DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S"

Transkrypt

1 DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S * Umawianie wizyt i usług poprzez infolinię PZU POMOC - kontakt pod numerem: * Do ubezpieczenia mogą przystąpić odoby max. do 67 r.ż. Ochrona wygasa w 68 roku życia. * Gwarantowane paramtery dostępności: do 2 dni do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej: do 5 dni do specjalisty. * REFUNDACJA kosztów - możliwość zwrotu kosztu leczenia zrealizowanego poza siecią placówek PZU - na podstawie faktury. * Możliwość zmiany zakresów pakietów indywidualnych tylko w rocznicę polisy. W trakcie roku polisowego można dokonać zmiany wariantu na partnerski lub rodzinny. * Ponowne przystąpienie do oferty możliwe w rocznicę polisy. * TECHNICZNA KARENCJA - Okres ochrony rozpoczyna się po miesiącu od zgłoszenia czyli np. zgłoszenie od 1 maja - początek ubezpieczenia od 1 czerwca. Wykaz partnerów medycznych PZU POMOC S.A: ZAKRES ŚWIADCZEŃ STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM Nielimitowana opieka lekarza podstawowej opieki medycznej Lekarz rodzinny, internista, pediatra v v v Opieka specjalistyczna - bez limitu alergolog, chirurg ogólny, dermatolog, diabetolog, endokrynolog, gastrolog, ginekolog, kardiolog, nefrolog, neurolog, okulista, ortopeda, otolaryngolog, pulmonolog, reumatolog, urolog anestezjolog, audiolog, chirurg onkolog, hematolog, hepatolog, onkolog v v v v v v v lekarz chorób zakaźnych, neurochirurg, radiolog, wenerolog, (psychiatra - 4 wizyty w roku) chirurg naczyniowy, lekarz specjalista rehabilitacji, proktolog, (psycholog - 4 wizyty w roku) Zabiegi ambulatoryjne - bez limitu v v v pielęgniarskie, ogólnolekarskie, alergologiczne, chirurgiczne, ginekologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, otolaryngologiczne, urologiczne v v v v Badania diagnostyczne - na zlecenie lekarza w placówkach wskazanych przez Świadczeniodawcę Diagnostyka labolatoryjna podstawowe i specjalityczne RODZAJE badań bezpłatnych lub - BEZ LIMITU badania hematologiczne i układu krzepnięcia 10 rodzajów badań bezpłatnych 12 rodzajów badań bezpłatnych 10 rodzajów badań bezpłatnych badania biochemiczne 5 rodz. badań bezpł. + 3 rodz.badań 33 rodz. badania bezpł. + 3 rodz. badań 40 rodz. badań bezpł. 52 rodz. badań bezpł. ze zniżką 15 % badania serologiczne i immunologiczne 3 rodz. badań bezpł. + 3 rodz. badań 6 rodz.badań bezpł. + 3 rodz. badań 13 rodz. badań bezpł. 24 rodz. badań bezpł. badania hormonalne 16 rodz. badań 1 rodz. badania bezpł rodz. badań ze zniżką15% 18 rodz. badań bezpł. 28 rodz. badań bezpł. badanie moczu 1 rodz. badań bezpł. 6 rodz. badań bezpł. 6 rodz.badań bezpł. 18 rodz. badań bezpł. badania kału 3 rodz. badań bezpł. 5 rodz.badań bezpł. 5 rodz. badań bezpł. badanie bakteriologiczne 1 rodz. badań bezpł. 5 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł. 18 rodz. badań bezpł. badanie wirusologiczne 7 rodz. badań 7 rodz. badań 7 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł. badania markerów nowotworowych 5 rodz.badań inne 1 rodz. badań bezpłatnie + 4 rodz. badań 1 rodz. badań bezpłatne + 4 rodz. badań 5 rodz.badań 9 rodz.badań ze zniąką 15% Diagnostyka obrazowa Rodzaje badań bezpłatnych lub bez zniżką 15% badania RTG 3 rodz. badań 39 rodz. badań bezpł. + 3 rodz.badań 42 rodz. badań bezpł. 42 rodz.badań bezpł. badania USG 8 rodz. badań bezpł. + 5 rodz. badań 24 rodz badań bezpł. + 4 rodz. badań ze 28 rodz. badań bezpł. 30 rodz. badań bezpł. ze zniżka15% zniżką15% tomografia komputerowa zniżką15% zniżką 15% 9 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł. rezonans magnetyczny zniżką 15% zniżką 15% 9 rodz. badań bezpł. 9 rodz. badań bezpł.

2 Diagnostyka endoskopowa gastroskopia, sigmoidoskopia, retroskopia, kolonoskopia, 15% zniżki 15% zniżki v v anoskopia v Badania czynnościowe: spirometria v v v v badania EKG spoczynkowe v v v 24h rejestracja EKG - Holter, 24h godzinna rejestracja ciśnienia - Holter, EKG wysiłkowe, EEG, EMG, densytometria, audiometria Szczepienia ochronne szczepienie przeciwko grypie, podanie anatoksyny przeciwtężcowej 15% zniżki 15% zniżki v v v v v szczepienie p/wzw typ A i p/wzw typ B v Stomatologia przegląd stomatologiczny stomatologia zachowawcza Wizyty domowe porada lekarska internisty, lekarza rodzinnego albo pediatry, przeprowadzana całodobowo w domu ubezpieczonego Rehablilitacja ambulatoryjna bezpłatnie 1 raz w roku 20 % zniżki od ceny obowiązującej w danej placówce medycznej 2 wizyty w roku 4 wizyty w roku 4 wizyty w roku zabiegi kinezyterapii i zabiegi fizjoterapii limit 30 zabiegów prowadzenie ciąży v v v v Telefoniczna Asysta Prawna (TAP) v PROSIMY O ZŁOŻENIE PODPISU POD WYBRANYAM WARIANTEM: Pakiety - CENA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł): WARIANT INDYWIDUALNY STANDARD KOMFORT KOMFORT PLUS OPTIMUM 50 zł 91 zł 139 zł 212 zł WARIANT RODZINNY MINI (członek SWRN + dziecko) WARIANT RODZINNY (członek SWRN + współmałżonek/ partner + dzieci do 18lat lub 25 rż jeżeli się uczą) 88 zł 169 zł 265 zł 405 zł 125 zł 247 zł 392 zł 598 zł Ulotka nie stanowi oferty w rozumieniu KC, ma charakter wyłącznie informacyjny. Podane ceny uwzględniają składkę członkowską SWRN (12 zł) oraz w wariancie OPTIMUM dodatkowo składkę za TAP (6 zł). Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia... roku do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez PZU Życie S.A.Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa - nr Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zakresem świadczeń zdrowotnych STANDARD, KOMFORT, KOMFORT PLUS i OPTIMUM oraz z ogólnymi warunkami o kodzie Z0GP33, UZGP33. Przyjmuję również do wiadomości, że zakres świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez SWRN, PZU Życie S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis, April Polska Service Sp. z o.o. do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia. data czytelny podpis Przystępując do proponowanego ubezpieczenia: jestem/byłem zatrudniony w: informacje otrzymałem od:

3 Nr polisy Nr deklaracji PZU ŻYCIE SA - DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole) zmiany zakresu ubezpieczenia zmiany danych ubezpieczonego zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych na rzecz osób wskazanych poniżej w części IV Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu. I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami) osoba pozostająca w stosunku prawnym z ubezpieczającym (np.pracownik, członek stowarzyszenia) Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Obywatelstwo polskie inne PESEL zamieszkania II. Zgoda na objęcie ubezpieczeniem Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S składka (na życie) składka (na zdrowie) Wybieram wariant (proszę wpisać nazwę wariantu) WSPÓŁUBEZPIECZENI Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne: PESEL zamieszkania Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1,9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt. 3 i 8 części V deklaracji. Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich) Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne PESEL zamieszkania Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1,9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt. 3 i 8 części V deklaracji.

