Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST. Dr med. Włodzimierz Koniarek

Transkrypt

1 Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST. Dr med. Włodzimierz Koniarek

2 Definicja Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST (NSTE-ACS) Zespół kliniczny, przebiegający najczęściej pod postacią ostrego bólu w klatce piersiowej, spowodowany nagłym lub narastającym ograniczeniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową, doprowadzającym u części chorych do martwicy mięśnia sercowego, któremu nie towarzyszy świeże uniesienie odcinka ST w EKG.

3 Klasyfikacja OZW (ACS)

4 Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS wg Braunwalda Wg nasilenia objawów Klasa I: nowo powstała ciężka dławica piersiowa lub zaostrzenie dotychczasowej, bez bólu spoczynkowego Klasa II: ból spoczynkowy, ale nie w ciągu ostatnich 48 h Klasa III: ból spoczynkowy w ciągu ostatnich 48 h

5 Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS wg Braunwalda Wg okoliczności klinicznych A (dławica wtórna): wystąpienie w obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia sercowego B ( dławica pierwotna): wystąpienie bez obecności pozasercowych przyczyn nasilających niedokrwienie mięśnia sercowego C (dławica pozawałowa): wystąpienie u osoby, która w ciągu ostatnich 2 tygodni przebyła zawał serca

6 Klasyfikacja kliniczna NSTE-ACS wg Braunwalda wg intensywności farmakoterapii 1. wystąpienie u osoby nieleczonej z powodu choroby wieńcowej 2. wystąpienie u osoby leczonej z powodu stabilnej choroby wieńcowej 3. wystąpienie u osoby otrzymującej maksymalne leczenie przeciwniedokrwienne wg zmian w ekg 1. bez zmian ST-T w czasie bólu 2. obecne zmiany ST-T w czasie bólu

7 Epidemiologia NSTE-ACS > przypadków ACS rocznie w Polsce UA % (w tym 30-45% stanowią kobiety) NSTEMI % (w tym 25-30% stanowią kobiety)

8 Obraz kliniczny NSTE-ACS U 80% chorych stwierdza się w wywiadzie chorobę układu sercowo-naczyniowego oraz czynniki ryzyka miażdżycy

9 Obraz kliniczny NSTE-ACS Objawy podmiotowe: - ból w klatce piersiowej, którego charakterystyka odpowiada dławicy piersiowej lub jej równoważnikom - ból nie ustępuje w ciągu 5 minut od zakończenia działania czynników go wywołujących lub po przyjęciu azotanu, lecz trwa dłużej, może pojawić się również w spoczynku (u osób z DM, PNN, w podeszłym wieku oraz u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone) Objawy przedmiotowe: - U części chorych nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości - U innych mogą wystąpić objawy związane z CHF lub zaburzeniami rytmu towarzyszącymi niedokrwieniu mięśnia sercowego

10 Kategorie dolegliwości bólowych w NSTE-ACS (wg Braunwalda) Dławica spoczynkowa Ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający>20 minut Dławica nowo powstała Ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu klasy III wg CCS Dławica narastająca Ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występujący coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwający dłużej, nasilający się co najmniej o 1 klasę CCS i odpowiadający co najmniej III klasie CCS

11 Rozpoznanie NSTE- ACS Badania laboratoryjne: NSTEMI typowy wzrost stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi np. troponiny, CK-MB UA z reguły bez wzrostu stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego (jeżeli wzrost występuje to nie przekracza wartości odcięcia dla rozpoznania świeżego zawału serca)

