Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN"

Transkrypt

1 Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN * Możliwość umawiania się bezpośrednio w placówkach lub za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej * Nielimitowany dostęp do około 1800 placówek medycznych w kraju; * Dostępność placówek można sprawdzić na stronie: * Krótki czas oczekiwania na realizację wizyt (max. 24 h do lekarza internisty, od 3 do 5 dni do specjalisty) * Istnieje możliwość uzyskania refundacji poniesionych kosztów usług realizowanych w placówkach spoza sieci TU Zdrowie (zwrot określonych kwot według wykazu towarzystwa) * Osoby ubezpieczone mają możliwość zmiany wariantu po 12 miesiącach. UWAGA!!! Do przystąpienia do ubezpieczenia wymagana jest ankieta medyczna poddawana ocenie TU ZDROWIE. ZAKRES ŚWIADCZEŃ KOMPLET serwis SMS - potwierdzenie terminu wizyt v v zamawianie usług medycznych on-line v v Nielimitowana opieka lekarza podstawowej opieki medycznej lekarz medycyny rodzinnej, pediatra, chorób wewnętrznych, opieka pielęgniarska v v Nielimitowana opieka lekarzy specjalistów - wizyta nie wymaga skierowania lekarza prowadzącego ginekolog, chirurg, laryngolog, okulista, urolog konsultacje i zabiegi v v LUKSUS + REHA III alergolog,anestezjolog, lekarz chorób zakaźnych, dermatolog, chirurg naczyniowy, chirurg onkolog,diabetolog, endokrynolog, gastroenterolog, hematolog, kardiolog, nefrolog, neurochirurg, neurolog, onkolog, ortopeda, proktolog, pulmonolog, reumatolog, konsultacje v v psychiatra, psycholog (4 wizyty w roku) konsultacje nie v konsultacje profesorskie konsultacje i zabiegi nie v Badania laboratoryjne - realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza TU Zdrowie. Termin wykonania badania jest umawiany za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej. hematologia 28 rodzajów badań v v biochemia 65 rodzajów badań v v badanie moczu 27 rodzajów badań v v badanie kału 8 rodzajów badań v v diagnostyka cukrzycy - badania podstawowe 1 badanie v v diagnostyka cukrzycy - badania specjalistczne 2 rodzaje badań v v markery nowotworowe 8 rodzajów badań v v hormony 44 rodzaje badań v v serologia 35 rodzajów badań v v mikrobiologia 22 rodzaje badań v v Badania obrazowe: RTG 62 rodzajów badań v v USG podstawowe 5 rodzajów badań v v USG rozszerzone 9 rodzajów badań v v USG specjalistyczne 22 rodzajów badań v v USG Doppler 7 rodzajów badań v v USG biopsje 5 rodzajów zabiegów v v endoskopia 16 rodzajów badań v v tomografia komputerowa 50 rodzajów badań nie v rezonans magnetyczny 47 rodzajów badań nie v Badania czynnościowe: audiometria, spirometria, EKG v v ECHO serca, 24h rejestracja EKG, 24h godzinna rejestracja ciśnienia, EKG wysiłkowe, EEG, EMG v v Wizyty domowe: Internista, pediatra, pielęgniarskie v v Szczepienia ochronne: szczepienie przeciwko grypie, WZW typu A i WZU typu B, podanie anatoksyny przeciwtężcowej v v szczepienie p. odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu, p. odrze, p. różyczce, p. śwince nie v Rehabilitacja: niemilitowana rehablitacja po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach elektroterapia, hydroterapia, kinezyterapia, krioterapia, laseroterapia, magnetoterapia, światłolecznictwo, ultradzwięki nie v Ulotka nie stanowi oferty w rozumieniu KC, ma charakter wyłącznie informacyjny.

