Przeszczepianie nerek od dawców żywych blaski i cienie

Transkrypt

1 Przeszczepianie nerek od dawców żywych blaski i cienie Dr hab. n. med. Dorota Kamińska Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej Wrocław

2 Przeszczepianie od dawców żyjących Na świecie: pierwszy Ktx bliźnięta -Joseph E. Murray, Brigham Hospital w Bostonie, dr Michon, Paryż, dawca-matka, nieudany W Polsce: Brat-siostra 1966r. Wrocław bliźnięta jednojajowe 1974r. małżeństwo 1999r. Przeszczep krzyżowy 2015

3 Reese, Lancet 2015; 385:

4 Na przestrzeni lat LDkTx w Polsce 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

5

6 świadomość lekarzy i chorych bieg o życie (transplantacja) zaczyna się nie w momencie transplantacji zaczyna się w momencie gdy wiadomo, że PChN nieodwołalnie zmierza leczenia nerkozastępczego 6

7 trwa dłużej gdy chory zaczyna dializę czas oczekiwania od rozpoczęcia dializ do przeszczepienia

8 jest znacznie krótszy gdy chory zgłoszony jest przed dializami czas oczekiwania od zakwalifikowania do przeszczepienia

9 Stan funkcjonalny świadomość wpływu dializy początek dializy przeszczep leczenie nerkozastępcze w PChN stadium 5 praca rola w rodzinie potencjalna ciąża samoopieka Hayes R al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:471 80

10 Stan funkcjonalny możliwość transplantacji od dawcy żywego wyprzedzająca Tx rozpoczęcie dializy przeszczep praca rola w rodzinie potencjalna ciąża samoopieka leczenie nerkozastępcze w PChN stadium 5 Hayes R, in Abecassis M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:471 80

11 unikanie długiego oczekiwania na Tx Pre-emptive Δ34%

12 podejście historyczne egfr 20 Pre-dialysis assessment Access Haemodialysis Peritoneal dialysis Transplant listing Deceased donor? Living donor egfr = estimated glomerular filtration rate (ml/min/1.73m 2 )

13 nowe podejście transplantacja od dawcy żywego jako wyprzedzająca Living donor transplant egfr 20 Living donor assessment second pre-tx Peritoneal dialysis Haemodialysis Deceased donor listing egfr = estimated glomerular filtration rate (ml/min/1.73m 2 )

14 3 x 4 godz x 52 tyg=624 godz = 24 dni + dojazdy= 48 dni rocznie 14

15 prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia chorego dializowanego wynosi zaledwie 40%

16 Warunki: Małe ryzyko dla dawcy Dawca w pełni poinformowany Świadoma DOBROWOLNA decyzja Przeszczep musi mieć dużą szansę powodzenia

17 Ryzyko dla dawcy: śmiertelność po nefrektomii: 0,03% do <0,1% 1:1600 nefrektomii zator tętnicy płucnej zapalenie wątroby incydenty sercowe jak zgon z powodu wypadku samochodowego w ciągu roku 0,02% (USA)

18 Chorobowość związana z zabiegiem operacyjnym: Kiedyś: 32% w tym ciężkich - 4.5% Obecnie: 10%, w tym ciężkich - 0.5% Laparoskopia mniej powikłań, ale zwykle są poważniejsze

19 Ryzyko długoterminowe Żywi dawcy żyją dłużej.. Fehrman-Ekholm; Transplantation, 64(7): , 1997

20 A przynajmniej tak samo długo. Long-Term Consequences of Kidney Donation. Ibrahim HN et. al. NEJM 2009,360;5

21 Albo jednak krócej Norwegia LKD vs potencjalnych dawców po 10 latach większa śmiertelność u dawców żywych 21 Mjoen G et al. Kidney Int2013

22 Ryzyko długoterminowe Nadciśnienie -9-45% analiza 3 tys. dawców b/z Kidney Int. 1995,48,814 Nadciśnienie tętnicze - 32,1% => niezależnie od czasu od donacji NEJM 2009,360 Metaanaliza 48 badań (3124 dawców) wzrost SBP o 2,4 mmhg po nefrektomii, średni BP -1,1 mmhg po 10 latach Kasiske B.L. Et al.: Long-term effects of reduced renal mass in humans. Kidney Int. Białkomocz 12-33% bezobjawowy białkomocz Białkomocz z przeładowania <0.5g/d, nie zwiększa się Rzadko FSGS

