PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

Transkrypt

1 Adres korespondencyjny: ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia zdrowotnego INTERRISK. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia zdrowotnego INTERRISK, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ". Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w iej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 20 dni miesiąca poprzedzajacego początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty należy wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa lub przekazać opiekunowi. Zespół Stowarzyszenia WRN

2 Deklaracja Celu - GRUPOWE UBEZPIECZENIE DEKLARACJA CELU - GRUPOWE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE INTERRISK DLA CZŁONKÓW SWRN Ubezpieczenie zdrowotne w ramach poniższej oferty ubezpieczenia BIZNES PRO ZDROWIE to: - możliwość bezgotówkowej realizacji świadczeń medycznych w placówkach w wysokim standardzie i nowoczesnym wyposażeniu, partnera medycznego Enel-med, - możliwość korzystania ze świadczeń medycznych bez skierowania i limitu na wizyty u lekarzy specjalistów, - brak ankiet medycznych i karencji, - możliwość skorzystania z ubezpieczenia przez osoby, które nie ukończyły 67 roku życia, - dostęp do 1400 placówek medycznych na terenie całego kraju. Lp. SKRÓCONY ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH WARIANT UBEZPIECZENIA MINI MIDI MAXI szczegółowy zakres dostępny w załączniku nr 1 do ogólnych warunków ubezpieczenia kosztów leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzone uchwałą nr 01/08/12/2015 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 8 grudnia 2015 r. 1 Infolinia medyczna 2 Przegląd stanu zdrowia - raz w roku na podstawie skierowania 3 Konsultacje lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej internista pediatra lekarz rodzinny 4 Konsultacje specjalistyczne alergolog chirurg chirurg naczyniowy ortopeda dermatolog diabetolog endokrynolog gastrolog ginekolog kardiolog laryngolog neurolog okulista pulmonolog radiolog urolog 5 Badania diagnostyczne 5.1 badania laboratoryjne (analizy): badania hematologiczne i układu krzepnięcia badania moczu i kału badania biochemiczne badania enzymatyczne posiewy badania immunologiczne badania hormonalne i metaboliczne diagnostyka chorób tarczycy markery nowotworowe 5.2 Badania obrazowe 5.3 Badania USG 5.4 Badania czynnościowe i endoskopowe 6 Specjalistyczne zabiegi ambulatoryjne 7 Badania histopatologiczne 8 Wizyty domowe 9 Rehabilitacja - 10-cio dniowy cykl zabiegów 10 Usługi pielęgniarski 11 inne (m.in testy uczuleniowe, komputerowe badanie wzroku, badanie cytologiczne) 12 Szczepienia przecie grypie

3 13 Chirurgiczne zabiegi ambulatoryjne 14 Laryngologiczne 15 Okulistyczne zabiegi 16 Ginekologiczne zabiegi ambulatoryjne Miesięczna składka (w tym składka członkowska do Stowarzyszenia 12 zł): MINI MIDI MAXI Forma indywidualna (członek stowarzyszenia) 49 zł 75 zł 112 zł Forma partnerska (członek stowarzyszenia + dziecko do 25 r.ż jeżeli uczęszcza do szkoły) Forma rodzinna (członek stowarzyszenia + małżonek / partner + dzieci do 25 r.ż. jeżeli uczęszczają do szkoły) zł 206 zł zł 271 zł Imię PESEL Nazwisko Adres Wybrany wariant ubezpieczenia Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany Data Własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez INTERRISK. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, prowadzone przez Millenium Bank, o numerze: Jestem świadomy, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do TU INTERRISK w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Towarzystwo Ubezpieczeniowe INTERRISK Data Własnoręczny czytelny podpis Jak zarezerwować wizytę? Informacja o adresach placówek medycznych, w których realizowane są świadczenia medyczne dostępna jest na stronie internetowej oraz Warunkiem skorzystania ze świadczeń medycznych w placówkach Partnera Medycznego jest kont z Infolinią Medyczną ENEL MED pod numerem telefonu

4 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do umowy grupowego ubezpieczenia,,biznes PRO ZDROWIE" Pracownik Ubezpieczenie indywidualne- ubezpieczenie zawierane na rzecz pracownika, składka za osobę Ubezpieczenie partnerskie - ubezpieczenie zawierane na rzecz pracownika i jej współmałżonka/partnera lub na rzecz pracownika i jego jednego dziecka, składka za dwie osoby Ubezpieczenie rodzinne - ubezpieczenie zawierane na rzecz pracownika i jego współmałżonka lub partnera oraz ich dzieci, składka za rodzinę Współmałżonek/Partner* Dziecko** Ubezpieczający: STOWARZYSZENIE WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Adres: UL. GIEŁDOWA 4A lok. 82, WARSZAWA Deklarowany miesiąc rozpoczęcia ochrony ubezpieczenia DANE OSOBY PRZYSTĘPUJĄCEJ DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO: Ja niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia na podstawie znanych mi Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia Biznes PRO ZDROWIE zatwierdzonych uchwałą nr 03/25/03/2014 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia roku. Imię i nazwisko: Adres: PESEL: Adres , tel: Data urodzenia: Płeć: Oświadczam, iż byłem/am wcześniej ubezpieczony/a w umowie grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Biznes PRO ZDROWIE Polisa nr... data końca ochrony (d/m/r)... DANE PRACOWNIKA (tylko w przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia małżonka/partnera lub dziecka) Imię i nazwisko pracownika PESEL Zakres ubezpieczenia określony na polisie nr: BPZ-A/P Zakres i sumy ubezpieczenia Ubezpieczenie kosztów świadczeń medycznych wariant ubezpieczenia Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwego wypadku - suma ubezpieczenia Ubezpieczenie pobytu w szpitalu suma ubezpieczenia i wysokość świadczenia dziennego Wysokość miesięcznej składki * niepotrzebne skreślić nie dotyczy nie dotyczy ** za niepełnoletnie dziecko deklarację podpisuje jego rodzic lub inny przedstawiciel ustawowy swoim imieniem i nazwiskiem. OŚWIADCZENIA: 1. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group 3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym: 1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22, 2) dane osobowe przekazywane są do Partnera Medycznego - Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. oraz placówki partnerskie z nim współpracujące, które będą świadczyły usługi medyczne, 3) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem. Informujemy, że w przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z ubezpieczenia Biznes PRO ZDROWIE ponowne przystąpienie do ubezpieczenia zawieranego przez tego samego Ubezpieczającego możliwe jest przy kontynuacji polisy na kolejny okres ubezpieczenia. Informujemy, że prawo do zbierania danych zawartych w deklaracji, niezbędnych do oceny ryzyka lub wykonywania umowy ubezpieczenia, wynika z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66 z późn. zm.). Data Podpis Ubezpieczonego Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych firmy InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku Dz. U. Nr 133, poz.883 z późniejszymi zmianami. Data Podpis Ubezpieczonego

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Aktualnie wykonywany zawód: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

6 Termin płatności PIERWSZEJ składki - do 20 dnia poprzedzajacego miesiąc ochrony (składka musi być zaksięgowana na koncie Stowarzyszenia najpóźniej 20 dnia do godziny 12.00). Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 listopada, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie zdrowotne INTERRISK + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie zdrowotne INTERRISK + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty.