Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN

Transkrypt

1 Ubezpieczenie zdrowotne TU ZDROWIE dla członków SWRN * Możliwość umawiania się bezpośrednio w placówkach lub za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej * Nielimitowany dostęp do około 1800 placówek medycznych w kraju; * Dostępność placówek można sprawdzić na stronie: * Krótki czas oczekiwania na realizację wizyt (max. 24 h do lekarza internisty, od 3 do 5 dni do specjalisty) * Istnieje możliwość uzyskania refundacji poniesionych kosztów usług realizowanych w placówkach spoza sieci TU Zdrowie (zwrot określonych kwot według wykazu towarzystwa) * Osoby ubezpieczone mają możliwość zmiany wariantu po 12 miesiącach. UWAGA!!! Do przystąpienia do ubezpieczenia wymagana jest ankieta medyczna poddawana ocenie TU ZDROWIE. ZAKRES ŚWIADCZEŃ KOMPLET serwis SMS - potwierdzenie terminu wizyt v v zamawianie usług medycznych on-line v v Nielimitowana opieka lekarza podstawowej opieki medycznej lekarz medycyny rodzinnej, pediatra, chorób wewnętrznych, opieka pielęgniarska v v Nielimitowana opieka lekarzy specjalistów - wizyta nie wymaga skierowania lekarza prowadzącego ginekolog, chirurg, laryngolog, okulista, urolog konsultacje i zabiegi v v LUKSUS + REHA III alergolog,anestezjolog, lekarz chorób zakaźnych, dermatolog, chirurg naczyniowy, chirurg onkolog,diabetolog, endokrynolog, gastroenterolog, hematolog, kardiolog, nefrolog, neurochirurg, neurolog, onkolog, ortopeda, proktolog, pulmonolog, reumatolog, konsultacje v v psychiatra, psycholog (4 wizyty w roku) konsultacje nie v konsultacje profesorskie konsultacje i zabiegi nie v Badania laboratoryjne - realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza TU Zdrowie. Termin wykonania badania jest umawiany za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej. hematologia 28 rodzajów badań v v biochemia 65 rodzajów badań v v badanie moczu 27 rodzajów badań v v badanie kału 8 rodzajów badań v v diagnostyka cukrzycy - badania podstawowe 1 badanie v v diagnostyka cukrzycy - badania specjalistczne 2 rodzaje badań v v markery nowotworowe 8 rodzajów badań v v hormony 44 rodzaje badań v v serologia 35 rodzajów badań v v mikrobiologia 22 rodzaje badań v v Badania obrazowe: RTG 62 rodzajów badań v v USG podstawowe 5 rodzajów badań v v USG rozszerzone 9 rodzajów badań v v USG specjalistyczne 22 rodzajów badań v v USG Doppler 7 rodzajów badań v v USG biopsje 5 rodzajów zabiegów v v endoskopia 16 rodzajów badań v v tomografia komputerowa 50 rodzajów badań nie v rezonans magnetyczny 47 rodzajów badań nie v Badania czynnościowe: audiometria, spirometria, EKG v v ECHO serca, 24h rejestracja EKG, 24h godzinna rejestracja ciśnienia, EKG wysiłkowe, EEG, EMG v v Wizyty domowe: Internista, pediatra, pielęgniarskie v v Szczepienia ochronne: szczepienie przeciwko grypie, WZW typu A i WZU typu B, podanie anatoksyny przeciwtężcowej v v szczepienie p. odkleszczowemu zapaleniu opon mózgowych i mózgu, p. odrze, p. różyczce, p. śwince nie v Rehabilitacja: niemilitowana rehablitacja po złamaniach, skręceniach, zwichnięciach elektroterapia, hydroterapia, kinezyterapia, krioterapia, laseroterapia, magnetoterapia, światłolecznictwo, ultradzwięki nie v Ulotka nie stanowi oferty w rozumieniu KC, ma charakter wyłącznie informacyjny.