23 Ryzyko długoterminowe Pogorszenie czynności nerki: GFR 78% wyjściowego 17 ml/min, tempo spadku z wiekiem jak przy dwóch nerkach Niższy GFR przed Tx- większe ryzyko

24 Sposoby oceny wydolności nerek dawcy scr 1,5 mg/dl: 45 kg 130 kg egfr 39 ml/min egfr 130 ml/min

25 Sposoby oceny wydolności nerek dawcy Dobowa zbiórka moczu: C Cr = U Cr x V / P Cr Wzór Cockcrofta-Gaulta MDRD (4,6,7) SCr x wiek x [1.210 jeśli rasa czarna] x [0.742 jeśli K] CKD-EPI Creatinine (2009) CKD-EPI cystatin (2012) egfr = 133 x min(s cys /0.8, 1) x max (S cys /0.8, 1) x Age x [if female]

26 ryzyko ESRD dawców z USA na na Muzaale AD et al. JAMA 2014

27 1901 individuals who donated a kidney during 1963 through 2007 with a median follow-up of 15.1 years. A control group of 32,621 potentially eligible kidney donors was selected, with a median follow-up of 24.9 years The risk of ESRD was greatly and significantly increased to ( ). The overall incidence of ESRD among donors was 302 cases per million (0.03%) Ale: większość to dawcy rodzinni, grupa kontrolna w lat 1990 a dawcy wczesniej, kontrole o bardzo wysokich dochodach, dawcy 48 lat, kontrole 38 lat

28 był dializowany przez ostatnią dekadę życia 28 ASN 2014 Ronald Lee Herrick oddał nerkę w wieku 23 lat zmarł w wieku 79 lat ( )

29 Ronald Lee Herrick "No matter what happens, I've had 79 good years, no complaints,"

30

31 Ciąża po donacji

32 Ciąża po donacji

33 kobiety w wieku rozrodczym zalecenia oddanie nerki nie ma negatywnego wpływu na przebieg ciąży lub przyszłe ciąże ciąża powinna być planowana nie wcześniej niż po 2 miesiącach od oddania nerki Ahmadi AR ey al. Kidney Internat 2015; 87: 31 45;

34 Koszt altruizmu - RELIVE Most donors (75%) felt that donation had positively influenced their relationship with their recipient, most (79%) felt closer to them, 28% believed their recipients felt indebted to them, and 7% believed their recipient did not show enough gratitude. Most (96%) were comfortable with their decision to donate; 94% would donate again, but 1.2% would probably, or definitely, not donate again. Clin J Am Soc Nephrol 10: , 2015

35 Koszt altruizmu - RELIVE The percent with depressive symptoms (8%) was similar to National Health and National Survey participants (7%) Predonation psychiatric disorders were more common in unrelated than related donors (pľ0.05). Postdonation predictors of depression included nonwhite race, younger age at donation, longer recovery time from donation, greater financial burden and feeling morally obligated to donate

36 Koszt altruizmu dawcy z ESRD 22 dawców na RRT 1. donors describe the decision-making process as spontaneous and fast 2. donors describe lack of appreciation for the need for post-donation self-care; 3. donors do not regret donating despite the adverse outcome; 4. donors advise future donors to have in place emotional and physical support post donation; 5. donors appreciate the opportunity to tell their story from being a living donor to living with ESRD, which virtually all perceive as 2 separate unrelated events

37 Gentlemen don't talk about money Dawcy podają, że donacja kosztowała ich ok 2500$(US)- 3000$ (Canada), 33 dni poza serwisem The U.S. Health Resources and Service Administration (HRSA) awarded a grant supporting the National Living Donor Assistance Center (NLDAC) that covers the cost of travel, surgery and follow-up of living donors and a companion. Notably, 75% felt that donation would not have been possible without the support provided (average reimbursement $2767).