4 Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich) Pani Pan urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne PESEL Zamieszkania Przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pkt 2 części V deklaracji. Potwierdzam i akceptuję treść oświadczeń zawartych w pkt 1,9 i 10 części V oraz udzielam upoważnienia i wyrażam zgodę na czynności określone w pkt. 3 i 8 części V deklaracji. Podpis współubezpieczonego bądź przedstawiciela ustawowego (w przypadku osób nieletnich) III. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADEK... zł Upoważniam ubezpieczającego do potrącenia składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby pozostającej w stosunku prawnym z ubezpieczającym). IV. UPOSAŻENI (w przypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubzpieczenia). L.p. Nazwisko i imię/ Nazwa i miejsce urodzenia /REGON Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym % świadczenia 100% V. ZGODA NA OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO - Wypełnia przystępujący do ubezpieczenia 3) w przypadku zgody proszę wstawić X w pole (niezaznaczenie żadnej opcji oznacza brak zgody) Oświadczam, że: 1. Przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których wnisokuję o przystąpienie do ubezpieczenia. Oświadczam,że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zakresem świadczeń z tytułu ubezpieczenia. 2. Zostałam/em poinformowany, że administratorem danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą przy al.jana Pawła II 24, Warszawa oraz o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr 46, poz. 276t.j.). Jednocześnie oświadczam, że jestem uprawniona/y do udostępniania danych osobowych innych osób wymienionych w tym dokumencie. 3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielenia PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczącej mojego stanu zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA, z siedzibą przy al.jana Pawła II 24, Warszawa, w wyżej wymienionych celach. 4. 3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al.jana Pawła II 24, Warszawa w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana. 5. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych innemu zakładowi ubezpieczeń w celach określonych w art. 22 ust.5 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity:dz.u.z 2010r.Nr 11, poz.66). 6. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PZU SA,PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al.jana Pawła II 24, Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul.postępu 18a, Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. 7. 3) Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al.jana Pawła II 24, Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul.postępu 18a, Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA. 8.W celu wykonania umowy wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych: 1) świadczeniodawcy medycznemu realizującemu procedury wynikające z wybranego przeze mnie zakresu ubezpieczenia; 2) podmiotowi wykonującemu czynności ubezpieczeniowe w imieniu i na rzecz PZU Życie SA, zgodnie z art.3 ust.6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 9. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu. 10. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Podpis ubezpieczonego

5 VI. Oświadczenie płatnika składki - proszę wypełnić w przypadku gdy do ubezpieczenia przystepuje osoba niezwiązana formalnie z ubezpieczającym Wyrażam zgodę na potrącenie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wpłat składek na ubezpieczenie za następujące osoby: partner życiowy dziecko/dzieci inna osoba Nazwisko płatnika: Imię płatnika: PESEL płatnika: Podpis płatnika VII.WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym: umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny (jaki) członek stowarzyszenia Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od - - w załączeniu dotychczasowe deklaracja(e) nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę)... Pieczęć Ubezpieczającego Pieczatka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie UWAGI DODATKOWE... VIII. WYPEŁNIA PZU Życie SA wpływu do PZU Życie SA Pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA IX. REZYGNACJA Rezygnacja z ubezpieczenia... wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia - - Podpis ubezpieczonego X. REZYGNACJA WSPÓŁUBEZPIECZONEGO Pan Pani urodzenia Miejsce urodzenia Stopień pokrewieństwa partner życiowy dziecko inny (nazwa) Obywatelstwo polskie inne: PESEL Rezygnacja z ubezpieczenia podstawowego wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia: Podpis ubezpieczonego

6 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendujaca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:..., numer PESEL:... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych

Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych Nr polisy Nr deklaracji Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole)

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN

Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN * Możliwość umawiania się bezpośrednio w placówkach lub za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej * Nielimitowany dostęp do około 1800 placówek medycznych

Bardziej szczegółowo

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r.

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r. Medica Polska Sp. z o.o. ul. Śląska 21 (City Arcade) 81-319 Gdynia tel. (+4858) 662 07 77 fax (+4858) 662 07 78 24h infolinia 801 600 999 e-mail: office@medicapolska.pl www.medicapolska.pl Warianty Opieki

Bardziej szczegółowo

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY RODZAJ ŚWIADCZENIA: WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY 24h Infolinia Medyczna Podstawowe Informacje Medyczne Koordynacja Leczenia Na Terenie Kraju Serwis SMS Potwierdzenie Terminu

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA PZU to niekwestionowany lider na rynku ubezpieczeń w Polsce. Według danych Komisji Nadzoru Finansowego udział rynkowy PZU na koniec 2010 r. kształtował się na poziomie 34,2% i był

Bardziej szczegółowo

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Konstrukcja ubezpieczenia Ubezpieczenie Część zdrowotna + Ubezpieczenie Część na życie Zakres ubezpieczenia: wystąpienie u ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Warszawa, 04.2014 Zakresy pakietów medycznych ZAKRESY ÓW BASIC CLASSIC STANDARD OPTIMUM Infolinia Medyczna 24 h + + + + Pogotowie i transport medyczny

