PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
|
|
- Kamil Borkowski
- 6 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ul. Siedmiogrodzka 1 lok Warszawa tel tel. / fax biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia dla dzieci AXA. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW Niniejszy komplet dokumentów zawiera: - deklarację członkowską Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, - deklarację celu / ulotkę informacyjną - grupowego ubezpieczenie dla dzieci AXA, - deklarację przystąpienia do ubezpieczenia AXA, - druki przelewu / wpłaty pierwszej składek. Proszę uzupełnić wszytkie wymagane pola, złożyć podpis w miejscach oznaczonych " ", a także zwrócić uwagę na oświadczenia / pytania, które pojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia AXA, również oznaczone " " i wymagające udzielenia odpowiedzi TAK / NIE. Załączone dokumenty winny być wydrukowywane JEDNOSTRONNIE i tylko w takiej formie są przyjmowane celem zgłoszenia do ubezpieczenia. Przekazanie dokumentów nieuzupełnionych (we wszystkich wymaganych polach) bądź wydrukowanych nie jednostronnie może skutkować nie zgłoszeniem do ubezpieczenia w deklarowanym terminie. Składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dni miesiąca poprzedzającego początek okresu ubezpieczenia. Numer konta do wpłaty pierwszej składki: Komplet dokumentów w oryginale (wraz z potwierdzeniem płatności składki) powinien zostać dostarczony do Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki przed deklarowaną datą przystąpienia do ubezpieczenia. Dokumenty można wysłać na poniższy adres: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300, Warszawa Zespół Stowarzyszenia WRN
2 GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE AXA - DLA TWOICH DZIECI PAKIET AXA SWRN - ochrona zdrowia dzieci Kto może przystąpić do ubezpieczenia? Osoba od 18 do 65 roku życia (rodzic lub opiekun prawny) Kto jest objęty ochroną? Ochroną objęte są wszystkie dzieci ubezpieczonego od narodzin do ukończenia 18 roku życia przypadającą w rocznicę polisy (ochrona z tytułu pobytu w szpitalu dotyczy dzieci, które ukończyły 1 rok życia) Ogólne Warunki mające zastosowanie: OWU na życie Optymalny Wybór AXA o indeksie GOW/07/11/01 zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczące Pakietu AXA JUNIOR. PAKIET AXA JUNIOR - ochrona dla WSZYSTKICH DZIECI Ubezpieczonego w ramach wyboru jednego wariantu / jednej składki Świadczenia wariant 1 wariant 2 wariant 3 Karencje Śmierć Ubezpieczonego 100 zł 100 zł 100 zł 3 m-ce Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego nowotwór złośliwy z białaczkami i chłoniakami guzy śródczaszkowe cukrzyca niewydolność nerek śpiączka sepsa zł zł zł 3 m-ce niewydolność wątroby inwazyjna choroba pneumokokowa dystrofia mięśniowa zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Konsultacje specjalistyczne po zdiagnozowaniu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego. Dostęp do lekarzy specjalistów we wskazanych placówkach medycznych na terenie całego kraju. Maksymalny czas oczekiwania na wizytę - 5 dni roboczych. Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu świadczenie za każdy dzień pobytu, działa na całym świecie, obejmuje dzieci, które ukończyły 1 rok życia świadczenie przysługuje o ile pobyt w szpitalu trwał co najmniej: 1 dzień - pobyt w wyniku NW; 7 dni - pobyt w wyniku choroby Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku AXA MEDI dla dziecka Ubezpieczonego od 1 do 14 dnia w wyniku NW 30 wizyt w ciągu 12 miesięcy 3 m-ce 100 zł/dzień 110 zł/dzień 140 zł/dzień od 1 do 14 dnia w wyniku choroby 60 zł/dzień 66 zł/dzień 84 zł/dzień 3 m-ce od 15 do 180 dnia w wyniku NW 50 zł/dzień 55 zł/dzień 70 zł/dzień od 15 do 30 dnia w wyniku choroby 50 zł/dzień 55 zł/dzień 70 zł/ dzień 3 m-ce 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała zł zł 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 110 zł 300 zł Świadczenia medyczne i opiekuńcze w następstwie nieszczęśliwego wypadku dla dziecka Ubezpieczonego: Infolinia medyczna Pomoc medyczna - konsultacje lekarskie, zabiegi ambulatoryjne, badania laboratoryjne, tomografia i rezonans, rehabilitacja Pomoc opiekuńcza - opieka pielęgniarska, domowa po hospitalizacji, transport, dostarczenie bądź zakup