Prewencja powikłań zatorowych AD 2017

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Prewencja powikłań zatorowych AD 2017"

Natalia Żurek
6 lat temu
Przeglądów:

1 Prewencja powikłań zatorowych AD 2017 Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej Szpital Dzieciątka Jezus Warszawski Uniwersytet Medyczny PP_1

2 Strategia leczenia Doustne leczenie przeciwkrzepliwe zapobiega większości udarów niedokrwiennych i wydłuża życie PP_2

Ocena ryzyka udaru u chorych z MP skala CHA 2 DS 2 Vasc Czynnik ryzyka skala CHA 2 DS 2 Vasc Punktacja Niewydolność serca/ dysfunkcja LK 1 Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1

3 Ocena ryzyka udaru u chorych z MP skala CHA 2 DS 2 Vasc Czynnik ryzyka skala CHA 2 DS 2 Vasc Punktacja Niewydolność serca/ dysfunkcja LK 1 Nadciśnienie tętnicze 1 Wiek 75 lat 2 Cukrzyca 1 Udar/TIA, zator obwodowy 2 Choroba naczyniowa 1 Wiek Pleć żeńska 1 Kobiety: Antykoagulacja - wskazana - do rozważania Mężczyźni: Antykoagulacja - wskazana - do rozważania >3pkt 2pkt >2pkt 1pkt PP_3

skala HASBLED Ocena ryzyka krwawień Czynni ryzyka Punktacja Nadciśnienie tętnicze 1 Nieprawidłowa czynność wątroby/nerek 1 pkt każda Przebyty udar mózgu 1 Przebyte krwawienie (a także niedokrwistość,

4 skala HASBLED Ocena ryzyka krwawień Czynni ryzyka Punktacja Nadciśnienie tętnicze 1 Nieprawidłowa czynność wątroby/nerek 1 pkt każda Przebyty udar mózgu 1 Przebyte krwawienie (a także niedokrwistość, skaza krwotoczna) Labilny INR 1 Wiek 65 rż 1 Leki/alkohol Wysokie ryzyko krwawień 1 1 pkt każda >3 pkt starszy wiek jeden z najważniejszych wskaźników predykcyjnych zarówno udaru niedokrwiennego i krwawienia Duża liczba punktów w skali ryzyka krwawienia nie powinna zasadniczo prowadzić do powstrzymania się od OAC. PP_4

5 PP_5 Należy identyfikować czynniki ryzyka krwawienia i korygować te z nich, które poddają się leczeniu

>3dla K Brak leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego Należy rozważyć Leczenie antykoagulantem doustnym

6 Migotanie przedsionków MP mechaniczna proteza zastawkowa lub umiarkowana/ciężka stenoza mitralna Tak M mężczyzna K - kobieta NIE Ocenić ryzyko udaru mózgu Wynik CHA 2 DS 2 -VASc 0 dla M i 1 dla K 1dla M i 2 dla K >2 dla M i >3dla K Brak leczenia przeciwkrzepliwego lub przeciwpłytkowego Należy rozważyć Leczenie antykoagulantem doustnym Wskazane leczenie przeciwkrzepliwe Ocenić przeciwwskazania Skorygować odwracalne czynniki ryzyka krwawień BDA AWK PP_6

7 Możliwości stosowana doustnych antykoagulantów u chorych z MP Mechaniczna proteza zastawkowa Umiarkowana/ciężka stenoza mitralna BDA Nie AWK Ciężka stenoza aortalna Tak, ale ograniczone doświadczenie TAK Zastawka biologiczna Tak, po min. po 3 mach od implantacji TAK Plastyka zast. mitralnej Tak, po min po 3 mach od implantacji TAK TAVI Tak, ale ograniczone doświadczenie TAK Kardiomiopatia przerostowa Tak, ale brak badań prospektywnych TAK Nie Tak Tak PP_7

8 PP_9

9 JACC 2016 USA Co 8 chory otrzymuje dawki niezgodne z zaleceniami Zbyt małe i zbyt duże dawki BDA związane z powikłaniami PP_10

10 PP_11 UWAGA szkodliwe

11 PP_12 codzienna praktyka kliniczna daleka od wytycznych pacjenci z najwyższych grup ryzyka rzadko objęci profilaktyką udaru. nie rośnie grupa antykoagulowanych chorych wysokiego ryzyka zwiększa się odsetek pacjentów grupy niskiego ryzyka leczonych przeciwzakrzepowo