Bardziej szczegółowo

Pakiety Opieki Medycznej

Pakiety Opieki Medycznej Pakiety Opieki Medycznej Poznaj wygodę i unikalne zalety pakietów SIGNUM -poświęć tylko 7minut,by spośród aż 6 różnych zakresów Opieki Medycznej, wybrać ten skrojony na miarę Twoich potrzeb. Przekonaj

Bardziej szczegółowo

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Dla kogo? Oferta Biznes PRO ZDROWIE skierowana jest: Do pracowników i właścicieli małych,

Bardziej szczegółowo

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny Poznaj Signum Opieka Medyczna SIGNUM* to szeroka gama nowoczesnych pakietów abonamentu medycznego, uwzględniających potrzeby współczesnego człowieka. Umożliwiamy tysiącom Polaków dostęp do taniej, wysokiej

Bardziej szczegółowo

Szybki dostęp do usług medycznych

Szybki dostęp do usług medycznych Ubezpieczenie Moje Zdrowie Szybki dostęp do usług medycznych Wiemy, co się liczy! Z Tobą od A do Z Zdrowie przede wszystkim Troszczysz się o nie na co dzień. Starasz się zapobiegać, ale czasem konieczne

Bardziej szczegółowo

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu Konsultacje lekarskie - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu chirurg ortopeda okulista dermatolog otolaryngolog pulmunolog

Bardziej szczegółowo

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada Prywatne ubezpieczenia zdrowotne Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada Prywatne ubezpieczenie zdrowotne w stosunku do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dzielą się na : substytucyjne (konkurują z publicznymi)

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Zarząd Wojewódzki NSZZ Policjantów województwa świętokrzyskiego Szanowni Państwo, Informujemy, że w dniu 5 października 2015 r. została podpisana umowa z PZU

Bardziej szczegółowo

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny Poznaj Signum Opieka Medyczna SIGNUM* to szeroka gama nowoczesnych pakietów abonamentu medycznego, uwzględniających potrzeby współczesnego człowieka. Umożliwiamy tysiącom Polaków dostęp do taniej, wysokiej

Bardziej szczegółowo

Oferta POLMED SA na usługi medyczne dla Małopolskiej Komendy Wojewódzkiej Policji w Krakowie

Oferta POLMED SA na usługi medyczne dla Małopolskiej Komendy Wojewódzkiej Policji w Krakowie Oferta POLMED SA na usługi medyczne dla Małopolskiej Komendy Wojewódzkiej Policji w Krakowie Szanowni Państwo, Kraków, dn. 04.03.2016r. Mamy przyjemność przedstawić ofertę opieki medycznej POLMED S.A.

Bardziej szczegółowo

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE 2013 rok OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE Szybki i wygodny dostęp do prywatnego leczenia bez kolejek w najlepszych placówkach - dla Ciebie i Twojej Rodziny Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Gdynia, czwartek, 16 kwietnia 2015 r. OFERTA ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Oferta jest ważna 60 dni od momentu jej przedstawienia,

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin

Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Szanowni Państwo, Miło nam poinformować o kolejnej edycji programu ubezpieczeniowego dla byłych

Bardziej szczegółowo

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy Compensa Zdrowie Basic Compensa Zdrowie Basic Plus Compensa Zdrowie Basic Complex Medycyna Pracy Badania wstępne, kontrolne i okresowe Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie

Bardziej szczegółowo

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia Compensa Zdrowie Compensa Zdrowie to dostęp do kompleksowych prywatnych usług medycznych na najwyższym poziomie w około 1000 placówkach Centrum Medycznego Lux Med (dawnych CM LIM) w całej Polsce. Wykupując

Bardziej szczegółowo

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany Informacje dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie Życie oraz ubezpieczenia opieki zdrowotnej Allianz dla członków ZZPRC ZA Puławy SA

Bardziej szczegółowo

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PROKURATURZE APELACYJNEJ ORAZ JEDNOSTKACH PODLEGŁYCH PAKIET II

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIA DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN

UBEZPIECZENIA DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN UBEZPIECZENIA DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI DO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE W PZU ŻYCIE SA Wypełnienie Deklaracji Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia.

Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Adres korespondencyjny: ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia zdrowotnego

Bardziej szczegółowo

NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE. dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu

NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE. dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu oraz członków ich rodzin Grupa PZU to jedna z największych instytucji finansowych w Polsce. Działalność

Bardziej szczegółowo

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego Zbigniew Szewczyk SALTUS Ubezpieczenia Dolnośląski Inkubator Przedsiębiorczości i Arbitrażu Sp. z o.o. Elitarne ubezpieczenia zdrowotne

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW Zbigniew Szewczyk Diagnostyka specjalistyczna NFZ długi i niegwarantowany czas oczekiwania PRYWATNIE drogie badania Victis przystępne ceny krótki czas oczekiwania

Bardziej szczegółowo

Ponad 12.600 pracowników. Ponad 13 mln klientów. Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech

Ponad 12.600 pracowników. Ponad 13 mln klientów. Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech BIURO SZKOLEŃ SIGNAL IDUNA 2013 1 Ponad 12.600 pracowników Ponad 13 mln klientów Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech BIURO SZKOLEŃ SIGNAL IDUNA 2013 2 Grupa SIGNAL IDUNA powstała

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. KARTA PRODUKTU Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Pomoc: Infolinia Medyczna 24h umawianie wizyt i badań - dla osób Ubezpieczonych 58 888 2 999 Strona www www.tuzdrowie.pl Pytania i wątpliwości

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. KARTA PRODUKTU Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Pomoc: Infolinia Medyczna 24h umawianie wizyt i badań - dla osób Ubezpieczonych 58 888 2 999 lub 58 728 9 555 Strona www Pytania i wątpliwości

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Program Ubezpieczeniowy Policja 2015 dla funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin

Program Ubezpieczeniowy Policja 2015 dla funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Program Ubezpieczeniowy Policja 2015 dla funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Szanowni Państwo, miło nam poinformować o kolejnej edycji programu ubezpieczeniowego dla funkcjonariuszy

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu Dodatkowe informacje 2. Konsultacja lekarska specjalistyczna Lekarz specjalista: Chirurg

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y Pakiety Medyczne w ramach Programu Prywatnej Opieki Medycznej dla Klientów Indywidualnych P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Daleko od NFZ. Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost

Daleko od NFZ. Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost Cigna STU i PZU Życie zwycięzcami III rankingu przygotowanego dla Menedżera Zdrowia i tygodnika Wprost Daleko od NFZ graf. Natalia Goœciniak Anna Jacoń, Magdalena Zygier W najnowszym rankingu najwyżej

Bardziej szczegółowo

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN

PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 DLA FUNKCJONARIUSZY I PRACOWNIKÓW POLICJI ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN 1 W wyniku przeprowadzonego konkursu ofert, decyzją Zespołu do Spraw Ubezpieczeń, wybrano kompleksową

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji)

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia,

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia, Pakiet Pomoc na Raka O produkcie Pakiet POMOC NA RAKA to pierwsze w Polsce tak kompleksowe ubezpieczenie, które zapewni świadczenia pieniężne wypłacane w kluczowych etapach leczenia nowotworu, dostęp do

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.

Bardziej szczegółowo

SIŁA PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 EMERYT W WIEDZY SZANOWNI PAŃSTWO PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 - EMERYT 1

SIŁA PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 EMERYT W WIEDZY SZANOWNI PAŃSTWO PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 - EMERYT 1 PROGRAM UBEZPIECZENIOWY POLICJA 2015 EMERYT SIŁA W WIEDZY SZANOWNI PAŃSTWO Informujemy, że w dniu 5 października 2015 r. została podpisana umowa z PZU ŻYCIE S.A. wprowadzająca nowy program grupowego ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y Pakiety Medyczne w ramach Programu Prywatnej Opieki Medycznej dla Klientów Indywidualnych P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.bydgoszcz.po.gov.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.bydgoszcz.po.gov.pl 1 z 11 2015-11-03 15:26 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.bydgoszcz.po.gov.pl Bydgoszcz: GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE I ZDROWIE

Bardziej szczegółowo

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 509 Data wpływu

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia,

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia, Pakiet Pomoc na Raka O produkcie Pakiet POMOC NA RAKA to pierwsze w Polsce tak kompleksowe ubezpieczenie, które zapewni świadczenia pieniężne wypłacane w kluczowych etapach leczenia nowotworu, dostęp do

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! INFOLINIA MEDYCZNA Dostęp do infolinii od poniedziałku do piątku w godz. 7:00-19:30 oraz w soboty w godz. 8:00-14:00 umożliwia: uzyskanie

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

Dlaczego Medicover unikatowe korzyści, dla których Nasi pacjenci czują się bezpiecznie i komfortowo