sprzętu rehabilitacyjnego, dostarczenie lekarstw tak limit 20 świadczeń na zdarzenie AXA 24 transport medyczny; korepetycje; organizacja i pokrycie kosztów rehabilitacji; pokrycie kosztów wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego; dostarczenie leków; wizyta lekarza, pielęgniarki; pomoc psychologa; infolinia medyczna świadczenia medyczne i opiekuńcze dla dziecka, Ubezpieczonego oraz współmałżonka Ubezpieczonego. Rodzice Ubezpieczonego i rodzice współmałżonka mają prawo korzystać z wybranych świadczeń. łączna suma ubezpieczenia na zdarzenie ubezpieczeniowe wynosi zł suma ta może być wykorzystana wielokrotnie, pod warunkiem że odnosi się do różnych zdarzeń ubezpieczeniowych Program Rabatowy AXA Benefit (zniżka m.in. na odzież, książki, parki rozrywki) tak SKŁADKA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 6 zł): Wybór potwierdzam "X" pod wybranym wariantem i składką: wariant 1 wariant 2 wariant 3 41 zł 51 zł 66 zł Imię i nazwisko: Adres: PESEL: Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany. data własnoręczny czytelny podpis Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od /dzień /miesiąc /rok do ubezpieczenia proponowanego przez AXA Życie TU S.A.. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę ubezpieczeniową z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa, prowadzone przez Millenium Bank, o numerze: Jestem świadomy/a, że wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do AXA Życie TU S.A. w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące; w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, AXA Życie TU S.A.. data własnoręczny czytelny podpis * Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
3 do polisy o numerze Numer przedstawiciela Deklaracja Kod dokumentu: 514_0116 uczestnictwa lub zmiany w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla Pakietu AXA JUNIOR X Deklaracja uczestnictwa Deklaracja zmian: Prosimy wypełnić drukowanymi literami. Niniejszym oświadczam, że przystępuję do grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA. Dane Ubezpieczającego: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa Dane Ubezpieczonego danych Ubezpieczonego osoby uposażonej danych Ubezpieczonego zmiana wariantu ubezpieczenia Nazwisko Imię Data urodzenia jeśli inne niż polskie... obywatelstwo Telefon komórkowy Prosimy podać adres do korespondencji. Dane Uposażonego Dane dzieci PESEL jeśli inny niż Polska... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu / lokalu Kraj 100% Nazwisko, imię Data urodzenia Procentowy udział w świadczeniu Imię i nazwisko, PESEL dzieci własnych lub przysposobionych. Pole informacyjne, nieobowiązkowe. W przypadku wskazania danych dzieci zgoda na przetwarzanie danych osobowych wyrażona w dalszej części niniejszej deklaracji obejmuje również zgodę, wyrażoną przez przedstawiciela ustawowego dziecka pozostającego pod jego władzą rodzicielską, na przetwarzanie danych dzieci. Informacje dotyczące ubezpieczenia Pakiet AXA JUNIOR chroni zdrowie Twoich dzieci. Zależy nam na tym, aby warunki ubezpieczenia były jak najbardziej czytelne, ale każde ubezpieczenie ma pewne ograniczenia odpowiedzialności i wyłączenia. Poniżej opisujemy najważniejsze z nich. Bardzo prosimy o zwrócenie na nie uwagi przed przystąpieniem do ubezpieczenia: 1. Jeżeli Twoje dziecko chorowało przed zawarciem ubezpieczenia na jedną z poważnych chorób wymienionych w tabeli, świadczenie z tytułu poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego nie zostanie wypłacone. 2. Pobyt w szpitalu dotyczy dzieci, które ukończyły 1. rok życia. 3. Świadczenia opiekuńcze nie dotyczą chorób przewlekłych lub chorób, w wyniku których dziecko było hospitalizowane w ciągu 12 miesięcy przed datą rozpoczęcia ubezpieczenia. 4. Ubezpieczenie kończy się dla danego dziecka w rocznicę polisy przypadającą bezpośrednio po ukończeniu przez dziecko 18. roku życia. 5. Obowiązują karencje liczone od daty przystąpienia do umowy ubezpieczenia: 3 miesiące dla pobytu w szpitalu w wyniku choroby, 3 miesiące dla poważnych zachorowań, 3 miesiące na śmierć Ubezpieczonego i 3 miesiące na konsultacje specjalistyczne. Oznacza to, że jeżeli w wyniku choroby do zdarzenia dojdzie w tym okresie, świadczenie nie zostanie wypłacone. Karencja nie dotyczy zdarzeń związanych z nieszczęśliwym wypadkiem. Tekst jednolity ogólnych warunków ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczącym Pakietu AXA JUNIOR (dalej: Tekst jednolity) zawiera szczegółowe zasady oferowania ochrony przez Towarzystwo. Zapoznaj się z nimi. Powyższe wyłączenia stanowią jedynie niektóre z wyłączeń i ograniczeń Towarzystwa. AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł - wpłacony w całości
