PRZESZCZEPIANIE TRZUSTKI

Transkrypt

1 Prof. dr hab. med. Tadeusz Grochowiecki PRZESZCZEPIANIE TRZUSTKI Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Sławomir Nazarewski

2 BUDOWA TRZUSTKI

3 F.G.Banting, J.J.R.Macload Nagroda Nobla 1923

4 TRANSPLANTACJA TRZUSTKI LECZENIE CUKRZYCY TRANSPLANTACJĄ

5 Cel: Dostarczyć insulinę komórkom organizmu w sposób najbardziej zbliżony do naturalnego Nowe preparaty insuliny Nowe schematy podawania insuliny (leczenie intensywne) Pompy insulinowe

6 FIZJOLOGICZNE PODAWANIE INSULINY POMPY INSULINOWE

7 Transplantacja pozwala na optymalne, najbardziej fizjologiczne dostarczenie insuliny biorcy CUKRZYCA TYP 1 Insulinoterapia leczenie intensywne sztuczna trzustka Terapia zastępcza komórkami beta (Beta cell supplementation therapy)

8 OSTRE POWIKŁANIA CUKRZYCY (ŚPIĄCZKI CUKRZYCOWE) PÓŹNE POWIKŁANIA CUKRZYCY Narząd wzroku Nerki Układ nerwowy Tętnice Serce retinopatia zaburzenia wzroku, ślepota nefropatia białkomocz mocznica neuropatia autonomiczna czuciowa ruchowa miażdżyca kardiomiopatia

9 Terapia zastępcza komórkami beta Przeszczepienie trzustki Przeszczepienie wysp trzustkowych

10 Terapia zastępcza komórkami beta Narządowe przeszczepienie trzustki Grudzień 1966 pierwsze udane przeszczepienie trzustki Kelly WD, Lillehei RC Surgery 1967, 61: Luty 1988

11 Światowy rejestr przeszczepiania trzustki spktx w Polsce Zmniejszenie ilości przeszczepów o 20% porównując rok 2010 z 2004

12 Pancreas Transplants Worldwide 20,342 5, /07

13 Terapia zastępcza komórkami beta Przeszczepienie wysp trzustkowych 500 micron Paul Lacy Prof. Moskalewski Pierwsze udane przeszczepienie wysp trzustkowych u ludzi

14 Przeszczepianie wysp trzustkowych Ponad 50 ośrodków na świecie Allotransplantacje: 941 Autotransplantacje: 267

15 CUKRZYCA insulinoterapia SCHYŁKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK dializoterapia trzustki Przeszczepienie wysp trzustkowych Przeszczepienie nerki IMMUNOSUPRESJA

16 Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki SPKTx - simultaneous pancreas and kidney transplantation Przeszczepienie trzustki u chorego z działającym przeszczepem nerki PAK - pancreas after kidney transplantation Przeszczepienie samej trzustki PTA - pancreas transplantation alone

17 Pancreas Transplant Categories Non-US SPK, PAK and PTA Transplants 1/1/ /31/ PTA PAK SPK /04

18 Możliwości zastosowania terapii zastępczej komórkami beta w zależności od zaawansowania choroby PTA PTA ITx - przeszczepienie samej trzustki przeszczep wyprzedzający schyłkowa niewydolność nerek nefropatia cukrzycowa cukrzyca SPKTx - jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki PAK IAK ITx niestabilna dializy ktx SPKTx - przeszczepienie trzustki u chorego z działającym przeszczepem nerki PAK IAK - przeszczepienie wysp trzustkowych u chorego z działającym przeszczepem nerki - przeszczepienie wysp trzustkowych

19 JEDNOCZASOWY PRZESZCZEP TRZUSTKI I NERKI Tomografia komputerowa (3D)

20 LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE I ERA: ATG, CsA, Aza, sterydy II ERA: mab(il-2r), CsA, MMF, sterydy III ERA: ATG, Tac, MMF, sterydy

21 Transplantacja: - całej trzustki - segmentu trzustki

22 Pobranie trzustki, nerek i wątroby

23 Rekonstrukcja naczyniowa przeszczepu trzustki

24 SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI splenic v. Podwiązanie naczyń śledzionowych - 1 splenic a. Wytworzenie przetoki t-ż na obwodowych końcach naczyń śledzionowych - 1 splenic a. splenic v.

