W powyższym wykazie brakuje: Podania dożylnie amin presyjnych Podania leków przeciwpłytkowych poza aspiryną i przeciwzakrzepowych (heparyna) Zasady

Transkrypt

1 Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Krajowego Nadzoru Specjalistycznego dotyczące standardów postępowania zespołów ratownictwa medycznego z pacjentem z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego (Ostrego Zespołu Wieńcowego) I. WSTĘP W ostatnich latach dokonał się w Polsce istotny postęp w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych (OZW) wyrażający się zmniejszeniem śmiertelności wewnątrzszpitalnej do <5%. Obecnie działa ponad 150 ośrodków kardiologii inwazyjnej, z tego około 130 pełni całodobowy dyżur. Większość ośrodków dysponuje możliwością konsultacji telemetrycznotelefonicznych. Stawia to nasz kraj na jednym z pierwszych miejsc w Europie w zakresie dostępności inwazyjnego leczenia OZW. Jednakże wciąż opóźnienia tego leczenia w Polsce są zbyt duże. Aby lepiej wykorzystać potencjał kardiologii inwazyjnej i poprawić wyniki leczenia OZW Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ZG PTK) i Krajowy Nadzór Specjalistyczny proponują modyfikację standardów postępowania zespołów ratownictwa medycznego (ZRM) stanowiących jedno z zasadniczych ogniw organizacji przedszpitalnego leczenia OZW. II. STAN AKTUALNY Zespoły Ratownictwa Medycznego W systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) działają 874 ZRM podstawowe ( P ), w skład których wchodzi co najmniej dwóch ratowników medycznych lub pielęgniarka systemu, oraz 605 ZRM specjalistycznych ( S ), w skład których wchodzi lekarz systemu oraz dwóch ratowników medycznych/pielęgniarki systemu. Większość funkcjonujących w kraju ZRM posiada sprzęt umożliwiający teletransmisję ekg. Do pacjentów z bólem w klatce piersiowej skierowany może zostać zarówno specjalistyczny jak i podstawowy ZRM; decyzję podejmuje dyspozytor. Uprawnienia zawodowe ratownika medycznego/pielęgniarki systemu PRM Ratownik medyczny/pielęgniarka wykonują medyczne czynności ratunkowe, w skład których wchodzą: Ocena stanu pacjenta Prowadzenie zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej Przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych Defibrylacja manualna Wykonanie i interpretacja ekg Odbarczenie odmy Monitorowanie parametrów hemodynamicznych Wykonanie niektórych procedur pod nadzorem lekarza: kardiowersji, stymulacji przezskórnej. (w zespole P wykonanie tych zabiegów nie jest możliwe, ponieważ na miejscu nie ma lekarza). 1

2 W powyższym wykazie brakuje: Podania dożylnie amin presyjnych Podania leków przeciwpłytkowych poza aspiryną i przeciwzakrzepowych (heparyna) Zasady transportu (art. 45 ust. 1 ustawy o PRM) W przypadku, gdy u osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego zostanie stwierdzony stan, który zgodnie ze standardami postępowania, o których mowa w art.43 wymaga transportu z miejsca zdarzenia do szpitala, w którym znajduje się centrum urazowe albo do jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego lub gdy tak zdecyduje lekarz systemu obecny na miejscu zdarzenia, osobę taką transportuje się bezpośrednio do wskazanego szpitala, w którym znajduje się centrum urazowe albo wskazanej jednostki organizacyjnej szpitala wyspecjalizowanej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla RM. W przypadku transportu poza rejon operacyjny transport koordynuje lekarz koordynator ratownictwa medycznego. Jeżeli kierownik ZRM podejmie decyzję o transporcie chorego nie do najbliższego SOR, lecz do szpitala, w którym znajduje się centrum urazowe albo jednostka organizacyjna szpitala wyspecjalizowana w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego, w szczególności gdy znajduje się ona poza rejonem operacyjnym, czyni to niejako na własną odpowiedzialność. Nie ma bowiem jednoznacznego przepisu który by na to zezwalał. Taka decyzja skutkuje brakiem zespołu w rejonie jego działania, a przez to pogorszeniem zabezpieczenia obszaru działania ZRM. Leki Ratownik medyczny/pielęgniarka w PRM posiadają uprawnienia do podawania leków zestawionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia: 1. Acidum acetylsalicylicum tabletki od 0,3 do 0,5 g 2. Amiodaroni hydrochloridum roztwór do wstrzykiwań (150mg/3ml) 3. Atropini sulfas roztwór do wstrzykiwań (0,5 mg/ml; 1 mg/ml) 4. Captoprilum - tabletki 12,5 mg 5. Clemastinum roztwór do wstrzykiwań (2mg/2ml) 6. Clonazepamum roztwór do wstrzykiwań (1mg/ml) 7. Diazepamum roztwór do wstrzykiwań lub wlewka doodbytnicza (do 10mg/2,5ml) 8. Drotaverini hydrochloridum roztwór do wstrzykiwań (20mg/ml) 9. Epinephrinum roztwór do wstrzykiwań (1mg/ml) 10. Flumazenilum roztwór do wstrzykiwań (0,5mg/5ml) 11. Furosemidum roztwór do wstrzykiwań (20mg/2ml) 12. Glucagon hydrochloride roztwór do wstrzykiwań (1mg/fiol.+rozpuszczalnik) 13. Glucosum 20% - roztwór do wstrzykiwań (200 mg/ml) 2