12 Czas działania leków p-krzepliwych Ważne są nerki i ich funkcja!!! PP_13

13 Ryzyko krwawień okołozabiegowych Ryzyko krwawienia (2-dniowe ryzyko poważnego krwawienia) Wysokie ( 2%) Niskie (<2%) Minimalne Znieczulenie zewnątrzoponowe, znieczulenie podpajęczynówkowe, nakłucie lędźwiowe Duże zabiegi operacyjne ze znacznym urazem tkanek Resekcja prostaty w tym przezcewkowa, chirurgia pęcherza moczowego, Artroskopia Biopsja skóry/węzła chłonnego Operacje ręki/barku/stopy Endoskopia z biopsją Histerektomia Cholecystektomia laparoskopowa Plastyka przepukliny pachwinowej Operacja guzków krwawniczych Bronchoskopia z biopsją Endoskopia z biopsją Małe zabiegi skórne (wycięcie raka płasko/podstawnokomórkoweg, znamion) Usunięcie zaćmy Większość procedur stomatologicznych Np. Prosta ekstrakcja 1-3 zębów Koronarografia Endoskopia bez zabiegu Biopsja, wątroby nerki, prostaty, pęcherza Badanie elektrofizjologiczne moczowego, litotrypsja resekcja polipa jelita grubego (szczególnie o wymiarze Ablacja Implantacja stymulatora lub ICD >2cm) PP_14

14 Czas zaprzestania stosowania BDA u chorych podawanych planowym zabiegom Dabigatran apiksaba, edoksaban, riwaroksaban Czynność nerek Niskie Wysokie Niskie Wysokie egfr 80 ml/min 24 h 48 h 24 h 48 h egfr ml/min 36 h 72 h 24 h 48 h egfr ml/min 48 h 96 h 24 h 48 h egfr <30 ml/ Nie zalecane Nie zalecane Nie zalecane Nie zalecane Brak wskazań to terapii pomostowej! PP_15

15 Zabiegi o minimalnym ryzyku krwawień Np proste zabiegi stomatologicznych i części okulistycznych, procedura może być wykonana bez przerywania leczenia, ale przy najniższym stężeniu leku tzn. tuż przed zażyciem kolejnej dawki. Ponownie lek powinien być przyjęty po ok. 6 godzinach PP_16

16 Podsumowanie 1. BDA preferowane nad AWK u chorych z MP 2. ASA nie ma zastosowania 3. BDA okresowa kontrola czynności nerek!! 4. INR/ APTT nie do rutynowego monitorowania PP_17

associated with a lower bleeding risk and

17 Udar/zator Duże krwawienie CONCLUSIONS: Dabigatran, rivaroxaban, and apixaban appear to have similar effectiveness, Krwawienie środczaszkowe PP_18 Apixaban may be associated with a lower bleeding risk and rivaroxaban may be associated with an elevated bleeding risk.

18 PP_19 Ile lat MĘŻCZYZNI w Polsce żyją krócej niż w innych krajach. W jakich grupach chorób tkwią największe rezerwy? B Wojtyniak i wsp. PZH-NIZP

19 PP_20

20 Migotanie przedsionków Jedna z najczęstszych arytmii: ok 1 2% populacji, >80 roku życia 5 15%. W Polsce około chorych (połowa chorych jest powyżej 75 roku życia) w ciągu najbliższych 20 lat liczba ta ulegnie podwojeniu - do 800 tys. PP_21

21 PP_22 Czynniki wpływające na stosowanie antykoagulacji

Wpływ typu ośrodka na decyzje terapeutyczne profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych z AF Rozpoczęcie antykoagulancji u chorych ze wskazaniami do

(52,0%) Opieka ambulatoryjna kardiologiczna lub szpital referencyjny: lepsze decyzje dot.

22 Wpływ typu ośrodka na decyzje terapeutyczne profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych z AF Rozpoczęcie antykoagulancji u chorych ze wskazaniami do prewencji udaru Szpitale referencyjne (68,8%) Ambulatoria kardiologiczne (73,6%) Szpitale rejonowe (55,1%) Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (52,0%) Opieka ambulatoryjna kardiologiczna lub szpital referencyjny: lepsze decyzje dot. leczenia OR 1,60 (1,20-2,12, p=0,001) Wniosek: Decyzje terapeutyczne zależne od edukacji lekarzy. Leczenie przeciwkrzepliwe jest częściej zlecane przez specjalistę. Thromb Haemost Jun;105(6): PP_23

23 Porównanie aspiryny, warfaryny i połączenia aspiryny z klopidogrelem w redukcji udarów mózgu u chorych z MP badania ACTIVE Leczenie AWK C+A Aspirin ACTIVE W i A (roczna częstość) ,3 Aspiryna Względna redukcja nie powinna -58% być -28% alternatywą -- ryzyka vs Aspiryna do leków p-krzepliwych w prewencji Względna redukcja ryzyka vs Aspiryna + Clop -42% udaru mózgu u chorych z MP PP_24