2 DEKLARACJA CELU UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE TU ZDROWIE DLA CZŁONKÓW SWRN... Imię i nazwisko Prosimy zaparafować- podpisać sie pod wybranym wariantem Pakiety - CENA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł): KOMPLET LUKSUS + REHA III WARIANT INDYWIDUALNY 171 zł 180 zł WARIANT RODZINNY (członek stowarzyszenia + współmałżonek/ partner + dzieci do 18lat lub 26 rż jeżeli się uczą) 489 zł 516 zł UWAGA!!! Przystąpienie do ubezpieczenia wymaga wypełnienia ankiety medycznej, którą rozpatruje TU ZDROWIE SA Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia roku do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez TU Zdrowie S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Katalogiem Świadczeń (o kodzie KS/03/2014 przyjęty na mocy uchwały Zarządu UZ/29/2014) oraz ogólnymi warunkami o kodzie OWU/02/2014(dostępne na Przyjmuję również do wiadomości, że zakres świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez TU Zdrowie S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia. data czytelny podpis Przystępując do proponowanego abonamentu: jestem/byłem zatrudniony w: Prosimy o wpisanie danych: informacje otrzymałem od: Członek stowarzyszenia

3 W przypadku wyboru wariantu rodzinnego prosimy uzupełnić poniższe dane: Współmałżonek / partner * (niepotrzebne skreślić)

4 WNIOSEK UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO - ANKIETA MEDYCZNA UWAGA!!! Ankietę wypełnia osobno każda z osób przystępujących do ubezpieczenia. Nazwisko: Imię: : płeć(k/m): wiek: Prosimy o odpowiedź na wszystkie pytania: (Jeżeli odpowiedź brzmi TAK prosimy podać obok szczegółowe wyjaśnienia). Tak Nie Szczegółowe wyjaśnienia/ Z jakiego powodu? 1. Leczenie ambulatoryjne w ciągu ostatnich 5 lat: Czyli - czy obecnie lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował/a Pan/i lub występowały objawy, które zmusiły Pana/ią do skorzystania z usług lekarzy przyjmujących w poradniach, przychodniach, klinikach lub na izbie przyjęć szpitala? 2. Czy w ciągu ostatnich 10 lat był/a Pan/i leczony/a w szpitalu, sanatorium, oddziałach dziennych? 3. Czy w ciągu ostatnich 10 lat wykonano u Pana/i zabieg operacyjny ( w trakcie pobytu w szpitalu/oddziale/klinice chirurgii 1 -dnia)? Czy obecnie i w ciągu roku ostatnich 2 lat przyjmował/a Pan/i regularnie leki zalecone lub nie zalecone przez lekarza? Czy planuje Pan/i w najbliższym czasie wykonanie zabiegu operacyjnego (w szpitalu, oddziale, klinice chirurgii 1 - dnia)? 6. Czy uprawa Pan/i regularnie sport, lub inną amatorską aktywność ruchową? Jeżeli TAK, proszę zaznaczyć jedno z poniżsych: TAK, regularnie (spacery, jazda na rowerze, fitness, pływanie) TAK, okazjonalnie (spacery, jazda na rowerze, fitness, pływanie) TAK, sport uprawiany zawodniczo 7. Wykonywany zawód: Wzrost:... cm Waga ciała:... kg OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że wszystkie podane dobrowolnie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących, lub mających wpływ na stan mojego zdrowia przez Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA w celu realizacji umowy ubezpieczenia, a także na przekazywanie danych do operatora medycznego odpowiedzialnego, za organizację usług medycznych oraz do Placówek Medycznych, które będą udzielały mi usług medycznych. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że w razie zatajenia lub podania nieprawdziwych odpowiedzi na pytania zadane w tym wniosku lub, które przed zawarciem umowy zostaną zadane, Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA ne ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego i zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczeń o kodzie OWU/02/2014. Upoważniam Towarzystwo Ubezpieczeń Zdrowie S.A. do zasięgania, zgodnie z obowiązującym prawem wszelkich informacji dotyczących stanu mojego zdrowia od każdego lekarza, u którego leczyłem/am się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych, które udzielały mi usług medycznych. 2. Oświadczam, że posiadam pisemne upoważnienie do zawarcia ubezpieczezenia w imieniu osób wskazanych we wniosku i zostały zapoznane z treścią powyższych zapisów i świadomie wyrażają zgodę na złożenie powyższych oświadczeń również w ich imieniu. TAK NIE Data podpis Ubezpieczonego

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: : Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendujaca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia., numer : Zarząd Stowarzyszenia ]

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Gdynia, czwartek, 16 kwietnia 2015 r. OFERTA ubezpieczenia zdrowotnego dla Agencji Usług Ubezpieczeniowych i Finansowych Profit Kamila Błażejczyk Oferta jest ważna 60 dni od momentu jej przedstawienia,

Bardziej szczegółowo

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r.