3 14. Glucosum 5% - roztwór do wlewu dożylnego (50 mg/ml) 15. Gliceroli trinitras tabletki 0,5mg, aerozol do stosowania podjęzykowego 16. Hydrocortisonum lub Methylprednisolonum roztwór do wstrzykiwań (Hydrocortisonum 100mg/ml; 250mg/2ml); (Methylpredisolonum 500 mg/fiol.; 1g/fiol.) 17. Ketoprofenum roztwór do wstrzykiwań (100mg/2ml) 18. Lidocaini hydrochloridum -roztwór do wstrzykiwań (100mg/2ml) 19. Magnesii sulfas roztwór do wstrzykiwań (200 mg/ml) 20. Metoclopramidum roztwór do wstrzykiwań (10 mg/2ml) 21. Midazolamum po konsultacji z lekarzem roztwór do wstrzykiwań (5mg/amp.) 22. Morphini sulfas roztwór do wstrzykiwań (10 mg/ml; 20 mg/ml) 23. Naloxoni hydrochloridum roztwór do wstrzykiwań (0,4 mg/ml) 24. Natrii chloridum 0,9% - roztwór do wlewu dożylnego 25. płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny roztwór do wlewu dożylnego 26. Salbutamolum aerozol wziewny w roztworze do nebulizacji 27. Solutio Ringeri roztwór do wlewu dożylnego 28. tlen medyczny gaz Ustawa o PRM dopuszcza stosowanie innych leków (spoza listy załączonej wyżej) na zlecenie lekarza, jednak nie istnieje akt prawny dopuszczający przekazanie takiego zlecenia przez telefon. W tej sytuacji podstawowy ZRM może stosować tylko leki znajdujące się na liście MZ. Brakuje na niej ważnych w leczeniu OZW klopidogrelu i heparyny (w niektórych ambulansach w Polsce leki te są dostępne wskutek decyzji Dyrektora Pogotowia). Wyposażenie ambulansu Wydaje się, że wyposażenie ambulansu opisane w zarządzeniu Prezesa NFZ jest wystarczające do udzielania pomocy choremu kardiologicznemu. Można jedynie przy rozszerzeniu uprawnień zespołu wnioskować o uzupełnienie wyposażenia o pompę infuzyjną. III. AKTUALNE WYTYCZNE Wytyczne Resuscytacji European Resuscitation Council (ERC-2010) Ważne z punktu widzenia przedstawianego stanowiska wydają się następujące stwierdzenia zawarte w ww wytycznych: Dyspozytorzy Pogotowia Ratunkowego na podstawie odpowiedniego algorytmu pytań powinni umieć rozpoznawać podejrzenie OZW Członkowie ZRM (ratownicy medyczni i pielęgniarki) powinni być szkoleni w rozpoznawaniu OZW z uniesieniem ST bez bezpośredniego wsparcia lekarza na wypadek braku możliwości kontaktu telemetrycznego. Należy jednak maksymalnie wykorzystywać teletransmisję ekg i konsultację z ośrodkiem kardiologii inwazyjnej. Zespół pogotowia ratunkowego może ominąć najbliższy szpital, jeżeli w innym osiągalne jest wykonanie pierwotnej PCI bez zbytniej zwłoki. Leczenie trombolityczne może być bezpiecznie wdrożone przez lekarzy lub przeszkolonych ratowników medycznych oraz pielęgniarki, przy wykorzystaniu odpowiednich protokołów postępowania (Tenekteplaza, Alteplaza). 3