24 PP_25

25 Możliwości stosowana DAnonVK/AWK u chorych z MP DAnonVK AWK PP_26

26 PP_27

27 czy takie same? Apiksaban Dabigatran Riwaroksaban Edoksaban PP_28

28 Farmakokinetyka DAnonVK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban PP_29

29 PP_30 W stosunku do AWK mniej krwawień środczaszkowych Mniejsza śmiertelność

30 1 ch na 208/rok 1 ch na 99/rok DAnonVKA 2 razy mniej Ale 1/ PP_31

31 skuteczność Bezpieczeństwo PP_32

32 Udar lub zator obwodowy Ale dabi 2x150 mniej udarów niż warfa PP_33

33 Duże krwawienia Ale dabi 2x110 mniej niż warfa PP_34

34 Wyniki badań z DAnonVK NDA Śmiertelność całkowita Udary mózgu i zatorowość systemowa Udar niedokrwienny Udar krwotoczny Poważne krwawienia Krwawienia z przewodu pokarmowego dabigatran 150 mg 110 mg riwaroksaban (on treatment) apiksaban edoksaban 60 mg 30 mg PP_35 Conolly S i wsp. NEJM 2009; Patel i wsp. NEJM 2011; Granger i wsp. NEJM 2011, Giugliano RP i wsp. NEJM 2013

35 PP_36 lek lepszy Warfaryna lepsza

36 Śmiertelne krwawienia 18 tys chorych z MP Duże krwawienia API 2.13%/rok Warfa 3.09%/rok HR 0.69, 95%CI ; p < 0.001). PP_37

37 PP_38 Prawdopodobieństwo zgonu po krwawieniu

38 Zator/udar Duże krwawienie ASA 3.7%/r API 1.56% In patients AVK unsuitable, apixaban reduced the risk of stroke or systemic embolism without significantly increasing the risk of major bleeding or intracranial hemorrhage PP_39

39 Chorzy z dużym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego First choice : Apiksaban 5 mg/2d dabigatran 110 mg/2d PP_40

40 PP_41 Niewydolność nerek stadium III CKD (egfr ml/min) pierwszy i wybór apiksaban 5 mg/2d lub 2.5 mg/2d riwaroksaban 15 mg /d drugi wybór Dabigatran 110 mg/d Nie: Dabigatran 150 mg/2d, riwaroksaban 20 mg/d

41 PP_42

42 Wiek >75 lat pierwszy i wybór apiksaban 5 mg/2d lub 2.5 mg/2d jeżeli min 2 z wiek > 80 lat, m.c.<60kg, kreat >1,5mg% drugi wybór Dabigatran 110 mg/d, riwaroksaban 20 mg/d PP_43

43 PP_44

44 Tromboliza Gdy udar Kardio wersja ablacja Apiksa Dabi WARFA NOAC WARFA NOAC Ryzyko krwawień z pp PChN Starszy wiek Apiksa 5mg/2d lub 2mg/2d Riwa15mg Edoxa 30mg Bez preferencji PP_45

45 PP_46 codzienna praktyka kliniczna daleka od wytycznych pacjenci z najwyższych grup ryzyka rzadkii objęci profilaktyką udaru. nie rośnie grupa antykoagulowanych chorych wysokiego ryzyka zwiększa się odsetek pacjentów grupy niskiego ryzyka leczonych przeciwzakrzepowo

46 PP_47

Wybór leku zależny od charakterystyki chorego oraz jego preferencji Zator lub TIA podczas AWK Wybór leku o dużej skuteczności w prewencji udaru niedokrwiennego i krwotocznego

47 Wybór leku zależny od charakterystyki chorego oraz jego preferencji Zator lub TIA podczas AWK Wybór leku o dużej skuteczności w prewencji udaru niedokrwiennego i krwotocznego Umiarkowana/ duża PChN egfr ml/min Wysokie ryzyko krwawienia z pp Dyspepsja ocenić ryzyko krwawienia z pp HAS-BLED>3 ` preferencje chorego 1/d egfr <30ml/min VKA PP_48 Lip GY, JACC 2105

48 PP_49. Lepiej opuścić dwie dawki przy dawkowaniu 2xd niż jedna przy dawkowaniu 1/d

49 Przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka PP_50 Alternatywa dla chorych z wysokim ryzykiem krwawień 50

50 PP_51 `

51 Elektroterapia POLSKA CZECHY NIEMCY PP_52

52 PP_53 Elektroterapia

Podobne dokumenty

Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii

Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia