PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW"

Transkrypt

1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia dla dzieci AXA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie dla dzieci AXA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia AXA, - druki przelewu / wpłaty pierwszej składek. Proszę uzupełnić wszytkie wymagane pola, złożyć podpis w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócić uwagę na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia AXA, również oznaczone " " i wymagające udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dni miesiąca poprzedzającego początek okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN

2 GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE AXA - DLA TWOICH DZIECI PAKIET AXA SWRN - ochrona zdrowia dzieci Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Osoba od 18 do 65 roku życia (rodzic lub opiekun prawny) Kto jest objęty ochroną? Ochroną objęte są wszystkie dzieci ubezpieczonego od narodzin do ukończenia 18 roku życia przypadającą w rocznicę polisy (ochrona z tytułu pobytu w szpitalu dotyczy dzieci, które ukończyły 1 rok życia) Ogólne Warunki mające zastosowanie: OWU na życie Optymalny Wybór AXA o indeksie GOW/07/11/01 zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczące Pakietu AXA JUNIOR. PAKIET AXA JUNIOR - ochrona dla WSZYSTKICH DZIECI Ubezpieczonego w ramach wyboru jednego wariantu / jednej składki Świadczenia wariant 1 wariant 2 wariant 3 Karencje Śmierć Ubezpieczonego 100 zł 100 zł 100 zł 3 m-ce Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego nowotwór złośliwy z białaczkami i chłoniakami guzy śródczaszkowe cukrzyca niewydolność nerek śpiączka sepsa zł zł zł 3 m-ce niewydolność wątroby inwazyjna choroba pneumokokowa dystrofia mięśniowa zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Konsultacje specjalistyczne po zdiagnozowaniu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego. Dostęp do lekarzy specjalistów we wskazanych placówkach medycznych na terenie całego kraju. Maksymalny czas oczekiwania na wizytę - 5 dni roboczych. Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu świadczenie za każdy dzień pobytu, działa na całym świecie, obejmuje dzieci, które ukończyły 1 rok życia świadczenie przysługuje o ile pobyt w szpitalu trwał co najmniej: 1 dzień - pobyt w wyniku NW; 7 dni - pobyt w wyniku choroby Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku AXA MEDI dla dziecka Ubezpieczonego od 1 do 14 dnia w wyniku NW 30 wizyt w ciągu 12 miesięcy 3 m-ce 100 zł/dzień 110 zł/dzień 140 zł/dzień od 1 do 14 dnia w wyniku choroby 60 zł/dzień 66 zł/dzień 84 zł/dzień 3 m-ce od 15 do 180 dnia w wyniku NW 50 zł/dzień 55 zł/dzień 70 zł/dzień od 15 do 30 dnia w wyniku choroby 50 zł/dzień 55 zł/dzień 70 zł/ dzień 3 m-ce 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała zł zł 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 110 zł 300 zł Świadczenia medyczne i opiekuńcze w następstwie nieszczęśliwego wypadku dla dziecka Ubezpieczonego: Infolinia medyczna Pomoc medyczna - konsultacje lekarskie, zabiegi ambulatoryjne, badania laboratoryjne, tomografia i rezonans, rehabilitacja Pomoc opiekuńcza - opieka pielęgniarska, domowa po hospitalizacji, transport, dostarczenie bądź zakup sprzętu rehabilitacyjnego, dostarczenie lekarstw tak limit 20 świadczeń na zdarzenie AXA 24 transport medyczny; korepetycje; organizacja i pokrycie kosztów rehabilitacji; pokrycie kosztów wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego; dostarczenie leków; wizyta lekarza, pielęgniarki; pomoc psychologa; infolinia medyczna świadczenia medyczne i opiekuńcze dla dziecka, Ubezpieczonego oraz współmałżonka Ubezpieczonego. Rodzice Ubezpieczonego i rodzice współmałżonka mają prawo korzystać z wybranych świadczeń. łączna suma ubezpieczenia na zdarzenie ubezpieczeniowe wynosi zł suma ta może być wykorzystana wielokrotnie, pod warunkiem że odnosi się do różnych zdarzeń ubezpieczeniowych Program Rabatowy AXA Benefit (zniżka m.in. na odzież, książki, parki rozrywki) tak SKŁADKA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 6 zł): Wybór potwierdzam "X" pod wybranym wariantem i składką: wariant 1 wariant 2 wariant 3 41 zł 51 zł 66 zł Imię i nazwisko: Adres: PESEL: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez AXA Życie TU S.A.. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, prowadzone przez Millenium Bank, o numerze: Jestem świadomy/a, że wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do AXA Życie TU S.A. w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, AXA Życie TU S.A.. data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia

3 do polisy o numerze Numer przedstawiciela Deklaracja Kod dokumentu: 514_0116 uczestnictwa lub zmiany w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla Pakietu AXA JUNIOR X Deklaracja uczestnictwa Deklaracja zmian: Prosimy wypełnić drukowanymi literami. Niniejszym oświadczam, że przystępuję do grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA. Dane Ubezpieczającego: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa Dane Ubezpieczonego danych Ubezpieczonego osoby uposażonej danych Ubezpieczonego zmiana wariantu ubezpieczenia Nazwisko Imię Data urodzenia jeśli inne niż polskie... obywatelstwo Telefon komórkowy Prosimy podać adres do korespondencji. Dane Uposażonego Dane dzieci PESEL jeśli inny niż Polska... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu / lokalu Kraj 100% Nazwisko, imię Data urodzenia Procentowy udział w świadczeniu Imię i nazwisko, PESEL dzieci własnych lub przysposobionych. Pole informacyjne, nieobowiązkowe. W przypadku wskazania danych dzieci zgoda na przetwarzanie danych osobowych wyrażona w dalszej części niniejszej deklaracji obejmuje również zgodę, wyrażoną przez przedstawiciela ustawowego dziecka pozostającego pod jego władzą rodzicielską, na przetwarzanie danych dzieci. Informacje dotyczące ubezpieczenia Pakiet AXA JUNIOR chroni zdrowie Twoich dzieci. Zależy nam na tym, aby warunki ubezpieczenia były jak najbardziej czytelne, ale każde ubezpieczenie ma pewne ograniczenia odpowiedzialności i wyłączenia. Poniżej opisujemy najważniejsze z nich. Bardzo prosimy o zwrócenie na nie uwagi przed przystąpieniem do ubezpieczenia: 1. Jeżeli Twoje dziecko chorowało przed zawarciem ubezpieczenia na jedną z poważnych chorób wymienionych w tabeli, świadczenie z tytułu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego nie zostanie wypłacone. 2. Pobyt w szpitalu dotyczy dzieci, które ukończyły 1. rok życia. 3. Świadczenia opiekuńcze nie dotyczą chorób przewlekłych lub chorób, w wyniku których dziecko było hospitalizowane w ciągu 12 miesięcy przed datą rozpoczęcia ubezpieczenia. 4. Ubezpieczenie kończy się dla danego dziecka w rocznicę polisy przypadającą bezpośrednio po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia. 5. Obowiązują karencje liczone od daty przystąpienia do umowy ubezpieczenia: 3 miesiące dla pobytu w szpitalu w wyniku choroby, 3 miesiące dla poważnych zachorowań, 3 miesiące na śmierć Ubezpieczonego i 3 miesiące na konsultacje specjalistyczne. Oznacza to, że jeżeli w wyniku choroby do zdarzenia dojdzie w tym okresie, świadczenie nie zostanie wypłacone. Karencja nie dotyczy zdarzeń związanych z nieszczęśliwym wypadkiem. Tekst jednolity ogólnych warunków ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczącym Pakietu AXA JUNIOR (dalej: Tekst jednolity) zawiera szczegółowe zasady oferowania ochrony przez Towarzystwo. Zapoznaj się z nimi. Powyższe wyłączenia stanowią jedynie niektóre z wyłączeń i ograniczeń Towarzystwa. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł - wpłacony w całości