25 SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI Technika czterech zespoleń naczyniowych 23 chorych

26 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI Zespolenie tętnicze trzustki

27 Zaopatrzenie części zewnątrzwydzielniczej trzustki - zespolenie z pęcherzem moczowym - zespolenie z pętlą jelita cienkiego - zablokowanie przewodu trzustkowego żywicą polimeryzującą

28 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI Izoperystaltyczne zespolenie dwunastnicy przeszczepu trzustki z pętlą Roux

29 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI

30 SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI Zespolenie jelita cienkiego z przekrojem segmentu trzustki 20 Jelito cienkie

31 SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI

32 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI

33 SEGMENTALNY PRZESZCZEP TRZUSTKI caval vein aorta splenic v. Blokada przewodu trzustkowego żywicą polimeryzującą - 5 chorych splenic a. ext. iliac a. int. iliac a. int. iliac v.

34 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI (konwersja)

35 De Roover A i wsp. Transplantation 2007, 84, 795 Zibari BG i wsp. Ann Surg 2001, 233, 639 Biopsja

36 Zespolenie żylne przeszczepianej trzustki: - do układu żyły wrotnej biorcy - do układu żyły głównej biorcy

37 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI zespolenie żylne do układu ż. głównej dolnej

38 PRZESZCZEP CAŁEJ TRZUSTKI zespolenie żylne do układu ż. wrotnej - 12 chorych

39 128 Jednoczasowych przeszczepów trzustki i nerki (spktx) ( ) I era ( ) 25 Segmentalny przeszczep trzustki 12 zespolenie żylne układ ż. wrotnej II era ( ) 103 przeszczep całej trzustki 91 zespolenie żylne układ ż. głównej dolnej

40 Historia choroby biorców przeszczepu trzustki i nerki Średni wiek chorych w czasie transplantacji 34 (24-52) lata spktx Wykrycie cukrzycy 12 (4-28 lat) Czas trwania cukrzycy przed tx 22 (9-32) lata Czas dializ 24 (0-120) miesięcy Całkowita utrata wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej - 20%

41 Charakterystyka biorców Rodzaj leczenia nerkozastępczego 19,7% Wyprzedzający spktx 9,0% Dializy otrzewnowe 71,2% Hemodializy

42 Liczba chorych Odsetek chorych Chorzy dializowani z powodu nefropatii cukrzycowej w Polsce w latach Liczba chorych Odsetek chorych 18,1% 19,7% 20,6% 20,0% ,5% ,7% 142 6,1% 224 7,9% 333 9,0% ,6% 10,3% ,6% ,1% ,0% 10,0% 5,0% ,0% Puka J. i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce 2003

43 Potencjalni biorcy jednoczasowego przeszczepienia trzustki i nerki w Polsce 2359 dializowanych - nefropatia cukrzycowa 709 cukrzyca typ 1 ok. 60 cukrzyca typu 1 zaczynających dializy 769 Spktx ~ 3 % W 2005 roku w Polsce przeszczepiono łącznie 23 trzustki w 5 ośrodkach

44 Wyniki Porównanie skumulowanych wskaźników przeżycia 1,0 0,9 0,8 biorcy przeszczepów 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat dializowani P<0, Czas (dni) 10 lat biorcy 98,7 92, dializowani 98, ,1 33 Różnica przeżycia pomiędzy chorymi leczonymi transplantacją a oczekującymi na przeszczep zaczyna być widoczna po 3 latach od rozpoczęcia hemodializ.

45 Wyniki Porównanie skumulowanych wskaźników przeżycia 1,0 0,9 nerka 0,8 0,7 nerka i trzustka 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat nerka 88,1 85,7 85,7 nerka i trzustka 81,7 79,3 79,3 ns Czas (dni) Skumulowane wskaźniki przeżycia biorców samej nerki oraz trzustki i nerki nie różniły się znamiennie miedzy sobą, chociaż dla tych ostatnich były niższe o 6%.

46 Wyniki Porównanie skumulowanych wskaźników czynności nerki przeszczepionej 1,0 0,9 0,8 0,7 nerka i trzustka nerka 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat nerka 89, ,3 nerka i trzustka p<0, Czas (dni) Skumulowany wskaźnik czynności przeszczepionej nerki był znamiennie wyższy po przeszczepieniu trzustki i nerki.

47 Wyniki Skumulowany wskaźnik czynności trzustki przeszczepionej 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1 rok 3 lata 5 lat trzustka 74,3 74,3 74, Czas (dni)

48 Powikłania po przeszczepieniu trzustki A. Immunologiczne B. Chirurgiczne - zakrzepca naczyń przeszczepianej trzustki - zakażenia - zapalenie trzustki 11% zamiana zespolenia pęcherzowego na jelitowe

49 urazy mechaniczne czas niedokrwienia <20hrs podczas pobrania Uszkodzenie poreperfuzyjne czynniki immunologiczne obrzęk przeszczepu trzustki PTX 14 DNI Betacell mass ZAKAŻENIE NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA

50 Zapalenie trzustki przeszczepionej

51 Zakrzepica naczyń trzustki przeszczepionej u biorcy ~ 15%

52 Schemat podejmowania decyzji Chory z cukrzycą typ 1 i schyłkową niewydolnością nerek Przeciwwskazania do jednoczasowej transplantacji trzustki i nerki? obecne 769 Spktx ~ 3 % brak Możliwość transplantacji od żywego dawcy? brak Rozważyć przeszczep samej nerki od zmarłego lub żywego dawcy dializy insulinoterapia tak Chory leczony dializami? nie tak Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Lista oczekujących na jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Transplantacja od żywego dawcy PALKTX Wyprzedzające przeszczepienie nerki z jednoczasową transplantacją trzustki Bliska konieczność leczenia dializami Wiseman A Current Diab Rep 2010, 10, 385

53 Kiedy wykonać transplantację trzustki u biorcy nerki od żywego dawcy (PALKTX)? Poziom HbAc1 norma wysoki norma KONTOLA GLIKEMII prawidłowa hyperglikemia napady hipoglikemii Pozostawić LKtx PALKTX IALKTX

54 PRZESZCZEPIANIE WYSP TRZUSTKOWYCH Insulinoniezależność 80 % po roku od Itx

55 Wyspy trzustkowe są lekiem Labolatorium izolacji wysp trzustkowych

56 Nastrzyknięcie przewodów trzustkowych enzymem (kolagenaza)

57 Trawienie trzustki w komorze Ricordiego

58 Oczyszczanie wysp trzustkowych COBE 2991

59 Infuzja wysp trzustkowych do układu żyły wrotnej biorcy Przezskórne, przezwątrobowe nakłucie żyły wrotnej 500 micron Wstrzyknięcie wysp (strzykawką) lub wlew kroplowy (bag infusion)

60 Porównanie przeszczepiania trzustki i wysp trzustkowych Operacja Izolacja wysp powikłania pooperacyjne następne infuzje wysp

61 PRZESZCZEPIANIE WYSP TRZUSTKOWYCH 2006, 355: 1318 maj 2001 czerwiec chorych (77 Itx)

62 PRZESZCZEPIANIE WYSP TRZUSTKOWYCH Nie potwierdzono w badaniu wieloośrodkowym dobrych wyników z Edmonton 2006, 355: , 355: 1318 Brak konieczności przyjmowania insuliny u 24% chorych po 2 latach od udanej transplantacji Immunizacja biorców wysp 71% PRA >50% niepowodzenie i odstawienie immunosupresji Niekorzystne zjawisko może rzutować na potencjalne przeszczepienia (ktx, ptx, itx) w przyszłości u danego biorcy. Campbell PM iwsp. High risk of sensitization after failed islet transplantation Am J Transplant 2007, 7, 2311

63 Porównanie czynności przeszczepu trzustki i wysp trzustkowych (obserwacje odległe) Ann Surg 2004, 240: 63

64 Porównanie kosztów przeszczepiania trzustki i wysp trzustkowych Ann Surg 2004, 240: 63

65 Porównanie kosztów przeszczepiania wysp trzustkowych i całej trzustki przeszczepianie wysp trzustkowych pobranie izolacja wysp = przeszczepianie całej trzustki pobranie koszt operacji immunosupresja następne infuzje wysp = immunosupresja leczenie powikłań

66 Przeszczepienie trzustki i wysepek trzustkowych od żywych dawców Przeszczep segmentu trzustki Przeszczep wysp wyizolowanych z segmentu trzustki Pobranie laparoskopowe Lancet 2005, 365, 1642

67 Podsumowanie Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki przedłuża przeżycie chorych z cukrzycą i niewydolnością nerek w porównaniu z chorymi leczonymi insuliną i dializami. W przeciwieństwie do przeszczepienia wysp trzustkowych, przeszczepienie trzustki daje bardziej przewidywalne wyniki i powoduje dłuższe uniezależnienie biorcy od insuliny egzogennej. Przewiduje się, że przeszczepienie trzustki i transplantacja wysp trzustkowych będą metodami uzupełniającymi się. Nic nie wskazuje na to, że jeden rodzaj terapii zastąpi drugi.

68 F.G.Banting, Nagroda Nobla 1923 Insulin is not cure for diabetes, it is treatment Insulina leczy cukrzycę, ale nie jest sposobem na jej wyleczenie Terapia zastępcza komórkami beta nie wyleczy cukrzycy, lecz pozwala na fizjologiczne dostarczenie insuliny biorcy

69 Dziękuję za uwagę

70 Schemat podejmowania decyzji Wiseman A Current Diab Rep 2010, 10, 385 Chory z cukrzycą typ 1 i schyłkową niewydolnością nerek 1. Przeciwwskazania do jednoczasowej transplantacji trzustki i nerki? tak nie 2. Możliwość transplantacji nerki od żywego dawcy? nie ma Rozważyć przeszczep samej nerki od zmarłego lub żywego dawcy jest 3. Chory leczony dializami? Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki nie tak Lista oczekujących na jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Transplantacja od żywego dawcy PALKTX Wyprzedzające przeszczepienie nerki z jednoczasową transplantacją trzustki Bliska konieczność leczenia dializami

71 Kiedy wykonać transplantację trzustki u biorcy nerki od żywego dawcy (PALKTX)? poziomh bac1 norma wysoki norma kontrola glikemia prawidłowa hyperglikemia napady hipoglikemii Pozostawić LKtx PALKTX IALKTX

72 Schemat podejmowania decyzji Wiseman A Current Diab Rep 2010, 10, 385 Chory z cukrzycą typ 1 i schyłkową niewydolnością nerek 1. Przeciwwskazania do jednoczasowej transplantacji trzustki i nerki? tak nie 2. Możliwość transplantacji nerki od żywego dawcy? nie ma Rozważyć przeszczep samej nerki od zmarłego lub żywego dawcy jest 3. Chory leczony dializami? Jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki nie tak Lista oczekujących na jednoczasowe przeszczepienie trzustki i nerki Transplantacja od żywego dawcy PALKTX Wyprzedzające przeszczepienie nerki z jednoczasową transplantacją trzustki Bliska konieczność leczenia dializami

73 Kiedy wykonać transplantację trzustki u biorcy nerki od żywego dawcy (PALKTX)? poziomh bac1 norma wysoki norma kontrola glikemia prawidłowa hyperglikemia napady hipoglikemii Pozostawić LKtx PALKTX IALKTX