12 Rozpoznanie NSTE- ACS EKG spoczynkowy: Obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST w co najmniej 2 sąsiednich odprowadzeniach ściana przednia V 2 -V 5, ściana dolna II, III, avf, ściana boczna I, avl, V 6, wolna ściana PK RV 3, RV 4 za diagnostyczne przyjmuje się nowe poziome lub skośne w dół obniżenie odcinka ST o 0,05mV, liczba odprowadzeń, w których występuje obniżenie ST oraz wielkość obniżenia są wskaźnikami rozległości niedokrwienia i korelują z rokowaniem!- obniżenie o >0,1mV wiąże się z 11% ryzykiem zgonu lub zawału Ujemny załamek T (o głębokości 0,1mV) bądź zmiana załamków T uprzednio ujemnych na dodatnie pojawienie się płaskiego załamka T jest zmianą mało swoistą U 30-50% chorych ekg spoczynkowy jest prawidłowy

13 Rozpoznanie NSTE- ACS RTG klatki piersiowej Może ujawnid cechy innych chorób wywołujących ból dławicowy lub niewydolności serca związanej z niedokrwieniem lub wcześniej istniejącej Echokardiografia spoczynkowa Może ujawnid zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego wywołane niedokrwieniem, a także inne choroby wywołujące ból dławicowy (SA, HCM, rozwarstwienie aorty, PE)

14 Koronarografia Rozpoznanie NSTE- ACS zwykle ujawnia zmiany w tętnicach wieocowych odpowiedzialne za NSTE-ACS oraz pozwala określid koniecznośd i możliwośd leczenia inwazyjnego u większości chorych (44-59%) występują zmiany wielonaczyniowe u 30-38% stwierdza się zwężenie jednej tętnicy u 4-8% występuje zwężenie pnia lewej tętnicy wieocowej u 15% chorych (częściej u kobiet) w koronarografii nie stwierdza się istotnych zwężeo niedrożnośd naczynia występuje u około 20% chorych

15 Kryteria rozpoznania NSTE-ACS Rozpoznanie ustala się na podstawie: Objawów podmiotowych, zwykle bólu w klatce piersiowej EKG spoczynkowego U każdego chorego z klinicznym podejrzeniem NSTE-ACS należy jak najszybciej wykonad EKG spoczynkowy (szczególne znaczenie ma zapis w trakcie dolegliwości bólowych). EKG należy wykonad ponownie po upływie 6-9 i 24 h od wystąpienia objawów, każdorazowo w razie nawrotu objawów.

16 Kryteria rozpoznania NSTE-ACS Rozpoznanie ustala się na podstawie: Oznaczenia troponiny sercowej we krwi Badanie stężenia troponiny należy powtórzyd po upływie 6-9 godzin, jeśli wynik pierwszego oznaczenia był ujemny i ponownie po 12-24h, jeśli obraz kliniczny nadal wskazuje na OZW, a także po każdym następnym epizodzie silnego bólu w klatce piersiowej We wcześniejszym rozpoznaniu NSTEMI i ustaleniu wskazao do leczenia inwazyjnego pomocne może byd oznaczanie stężenia troponin za pomocą testu o dużej czułości (hstn)- testy te mają razy niższą granicę wykrycia uwolnionej troponiny we krwi. Jeśli test hstn jest dostępny zaleca się stosowanie protokołu szybkiego wykluczenia (oznaczenia wyjściowo i po 3h)

17 NSTE-ACS - rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny bólu w klatce piersiowej Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin sercowych we krwi

18 Choroby serca i schorzenia pozasercowe mogące imitowad NSTE-ACS

19 Czynniki dużego ryzyka wskazujące na koniecznośd leczenia inwazyjnego w NSTE-ACS (wg wytycznych ESC 2011) Główne odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny sercowej dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (z towarzyszącymi objawami klinicznymi lub bez) Dodatkowe Cukrzyca Niewydolność nerek (egfr<60ml/min/1,73m) Upośledzona czynność lewej komory (EF<40%) Wczesna dławica pozawałowa Niedawno przebyta PCI Przebyte CABG Pośrednie ( pkt) lub duże (>140pkt) ryzyko zgonu wg skali GRACE