38 Bóle w okolicy pooperacyjnej czasem długotrwałe w przypadku pobrania metodą otwartą Rekonwalescencja 7 dni ( laparoskopia) lub 4-12 tygodni ( technika otwarta) Ubezpieczenia obecnie do 3 miesiące Wpływ na polisę na życie PISEMNA ZGODA

39

40 Kryteria wyłączenia

41 Ocena żywego dawcy Celem oceny jest upewnienie, że dawca nie jest narażony na większe niebezpieczeństwo, niż to które wynika z samego zabiegu operacyjnego i że na biorcę nie zostaną przeniesione zakażenia, npl Wiek 18 do 65-75? lat (85 lat?) Zdrowy psychicznie i somatycznie, mogący sam podejmować decyzje

42 Przedtransplantacyjna ocena dawcy/biorcy Przeszczepy krzyżowe i w systemie domino: W USK rejestr chętnych par

43 Algorytm postępowania gr. krwi rozmowa informator podst. bad. bioch +próba krzyżowa - jeden dzień dalsze badania badania naczyniowe 5 dni konsultacja chirurga transplantologa i urologa zabieg długoterminowa obserwacja w Poradni Nefrologicznej

44 PRAWO USTAWA z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów Rozdział 3 Pobieranie komórek, tkanek lub narządów od żywych dawców Art. 12.

45 WARUNKI/PRZESŁANKI DOPUSZCZALNOŚCI POBRANIA I PRZESZCZEPIENIA OD ŻYWEGO DAWCY WARUNEK ZASADNOŚCI - PRZESŁANKA PRZEDMIOTOWA WARUNEK KRĘGU OSÓB - PRZESŁANKA PODMIOTOWA WARUNEK CELOWOŚCI ZABIEGU WARUNEK KWALIFIKACYJNY - NIEZBĘDNE BADANIA LEKARSKIE WARUNEK INFORMACYJNY DAWCY WARUNEK INFORMACYJNY BIORCY WARUNEK UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY PRZEZ DAWCĘ WARUNEK UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY PRZEZ BIORCĘ

46 WARUNEK KRĘGU OSÓB - PRZESŁANKA PODMIOTOWA mogą być pobierane od żywego dawcy w celu przeszczepienia innej osobie + pełna zdolność do czynności prawnych krewny w linii prostej rodzeństwo osoba przyspo sobiona jeżeli uzasadniają to szczególne względy osobiste na rzecz innej osoby z zastrzeżeniem art. 13

47 Art. 13 TxU Zgoda sądu Właściwość rzeczowa Właściwość miejscowa Sąd rejonowy miejsce zamiesz kania dawcy na wniosek kandydata na dawcę miejsce pobytu dawcy po wysłuchaniu wnioskodawcy nieproces pisemna zgoda biorcy opinia Komisji Etycznej Krajowej Rady Transpla ntacyjnej w terminie 7 dni wolne od opłat

48 Przeszczepianie nerek od żyjących dawców w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym 63 biorców od 1992r, W ostatnich latach: / początek nowego programu (wszystkie wykonane metodą laparoskopową, 2 preemptive)

49 Doświadczenia Kliniki LDkTx 6 nadal funkcjonujących 1 x dawca/biorca spoza UE Wszystkie nerki lewe 7 LDkTx 6 nadal funkcjonujących, 1 utrata nerki po 6 mies non-compliane 1 x dawca/biorca spoza UE Wszystkie nerki lewe 13 LDkTx (14 pobrań) 13 funkcjonujących 1 x przeszczepienie krzyżowe (z Bydgoszczą) 1 x nerka prawa

50 Dane demograficzne dawców lat Min 32, max 62 lata K:4, M: lat Min 40, max 69 lat K:4, M: lata Min 34, max 68 lat K:7 (6), M:5

51 6 cm

52 52

53

54

55 Żywy dawca nerki - przypadek Kobieta 56 lat 3 hospitalizacje kwalifikacyjne (5/6/ ) Bez chorób towarzyszących Bez istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych 2 x ujemny Xm Grupa 0 (biorca syn: gr. A) D: HLA: A 1, 2 B 8, 27 DR 11, 17 B: HLA: A 2, - B 27, - DR 11, 16

56 Pośród badań obrazowych TK ( )

57

58 Pobranie nerka lewa Po pobraniu przy opracowywaniu na stoliku bocznym Wyczuwalna zmiana w dystalnym odcinku moczowodu

59 Odstąpiono od wszczepienia pobranego narządu Wobec doszczętności zabiegu, zaplanowano dalsze postępowanie pod postacią watchful waiting Cystoskopia + URS co 6 miesięcy

60 Bywa i nieoczekiwana wartość dodana do transplantacji od żywego dawcy

61 I żyli długo i szczęśliwie.

62