Warianty Opieki Medycznej oferta współpracy dla Centrum Astronomicznego im. Mikołaja Kopernika PAN z dnia 05.05.2015r. Medica Polska Sp. z o.o. ul. Śląska 21 (City Arcade) 81-319 Gdynia tel. (+4858) 662 07 77 fax (+4858) 662 07 78 24h infolinia 801 600 999 e-mail: office@medicapolska.pl www.medicapolska.pl Warianty Opieki

Bardziej szczegółowo

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY

WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY RODZAJ ŚWIADCZENIA: WARIANTY POMARAŃCZOWY NIEBIESKI SREBRNY ZŁOTY PLATYNOWY 24h Infolinia Medyczna Podstawowe Informacje Medyczne Koordynacja Leczenia Na Terenie Kraju Serwis SMS Potwierdzenie Terminu

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S

DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S DEKLARACJA CELU Ubezpieczenie Zdrowotne PZU dla członków SWRN - OPIEKA MEDYCZNA S * Umawianie wizyt i usług poprzez infolinię PZU POMOC - kontakt pod numerem: 801 405 905 * Do ubezpieczenia mogą przystąpić

Bardziej szczegółowo

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny Poznaj Signum Opieka Medyczna SIGNUM* to szeroka gama nowoczesnych pakietów abonamentu medycznego, uwzględniających potrzeby współczesnego człowieka. Umożliwiamy tysiącom Polaków dostęp do taniej, wysokiej

Bardziej szczegółowo

Pakiety Opieki Medycznej

Pakiety Opieki Medycznej Pakiety Opieki Medycznej Poznaj wygodę i unikalne zalety pakietów SIGNUM -poświęć tylko 7minut,by spośród aż 6 różnych zakresów Opieki Medycznej, wybrać ten skrojony na miarę Twoich potrzeb. Przekonaj

Bardziej szczegółowo

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny

konsultacje profesorskie specjaliści szczepienia ochronne profilaktyka stomatologiczna usługi pielęgniarskie 24h transport medyczny Poznaj Signum Opieka Medyczna SIGNUM* to szeroka gama nowoczesnych pakietów abonamentu medycznego, uwzględniających potrzeby współczesnego człowieka. Umożliwiamy tysiącom Polaków dostęp do taniej, wysokiej

Bardziej szczegółowo

Szybki dostęp do usług medycznych

Szybki dostęp do usług medycznych Ubezpieczenie Moje Zdrowie Szybki dostęp do usług medycznych Wiemy, co się liczy! Z Tobą od A do Z Zdrowie przede wszystkim Troszczysz się o nie na co dzień. Starasz się zapobiegać, ale czasem konieczne

Bardziej szczegółowo

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych

Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Oferta dla Stowarzyszenia Inwestorów Indywidualnych Warszawa, 04.2014 Zakresy pakietów medycznych ZAKRESY ÓW BASIC CLASSIC STANDARD OPTIMUM Infolinia Medyczna 24 h + + + + Pogotowie i transport medyczny

Bardziej szczegółowo

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników Instytutu Napędów i Maszyn Elektrycznych KOMEL

OFERTA. ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników Instytutu Napędów i Maszyn Elektrycznych KOMEL Gdynia, poniedziałek, 23 marca 2015 r. OFERTA ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników Instytutu Napędów i Maszyn Elektrycznych KOMEL Oferta jest ważna 60 dni od momentu jej przedstawienia, przy zachowaniu

Bardziej szczegółowo

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada

Prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada Prywatne ubezpieczenia zdrowotne Małgorzata Ściubisz Agnieszka Zawada Prywatne ubezpieczenie zdrowotne w stosunku do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego dzielą się na : substytucyjne (konkurują z publicznymi)