Dlaczego Medicover unikatowe korzyści, dla których Nasi pacjenci czują się bezpiecznie i komfortowo Oferta dla UMK Dlaczego Medicover unikatowe korzyści, dla których Nasi pacjenci czują się bezpiecznie i komfortowo Najszerszy w Polsce zakres konsultacji specjalistycznych (w pakiecie Zdrowie Premium,

Bardziej szczegółowo

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR)

ul. 5-go Stycznia Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel (wypełnia PCPR) POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY Data wpływu wniosku RODZINIE W WOLSZTYNIE (wypełnia PCPR) ul. 5-go Stycznia 5 64-200 Wolsztyn Numer kolejny wniosku tel. 068 384-56-12 (wypełnia PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.cpe.gov.pl Warszawa: Świadczenie dodatkowych usług opieki medycznej dla pracowników Centrum Projektów

Bardziej szczegółowo

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA Lp. Przychodnie i poradnie Adres / Telefon / email Zakres usług 1. 2. 3. 4. 5. Zdrowotnej Tutus Niepubliczny Samodzielny Zakład Opieki

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

POiŚP. 1. Komisja lekarska ds. inwalidztwa i zatrudnienia o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKANCÓW POWIATU GRODZISKIEGO POiŚP POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GRODZISKU WIELKOPOLSKIM ul. Żwirki i Wigury 1 62-065 Grodzisk Wlkp. tel./fax 061 44 52 509 Data wpływu

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. numer wniosku: data: - - Oddział: Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - /

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W MYŚLENICACH DN TR 610 - / DATA WPŁYWU DN TR 610 - / WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM POSIADANE ORZECZENIE NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO Jestem osobą uczącą się [ ] TAK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Prosimy o wypełnienie wniosku na komputerze lub czytelnie pismem ręcznym (w miarę możliwości drukowanymi literami). Prosimy o przekreślenie rubryk zawierających informacje,

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona

Bardziej szczegółowo

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x)

2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby niepełnosprawnej: (we właściwym polu należy wstawić znak x) Numer sprawy... Data przyjęcia wniosku (wypełnia GCPR) Gorzowskie Centrum Pomocy Rodzinie ul. Walczaka 42 66-400 Gorzów Wlkp. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! Abonamentowa opieka medyczna Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100025287414 EDU-A/P numer 0022 potwierdzająca

Bardziej szczegółowo

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...

2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)... Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1.

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji)

Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

Nasz znak: DZ/A/ZA/000317/2015 Warszawa, r.

Nasz znak: DZ/A/ZA/000317/2015 Warszawa, r. Departament Zakupów tel. 022 691 79 91 faks 022 691 89 21 Wszyscy Wykonawcy Nasz znak: DZ/A/ZA/000317/2015 Warszawa, 19.05.2015 r. Dot.: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Usługi medycyny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027109420 EDU-A/P numer 032384

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia

Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA PRACOWNIKÓW I FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH, NACZELNIKÓW I PRACOWNIKÓW URZĘDÓW ORAZ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez osoby niepełnosprawne sprzętu rehabilitacyjnego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu W SOSNOWCU - Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON do nabycia przez

Bardziej szczegółowo

Twoja Opieka. Pakiety medyczne LUX MED. dla ARRANT Sp. z o.o. i partnerów.

Twoja Opieka. Pakiety medyczne LUX MED. dla ARRANT Sp. z o.o. i partnerów. Pakiety medyczne LUX MED. dla ARRANT Sp. z o.o. i partnerów. Kim jesteśmy? Grupa LUX MED struktura marek Opiekę ambulatoryjną świadczymy głównie pod markami: LUX MED, Medycyna Rodzinna Na warszawskim Ursynowie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027047923 EDU-A/P numer 031887

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy. DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU (DZIECKA) Dane uczestnika Lp. Nazwa 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystępowania

Bardziej szczegółowo

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

Imię i Nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Regulamin otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny Duet w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla klientów indywidualnych

Regulamin otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny Duet w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla klientów indywidualnych Regulamin otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny Duet w Raiffeisen Bank Polska S.A. dla klientów indywidualnych 1 1. Postanowienia zawarte w Regulaminie otwierania i prowadzenia Pakietu Perfekcyjny

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję dobrowolny udział w Projekcie E-pracownik: specjalista ds. promocji i sprzedaży w Internecie realizowanym przez Fundację Aktywizacja.

Bardziej szczegółowo