4 Tabela Świadczeń Zdarzenie ubezpieczeniowe Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Karencje Śmierć ubezpieczonego 100 zł 100 zł 100 zł 3 miesiące Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego zł zł zł 3 miesiące Konsultacje specjalistyczne w przypadku poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego tak tak tak 3 miesiące Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku od 1 do 14 dnia w wyniku NW 100 zł za dzień 110 zł za dzień 140 zł dzień od 1 do 14 dnia w wyniku choroby 60 zł za dzień 66 zł za dzień 84 zł za dzień 3 miesiące od 15 do 180 dnia w wyniku NW 50 zł za dzień 55 zł za dzień 70 zł za dzień od 15 do 30 dnia w wyniku choroby 50 zł za dzień 55 zł za dzień 70 zł za dzień 3 miesiące 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała zł zł 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 110 zł 300 zł AXA 24 tak tak tak AXA MEDI dla dziecka Ubezpieczonego tak tak tak Program rabatowy AXA Benefit tak tak tak Składka miesięczna Ubezpieczonego 35,00 zł 45,00 zł 60,00 zł Wysokość świadczenia wskazuje maksymalną kwotę należną osobie uprawnionej z tytułu umowy ubezpieczenia w przypadku zajścia danego zdarzenia ubezpieczeniowego. Na świadectwie uczestnictwa stanowiącym potwierdzenie objęcia ochroną ubezpieczeniową będą wyłącznie sumy ubezpieczenia. Oświadczenia o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam że: 1) został mi doręczony Tekst jednolity ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczące Pakietu AXA JUNIOR (dalej: Tekst jednolity), oraz przed objęciem mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszego ubezpieczenia, oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie przeze mnie kosztu składki ubezpieczeniowej; 2) wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową świadczoną w ramach ubezpieczenia grupowego,,pakiet AXA JUNIOR", zawartego na podstawie Tekstu jednolitego i wyrażam zgodę na wysokości sum ubezpieczenia; 3) wyrażam zgodę na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, której wysokość jest mi znana i ją akceptuję; 4) zapoznałem(am) się z karencjami, które wynoszą 3 m-ce na umowę podst. oraz pozostałe umowy dodatkowe; karencji nie stosuje sie w przypadku zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych wskutek NW. Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam, że przystępując do ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie TU S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA), moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia grupowego. W przypadku u zgody AXA na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia lub wystąpienia Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia grupowego, lub odstąpienia, wygaśnięcia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia grupowego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres . Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszej deklaracji adres mojej poczty elektronicznej. Upoważnienia dla Ubezpieczającego Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszej deklaracji uczestnictwa, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego również do: odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania Ubezpieczonemu zobowiązane jest AXA w związku z zawarciem, wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na moją rzecz; przesyłania zawiadomień, oświadczeń oraz pism za pomocą listu elektronicznego ( ) lub wiadomości tekstowej SMS, odpowiednio na wskazany w niniejszej deklaracji adres poczty elektronicznej lub numer telefonu. Klauzula marketingowa Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA PTE S.A., AXA TU i R S.A., AXA TFI S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce - z siedzibami w W-ie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. Upoważnienia dla Towarzystwa oraz poniżej wskazanych podmiotów Upoważniam AXA Życie TU S.A. (dalej: AXA) oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji medycznych, dotyczących stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, koniecznych do ustalenia odpowiedz. AXA. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA, przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące działalność leczniczą, wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym do przekazywania kopii dokumentacji medycznej, o które AXA lub Partner Medyczny AXA będą zapytywali w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedz AXA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Powyższe oświadczenie, upoważnienia i zgody pozostają w mocy także po mojej śmierci. Data Miejscowość Podpis Ubezpieczonego

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.... data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia., numer PESEL: Zarząd Stowarzyszenia

6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dnia miesiąca poprzedzającego deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia (składka musi być zaksięgowana na koncie Stowarzyszenia najpóźniej 25 dnia do godziny 12.00). Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 listopada, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie dla dzieci AXA + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie dla dzieci AXA + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Kolejne składki: - termin płatności - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty. - numer konta bankowego - indywidualny zakończony Państwa numerem PESEL, zostanie przekazany w najbliższym czasie za pośrednictwem wiadomości lub sms.

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia AXA MEDI. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie UNIQA. PROSIMY O

Bardziej szczegółowo

W ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.

W ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego. Pakiet Moje Dziecko O produkcie Pakiet MOJE DZIECKO to kompleksowy program ubezpieczeniowy, który zapewnia wsparcie finansowe na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak pobyt w szpitalu czy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodza 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia Best Doctors AXA. PROSIMY O

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia PZU. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Adres korespondencyjny: ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia zdrowotnego

Bardziej szczegółowo

pomoc finansowa oraz dostęp do lekarzy i badań w razie poważnej choroby lub wypadku

pomoc finansowa oraz dostęp do lekarzy i badań w razie poważnej choroby lub wypadku ubezpieczenia Kod dokumentu: 867_1116 pomoc finansowa oraz dostęp do lekarzy i badań w razie poważnej choroby lub wypadku Pakiet Moje Dziecko dla Klienta indywidualnego Pakiet Moje Dziecko pomoc finansowa

Bardziej szczegółowo

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

W ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.

W ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego. Pakiet Moje Dziecko O produkcie Pakiet MOJE DZIECKO to kompleksowy program ubezpieczeniowy, który zapewnia wsparcie finansowe na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak pobyt w szpitalu czy

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone  odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie GENERALI. PROSIMY

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA MINI 40,00 miesiąc 50 40 miesiąc 58,90 miesiąc 67,20 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta

Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Dokument ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych z konsumentami na podstawie Ogólnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie GENERALI. PROSIMY

Bardziej szczegółowo

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV I II III. 8,00 zł 11,00 zł 15,50 zł

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV I II III. 8,00 zł 11,00 zł 15,50 zł PROGRAM POLICJA 2015 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO: - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRACOWNICZEGO TYP P PLUS i ubezpieczeń dodatkowych - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S i ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych.

Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych. Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych. Głosowanie nad zgodą na podpisanie w/w Aneksu na opłatkowej radzie Krajowej

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego

Bardziej szczegółowo

Szanowne koleżanki i koledzy, Najważniejsze Zalety Programu. Przystąpienie do ubezpieczenia

Szanowne koleżanki i koledzy, Najważniejsze Zalety Programu. Przystąpienie do ubezpieczenia Szanowne koleżanki i koledzy, Przedstawiamy nową ofertę Generali Życie T.U. S.A. ubezpieczeń grupowych. Oferta zawiera nowe ryzyka ubezpieczeniowe, wzrosty poszczególnych świadczeń oraz rozszerzenia zakresów

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

MOJE DZIECKO. Dlaczego warto? możliwość wyboru zakresu ochrony spośród z 4 wariantów. nie pytamy o stan zdrowia dziecka

MOJE DZIECKO. Dlaczego warto? możliwość wyboru zakresu ochrony spośród z 4 wariantów. nie pytamy o stan zdrowia dziecka Dlaczego warto? kompleksowy program ubezpieczeniowy z szerokim zakresem ochrony, który stanowi zabezpieczenie dziecka na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak: pobyt w szpitalu, poważne zachorowanie,

Bardziej szczegółowo

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek

ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek jutro zaczyna być równie ważne jak dzisiaj Gdy jesteśmy młodzi i dopisuje nam zdrowie, myślimy, że to stan niezmienny i nic złego stać się

Bardziej szczegółowo

AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867 WARSZAWA. Podgrupa 1 Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 1. Śmierć Ubezpieczonego 100,00 zł 0,40 zł

AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867 WARSZAWA. Podgrupa 1 Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 1. Śmierć Ubezpieczonego 100,00 zł 0,40 zł Polisa nr 50203464 Grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Pomoc na Raka Ubezpieczeni Ubezpieczający Ubezpieczony osoba fizyczna, której życie jest przedmiotem. AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867

Bardziej szczegółowo

Z poważaniem, Szanowni Państwo,

Z poważaniem, Szanowni Państwo, Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883

Bardziej szczegółowo

kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby

kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby ubezpieczenia Kod dokumentu: 873_1116 kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby dla Klienta indywidualnego Pomoc na Raka kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby Czy masz pewność, że jeśli zachorujesz

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny

PESEL. E-mail. Telefon stacjonarny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie

Bardziej szczegółowo

chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia

chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia ubezpieczenia chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek jutro zaczyna być równie ważne jak dzisiaj Gdy jesteśmy młodzi i dopisuje nam zdrowie,

Bardziej szczegółowo

Deklaracja. ubezpieczenia. uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych

Deklaracja. ubezpieczenia. uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych ubezpieczenia miejsce na naklejkę z numerem konta Deklaracja uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych Numer przedstawiciela Deklaracja uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668

Bardziej szczegółowo

PAKIET NNW SZKOLNE. Szeroki zakres ochrony obejmujący następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób

PAKIET NNW SZKOLNE. Szeroki zakres ochrony obejmujący następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób PAKIET NNW SZKOLNE Szeroki zakres ochrony obejmujący następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób Działa na całym świecie, 24 godziny na dobę przez 365 dni w roku Wypłata nawet za nieszczęśliwy wypadek

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy

Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy Od lutego 2017 roku funkcjonuje dostępne dla członków Wielkopolskiej Izby Lekarskiej Ubezpieczenie Utraty Dochodu wraz z ubezpieczeniem

Bardziej szczegółowo

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia PRAMERICA, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE.

pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia PRAMERICA, również oznaczone  udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia PRAMERICA wariant 162,50 zł.