20 Skala GRACE oceny ryzyka w NSTE-ACS Czynniki: - wiek - spoczynkowa HR - skurczowe ciśnienie tętnicze - stężenie kreatyniny w surowicy - klasa CHF wg NYHA - zatrzymanie krążenia przy przyjęciu - zmiany odcinka ST - wyjściowe stężenie markerów martwicy - PCI w trakcie hospitalizacji - przebyty zawał serca Kalkulator wyliczający liczbę punktów dostępny na stronie

21 Skala GRACE oceny ryzyka w NSTE-ACS

22 Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka w NSTE-ACS Czynnik Punkty Wiek>65 1 >3 czynniki ryzyka CAD 1 Istotne (>50%) zwężenie tętnicy wieńcowej 1 Zmiany odcinka ST >0,05mV 1 Nasilone objawy niewydolności wieńcowej 1 (>2x w ciągu ostatnich 7 dni) Przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni 1 Podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia 1 mięśnia sercowego

23 Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka w NSTE-ACS na podstawie JAMA, 2000; 284: Ryzyko zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni: Liczba punktów Ryzyko Klasa ryzyka 0-1 2,9% małe 2 2,9% małe 3 4,7% pośrednie 4 6,7% pośrednie 5 11,5% duże ,4% duże

24 Leczenie NSTE-ACS Cele leczenia chorych z NSTE-ACS: przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego działanie przeciwzakrzepowe stabilizacja blaszki miażdżycowej prewencja wtórna

25 Podstawowe cele leczenia NSTE-ACS i sposoby ich osiągnięcia Przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego Morfina Azotany B Blokery Blokery kanału wapniowego ACEI Zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) Stabilizacja blaszki miażdżycowej B blokery ACEI Działanie przeciwzakrzepowe Statyny ASA Inhibitory P2Y 12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor) Blokery GP IIb/IIIa (abciksymab, tirofiban, eptifibatid) Leki przeciwkrzepliwe (heparyna drobnocząsteczkowa, niefrakcjonowana, fondaparynuks, biwalirudyna)

26 Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia inwazyjna U chorych bez przeciwwskazań do postępowania inwazyjnego wykonuje się koronarografię w ciągu h od przyjęcia i w zależności od jej wyniku zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) PCI zmiany odpowiedzialnej za niedokrwienie powinno się wykonać bezpośrednio po koronarografii, natomiast CABG w ciągu kilku dni po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego Wczesna strategia zachowawcza chorych leczy się zachowawczo, a koronarografię i zabieg rewaskularyzacyjny (w zależności od wskazań) wykonuje się później

27 Leczenie NSTE-ACS Pilna strategia inwazyjna Chorzy obciążeni bardzo dużym ryzykiem zgonu i/lub zawału serca: (koronarografię należy wykonać w ciągu 2h): - dławica oporna - dławica nawracająca mimo intensywnego leczenia przeciwniedokrwiennego, z towarzyszącymi obniżeniami odcinka ST (głębokość > 2mm) lub głębokimi ujemnymi załamkami T w EKG - niewydolność serca lub niestabilność hemodynamiczna (wstrząs) - zaburzenia rytmu zagrażające życiu (VF lub VT)

28 Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia inwazyjna Chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu i/lub zawału serca: (koronarografię należy wykonać w ciągu 24h): - skala Grace > 140 pkt - odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny - dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (nawet bez objawów klinicznych)

29 Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia inwazyjna Chorzy obciążeni pośrednim ryzykiem zgonu i/lub zawału serca: (koronarografię należy wykonać w ciągu 72h od początku hospitalizacji): - nawracające objawy - dodatkowe czynniki dużego ryzyka

30 Leczenie NSTE-ACS Wczesna strategia zachowawcza (lub planowa koronarografia) Chorzy obciążeni małym ryzykiem zgonu i/lub zawału serca: - bez nawrotu bólu w klatce piersiowej - bez objawów niewydolności serca - prawidłowy EKG (wyjściowy i po 6-9h) - prawidłowe stężenie troponiny (wyjściowe i po 6-9h) - bez indukowanego niedokrwienia