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. KARTA PRODUKTU Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Pomoc: Infolinia Medyczna 24h umawianie wizyt i badań - dla osób Ubezpieczonych 58 888 2 999 Strona www www.tuzdrowie.pl Pytania i wątpliwości

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych

Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm. Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Biznes PRO ZDROWIE w InterRisk - nowy produkt zdrowotny dla mikrofirm Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Dla kogo? Oferta Biznes PRO ZDROWIE skierowana jest: Do pracowników i właścicieli małych,

Bardziej szczegółowo

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu

Konsultacje lekarskie. - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu Konsultacje lekarskie - liczba konsultacji jest nielimitowana, do lekarza specjalisty nie jest wymagane skierowanie do lekarza pierwszego kontaktu chirurg ortopeda okulista dermatolog otolaryngolog pulmunolog

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu Dodatkowe informacje 2. Konsultacja lekarska specjalistyczna Lekarz specjalista: Chirurg

Bardziej szczegółowo

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A.

KARTA PRODUKTU. Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. KARTA PRODUKTU Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Pomoc: Infolinia Medyczna 24h umawianie wizyt i badań - dla osób Ubezpieczonych 58 888 2 999 lub 58 728 9 555 Strona www Pytania i wątpliwości

Bardziej szczegółowo

P a k i e t P O D S T A W O W Y

P a k i e t P O D S T A W O W Y Pakiety Medyczne w ramach Programu Prywatnej Opieki Medycznej dla Klientów Indywidualnych P a k i e t P O D S T A W O W Y Lp. Nazwa świadczenia medycznego Świadczenia medyczne dostępne w ramach pakietu

Bardziej szczegółowo

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE

OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE 2013 rok OFERTA INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA COMPENSA ZDROWIE Szybki i wygodny dostęp do prywatnego leczenia bez kolejek w najlepszych placówkach - dla Ciebie i Twojej Rodziny Szanowni Państwo, Mamy przyjemność

Bardziej szczegółowo

Ponad 12.600 pracowników. Ponad 13 mln klientów. Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech

Ponad 12.600 pracowników. Ponad 13 mln klientów. Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech BIURO SZKOLEŃ SIGNAL IDUNA 2013 1 Ponad 12.600 pracowników Ponad 13 mln klientów Lider sektora małych i średnich przedsiębiorstw w Niemczech BIURO SZKOLEŃ SIGNAL IDUNA 2013 2 Grupa SIGNAL IDUNA powstała

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy

Wizytacja stanowisk pracy Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie zdrowia lub niezdolności do pracy Compensa Zdrowie Basic Compensa Zdrowie Basic Plus Compensa Zdrowie Basic Complex Medycyna Pracy Badania wstępne, kontrolne i okresowe Analizy stanu zdrowia pracowników Wystawianie zaświadczeń o stanie

Bardziej szczegółowo

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia

Dlaczego warto wybrać prywatną opiekę medyczną z Compensa Zdrowie? Oto 4 powody: Szybka diagnoza, szybki powrót do zdrowia Compensa Zdrowie Compensa Zdrowie to dostęp do kompleksowych prywatnych usług medycznych na najwyższym poziomie w około 1000 placówkach Centrum Medycznego Lux Med (dawnych CM LIM) w całej Polsce. Wykupując

Bardziej szczegółowo

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci

Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Opieka Medyczna PZU dla pracowników firmy oraz małżonków, partnerów i dzieci Konstrukcja ubezpieczenia Ubezpieczenie Część zdrowotna + Ubezpieczenie Część na życie Zakres ubezpieczenia: wystąpienie u ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA

OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA. Opieka ambulatoryjna OPIEKA AMBULATORYJNA OKRĘGOWA RADA ADWOKACKA PZU to niekwestionowany lider na rynku ubezpieczeń w Polsce. Według danych Komisji Nadzoru Finansowego udział rynkowy PZU na koniec 2010 r. kształtował się na poziomie 34,2% i był

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany

SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany SPECJALNY DODATEK REKLAMOWY do biuletynu ZZPRC Nadchodzą Zmiany Informacje dotyczące grupowego ubezpieczenia na życie Życie oraz ubezpieczenia opieki zdrowotnej Allianz dla członków ZZPRC ZA Puławy SA