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Kod dokumentu: 871_1116 Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu

Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu Od maja 2016 roku funkcjonuje Ubezpieczenie na Życie wraz z Utratą Dochodu - Specjalna oferta dedykowana dla lekarzy wynegocjowana przez Brokera Ubezpieczeniowego

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R Data urodzenia

D D M M R R R R Data urodzenia FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE (PKOIKZE/2) Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO (w przypadku zmiany poniższych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE

FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Załącznik nr 3 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI i zaznaczenie X odpowiednich informacji w polach. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania

Bardziej szczegółowo

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących

Bardziej szczegółowo

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy

Warunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy 2 Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z

Bardziej szczegółowo

przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS

przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS WNIOSKO-POLISA NR UMOWY UBEZPIECZENIA Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi potwierdzenie zawarcia następujących Umów Ubezpieczenia: 1) Umowy na Życie oraz 2) Umowy na wypadek Utraty Źródła Dochodu,

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R Data urodzenia

D D M M R R R R Data urodzenia FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKE (PKOIKE/2) Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO (w przypadku zmiany poniższych

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold

Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold Załącznik nr 2c do Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów detalicznych w Banku Spółdzielczym w Więcborku Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. data: Bank: Wniosek

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE

Bardziej szczegółowo

OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie

OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie 1 Optymalna Ochrona Optymalna py Ochrona w pg pigułce CZAS TRWANIA UMOWY Każda umowa zawierana na rok, automatycznie t przedłużana ż na kolejne roczne

Bardziej szczegółowo

1 Postanowienia ogólne

1 Postanowienia ogólne Regulamin świadczenia usług polegających na przystąpieniu do Umowy Ubezpieczenia oraz złożenia wniosku o przyjęcie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia Forum Grup Zawodowych drogą elektroniczną

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ

Bardziej szczegółowo

to oczywiste, że zdrowie jest dla mnie najważniejsze

to oczywiste, że zdrowie jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia ochronne to oczywiste, że zdrowie jest dla mnie najważniejsze Pomoc na Raka kompleksowe wsparcie podczas choroby Kod dokumentu: 819_1215 Pierwsze w Polsce tak kompleksowe ubezpieczenie, które

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI Wygodne Konto dla klientów ZUS

REGULAMIN PROMOCJI Wygodne Konto dla klientów ZUS REGULAMIN PROMOCJI Wygodne Konto dla klientów ZUS Poznań, listopad 2017 r. SPIS TREŚCI Rozdział 1 Postanowienia ogólne... 2 Rozdział 2 Zasady Promocji... 3 Rozdział 3 Reklamacje, skargi i wnioski... 4

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015 PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Data urodzenia dziecka:... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Mail:... Oświadczenie Oświadczam, że nie są znane mi jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW

PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012

Bardziej szczegółowo

Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin

Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin Oferta ubezpieczenia grupowego Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin Przygotowano we współpracy z Zarządem Wojewódkim NSZZ Policjantów woj. świętokrzyskiego Kontakt z agentem

Bardziej szczegółowo

Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego SA

Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego SA FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU, POWAŻNEGO ZACHOROWANIA I POBYTU W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia

KARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają

Bardziej szczegółowo

axa.pl Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów 59 krajów Medycyna bez granic Best Doctors ubezpieczenia ubezpieczenia inwestycje emerytury

axa.pl Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów 59 krajów Medycyna bez granic Best Doctors ubezpieczenia ubezpieczenia inwestycje emerytury ubezpieczenia inwestycje emerytury AXA na świecie To jedna z największych grup finansowych na świecie, której dzięki wieloletniemu doświadczeniu i stałej obecności na międzynarodowych rynkach zaufały już

Bardziej szczegółowo

Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu Poczta v. 29.03.2018 WNIOSKO-POLISA NR... Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia będący jednocześnie Polisą do ubezpieczenia mienia dla klientów PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA, którzy zawarli

Bardziej szczegółowo

Polisa Nr

Polisa Nr Polisa Nr 4212100349 GRUPOWE UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DLA DZIECI, MŁODZIEŻY ORAZ PRACOWNIKÓW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH DLA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ Szkoła Podstawowa nr. 3 im. Polskich

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

Twoje ubezpieczenie. Pakiet Aktywni

Twoje ubezpieczenie. Pakiet Aktywni Twoje ubezpieczenie Pakiet Aktywni Pakiet Aktywni Twoje korzyści Kompleksowa ochrona dla Ciebie i Twoich bliskich W zależności od wybranego przez Ciebie wariantu zapewnimy ochronę Tobie i Twojej najbliższej

Bardziej szczegółowo

umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa

umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 1

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:

Bardziej szczegółowo

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł

Składka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł Wysokość świadczeń Zgon w Rodzinie R1u R2u R3u Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku 100 000,00 zł 1) 110 000,00 zł 1) 120 000,00 zł 1) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE

UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA BYŁYCH FUNKCJONARIUSZY BIURA OCHRONY RZĄDU Szanowni Państwo, Poniżej przedstawiamy ofertę Ubezpieczenia na życie i zdrowie Ubezpieczonego lub dodatkowo życie i zdrowie Współmałżonka

Bardziej szczegółowo