4 Tabela Świadczeń Zdarzenie ubezpieczeniowe Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Karencje Śmierć ubezpieczonego 100 zł 100 zł 100 zł 3 miesiące Poważne zachorowanie dziecka Ubezpieczonego zł zł zł 3 miesiące Konsultacje specjalistyczne w przypadku poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego tak tak tak 3 miesiące Pobyt dziecka Ubezpieczonego w szpitalu Uszczerbek lub uszkodzenie ciała dziecka Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku od 1 do 14 dnia w wyniku NW 100 zł za dzień 110 zł za dzień 140 zł dzień od 1 do 14 dnia w wyniku choroby 60 zł za dzień 66 zł za dzień 84 zł za dzień 3 miesiące od 15 do 180 dnia w wyniku NW 50 zł za dzień 55 zł za dzień 70 zł za dzień od 15 do 30 dnia w wyniku choroby 50 zł za dzień 55 zł za dzień 70 zł za dzień 3 miesiące 100% uszczerbku lub uszkodzenia ciała zł zł 1% uszczerbku lub uszkodzenia ciała 110 zł 300 zł AXA 24 tak tak tak AXA MEDI dla dziecka Ubezpieczonego tak tak tak Program rabatowy AXA Benefit tak tak tak Składka miesięczna Ubezpieczonego 35,00 zł 45,00 zł 60,00 zł Wysokość świadczenia wskazuje maksymalną kwotę należną osobie uprawnionej z tytułu umowy ubezpieczenia w przypadku zajścia danego zdarzenia ubezpieczeniowego. Na świadectwie uczestnictwa stanowiącym potwierdzenie objęcia ochroną ubezpieczeniową będą wyłącznie sumy ubezpieczenia. Oświadczenia o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam że: 1) został mi doręczony Tekst jednolity ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie Optymalny Wybór AXA zmienionych umową generalną Pakiety SWRN dotyczące Pakietu AXA JUNIOR (dalej: Tekst jednolity), oraz przed objęciem mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszego ubezpieczenia, oraz przed wyrażeniem zgody na finansowanie przeze mnie kosztu składki ubezpieczeniowej; 2) wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową świadczoną w ramach ubezpieczenia grupowego,,pakiet AXA JUNIOR", zawartego na podstawie Tekstu jednolitego i wyrażam zgodę na wysokości sum ubezpieczenia; 3) wyrażam zgodę na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej, której wysokość jest mi znana i ją akceptuję; 4) zapoznałem(am) się z karencjami, które wynoszą 3 m-ce na umowę podst. oraz pozostałe umowy dodatkowe; karencji nie stosuje sie w przypadku zdarzeń ubezpieczeniowych powstałych wskutek NW. Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy grupowego ubezpieczenia na życie Oświadczam, że przystępując do ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie TU S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA), moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w tej deklaracji oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia grupowego. W przypadku u zgody AXA na przystąpienie do umowy grupowego ubezpieczenia lub wystąpienia Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia grupowego, lub odstąpienia, wygaśnięcia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia grupowego wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed przystąpieniem do niej, jak i po przystąpieniu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres . Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszej deklaracji adres mojej poczty elektronicznej. Upoważnienia dla Ubezpieczającego Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na dokonywanie zmian umowy ubezpieczenia wskazanej w niniejszej deklaracji uczestnictwa, w szczególności w zakresie przedmiotu ubezpieczenia, wysokości składki, sumy ubezpieczenia. Upoważniam Ubezpieczającego również do: odbierania w moim imieniu wszelkich oświadczeń i informacji, do których przekazywania Ubezpieczonemu zobowiązane jest AXA w związku z zawarciem, wykonywaniem i zmianą umowy ubezpieczenia zawartej na moją rzecz; przesyłania zawiadomień, oświadczeń oraz pism za pomocą listu elektronicznego ( ) lub wiadomości tekstowej SMS, odpowiednio na wskazany w niniejszej deklaracji adres poczty elektronicznej lub numer telefonu. Klauzula marketingowa Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA oraz na udostępnianie tych danych innym podmiotom grupy AXA w celach marketingowych i statystycznych. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną. Tak Nie Jeżeli nie zaznaczono kratki, przyjmuje się, że Ubezpieczony nie wyraża zgody. Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. W skład grupy AXA wchodzą m.in.: AXA S.A., spółka prawa francuskiego z siedzibą w Paryżu (75008), 25, avenue Matignon, Francja, oraz AXA PTE S.A., AXA TU i R S.A., AXA TFI S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce - z siedzibami w W-ie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. Upoważnienia dla Towarzystwa oraz poniżej wskazanych podmiotów Upoważniam AXA Życie TU S.A. (dalej: AXA) oraz Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji medycznych, dotyczących stanu mojego zdrowia, w tym także do uzyskiwania kopii dokumentacji medycznej od każdego lekarza, u którego leczyłem(am) się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych i podmiotach wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, koniecznych do ustalenia odpowiedz. AXA. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA, przez lekarzy, placówki medyczne i podmioty wykonujące działalność leczniczą, wszelkich informacji o stanie mojego zdrowia, w tym do przekazywania kopii dokumentacji medycznej, o które AXA lub Partner Medyczny AXA będą zapytywali w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Powyższe nie dotyczy wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA oraz Partnerowi Medycznemu AXA przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedz AXA oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Powyższe oświadczenie, upoważnienia i zgody pozostają w mocy także po mojej śmierci. Data Miejscowość Podpis Ubezpieczonego
5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: ID członka: PESEL: Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendująca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.... data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia., numer PESEL: Zarząd Stowarzyszenia
6 Pierwszą składkę za ubezpieczenie prosimy wpłacić niezwłocznie, najlepiej w dniu wygenerowania się niniejszego kompletu dokumentów. Wpłata na koncie Stowarzyszenia WRN powinna pojawić się na koncie SWRN nie później niż 25 dnia miesiąca poprzedzającego deklarowaną datą początku okresu ubezpieczenia (składka musi być zaksięgowana na koncie Stowarzyszenia najpóźniej 25 dnia do godziny 12.00). Przykład: zgłoszenie do ubezpieczenia od 1 listopada, zaksięgowanie składki w dniu do godziny nr rachunku odbiorcy: nazwa odbiorcy Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki odbiorca: Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki ul. Giełdowa 4A lok Warszawa nazwa odbiorcy cd. nr rachunku odbiorcy ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa * waluta kwota P L N kwota: nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata) zleceniodawca: nazwa zleceniodawcy nazwa zleceniodawcy tytułem tytułem: Ubezpieczenie dla dzieci AXA + składka członkowska SWRN Ubezpieczenie dla dzieci AXA + składka członkowska SWRN opłata... opłata pieczęć, data, podpis (y) zleceniodawcy Kolejne składki: - termin płatności - do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc ochrony np. do 15 stycznia za miesiąc luty. - numer konta bankowego - indywidualny zakończony Państwa numerem PESEL, zostanie przekazany w najbliższym czasie za pośrednictwem wiadomości lub sms.
zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze
ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli
Bardziej szczegółowozdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze
ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli
Bardziej szczegółowopojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowopojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia AXA MEDI. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowopojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie UNIQA. PROSIMY O
Bardziej szczegółowoW ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.