Bardziej szczegółowo

USG stawu skokowego USG ścięgień USG mięśni Inne badania: USG guzków tkanki podskórnej USG węzłów chłonnych

USG stawu skokowego USG ścięgień USG mięśni Inne badania: USG guzków tkanki podskórnej USG węzłów chłonnych Scanmed Multimedis I. Zakres oferowanych świadczeń medycznych 1. Konsultacje specjalistyczne realizowane w centrach medycznych Scanmed Multimedis w Krakowie, w cenie 60 zł za konsultację w zakresie: alergolog

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! INFOLINIA MEDYCZNA Dostęp do infolinii od poniedziałku do piątku w godz. 7:00-19:30 oraz w soboty w godz. 8:00-14:00 umożliwia: uzyskanie

Bardziej szczegółowo

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego

SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego SALTUS ZDROWIE diagnostyka specjalistyczna dla każdego Ubezpieczonego Zbigniew Szewczyk SALTUS Ubezpieczenia Dolnośląski Inkubator Przedsiębiorczości i Arbitrażu Sp. z o.o. Elitarne ubezpieczenia zdrowotne

Bardziej szczegółowo

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! ABONAMENTOWA OPIEKA MEDYCZNA Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie!

Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! Abonamentowa opieka medyczna Już dziś rozpocznij bieg po zdrowie! 24-h INFOLINIA MEDYCZNA Całodobowy dostęp do infolinii umożliwia: uzyskanie informacji na temat zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji)

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ

PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ Wychodząc na przeciw Państwa potrzebom i oczekiwaniom EMC Instytut Medyczny SA ma przyjemność zaproponować kompleksową opiekę medyczną dla firm oraz w wersji indywidualnej. Badania

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW

UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW UBEZPIECZ ZDROWIE SWOJE I SWOICH PRACOWNIKÓW Zbigniew Szewczyk Diagnostyka specjalistyczna NFZ długi i niegwarantowany czas oczekiwania PRYWATNIE drogie badania Victis przystępne ceny krótki czas oczekiwania

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt

Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Program ubezpieczeniowy Policja 2015 Emeryt Zarząd Wojewódzki NSZZ Policjantów województwa świętokrzyskiego Szanowni Państwo, Informujemy, że w dniu 5 października 2015 r. została podpisana umowa z PZU

Bardziej szczegółowo

Dlaczego Medicover unikatowe korzyści, dla których Nasi pacjenci czują się bezpiecznie i komfortowo

Dlaczego Medicover unikatowe korzyści, dla których Nasi pacjenci czują się bezpiecznie i komfortowo Oferta dla UMK Dlaczego Medicover unikatowe korzyści, dla których Nasi pacjenci czują się bezpiecznie i komfortowo Najszerszy w Polsce zakres konsultacji specjalistycznych (w pakiecie Zdrowie Premium,

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji)

Regulamin Programu.,, Podaruj zdrowie sobie. (dalej,,regulamin ) (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych

Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych Nr polisy Nr deklaracji Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie i zdrowie Opieka Medyczna S i ubezpieczeń dodatkowych Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole)

Bardziej szczegółowo

Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji)

Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Regulamin Programu,, Podaruj zdrowie sobie (dalej,,regulamin ) 1 (Nazwa promocji) Niniejszy Regulamin określa zasady Programu Podaruj zdrowie sobie zwany dalej,,programem, którego regulamin dostępny jest

Bardziej szczegółowo

KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH do ubezpieczenia PAKIET ZDROWIA dla Klientów Getin Noble Banku SA

KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH do ubezpieczenia PAKIET ZDROWIA dla Klientów Getin Noble Banku SA KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH do ubezpieczenia dla Klientów Getin Noble Banku SA z opcją refundacji kosztów poza wskazanymi Placówkami Partnerskimi Strona 1 z 7 PLUS SENIOR 1 Informacje ogólne Ubezpieczony

Bardziej szczegółowo

PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ

PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ Wychodząc na przeciw Państwa potrzebom i oczekiwaniom EMC Instytut Medyczny SA ma przyjemność zaproponować kompleksową opiekę medyczną dla firm oraz w wersji indywidualnej. Badania

Bardziej szczegółowo

PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ

PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ PAKIETY OPIEKI MEDYCZNEJ Wychodząc na przeciw Państwa potrzebom i oczekiwaniom EMC Instytut Medyczny SA ma przyjemność zaproponować kompleksową opiekę medyczną dla firm oraz w wersji indywidualnej. Badania

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.cpe.gov.pl Warszawa: Świadczenie dodatkowych usług opieki medycznej dla pracowników Centrum Projektów

Bardziej szczegółowo

Nasz znak: DZ/A/ZA/000317/2015 Warszawa, r.

