pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia PRAMERICA, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE.

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia PRAMERICA wariant 162,50 zł. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie na życie PRAMERICA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia PRAMERICA, - druki przelewu / wpłaty składek. Proszę o złożenie podpisu w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócenie uwagi na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia PRAMERICA, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. " i wymagające Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) musi zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN

2 DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PRAMERICA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 60 r.ż. i będą zrzeszone w Stowarzyszeniu WRN. (odpowiedzialność trwa do 60 roku życia Ubezpieczonego). Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia... Oferta skonstruowana w formie ubezpieczenia grupowego zapewnia bardzo wysokie sumy ubezpieczenia przy stosunkowo niskiej składce. Zakres terytorialny - cały świat ( za wyjątkiem pobytu w szpitalu, ograniczonym do terytorium: Europy, USA, Kanady, Japonii, Australii, Nowej Zelandii) Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania obejmuje 45 jednostek chorobowych: udar mózgu, zawał serca, nowotwór złośliwy, operacja na naczyniach wieńcowych (by-pass), operacja zastawek serca, operacja wszczepienia protezy aortalnej, choroba Parkinsona, porażenie(paraliż), niewydolność nerek, poważny uraz głowy, łagodny guz mózgu, bąblowiec mózgu, bakteryjne zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, ropień mózgu, ciężkie oparzenie, przeszczep głównych narządów, stwardnienie rozsiane, śpiączka, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku, utrata kończyn, niedokrwistość aplastyczna, zakażenie HIV w wyniku transfuzji krwi, zakażenie HIV nabyte wskutek narażenia zawodowego, choroba Crohna, choroba Huntingtona, zgorzel gazowa, choroba neuronu ruchowego, dystrofia mięśni, sepsa, tężec, wścieklizna, masywny zator tętnicy płucnej, pierwotne nadciśnienie płucne powodujące inwalidztwo, przewlekła niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność wątroby, piorunujące zapalenie wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zespół krótkiego jelita, zakażona martwica trzustki, zaawansowany stan otępienny, utrata możliwości niezależnej egzystencji. Oferta zawiera dodatkowo USŁUGĘ TELEFONCZNEJ ASYSTY PRAWNEJ DLA RODZINY (TAP) Odpowiedzialność ubezpieczyciela jest wyłączona w przypadku zdarzeń powstałych w związku z wykonywaniem jednego z poniżej wymienionych zawodów lub czynności: rolnik, pirotechnik, korespondent wojenny, aktor cyrkowy, alpinista przemysłowy, marynarz, dżokej, górnik, kaskader, nurek, pilot, ratownik górski i wodny, rybak morski i śródlądowy, skoczek spadochronowy, sportowiec zawodowy oraz nie pełnię służby o charakterze mundurowym. Zakres ubezpieczenia zgodny z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie PRAMERICA zatwierdzonych uchwałą nr 3/12/2015 z dnia roku _ Skumulowane wysokości świadczeń Karencje (ograniczenia odpowiedzialności) Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego zł brak Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW) zł brak Śmierć ubezpieczonego zł brak Trwałe inwalidztwo na skutek NW zł brak Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku NW - za 1% / za 100% / zł brak Poważne Zachorowanie ubezpieczonego zł 3 miesiące Pobyt w szpitalu w wyniku NW (maksymalnie 180 dni w roku ubezpieczenia) 100 zł brak Assistance Medyczny TAK brak Telefoniczna Asysta Prawna (TAP) TAK brak Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP 6 zł): 162,5 zł Imię i nazwisko: PESEL: Adres: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez PRAMERICA Życie TUiR S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego mies iąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do PRAMERICA Życie TUiR S.A. oraz przez Nestor Serwis do CORIS Service Sp. z o.o. (składka za TAP - 6 zł). Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego ubezpieczenia. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, Multi Profit Sp. z o.o., PRAMERICA Życie TUiR S.A.i CORIS Service Sp. z o.o. * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia data własnoręczny czytelny podpis

