PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia AXA MEDI. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: 1. deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, 2. deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenia AXA MEDI, 3. deklarację przystąpienia do ubezpieczenia AXA MEDI, 4. druk przelewu / wpłaty składek pierwszej składki. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia AXA MEDI, również oznaczone " " i wymagające udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dnia miesiąca poprzedzającego początek okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa CERTYFIKAT - indywidualne potwierdzenie przystąpienia do ubezpieczenia zostanie przekazane w ciągu 45 dni od deklarowanej daty przystąpienia do ubezpieczenia. Zespół Stowarzyszenia WRN

2 GRUPOWE UBEZPIECZENIE AXA MEDI pomoc medyczna i opiekuńcza Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Osoba od 18 do 69 roku życia Kto jest objęty ochroną? Ochroną objęty jesteś Ty (wariant Indywidualny), Twój współmałżonek a także wszystkie Twoje dzieci, które nie ukończyły 25 roku życia (wariant Rodzinny) ZAKRES UBEZPIECZENIA OBEJMUJE: 1. pęknięcie lub złamanie kości, 2. zwichnięcie lub skręcenie stawu, 3. urazy kręgosłupa 4. urazy głowy (wstrząśnienie mózgu, pęknięcie kości czaszki) 5. urazy narządów wewnętrznych 6. urazy oka. Zakres ubezpieczenia obejmuje również śmierć ubezpieczonego (z sumą ubezpieczenia 100 zł i karencją 3 miesiące) Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie: OWU na życie Optymalny Wybór AXA o indeksie GOW/07/11/01 zmienione umową generalną "Pakiet AXA JUNIOR". W przypadku zaistnienia nieszczęśliwego wypadku w postaci osobie uprawionej do otrzymania świadczenia przysługuje prawo do skorzystania z maksymalnie 20 (limit całkowity) spośród poniżej wymienionych świadczeń POMOC MEDYCZNA 1. Konsultacja: chirurga, okulisty, otolaryngologa, ortopedy, kardiologa, neurologa, pulmonologa, lekarza rehabilitacji, neurochirurga, psychologa 2. Zabiegi ambulatoryjne 3. Badania laboratoryjne, radiologiczne, ultrasonograficzne BRAK KARENCJI ile razy osoba uprawniona do otrzymania może skorzystać ze świadczenia w ramach jednego nieszczęśliwego wypadku do wykorzystania limitu całkowitego 4. Pakiet rehabilitacyjny 1 raz - maksymalnie 40 zabiegów / procedur medycznych 5. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny 1 raz POMOC OPIEKUŃCZA 1. Opieka pielęgniarska - maksymalnie 4 wizyty 1 raz 2. Sprzęt rehabilitacyjny - maksymalny koszt zakupu / wypożyczenia wynosi 800 zł 1 raz 3. Transport osoby wskazanej w przypadku hospitalizacji osoby uprawionej do otrzymania świadczenia do wykorzystania limitu całkowitego 4. Zakwaterowanie osoby wskazanej w przypadku hospitalizacji osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia - maksymalnie 4 doby hotelowe 5. Transport do placówki medycznej 6. Transport pomiędzy placówkami medycznymi 7. Transport z placówki medycznej 8. Transport na komisję lekarską oraz transport powrotny 9. Transport na wizytę kontrolną oraz transport powrotny 10. Dostarczenie rzeczy osobistych do szpitala 11. Dostarczenie lekarstw 1 raz do wykorzystania limitu całkowitego do wykorzystania limitu całkowitego 12. Pomoc domowa po hospitalizacji max 4 wizyty po 4 godziny każda w okresie kolejnych 14 dni 13. Dostarczenie podstawowych artykułów spożywczych do wykorzystania limitu całkowitego 14. Opieka nad dziećmi 1 raz - maksymalnie 4 kolejne dni po 24 godziny na dobę 15. Opieka nad osobami niesamodzielnymi 1 raz - max 4 kolejne dni po 24 godziny na dobę 16. Opieka nad zwierzętami 1 raz - maksymalnie przez 4 dni 17. Transport dziecka do placówki ośwaiatowo - wychowawczej do wykorzystania limitu całkowitego 18. Pobyt prawnego opiekuna w szpitalu 1 raz 19. Korepetycje SKŁADKA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 4 zł): Imię i nazwisko: PESEL: Adres: 1 raz - maksymalnie 10 godzin, jednak nie więcej niż 2 godziny w ramach jednej wizyty Wybór wariantu potwierdzam "X" przy wybranym wariancie i składce wariant 1 - Indywidualny 14 zł wariant 2 - Rodzinny 24 zł Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez AXA Życie TU S.A.. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, prowadzone przez Millenium Bank, o numerze: Jestem świadomy/a, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do AXA Życie TU S.A. w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, AXA Życie TU S.A.. * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia data własnoręczny czytelny podpis

3 Numer przedstawiciela Deklaracja uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla Pakietu AXA MEDI Kod dokumentu: 510_0116 X Deklaracja uczestnictwa Deklaracja zmian: danych Ubezpieczonego osoby uposażonej zmiana wariantu Prosimy wypełnić drukowanymi literami. Niniejszym oświadczam, że przystępuję do grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA. Dane Ubezpieczającego Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Dane Ubezpieczonego Nazwisko Imię Data urodzenia Obywatelstwo PESEL polskie inne Telefon komórkowy Zawód wykonywany Prosimy podać adres do korespondencji. Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu / lokalu Kraj Dane Uposażonego Nazwisko, imię Tabela świadczeń Data urodzenia 100 % Procentowy udział w świadczeniu Zdarzenie ubezpieczeniowe Forma indywidualna Świadczenia Forma rodzinna Karencje Śmierć Ubezpieczonego 100 zł 100 zł 3 miesiące AXA MEDI tak tak brak Składka miesięczna Ubezpieczonego 10 zł 20 zł AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł- wpłacony w całości

4 Oświadczenie o wykonywanym zawodzie Oświadczam, że nie wykonuję żadnego z niżej wymienionych zawodów: pracownik budowlany wykonujący pracę na wysokości (powyżej 6 m), pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, pracownik leśny pracujący przy pozyskiwaniu drewna, pracownik tartaku, operator dźwigów lub suwnic, artysta cyrkowiec, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, górnik i inny pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, marynarz i rybak, ratownik górski, wodny lub lotniczy, funkcjonariusz agencji bezpieczeństwa, służb specjalnych lub formacji uzbrojonych, straży miejskiej, leśnej, kolejowej oraz ochrony mienia posiadający broń palną, policjant, strażak, żołnierz zawodowy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik przy lub z wykorzystaniem materiałów wybuchowych (w tym ich transport), przewożenie paliw lub ładunków niebezpiecznych, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000 V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, sportowiec, kierowca wyścigowy i rajdowy, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego w odlewniach, walcowniach. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono,,tak", Towarzystwo zastrzega sobie prawo odmowy objęcia ochroną ubezpieczeniową. Oświadczenia o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam że: 1) został mi doręczony Tekst jednolity ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dla Pakietu AXA MEDI (Tekst jednolity), przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową świadczoną w ramach niniejszego ubezpieczenia, oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie przeze mnie kosztu składki ubezpieczeniowej; 2) wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową świadczoną w ramach ubezpieczenia grupowego,,pakiet AXA MEDI", zawartego na podstawie Tekstu jednolitego i wyrażam zgodę na wysokości sum ubezpieczenia; 3) wyrażam zgodę na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, której wysokość jest mi znana i ją akceptuję; 4) zapoznałem(am) się z karencją, która wynosi 3 miesiące na umowę podstawową; karencji nie stosuje się w przypadku zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku. Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam, że przystępując do ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA), moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia grupowego. W przypadku braku zgody AXA na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia lub wystąpienia Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia grupowego, lub odstąpienia, wygaśnięcia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia grupowego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres . Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszej deklaracji adres mojej poczty elektronicznej. Upoważnienia dla Ubezpieczającego Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszej deklaracji uczestnictwa, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego również do: odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania Ubezpieczonemu zobowiązane jest AXA w związku z zawarciem, wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na moją rzecz; przesyłania zawiadomień, oświadczeń oraz pism za pomocą listu elektronicznego ( ) lub wiadomości tekstowej SMS, odpowiednio na wskazany w niniejszej deklaracji adres poczty elektronicznej lub numer telefonu. Klauzula marketingowa Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W skład grupy AXA wchodząm.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeńi Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce - z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51 Upoważnienia dla Towarzystwa oraz poniżej wskazanych podmiotów Upoważniam AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. (dalej: AXA) oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji medycznych, dotyczących stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, koniecznych do ustalenia odpowiedzialności AXA. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA, przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące działalność leczniczą, wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym do przekazywania kopii dokumentacji medycznej, o które AXA lub Partner Medyczny AXA będą zapytywali w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności AXA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Poniższym podpisem potwierdzam złożenie wszystkich powyższych oświadczeń i deklaracji, które mnie dotyczą. Data Miejscowość Podpis Ubezpieczonego

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:, numer PESEL: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dnia miesiąca poprzedzającego deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia (składka musi być zaksięgowana na koncie Stowarzyszenia najpóźniej 25 dnia do godziny 12.00). Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 listopada, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota PLN słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N _ nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie AXA MEDI + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie AXA MEDI + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochorny np. do 15 stycznia za miesiąc luty.