Nasz znak: DZ/A/ZA/000317/2015 Warszawa, r. Departament Zakupów tel. 022 691 79 91 faks 022 691 89 21 Wszyscy Wykonawcy Nasz znak: DZ/A/ZA/000317/2015 Warszawa, 19.05.2015 r. Dot.: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Usługi medycyny

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWNYMI LITERAMI 2.09.2015 PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Data urodzenia dziecka:... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:... Adres:... Telefon kontaktowy:... Mail:... Oświadczenie Oświadczam, że nie są znane mi jakiekolwiek

Bardziej szczegółowo

Nasze Zdrowie grupowe ubezpieczenie zdrowotne dla klientów Merydian SA

Nasze Zdrowie grupowe ubezpieczenie zdrowotne dla klientów Merydian SA Nasze Zdrowie grupowe ubezpieczenie zdrowotne dla klientów Merydian SA ZAKRES OPIEKI MEDYCZNEJ Konsultacje specjalistów wariant podstawowy (POZ)* Pakiet Standardowy Pakiet Rozszerzony lekarza medycyny

Bardziej szczegółowo

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. Z nami wszyscy zdrowi

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. Z nami wszyscy zdrowi Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA. Z nami wszyscy zdrowi 1 Wydajność, wynagradzanie oraz lojalność pracowników stanowią największe wyzwania polityki personalnej (źródło: The Boston Consulting Group

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: Page 1 of 6 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.cpe.gov.pl Warszawa: świadczenie usług medycznych dla Centrum Projektów Europejskich

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA

NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA NIEPUBLICZNE ZAKŁADY OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERENIE MIASTA SIERADZA Lp. Przychodnie i poradnie Adres / Telefon / email Zakres usług 1. 2. 3. 4. 5. Zdrowotnej Tutus Niepubliczny Samodzielny Zakład Opieki

Bardziej szczegółowo

Skrypt do ubezpieczenia Antidotum Plus

Skrypt do ubezpieczenia Antidotum Plus Skrypt do ubezpieczenia Antidotum Plus Przygotował: Departament Ubezpieczeń Osobowych i Zdrowotnych Spis treści Dla kogo przeznaczone jest indywidualne ubezpieczenie zdrowotne Antidotum Plus?... 2 Dlaczego

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZDROWIE DLA PRACOWNIKÓW LASÓW PAŃSTWOWYCH

PROGRAM ZDROWIE DLA PRACOWNIKÓW LASÓW PAŃSTWOWYCH PROGRAM ZDROWIE DLA PRACOWNIKÓW LASÓW PAŃSTWOWYCH Kim jest broker? Prowadząc działalność brokerską, broker, działając na podstawie pełnomocnictwa / zlecenia udzielonego mu przez klienta, wykonuje - w imieniu

Bardziej szczegółowo

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):

I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ): WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY

Bardziej szczegółowo

NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE. dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu

NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE. dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu NOWY PROGRAM GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE dla pracowników Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu oraz członków ich rodzin Grupa PZU to jedna z największych instytucji finansowych w Polsce. Działalność

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

BIURO POŚREDNICTWA PRACY OIL w WARSZAWIE

BIURO POŚREDNICTWA PRACY OIL w WARSZAWIE alergolog Szpital Dziecięcy im. prof. Jana Bogdanowicza Warszawa, ul. Niekłańska 4/24 22 672 78 42 rekrutacja@nieklanska.pl oddział 18-07-2011 Wymiar czasu pracy i rodzaj umowy do uzgodnienia. Możliwe

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres ( miejsce pobytu * )...

Bardziej szczegółowo

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze

zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze ubezpieczenia zdrowie mojego dziecka jest dla mnie najważniejsze Optymalny Wybór AXA Dla Twoich dzieci. Na wszelki wypadek grupowe ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA Czy masz pewność, że jeśli

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia,

Ubezpieczenie jest adresowane do osób, które ukończyły 18. rok życia i nie ukończyły 50. roku życia, Pakiet Pomoc na Raka O produkcie Pakiet POMOC NA RAKA to pierwsze w Polsce tak kompleksowe ubezpieczenie, które zapewni świadczenia pieniężne wypłacane w kluczowych etapach leczenia nowotworu, dostęp do

Bardziej szczegółowo

ANKIETA REKRUTACYJNA

ANKIETA REKRUTACYJNA Data i godzina wpłynięcia deklaracji/ ankiety do biura projektu:. Osoba przyjmująca ankietę: ANKIETA REKRUTACYJNA Dotyczy projektu Staże u pracodawców- szansą na start zawodowy dla młodzieży Powiatu Biłgorajskiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko... WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko.... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu.

Bardziej szczegółowo

Zakres usług medycznych dla Wariantu IV

Zakres usług medycznych dla Wariantu IV Załącznik nr 16 Zakres usług medycznych dla Wariantu IV Podmiot Medyczny będzie świadczył następujące usługi wchodzące w zakres stałej opieki ambulatoryjnej: Kompleksowe konsultacje specjalistyczne - W

Bardziej szczegółowo

Twoja Opieka. Pakiety medyczne LUX MED. dla ARRANT Sp. z o.o. i partnerów.

Twoja Opieka. Pakiety medyczne LUX MED. dla ARRANT Sp. z o.o. i partnerów. Pakiety medyczne LUX MED. dla ARRANT Sp. z o.o. i partnerów. Kim jesteśmy? Grupa LUX MED struktura marek Opiekę ambulatoryjną świadczymy głównie pod markami: LUX MED, Medycyna Rodzinna Na warszawskim Ursynowie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ZAKUPU USŁUG MEDYCZNYCH PRZY UŻYCIU KART KREDYTOWYCH DINERS CLUB OD 07 05 2015 R.

REGULAMIN ZAKUPU USŁUG MEDYCZNYCH PRZY UŻYCIU KART KREDYTOWYCH DINERS CLUB OD 07 05 2015 R. REGULAMIN ZAKUPU USŁUG MEDYCZNYCH PRZY UŻYCIU KART KREDYTOWYCH DINERS CLUB OD 07 05 2015 R. 1. Definicje. Terminy użyte w niniejszym Regulaminie, otrzymują następujące znaczenie: ORGANIZATOR PROMOCJI Centrum

Bardziej szczegółowo

Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia

Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia Najwyższa jakość opieki medycznej, komfort i bezpieczeństwo każdego dnia OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO DLA PRACOWNIKÓW I FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH, NACZELNIKÓW I PRACOWNIKÓW URZĘDÓW ORAZ

Bardziej szczegółowo

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2015 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Członek Zwyczajny

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Członek Zwyczajny DEKLARACJA CZŁONKOWSKA Członek Zwyczajny Proszę o przyjęcie mnie do POLSKIEGO TOWARZYSTWA PEDAGOGICZNEGO. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się ze Statutem Towarzystwa i jako jego członek/członkini zobowiązuję

Bardziej szczegółowo

Komputer moja przyszłość

Komputer moja przyszłość Data i godzina wpływu formularza. Podpis osoby przyjmującej.. Nr w rejestrze (Nr kolejny/ Nr naboru / Rok) FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Komputer moja przyszłość realizowany przez Stowarzyszenie na rzecz

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE WSKAZANE PRZEZ OSOBĘ ZAREJESTROWANĄ W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W PRZASNYSZU JAKO BEZROBOTNA/POSZUKUJĄCA PRACY......