Pakiet Moje Dziecko O produkcie Pakiet MOJE DZIECKO to kompleksowy program ubezpieczeniowy, który zapewnia wsparcie finansowe na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak pobyt w szpitalu czy
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodza 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia Best Doctors AXA. PROSIMY O
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia PZU. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE
Bardziej szczegółowoGrupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł
Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
Adres korespondencyjny: ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia zdrowotnego
Bardziej szczegółowopomoc finansowa oraz dostęp do lekarzy i badań w razie poważnej choroby lub wypadku
ubezpieczenia Kod dokumentu: 867_1116 pomoc finansowa oraz dostęp do lekarzy i badań w razie poważnej choroby lub wypadku Pakiet Moje Dziecko dla Klienta indywidualnego Pakiet Moje Dziecko pomoc finansowa
Bardziej szczegółowoPESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)
Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoW ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.
Pakiet Moje Dziecko O produkcie Pakiet MOJE DZIECKO to kompleksowy program ubezpieczeniowy, który zapewnia wsparcie finansowe na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak pobyt w szpitalu czy
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA
Bardziej szczegółowopojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia UNIQA, również oznaczone " odpowiedzi TAK / NIE.
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia UNIQA. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie GENERALI. PROSIMY
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA MINI 40,00 miesiąc 50 40 miesiąc 58,90 miesiąc 67,20 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowoObowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta
Obowiązki informacyjne AXA Życie TU S.A. wynikające z ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta Dokument ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych z konsumentami na podstawie Ogólnych
Bardziej szczegółowoWNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY
WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,
Bardziej szczegółowoFormularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wyboru ubezpieczenia na życie GENERALI. PROSIMY
Bardziej szczegółowoI II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV I II III. 8,00 zł 11,00 zł 15,50 zł
PROGRAM POLICJA 2015 DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO: - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRACOWNICZEGO TYP P PLUS i ubezpieczeń dodatkowych - GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S i ubezpieczeń
Bardziej szczegółowoSzanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych.
Szanowni Koledzy, w załączeniu projekt Aneksu zwiększającego kwoty wypłat za niezdolność do pracy w dolnych przedziałach wiekowych. Głosowanie nad zgodą na podpisanie w/w Aneksu na opłatkowej radzie Krajowej
Bardziej szczegółowoI. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego
Bardziej szczegółowoSzanowne koleżanki i koledzy, Najważniejsze Zalety Programu. Przystąpienie do ubezpieczenia
Szanowne koleżanki i koledzy, Przedstawiamy nową ofertę Generali Życie T.U. S.A. ubezpieczeń grupowych. Oferta zawiera nowe ryzyka ubezpieczeniowe, wzrosty poszczególnych świadczeń oraz rozszerzenia zakresów
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego
Bardziej szczegółowoMOJE DZIECKO. Dlaczego warto? możliwość wyboru zakresu ochrony spośród z 4 wariantów. nie pytamy o stan zdrowia dziecka
Dlaczego warto? kompleksowy program ubezpieczeniowy z szerokim zakresem ochrony, który stanowi zabezpieczenie dziecka na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak: pobyt w szpitalu, poważne zachorowanie,
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek jutro zaczyna być równie ważne jak dzisiaj Gdy jesteśmy młodzi i dopisuje nam zdrowie, myślimy, że to stan niezmienny i nic złego stać się
Bardziej szczegółowoAXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867 WARSZAWA. Podgrupa 1 Zasada kwalifikacji do podgrupy nr 1. Śmierć Ubezpieczonego 100,00 zł 0,40 zł
Polisa nr 50203464 Grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Pomoc na Raka Ubezpieczeni Ubezpieczający Ubezpieczony osoba fizyczna, której życie jest przedmiotem. AXA POLSKA SA CHŁODNA 51 00-867
Bardziej szczegółowoZ poważaniem, Szanowni Państwo,
Program Grupowego Ubezpieczenia na Życie w PZU Życie S.A. dla członków Stowarzyszenia Instruktorów Lotniowych i Paralotniowych oraz Klubu Miłośników Sportów Lotniczych Szanowni Państwo, Mamy przyjemność
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036943758 EDU-A/P numer 045883
Bardziej szczegółowokompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby
ubezpieczenia Kod dokumentu: 873_1116 kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby dla Klienta indywidualnego Pomoc na Raka kompleksowe wsparcie na każdym etapie choroby Czy masz pewność, że jeśli zachorujesz
Bardziej szczegółowoKrajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS
1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3
Bardziej szczegółowoPESEL. E-mail. Telefon stacjonarny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie
Bardziej szczegółowochcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia
ubezpieczenia chcę, aby moja rodzina czuła się bezpiecznie każdego dnia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek jutro zaczyna być równie ważne jak dzisiaj Gdy jesteśmy młodzi i dopisuje nam zdrowie,
Bardziej szczegółowoDeklaracja. ubezpieczenia. uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych
ubezpieczenia miejsce na naklejkę z numerem konta Deklaracja uczestnictwa lub zmian w grupowym ubezpieczeniu na życie Optymalny Wybór AXA dla grup nieformalnych Numer przedstawiciela Deklaracja uczestnictwa
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036456719 EDU-A/P numer 043668
Bardziej szczegółowoPAKIET NNW SZKOLNE. Szeroki zakres ochrony obejmujący następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób
PAKIET NNW SZKOLNE Szeroki zakres ochrony obejmujący następstwa nieszczęśliwych wypadków i chorób Działa na całym świecie, 24 godziny na dobę przez 365 dni w roku Wypłata nawet za nieszczęśliwy wypadek
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT
NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoSpecjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy
Specjalna oferta Ubezpieczenia Utraty Dochodu dedykowana dla lekarzy Od lutego 2017 roku funkcjonuje dostępne dla członków Wielkopolskiej Izby Lekarskiej Ubezpieczenie Utraty Dochodu wraz z ubezpieczeniem
Bardziej szczegółowopojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia PRAMERICA, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE.
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia PRAMERICA wariant 162,50 zł.
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100037255114 EDU-A/P numer 047089
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036486855 EDU-A/P numer 043871
Bardziej szczegółowoKrajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS
1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027039037 EDU-A/P numer 031839
Bardziej szczegółowoTwoje zdrowie w rękach światowych ekspertów
ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Kod dokumentu: 871_1116 Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036508128 EDU-A/P numer 043986
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu
Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu Od maja 2016 roku funkcjonuje Ubezpieczenie na Życie wraz z Utratą Dochodu - Specjalna oferta dedykowana dla lekarzy wynegocjowana przez Brokera Ubezpieczeniowego
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036374593 EDU-A/P numer 042977
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100027414663 EDU-A/P numer 034977
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU
NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoD D M M R R R R Data urodzenia
FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE (PKOIKZE/2) Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO (w przypadku zmiany poniższych
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE
FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKZE () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej
Załącznik nr 3 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich Prosimy o czytelne wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI i zaznaczenie X odpowiednich informacji w polach. W przypadku wątpliwości podczas wypełniania
Bardziej szczegółowoosób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących
Bardziej szczegółowoWarunki Umowy Dodatkowej. dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy
Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z Powodu Długotrwałej Niezdolności do Pracy 2 Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Zwolnienia z Obowiązku Opłacania Składek z
Bardziej szczegółowoprzedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS
WNIOSKO-POLISA NR UMOWY UBEZPIECZENIA Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi potwierdzenie zawarcia następujących Umów Ubezpieczenia: 1) Umowy na Życie oraz 2) Umowy na wypadek Utraty Źródła Dochodu,
Bardziej szczegółowoD D M M R R R R Data urodzenia
FORMULARZ ZMIANY DANYCH DO RACHUNKU IKE (PKOIKE/2) Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO (w przypadku zmiany poniższych
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100034522627 EDU-A/P numer 039952
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie karty kredytowej Rodzaj karty: Visa MasterCard MasterCard Gold
Załącznik nr 2c do Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów detalicznych w Banku Spółdzielczym w Więcborku Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić X. data: Bank: Wniosek
Bardziej szczegółowoNazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail
WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE
Bardziej szczegółowoOPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie
OPTYMALNA OCHRONA Indywidualne ubezpieczenie na życie 1 Optymalna Ochrona Optymalna py Ochrona w pg pigułce CZAS TRWANIA UMOWY Każda umowa zawierana na rok, automatycznie t przedłużana ż na kolejne roczne
Bardziej szczegółowo1 Postanowienia ogólne
Regulamin świadczenia usług polegających na przystąpieniu do Umowy Ubezpieczenia oraz złożenia wniosku o przyjęcie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia Forum Grup Zawodowych drogą elektroniczną
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100028270529 EDU-A/P numer 037406
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ
Bardziej szczegółowoto oczywiste, że zdrowie jest dla mnie najważniejsze
ubezpieczenia ochronne to oczywiste, że zdrowie jest dla mnie najważniejsze Pomoc na Raka kompleksowe wsparcie podczas choroby Kod dokumentu: 819_1215 Pierwsze w Polsce tak kompleksowe ubezpieczenie, które
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PROMOCJI Wygodne Konto dla klientów ZUS
REGULAMIN PROMOCJI Wygodne Konto dla klientów ZUS Poznań, listopad 2017 r. SPIS TREŚCI Rozdział 1 Postanowienia ogólne... 2 Rozdział 2 Zasady Promocji... 3 Rozdział 3 Reklamacje, skargi i wnioski... 4
Bardziej szczegółowoPROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015
PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Data urodzenia dziecka:... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Mail:... Oświadczenie Oświadczam, że nie są znane mi jakiekolwiek
Bardziej szczegółowoPROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ TREŚCIĄ PRZED WYDRUKOWANIEM DOKUMENTÓW
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia WARTA. PROSIMY O DOKŁADNE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036114769 EDU-A/P numer 041012
Bardziej szczegółowoSpecjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin
Oferta ubezpieczenia grupowego Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin Przygotowano we współpracy z Zarządem Wojewódkim NSZZ Policjantów woj. świętokrzyskiego Kontakt z agentem
Bardziej szczegółowoDla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego SA
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU, POWAŻNEGO ZACHOROWANIA I POBYTU W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU. zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia
KARTA PRODUKTU zgodna z Rekomendacją U dla produktu Ubezpieczenia, które współgrają Ochrona Życia i Ochrona Zdrowia Karta Produktu zawiera wybrane informacje o produkcie Ubezpieczenia, które współgrają
Bardziej szczegółowoaxa.pl Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów 59 krajów Medycyna bez granic Best Doctors ubezpieczenia ubezpieczenia inwestycje emerytury
ubezpieczenia inwestycje emerytury AXA na świecie To jedna z największych grup finansowych na świecie, której dzięki wieloletniemu doświadczeniu i stałej obecności na międzynarodowych rynkach zaufały już
Bardziej szczegółowoUlica Nr domu Nr lokalu Poczta
v. 29.03.2018 WNIOSKO-POLISA NR... Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia będący jednocześnie Polisą do ubezpieczenia mienia dla klientów PKO Banku Polskiego SA lub PKO Banku Hipotecznego SA, którzy zawarli
Bardziej szczegółowoPolisa Nr
Polisa Nr 4212100349 GRUPOWE UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DLA DZIECI, MŁODZIEŻY ORAZ PRACOWNIKÓW W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH DLA PLACÓWKI OŚWIATOWEJ Szkoła Podstawowa nr. 3 im. Polskich
Bardziej szczegółowoDruk zgłoszenia szkody w pojeździe
Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...
Bardziej szczegółowoTwoje ubezpieczenie. Pakiet Aktywni
Twoje ubezpieczenie Pakiet Aktywni Pakiet Aktywni Twoje korzyści Kompleksowa ochrona dla Ciebie i Twoich bliskich W zależności od wybranego przez Ciebie wariantu zapewnimy ochronę Tobie i Twojej najbliższej
Bardziej szczegółowoumowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa
umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 1
Bardziej szczegółowoWniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.
Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:
Bardziej szczegółowoSkładka miesięczna za osobę 58,65 zł 68,00 zł 74,00 zł
Wysokość świadczeń Zgon w Rodzinie R1u R2u R3u Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku 100 000,00 zł 1) 110 000,00 zł 1) 120 000,00 zł 1) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru
Bardziej szczegółowoUBEZPIECZENIE NA ŻYCIE
UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DLA BYŁYCH FUNKCJONARIUSZY BIURA OCHRONY RZĄDU Szanowni Państwo, Poniżej przedstawiamy ofertę Ubezpieczenia na życie i zdrowie Ubezpieczonego lub dodatkowo życie i zdrowie Współmałżonka
Bardziej szczegółowo