3 WNIOSEK PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA W RAMACH UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DLA CZŁONKÓW STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI PROSIMY O WPISYWANIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO Imię Nazwisko Data urodzenia D D M M R R R R PESEL ADRES DO KORESPONDENCJI Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania Telefon DANE UPOSAŻONYCH (w przypadku niewskazania Uposażonych, Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje zgodnie z Ogólnymi warunkami grupowego ubezpieczenia na życie (zwanymi dalej,,owu")). Na wypadek mojej śmierci wskazuję następujących Uposażonych: Imię i nazwisko Data urodzenia Adres do korespondencji Pokrewieństwo % świadczenia W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego: Obywatelstwo nr paszport lub serię i nr karty pobytu W przypadku zmiany ww. danych, w tym adresu, nazwiska lub Uposażonego, prosimy o przekazanie takiej informacji do Pramerica Życie TUiR SA (zwanej dalej,,pramerica"). OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie odpowiedzi i informacje zawarte w niniejszym Wniosku przystąpienia do ubezpieczenia (zwanym dalej,,wnioskiem") są prawdziwe i prawidłowo zapisane. Oświadczam, że otrzymałem/(-am) przed podpisaniem niniejszego Wniosku treść warunków Umowy ubezpieczenia, w tym OWU oraz Warunki umów dodatkowych i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach w nich określonych, jak również na ustaloną wysokość Sum ubezpieczenia. Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do potrącania z mojego wynagrodzenia kwoty niezbędnej do pokrycia kosztów Składki i przekazywania jej do Pramerica (jeśli tak przewiduje Umowa ubezpieczenia) oraz do udzielenia Pramerica wszelkich informacji niezbędnych do wykonywania Umowy ubezpieczenia. Upoważniam Pramerica do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Ubezpieczającego, a Ubezpieczającego upoważniam do odbioru w moim imieniu ww. korespondencji. Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r., 1182 ze zm.) moich danych osobowych, w tym danych o stanie mojego zdrowia, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica, w tym z zawarciem Umowy ubezpieczenia i jej wykonywaniem oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica przekazała moje dane osobowe zawarte w niniejszym Wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica. Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica - na jej wniosek - od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji - w tym kopii dokumentacji medycznej - o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy ubezpieczenia i wysokością tego Świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na wniosek Pramerica, w związku z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego Świadczenia, danych (nazw i adresów) świadczeniodawców, którzy udzielali świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015 r., poz z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Pramerica za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej korespondencji dotyczącej Umowy ubezpieczenia, w tym informacji, które zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa ubezpieczyciel zobowiązany jest przekazywać pisemnie zgodnie z ustawą z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015 r., poz z późn. zm.). Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach grupowego ubezpieczenia,,assistance Medyczny", udostępniono mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia,,Assistance Medyczny" (zwane dalej,,owu Assistance") i wyrażam wolę objęcia mnie, w ramach Umowy ubezpieczenia grupowym ubezpieczeniem,,assistance Medyczny", w której Ubezpieczycielem jest AGA International S.A. Oddział w Polsce (zwana dalej,,aga International S.A."), z siedzibą w Warszawie (ul. Domaniewska 50B), i wyrażam zgodę na wykonywanie Świadczeń przewidzianych w OWU Assistance przez Mondial Assistance Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie (ul. Domaniewska 50B). Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych przez Pramerica do AGA International S.A. oraz oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest AGA International S.A., o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. AGA International S.A. będzie przetwarzała moje dane osobowe w celach związanych z przystąpieniem do grupowego ubezpieczenia,,assistance Medyczny" i realizacją tego grupowego ubezpieczenia. UWAGA! W przypadku nieudzielenia pełnomocnictwa prosimy o skreślenie poniższego akapitu oznaczonego gwiazdką. * Udzielam Ubezpieczającemu (tj. Pracodawcy, który zawarł Umowę ubezpieczenia) pełnomocnictwa, z prawem do udzielenia dalszego pełnomocnictwa do składania w moim imieniu oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na dokonanie zmian Umowy ubezpieczenia w okresie jej trwania w zakresie: 1. modyfikacji warunków Umowy ubezpieczenia, 2. zmian w wysokości Sum ubezpieczenia oraz Składki. UWAGA! W przypadku, gdy którekolwiek z poniższych oświadczeń jest niezgodne z prawdą, prosimy o jego wykreślenie: Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem oświadczam, że nie miałem/(-am) dolegliwości, ani nie byłem/(-am) leczony/(-a) z powodu następujących schorzeń: wady serca, choroba niedokrwienna serca, choroba wieńcowa, zawał serca, udar mózgu, wylew, cukrzyca, choroby nowotworowe, przewlekłe choroby wątroby, przewlekłe choroby trzustki, przewlekłe choroby nerek, choroba psychiczna, zakażenie wirusem HIV; oraz że w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie przebywałem/(-am) na zwolnieniu lekarskim (z powodu choroby lub wypadku) dłuższym niż 21 dni; jak również, że w ciągu ostatnich 5 lat nie otrzymywałem/(-am) renty lub świadczenia rehabilitacyjnego przez okres dłuższy niż 6 miesięcy. Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego Oświadczenia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, w hospicjum ani w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, na zasiłku rehabilitacyjnym, urlopie rodzicielskim w rozumieniu Kodeksu pracy, urlopie bezpłatnym i nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy. W przypadku przebywania na zwolnieniu lekarskim, prosimy o podanie przyczyny tego zwolnienia Oświadczam, że z chwilą wypełniania niniejszego Wniosku nie wykonuję pracy we wskazanym zawodzie: rolnik, pirotechnik, korespondent wojenny, aktor cyrkowy, alpinista przemysłowy, marynarz, dżokej, górnik, kaskader, nurek, pilot, ratownik górski i wodny, rybak morski i śródlądowy, skoczek spadochronowy, sportowiec zawodowy oraz nie pełnię służby o charakterze mundurowym. Data wypełnienia wniosku Czytelny podpis Ubezpieczonego