4 Obecnie w polskich warunkach proponuje się wprowadzanie jedynie lokalnych protokołów przedszpitalnej trombolizy lub prowadzenie leczenia trombolitycznego w czasie transportu ze szpitala bez pracowni hemodynamicznej (SOR) do ośrodka kardiologii inwazyjnej. Wytyczne ESC STEMI 2012 Cały personel karetki pogotowia powinien być tak wyszkolony, aby rozpoznawać objawy kliniczne zawału serca, podać tlen, złagodzić ból i zapewnić pierwszą pomoc. Wszystkie karetki specjalistyczne powinny być wyposażone w aparaty ekg, defibrylatory, a przynajmniej jeden członek zespołu powinien być przeszkolony w zaawansowanych technikach podtrzymywania życia. Dowiedziono, że właściwie przeszkoleni ratownicy mogą trafnie rozpoznać zawał i podawać przedszpitalne leczenie fibrynolityczne oraz, że karetki z lekarzem które są dostępne jedynie w kilku krajach nie są warunkiem właściwego postępowania w warunkach przedszpitalnych. W tych wytycznych określono też graniczne wartości czasowe w przypadku OZW z uniesieniem ST: Czas od początku bólu do przyjazdu ZRM medycznego jest zależny od chorego. W ciągu 10 minut od przyjazdu zespołu należy postawić rozpoznanie (w oparciu o klinikę i ekg). Dotarcie do szpitala z możliwością wykonania PCI nie powinno trwać dłużej niż 60 minut. Każdy chory powinien otrzymać jeden z leków p-płytkowych blokujących ADP receptor (klopidogrel,tikagrelor, prasugrel) Jeżeli chory trafi do szpitala bez możliwości wykonania PCI powinien w czasie poniżej 120 minut (najlepiej poniżej 90 minut, lub w przypadku wczesnej (<2 godz.) prezentacji zawału poniżej 60 minut) być przekazany do ośrodka, w którym wykonuje się pierwotną PCI. Jeżeli PCI nie można wykonać w czasie 120 minut to choremu należy podać najszybciej/natychmiast (w czasie poniżej 30 minut) lek trombolityczny (Tenekteplaza, Alteplaza). Podsumowanie: istnieje duża rozbieżność między polskimi przepisami obowiązującymi ZRM a zadaniami dla tych zespołów zawartymi w wytycznych. IV. PROPOZYCJE ZMIAN Kierownik ZRM powinien mieć prawo podjęcia decyzji o transporcie chorego nie do najbliższego SOR, lecz do ośrodka, w którym chory będzie miał wykonane PCI. Jeżeli wymaga to wyjazdu poza obszar działania zespołu należy zorganizować na ten okres zespół zastępczy. Powyższa decyzja powinna być poprzedzona badaniem chorego i analizą ekg przez ZRM. Jeżeli obraz kliniczny i ekg jest jednoznaczny, chory powinien być transportowany do ośrodka wykonującego PCI; jeżeli są wątpliwości należy obowiązkowo dokonać teletransmisji ekg i konsultacji z ośrodkiem kardiologii inwazyjnej. 4

5 Potwierdzenie rozpoznania OZW z uniesieniem ST powinno skutkować podaniem i aspiryny ( mg I dawka, mg kolejna), 600 mg klopidogrelu i heparyny (50-60 mg/kg iv), najlepiej po telefonicznej konsultacji z lekarzem w ośrodku kardiologii inwayjnej. Zmiany w zasadach leczenia przeciwpłytkowego będą wymagały aneksowania niniejszego dokumentu. Należy prawnie usankcjonować telefoniczne konsultacje z lekarzem i uznać, że zalecenia lekarza przez telefon (w tym także leki podawane dożylnie) może realizować zespół P. Transport chorego do najbliższego SOR powinien być wskazany tylko w przypadkach, gdy w tym samym szpitalu jest pracownia hemodynamiki. W innych przypadkach chory powinien być transportowany do najbliższej pracowni hemodynamiki, najlepiej po telefonicznym uzgodnieniu. Uprawnienia ratowników medycznych powinny być rozszerzone o: -możliwość wykonania kardiowersji elektrycznej i stymulacji przezskórnej po teletransmisji ekg do ośrodka konsultacyjnego -podanie leków dożylnie po konsultacji z lekarzem amin presyjnych, heparyny, morfiny. Rozszerzenie uprawnień ratowników powinno być poprzedzone weryfikacją wiedzy i umiejętności i wydaniem stosownego certyfikatu. Oddziały PTK w oparciu o ośrodki kardiologii inwazyjnej współpracujące na danym terenie z PRM deklarują współudział w szkoleniach, których program powinien być jednolity dla całego kraju. V. PODSUMOWANIE Propozycje usprawnienia działania systemu PRM w zakresie postępowania w OZW: 1. Przyjmowanie zleceń przez dyspozytora pogotowia ratunkowego (chory z podejrzeniem OZW) na podstawie algorytmu pytań 2. Transport do szpitala z pracownią hemodynamiczną (nie do najbliższego szpitala bez pracowni hemodynamicznej) 3. Wykorzystanie systemu teletransmisji (kontakt telefoniczny, transmisja ekg) a. konsultacje z lekarzem pracowni hemodynamicznej (lub oddziału intensywnej terapii kardiologicznej lub SOR/izby przyjęć) b. przekazanie drogą telefoniczną zespołowi PRM P konsultacji/zlecenia podania leków i wykonania zabiegu 4. Rozszerzenie uprawnień dla ratowników medycznych a. wykonanie zabiegów ( kardiowersja, stymulacja przezskórna) b. podanie leków (przeciwpłytkowych aspiryna (ASA), klopidogrel i ew. innych; przeciwkrzepliwych Heparyna iv; amin presyjnych Dopamina, Noradrenalina 5. Dodatkowe wyposażenie karetek PRM a. leki (przeciwpłytkowe ASA, klopidogrel i ew. inne; przeciwkrzepliwe Heparyna iv; aminy presyjne Dopamina, Noradrenalina b. sprzęt (pompa infuzyjna) 5

6 Zrealizowanie powyższych zadań wymaga zmiany przepisów dotyczących PRM. PTK i Krajowy Nadzór Specjalistyczny deklarują pełną współpracę w zakresie przygotowania i wdrażania proponowanych modyfikacji. 6