31 Leczenie NSTE-ACS Leczenie przeciwniedokrwienne - Azotany - B blokery - Blokery kanału wapniowego - ACEI - Morfina

32 NSTE-ACS Leczenie Leki stabilizujące blaszkę miażdżycową: - B blokery - ACEI - statyny

33 Leczenie NSTE-ACS Leki przeciwpłytkowe doustne ASA: dawka wstępna mg, dalej mg/dobę do końca życia Klopidogrel: dawka nasycająca 300 mg (600 mg, gdy pożądane jest szybkie uzyskanie efektu terapeutycznego np. przed pilną PCI), dalej mg/dobę przez 1-2 tygodnie, następnie 75 mg/dobę Prasugrel: dawka nasycająca 60 mg, następnie 10 mg 1xdziennie Tikagrelor: dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg 2x dziennie

34 Leczenie NSTE-ACS Blokery receptora GP IIb/IIIa Abciksimab: 0,2 5mg/kg we wstrzyknięciu i.v, następnie 0,125 µg/kg/min (maks. 10 µg/kg/min) we wlewie przez 12-24h Eptifibatyd: 180 µg/kg we wstrzyknięciu i.v, (druga dawka 10 min po PCI), następnie 2,0 µg/kg/min we wlewie przez 72-96h Tirofiban: 0,4 µg/kg/min we wlewie i.v przez 30 min, następnie 0,1 µg/kg/min we wlewie przez 48-96h

35 NSTE-ACS Leczenie Leki przeciwkrzepliwe: Fondaparynux: 2,5mg s.c. co 24h Enoksaparyna: 1mg/kg s.c. co 12h Dalteparyna: 120IU/kg s.c co 12h Nadroparyna: 86IU/kg s.c co 12h Heparyna niefrakcjonowana: 60-70IU/kg (maks.5000iu) we wstrzyknięciu i.v, następnie 12-15IU/kg/h (maks.1000iu/h) we wlewie ciągłym, dążąc do utrzymania 1,5-2,5 krotnego wydłużenia APTT względem normy Biwalirudyna: w przypadku pilnej strategii inwazyjnej 0,75mg/kg we wstrzyknięciu i.v, następnie 1,75mg/kg/h we wlewie ciągłym, w innych przypadkach wstrzyknięcie 0,1mg/kg i wlew 0,25mg/kg/h do czasu PCI, a następnie przed PCI dodatkowe wstrzyknięcie 0,5mg/kg i zwiększenie szybkości wlewu do 1,75mg/kg

36 Algorytm postępowania w NSTE-ACS - podsumowanie

37 Algorytm postępowania w NSTE-ACS - podsumowanie

38 Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI po wypisaniu ze szpitala ASA mg/d (u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do końca życia) Klopidogrel 75 mg/d - gdy ASA przeciwwskazany lub źle tolerowany- do końca życia - razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI lub Tikagrelor 90mg 2xdz. razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI lub Prasugrel 10mg 1xdz. razem z ASA przez 12 m-cy po NSTE-ACS/STEMI

39 Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI po wypisaniu ze szpitala B bloker: - Po NSTE-ACS- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań, przede wszystkim z upośledzoną czynnością LK - Po STEMI- u wszystkich chorych bez przeciwwskazań

40 Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI po wypisaniu ze szpitala ACEI: - Po NSTE-ACS- u chorych z niewydolnością serca, dysfunkcją LK (EF<40%), nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub PCHN; rozważyć u wszystkich pozostałych w ramach profilaktyki kolejnych incydentów niedokrwiennych - Po STEMI- u wszystkich chorych

41 Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI po wypisaniu ze szpitala Statyna: -U wszystkich chorych (bez przeciwwskazań) niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu - Docelowe stężenie LDL-L<1,8mmol/l (70mg/dl)

42 Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI po wypisaniu ze szpitala ARB: U chorych nietolerujących ACEI, zwłaszcza z niewydolnością serca i dysfunkcją LK (EF<40%)

43 Przewlekłe leczenie farmakologiczne w celu prewencji wtórnej u chorych z NSTE-ACS/STEMI po wypisaniu ze szpitala Antagonista aldosteronu: U chorych po zawale serca leczonych B blokerami i ACEI z EF<35% i cukrzycą lub CHF, bez istotnej dysfunkcji nerek i hiperkaliemii

44 Dławica odmienna (Prinzmetala) Łac. angina vasospastica (Prinzmetali) Ang. variant (Prinzmatal) angina pierwszy opis zmian w EKG typowych dla skurczu tętnicy wieńcowej (Parkinson) pierwszy opis kliniczny skurczu tętnicy wieńcowej (Prinzmetal)

45 Dławica odmienna (Prinzmetala) - definicja Rzadka postać CAD (<1%chorych z objawami dławicowymi w Polsce) Ból dławicowy jest wywołany samoistnym skurczem tętnicy wieńcowej Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG Epizody dławicy zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału serca Wg wytycznych ESC i AHA jest postacią niestabilnej CAD

46 Dławica odmienna (Prinzmetala) etiologia i patogeneza Przyczyną choroby jest skurcz dużej nasierdziowej tętnicy wieńcowej Do kurczu może dochodzić zarówno w obrębie tętnic prawidłowych, jak i zwężonych (60% pts ma istotne zwężenia w tt. wieńcowych) Czynniki ryzyka CAD występują rzadziej Szczególna rolę w wywołaniu kurczu tętnicy wieńcowej odgrywa palenie tytoniu

47 Dławica odmienna (Prinzmetala) etiologia i patogeneza Skurcz jest powodowany także przez: - hiperwentylację - stres - niską temperaturę - zażycie kokainy - może mieć związek z astmą aspirynową oraz przyjmowaniem fluorouracylu lub cyklofosfamidu Najczęściej skurcz dotyczy RCA, w następnej kolejności LAD. Epizody bólu występują w spoczynku między , u niektórych po wysiłku.

48 Dławica odmienna (Prinzmetala) obraz kliniczny Ból dławicowy: - niesprowokowany - niejednokrotnie długotrwały - często w nocy - może się pojawiać w związku z wysiłkiem

49 Dławica odmienna (Prinzmetala) przebieg naturalny Nasilenie dolegliwości największe w ciągu roku od wystąpienia choroby W 8-letniej obserwacji dolegliwości nawracały u 39% pts Zapadalność na zawał serca wynosiła <0,5% rocznie

50 Dławica odmienna (Prinzmetala) badania pomocnicze 1. EKG 2. Holter EKG (epizodom niedokrwienia może towarzyszyć zaburzenie przewodzenia) 3. Koronarografia - skurcz tętnicy powoduje zwężenie>70% światła naczynia na długości 2-20mm - skurcz można wywołać dowieńcowym podaniem ergonowiny

51 Dławica odmienna (Prinzmetala) leczenie 1. Modyfikacja czynników ryzyka (zaprzestanie palenia tytoniu!!!) 2. Blokery kanału wapniowego w dużych dawkach - diltiazem mg/d - werapamil mg/d - nifedypina mg/d Jeśli leczenie jest nieskuteczne dodać drugi bloker kanału wapniowego lub azotan długodziałający. B blokery nieselektywne przeciwskazane!- mogą wywołać kurcz tętnicy Wprowadzenie stentu może łagodzić dolegliwości??- u 50% chorych nawrót bólów w wyniku skurczu innego odcinka tętnicy!

52 Dławica odmienna (Prinzmetala)- rokowanie Co do długości życia dobre (95% pts przeżywa 5 lat) Gorsze rokowanie u chorych ze zmianami miażdżycowymi oraz u chorych po NZK/VF w czasie skurczu naczynia

53 Materiały źródłowe: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieocowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST, 2011 Interna Szczeklika 2012