4 WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA Wybieram wariant Składka 144,50 zł Data wypełnienia Wniosku D D M M R R R R Czytelny podpis Ubezpieczonego DANE PARTNERA ŻYCIOWEGO (ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY) Imię Nazwisko Data urodzenia D D M M R R R R Miejsce urodzenia PESEL W przypadku, gdy Partner jest cudzoziemcem, należy podać jego: Obywatelstwo nr paszportu lub serię i nr karty pobytu Czytelny podpis Partnera Życiowego WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY Data nabycia statusu Członka Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki D D M M R R R R Data nabycia uprawnienia do Umowy ubezpieczenia (zgodnie z warunkami Umowy ubezpieczenia) Wnioskowana data objęcia ochroną ubezpieczeniową Pramerica zastrzega sobie prawo do potwierdzenia wysokości Sumy ubezpieczenia oraz daty objęcia ochroną ubezpieczeniową. W przypadku zgłoszenia do Umowy ubezpieczenia osoby, której Suma ubezpieczenia przewyższa ustalony poziom Granicznej sumy ubezpieczenia oraz w przypadku konieczności weryfikacji medycznej, objęcie ochroną ubezpieczeniową nastąpi po potwierdzeniu Zdolności ubezpieczeniowej, zgodnie z wymaganiami Pramerica. Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 17, Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS , NIP , REGON , kapitał zakładowy w wysokości ,00 zł w całości opłacony.

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Aktualnie wykonywany zawód: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem - - (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:, numer PESEL: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 2 dni przed deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia. Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 stycznia, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N _ kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezp. na życie PRAMERICA + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie na życie PRAMERICA + składka członkowska SWRN... pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Terminy płatności KOLEJNYCH składek - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty. nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezp. na życie PRAMERICA + składka Ubezpieczenie na życie PRAMERICA + składka członkowska SWRN członkowska SWRN... pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy