopni dookoła osi narzędzia, pozwalającą na łatwą zmianę ustawienia końcówki szt Oświetlacz żyrandolowy Jednorazowy, pakowany sterylnie światłowód szerokokątny z kątem oświetlenia 106 stopni z dołączonym w zestawie trokarem kaniulą 25G 13 Nożyczki 27G Jednorazowe, sterylne, zagięte nożyczki, pozwalające na gładkie cięcie z 40 stopniową krzywizną, kompatybilne z kaniulami/portami 27G, z możliwością aktywacji 360st dookoła, posiadające kołnierzyk u nasady końcówki, zapewniający zwiększoną sztywność narzędzia szt. 12 Szt. 20 Zamawiający wymaga złożenia próbki poz. 2, 7, 11 po 1 szt. Podpis Wykonawcy 23

24 Pakiet Nr 11 - Filtry Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Filtry do podaży powietrza, sterylne 0,20µm ( kompatybilne ze strzykawkami typu Luer) Szt. 200 Stawka VAT w % Producent numer katalogowy jeśli posiada Cena Jednostkowa Oferujemy termin dostawy częściowej:. dni roboczych ( max.10 dni roboczych) Niewskazanie przez Wykonawcę terminu dostawy oznacza zaoferowanie terminu maksymalnego wskazanego w SIWZ. Podpis Wykonawcy 24

25 Pakiet Nr 12- kaniule Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Kaniule jednorazowe 27G do Szt. 200 płukania kanalika Stawka VAT w % Producent I numer katalogowy Cena Jednostkowa Zamawiający wymaga złożenia próbki 1 szt. Podpis Wykonawcy 25

26 Pakiet Nr 13- Trepany z fiksacją próżniową Lp. Nazwa towaru J.m. Ilość Cena jednostkowa 1. Trepany dawcy: wymagany zakres Szt. 40 dostępności 7mm do 8,5mm co 0,25mm 2. Trepany biorcy: wymagany zakres Szt. 40 dostępności 6,75mm do 8,25mm co 0,25mm Stawka VAT w % Producent I numer katalogowy Cena Jednostkowa Dostępność: liczba pozycji od 6mm do 9,5mm co 0,25 spoza zakresu wymaganego Tak* pkt Nie* 0 pkt * proszę zaznaczyć właściwe Podpis Wykonawcy 26