2 DEKLARACJA CELU UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE TU ZDROWIE DLA CZŁONKÓW SWRN... Imię i nazwisko Prosimy zaparafować- podpisać sie pod wybranym wariantem Pakiety - CENA MIESIĘCZNA (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł): KOMPLET LUKSUS + REHA III WARIANT INDYWIDUALNY 171 zł 180 zł WARIANT RODZINNY (członek stowarzyszenia + współmałżonek/ partner + dzieci do 18lat lub 26 rż jeżeli się uczą) 489 zł 516 zł UWAGA!!! Przystąpienie do ubezpieczenia wymaga wypełnienia ankiety medycznej, którą rozpatruje TU ZDROWIE SA Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia roku do ubezpieczenia zdrowotnego proponowanego przez TU Zdrowie S.A. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, Warszawa Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Katalogiem Świadczeń (o kodzie KS/03/2014 przyjęty na mocy uchwały Zarządu UZ/29/2014) oraz ogólnymi warunkami o kodzie OWU/02/2014(dostępne na Przyjmuję również do wiadomości, że zakres świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej powiadomiony przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101/2002 poz.926 z późniejszymi zmianami) przez TU Zdrowie S.A. oraz NESTOR Sp. z o.o. i Nestor Serwis do celów realizacji przedmiotowej umowy ubezpieczenia. data czytelny podpis Przystępując do proponowanego abonamentu: jestem/byłem zatrudniony w: Prosimy o wpisanie danych: informacje otrzymałem od: Członek stowarzyszenia

3 W przypadku wyboru wariantu rodzinnego prosimy uzupełnić poniższe dane: Współmałżonek / partner * (niepotrzebne skreślić)

4 WNIOSEK UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO - ANKIETA MEDYCZNA UWAGA!!! Ankietę wypełnia osobno każda z osób przystępujących do ubezpieczenia. Nazwisko: Imię: : płeć(k/m): wiek: Prosimy o odpowiedź na wszystkie pytania: (Jeżeli odpowiedź brzmi TAK prosimy podać obok szczegółowe wyjaśnienia). Tak Nie Szczegółowe wyjaśnienia/ Z jakiego powodu? 1. Leczenie ambulatoryjne w ciągu ostatnich 5 lat: Czyli - czy obecnie lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował/a Pan/i lub występowały objawy, które zmusiły Pana/ią do skorzystania z usług lekarzy przyjmujących w poradniach, przychodniach, klinikach lub na izbie przyjęć szpitala? 2. Czy w ciągu ostatnich 10 lat był/a Pan/i leczony/a w szpitalu, sanatorium, oddziałach dziennych? 3. Czy w ciągu ostatnich 10 lat wykonano u Pana/i zabieg operacyjny ( w trakcie pobytu w szpitalu/oddziale/klinice chirurgii 1 -dnia)? Czy obecnie i w ciągu roku ostatnich 2 lat przyjmował/a Pan/i regularnie leki zalecone lub nie zalecone przez lekarza? Czy planuje Pan/i w najbliższym czasie wykonanie zabiegu operacyjnego (w szpitalu, oddziale, klinice chirurgii 1 - dnia)? 6. Czy uprawa Pan/i regularnie sport, lub inną amatorską aktywność ruchową? Jeżeli TAK, proszę zaznaczyć jedno z poniżsych: TAK, regularnie (spacery, jazda na rowerze, fitness, pływanie) TAK, okazjonalnie (spacery, jazda na rowerze, fitness, pływanie) TAK, sport uprawiany zawodniczo 7. Wykonywany zawód: Wzrost:... cm Waga ciała:... kg OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że wszystkie podane dobrowolnie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących, lub mających wpływ na stan mojego zdrowia przez Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA w celu realizacji umowy ubezpieczenia, a także na przekazywanie danych do operatora medycznego odpowiedzialnego, za organizację usług medycznych oraz do Placówek Medycznych, które będą udzielały mi usług medycznych. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że w razie zatajenia lub podania nieprawdziwych odpowiedzi na pytania zadane w tym wniosku lub, które przed zawarciem umowy zostaną zadane, Towarzystwo Ubezpieczeń ZDROWIE SA ne ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu cywilnego i zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczeń o kodzie OWU/02/2014. Upoważniam Towarzystwo Ubezpieczeń Zdrowie S.A. do zasięgania, zgodnie z obowiązującym prawem wszelkich informacji dotyczących stanu mojego zdrowia od każdego lekarza, u którego leczyłem/am się lub zasięgałem(am) porady medycznej, a także we wszystkich placówkach medycznych, które udzielały mi usług medycznych. 2. Oświadczam, że posiadam pisemne upoważnienie do zawarcia ubezpieczezenia w imieniu osób wskazanych we wniosku i zostały zapoznane z treścią powyższych zapisów i świadomie wyrażają zgodę na złożenie powyższych oświadczeń również w ich imieniu. TAK NIE Data podpis Ubezpieczonego

5 DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRS: w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko: Imię: : Wykształcenie: Zawód wykonywany: Adres korespondencyjny: Nr tel. komórkowego: Nr tel. stacjonarnego: Adres Osoba rekomendujaca / polecająca nowego członka: OŚWIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie data własnoręczny czytelny podpis NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia) Z dniem (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią: w poczet członków wspierających Stowarzyszenia., numer : Zarząd Stowarzyszenia ]