O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE WSKAZANE PRZEZ OSOBĘ ZAREJESTROWANĄ W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W PRZASNYSZU JAKO BEZROBOTNA/POSZUKUJĄCA PRACY...... Nr wniosku. WNIOSEK Przasnysz, dn.. O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE WSKAZANE PRZEZ OSOBĘ ZAREJESTROWANĄ W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W PRZASNYSZU JAKO BEZROBOTNA/POSZUKUJĄCA PRACY TZW. SZKOLENIE INDYWIDUALNE

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko PESEL albo nr dokumentu toŝsamości Adres

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin

Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Program ubezpieczeniowy Emeryt 2015 dla byłych funkcjonariuszy i pracowników Policji oraz członków ich rodzin Szanowni Państwo, Miło nam poinformować o kolejnej edycji programu ubezpieczeniowego dla byłych

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III

4. Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na osobę ubezpieczoną w GRUPIE III Załącznik nr 4 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO PRACOWNIKÓW ORAZ CZŁONKÓW RODZIN PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PROKURATURZE APELACYJNEJ ORAZ JEDNOSTKACH PODLEGŁYCH PAKIET II

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym CSI...... urodzenia... Numer telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

PRACOWNICZE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA. Oferta dla Klientów. Biura Rachunkowo-Księgowego PLUS

PRACOWNICZE UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA. Oferta dla Klientów. Biura Rachunkowo-Księgowego PLUS str. 1 z 11 PRACOWNICZE UBEZPIECZE ZDROWOTNE Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA Oferta dla Klientów Biura Rachunkowo-Księgowego str. 2 z 11 Warszawa, poniedziałek, 19 września 2011 Szanowni Państwo,

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

ANTIDOTUM PLUS - UBEZPIECZENIE KOSZTÓW LECZENIA

ANTIDOTUM PLUS - UBEZPIECZENIE KOSZTÓW LECZENIA ANTIDOTUM PLUS - UBEZPIECZENIE KOSZTÓW LECZENIA Indywidualne ubezpieczenie zdrowotne jest skierowane do klientów: ceniących sobie wartość zdrowia, chcących zapewnić sobie i swojej rodzinie kompleksową

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji PLUS

Regulamin Promocji PLUS Załącznik nr 1 do uchwały Zarządu SKOK Jowisz nr 2/15/04/14 z dnia 15.04.2014 r. Regulamin Promocji PLUS 1 ORGANIZATOR PROMOCJI Niniejszy regulamin określa cele, zasady i warunki uczestnictwa w Promocji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 8 Formularz zgłoszeniowy Imiona i nazwisko PESEL Miejsce urodzenia Adres e-mail Telefon kom. Adres zamieszkania: Jestem zainteresowany udziałem w Projekcie WySPA Zarządzania studia podyplomowe

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kamienna, Plac Floriański 1, tel. 041 252 19 53 e-mail: pcpr.sko@wp.pl www.pcprskarzysko.pl Nr.. WNIOSEK o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych Załącznik nr 2 - Deklaracja uczestnictwa pracownika samorządowego w projekcie wraz z zaświadczeniem o zatrudnieniu oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

Rozdział 3 Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Rozdział 3 Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych. Aneks nr 1/2013 z dnia 20.02.2013 r. do Regulaminu Organizacyjnego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Rzeszowie czerwiec, 2012 rok 1. Rozdział 3 Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 11 sierpnia 2015 r. Poz. 7018 UCHWAŁA NR 65/IX/15 RADY POWIATU GRODZISKIEGO. z dnia 25 czerwca 2015 r.

Warszawa, dnia 11 sierpnia 2015 r. Poz. 7018 UCHWAŁA NR 65/IX/15 RADY POWIATU GRODZISKIEGO. z dnia 25 czerwca 2015 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 11 sierpnia 2015 r. Poz. 7018 UCHWAŁA NR 65/IX/15 RADY POWIATU GRODZISKIEGO z dnia 25 czerwca 2015 r. zmieniająca uchwałę w sprawie nadania Statutu

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

Ogóle Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. obowiązują od 01.07.2014

Ogóle Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. obowiązują od 01.07.2014 Ogóle Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. obowiązują od 01.07.2014 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Zdrowotnego Opieka Medyczna 24h dla Klientów mbanku S.A. Spis

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy

POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy ul. Daszyńskiego 44 46, 55 100 Trzebnica, tel/fax 71 312 11 54, e mail wrtr@praca.gov.pl; www.praca.trzebnica.pl NIP 915 15 66 514 REGON 932104821...... nazwisko

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo