Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy,

Transkrypt

1 Drogie Koleżanki, Drodzy Koledzy, Jak zwykli mawiać mądrzy ludzie: czas ma to do siebie, iż biegnie nieubłaganie do przodu i ma za nic nasze problemy. Otrzymujecie właśnie nieco opóźniony 3. numer rocznika 2012 Kardiologii Inwazyjnej. Czasopismo to po reaktywacji uzyskało status pisma edukacyjno-informacyjnego naszej Asocjacji i według licznych opisów Czytelników zaczęło pełnić rolę integrującą nasze Środowisko. A czasy mamy niełatwe Wszystko wskazuje, że wszechobecny kryzys coraz bardziej ujawnił starą prawdę: w walce o finansowanie liczy się efektywność, a nie zasługi i dokonania. Na naszych oczach w zapomnienie idą efekty stworzonego przecież przez Nas (no może dzięki Nam) systemu leczenia OZW w Polsce oraz szerokiego dostępu chorych do najnowszych postępów leczenia stabilnej choroby wieńcowej. Ponoć wszystko dostaliśmy co chcieliśmy i teraz czas na innych, tj. inne specjalności Szczęśliwie nie ma jeszcze Odważnego, który jednoznacznie zrujnowałby finansowanie kardiologii inwazyjnej. Stąd tak ważne zadanie dla reprezentacji naszego Środowiska polegające na prowadzeniu stosownej akcji informacyjnej oraz natychmiastowe reakcje na pomysły NFZ oraz MZ. Nieodzowna do tego jest ścisła współpraca z PTK oraz Konsultantem Krajowym. W tym wyżej wymienionym kontekście jasno widać rolę Kardiologii Inwazyjnej, która wręcz musi zapewnić właściwy obieg informacji (i to w obie strony: Zarząd AISN <=> Członkowie AISN) oraz pomoc w tworzeniu jednoznacznych opinii całego naszego Środowiska. Wierzę, że planowane interaktywne forum na stronie czasopisma Kardiologia Inwazyjna ten aspekt znacznie wzmocni. To nie koniec planowanych zmian związanych z naszym pismem. Od następnego roku stanie się ono dwumiesięcznikiem (!). Oczywiście zdajemy sobie sprawę z obciążeń z wyzwań z tym związanych. Jednak pewne jest jedno. Jeśli chcemy robić coś dobrze, to zaangażowanie również musi być większe (!). Wierzę, że nas Zespół Redakcyjny da radę! W wyniku rozmów z Zarządem AISN doszliśmy również do wniosku, że powinniśmy poszerzyć grono naszych Czytelników. Przecież współpracujemy z internistami, kardiologami nieinwazyjnymi, anestezjologami, kardiochirurgami oraz rehabilitantami. Z tych wszystkich wymienionych na razie swoje stałe miejsce mają tylko Ci ostatni, ale już wkrótce dołączą do nich anestezjolodzy, a kardiochirurdzy częściej będą proszeni o opinie i rady. Tak więc widzicie sami, że plany mamy ambitne i nie zamierzamy się poddawać kryzysowi i jego atmosferze. Liczymy tutaj na wasze mocne wsparcie między innymi poprzez zwracanie się do nas o komentarze, wyjaśnienia (jak np. w sprawie certyfikatów i rekomendacji). Obiecuję, że żaden zasadny głos nie będzie przemilczany! A teraz po tym nieco przydługim wstępie zapraszam do lektury niniejszego wydania Kardiologii Inwazyjnej. Ze swojej strony, oprócz stałych składowych każdego z numerów pisma, pragnę zwrócić uwagę na kwestię przezskórnego leczenia zwężonych tętnic szyjnych przedstawioną przez Profesora Pieniążka. Ciekawie, choć nieco inaczej, to zagadnienie widzi Profesor Piotr Andziak, co ujął w swoim komentarzu. Jednak już się cieszę na Jego głębsze opracowanie w kolejnym numerze Kardiologii Inwazyjnej. Zwracam również uwagę na pierwsze materiały przygotowane przez Przedstawiciela Rehabilitacji Kardiologicznej. Mam cichą nadzieję, że już wkrótce zaczniemy się lepiej rozumieć. Ponadto, w niniejszym numerze znajdziecie jak zwykle relacje z licznych konferencji kardiologicznych. Warto między innymi zapoznać się z materiałami z bardzo udanej Sesji Asocjacji podczas ostatniego kongresu PTK. Zapewne sporo przemyśleń dostarczy lektura przypadku klinicznego, ukazująca historię chorego poddawanego wielokrotnym interwencjom wieńcowym. Jak zwykle nie zawiedli nas: Konsultant Krajowy ds. Kardiologii oraz Przewodniczący AISN. Jeszcze raz tą drogą dziękujemy im za poświęcony czas. Mam nadzieję, że zawartość 3. numeru rocznika 2012 Kardiologii Inwazyjnej Was zadowoli. Życzę przyjemnej lektury i czekam na liczne opinie i głosy. Życzę udanej lektury Prof. dr hab. n. med. Robert J. Gil Kardiologia Inwazyjna jest gazetą informacyjną wydawaną cztery razy w roku przez VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k., ul. Świętokrzyska 73, Gdańsk, tel. (58) , faks (58) redakcja@viamedica.pl, Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Robert Gil; Zastępca Redaktora Naczelnego: Artur Krzywkowski Adres redakcji: ul. Romantyczna 22/11, Szczecin tel.: , arturo@telvinet.pl Prenumerata: W 2012 roku cena dla instytucji z Polski wynosi 136 zł (z zagranicy: 90 EURO), dla odbiorców indywidualnych z Polski 68 zł (z zagranicy: 45 EURO). Istnieje możliwość zamówienia pojedynczego numeru 20 zł. Wpłaty z czytelnym adresem należy przesyłać na konto: Wydawnictwo Via Medica, Fortis Bank Polska SA oddz. Gdańsk, Zamówienia drogą elektroniczną: czasopisma.viamedica.pl/ki Reklamy: Należy się kontaktować z wydawnictwem Via Medica, Dział Reklam, ul. Świętokrzyska 73, Gdańsk, tel. (58) w. 196, w. 30, dsk@viamedica.pl 1

2 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Okiem Konsultanta Wrzesień to tradycyjnie miesiąc kardiologii najpierw Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Poznaniu, a zaraz potem Światowy Dzień Serca, tym razem w Krakowie. Wrześniowa ofensywa kardiologiczna! Grzegorz Opolski Wrzesień to również początek rozmów na temat programów z zakresu kardiologii inwazyjnej finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia. Przypomnę, że w tym roku kontynuowany jest program przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej i płucnej. Mamy nadzieję, że obok kontynuowania tego programu w przyszłym roku zostanie uruchomiony program leczenia chorych z ciężką niedomykalnością mitralną za pomocą innowacyjnej przezskórnej techniki założenia systemu MitraClip. Do tej pory na świecie wykonano ponad 6 tysięcy tego typu zabiegów. Dotychczasowe doświadczenia potwierdzają skuteczność nowej metody leczenia, w grupie chorych, uprzednio zdyskwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego. W Polsce z powodzeniem wykonano dotychczas kilka takich zabiegów w Zabrzu, Bydgoszczy i Wrocławiu, finansując je z funduszy własnych ośrodków. Finalizują się losy przyszłego kształtu specjalizacji z kardiologii. Z ostatniego projektu rozporządzenia wynika, że kardiologia została przydzielona do systemu modułowego: 3 lata interny, a następnie 3 lata kardiologii. Niestety nasza propozycja specjalizacji jednostopniowej nie uzyskała akceptacji Ministerstwa Zdrowia. Mamy nadzieję, że zostanie spełniony drugi postulat, by w ramach modułu internistycznego rok nauczania poświęcony był chorobom sercowo-naczyniowym. W ten sposób łączny okres nauczania kardiologii wyniósł by 4 lata, a więc tyle, ile zaleca Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Przy okazji warto wspomnieć, że wśród 9 dyscyplin, które mają być finansowane ze środków Unii Europejskiej znalazły się rehabilitacja kardiologiczna i angiologia inwazyjna. We wrześniu na Miodowej rozpoczął urzędowanie nowy podsekretarz stanu dr n. med. Krzysztof Chlebus. Osoba doskonale znana w środowisku kardiologicznym, były sekretarz ZG PTK, dobrze znający problemy polskiej kardiologii. We wrześniu Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, pełniące rolę Operatora polsko-norweskiego Programu Badawczego ogłosiło konkurs na projekty w ramach programu STRATEGMED. Wśród czterech głównych dziedzin objętych finansowaniem, obok onkologii, neurologii i zmysłów oraz medycyny regeneracyjnej, na pierwszym miejscu znalazły się kardiologia i kardiochirurgia. To ogromna szansa dla nas. Chwała ekspertom, którzy opracowali tę część programu. Wrzesień był definitywnym końcem wakacji na pewno dla kardiologii. 2

3 Medycyna oparta na faktach a codzienna praktyka kliniczna Sesja AISN w trakcie Międzynarodowego Kongresu PTK w Poznaniu Leczenie zawału serca z uniesieniem odcinka ST w Polsce Jacek Legutko Pierwsze dziesięciolecie XXI wieku zaowocowało w polskiej medycynie swoistym cudem nad Wisłą w postaci dynamicznego rozwoju programu interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW). Było to możliwe dzięki ogromnemu entuzjazmowi i zaangażowaniu stosunkowo niewielkiej grupy kardiologów inwazyjnych, wspieranych przez całe środowisko medyczne i zarządy placówek ochrony zdrowia, centralne i samorządowe władze państwowe oraz Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Owocem tego sukcesu jest nie tylko stała i systematyczna poprawa wyników leczenia zawału serca, ale także umocnienie wizerunku polskiej kardiologii na arenie międzynarodowej. Aby nie zaprzepaścić tego spektakularnego sukcesu, musimy jednak zachować krytyczne spojrzenie i odnieść się z pokorą zarówno do blasków, jak i do cieni codziennej praktyki klinicznej leczenia zawału serca w Polsce na tle obowiązujących wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology). Dobrą podstawą dla takiej analizy stanowią dane z Ogólnopolskiego Rejestru Zabiegów Kardiologii Inwazyjnej prowadzonego przez AISN PTK oraz Ogólnopolskiego Rejestru OZW (Rejestr PL-ACS) koordynowanego przez Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Według najnowszych wytycznych ESC pierwotna angioplastyka wieńcowa (pierwotna PCI [percutaneous coronary intervention]) jest preferowaną w stosunku do leczenia fibrynolitycznego metodą leczeniu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), gdy zabiegi wykonywane są przez doświadczonych operatorów a czas od pierwszego kontaktu medycznego do udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał nie przekracza 120 minut. Optymalnie pierwotną PCI powinno się wykonać poniżej 90 minut od pierwszego kontaktu medycznego, a w przypadku pacjenta z bólem w klatce piersiowej trwającym poniżej 2 godzin oraz chorych przyjmowanych bezpośrednio do ośrodka kardiologii inwazyjnej poniżej 60 minut. W sytuacji gdy powyższe warunki nie mogą być spełnione, w dalszym ciągu obowiązuje natychmiastowe leczenie fibrynolityczne. Po zastosowaniu fibrynolizy chory powinien być przetransportowany do najbliższego ośrodka kardiologii inwazyjnej w celu wykonania ratunkowej (przy braku cech reperfuzji) lub planowej (3 24 godziny po skutecznej reperfuzji farmakologicznej) angioplastyki wieńcowej. Jak z tego wynika zastosowanie fibrynolizy nie zastępuje leczenia inwazyjnego, ale stanowi pomost do niego w sytuacji, gdy pierwotna PCI nie może być wykonana w odpowiednim czasie. Należy podkreślić, iż zastosowanie fibrynolizy poprawia w tych przypadkach wyniki leczenia, ale zwiększa jego koszty oraz naraża chorych na dodatkowe ryzyko wystąpienie powikłań krwotocznych. Zapewnienie dostępności do koronarografii dla wszystkich pacjentów z zawałem serca STEMI to nie tylko spore koszty dla systemu opieki zdrowotnej, ale przede wszystkim ogromny wysiłek organizacyjny i logistyczny, któremu nie może sprostać większość krajów na świecie, w tym tych najlepiej rozwiniętych ekonomicznie. Dlatego European Association for Percutaneous Cardiovascular Intervention (EAPCI ESC) ogłosiło w roku 2009 ogólnoeuropejską inicjatywę Stent dla życia, której celem jest zapewnienie dla większości mieszkańców Europy dostępu do ratujących życie zabiegów pierwotnej PCI w STEMI zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ESC. Główne założenia tego programu to: 1. zwiększenie częstości użycia pierwotnej PCI > 70% wszystkich pacjentów z zawałem serca STEMI, 2. uzyskanie częstości pierwotnej PCI > 600/ 3

4 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 /mln mieszkańców na rok w większości krajów Europy oraz 3. przekształcenie pracowni wykonujących planowe zabiegi PCI w centra z możliwością wykonania pierwotnej PCI w trybie całodobowym (24 godz./d. przez 7 dni w tyg.). Największym sukcesem Polski jest to, iż jako jeden z nielicznych krajów Europy spełnia te kryteria już od kilku lat, jeszcze przed ogłoszeniem inicjatywy Stent dla życia. W roku 2011 metodą pierwotnej PCI leczono 87% pacjentów z zawałem serca STE- MI do 12 godziny od początku bólu zawałowego, wykonując średnio 736 pierwotnych PCI/mln mieszkańców w 114 pracowniach hemodynamicznych pełniących całodobowe dyżury kardiologii inwazyjnej (tylko 17% pracowni w Polsce nie pełni dyżurów zawałowych). Spośród wszystkich województw tylko jedno wykonuje nieznacznie mniej niż 600 pierwotnych PCI/ mln mieszkańców. Świadczy to o systemowym rozwiązaniu problemu dostępności do inwazyjnego leczenia zawału serca dla wszystkich mieszkańców naszego kraju. Według danych z Ogólnopolskiego Rejestru OZW śmiertelność szpitalna chorych STEMI leczonych pierwotną PCI utrzymuje się od kilku lat na stałym poziomie i wynosi około 4,5% w porównaniu z około 15% przy leczeniu zachowawczym. Ponieważ z roku na rok zwiększa się proporcja pacjentów leczonych interwencyjnie w stosunku do pacjentów leczonych zachowawczo, to całkowita śmiertelność szpitalna w STEMI systematycznie się obniża z 11,9% w 2003 roku do 5,3% w 2011 roku. Na stałym poziomie natomiast utrzymuje się około 10% śmiertelność roczna po wypisie ze szpitala. Powstaje pytanie co zrobić, aby te wyniki poprawić? Jeśli chodzi o śmiertelność wewnątrzszpitalną, to niewątpliwie nie będzie to zadanie łatwe. Głównie ze względu na fakt, iż we wczesnej fazie zawału serca umierają obecnie przede wszystkim pacjenci w ciężkim stanie ogólnym, po nagłym zatrzymaniu krążenia, we wstrząsie kardiogennym, z powikłaniami mechanicznymi zawału serca oraz chorzy starsi, często obciążeni licznymi schorzeniami współistniejącymi. Dużą nadzieję należy wiązać ze stopniowym upowszechnianiem stosowania terapeutycznej hipotermii u pacjentów nieprzytomnych, po nagłym zatrzymaniu krążenia. Dzieje się to głównie za sprawą środowiska kardiologicznego, z dużym wsparciem i zaangażowaniem Prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) prof. Janiny Stępińskiej. Kolejny krok do zrobienia to powołanie specjalistycznych Oddziałów Intensywnej Terapii Kardiologicznej, które oprócz hipotermii, respiratorów czy kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP, intra-aortic balloon pump) stosować będą urządzenia do wspomagania lewej komory serca (LVAD, left ventricular assist device), utleniania pozaustrojowego (ECMO, extra corporeal oxygenation) czy hemodiafiltrację. Również i w tym zakresie czynione są daleko idące starania przez Zarząd Główny PTK i Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii prof. Grzegorza Opolskiego. Potrzeba jednak czasu oraz zaangażowania dużych środków, aby realizacja tego zadania stała się możliwa. Ponadto pozostanie problem starzenia się populacji chorych z zawałem serca STEMI i coraz większego odsetka pacjentów w podeszłym wieku poddawanych pierwotnej PCI. Mimo że chorzy w tej grupie odnoszą podobne, a nawet większe korzyści z leczenia inwazyjnego niż pacjenci poniżej 75. roku życia, to jednak śmiertelność w tej grupie jest znacznie większa pomimo zastosowania optymalnego modelu leczenia. Również zmniejszenie 10-procentowej śmiertelności rocznej po wypisie ze szpitala nie będzie zadaniem łatwym. Głównym czynnikiem decydującym o rokowaniu wczesnym i odległym chorych po zawale serca STEMI jest stopień uszkodzenia mięśnia sercowego, a najlepszą metodą leczenia i zapobiegania powikłaniom zawału jak najszybsza, optymalna reperfuzja. Czy można powiedzieć, iż powszechna dostępność do pierwotnej PCI w naszym kraju gwarantuje wszystkim pacjentom leczenie reperfuzyjne zgodne z wytycznymi? Niestety nie. W 2010 roku Zespół Ekspertów PTK ogłosił stanowisko w sprawie zasad organizacji leczenia interwencyjnego zawału serca STEMI i NSTEMI w Polsce. Zwrócono w tym dokumencie uwagę na zbyt duże opóźnienia czasowe od pierwszego kontaktu medycznego do pierwotnej PCI w STEMI, szczególnie w przypadku pacjentów trafiających do pracowni hemodynamiki za pośrednictwem szpitalnych oddziałów ratunkowych oraz izb przyjęć szpitali bez pracowni hemodynamiki. Według danych z Rejestru Mazowieckiego i Rejestru Małopolskiego tylko 20 50% chorych trafiających tą drogą do pracowni hemodynamiki ma wykonane PCI w czasie krótszym niż 120 minut od pierwszego kontaktu medycznego. Jedynym sposobem na skrócenie tego czasu jest bezpośredni transport pacjentów STEMI do ośrodków kardiologii inwazyjnej z pominięciem wszelkich etapów pośrednich. Pomocne może być również wykorzystanie transportu lotniczego. Nie mamy obecnie wiarygodnych danych na temat faktycznych czasów opóźnień w leczeniu STEMI w Polsce, ale codzienna praktyka wskazuje, iż w dalszym ciągu w dużym odsetku chorych wykraczają one znacznie poza obowiązujące wytyczne. Dlatego Zarząd AISN PTK podjął decyzję o modyfikacji Ogólnopolskiego Rejestru Zabiegów Kardiologii Inwazyjnej 4

5 i wprowadzeniu od 1 stycznia 2013 roku monitorowania czasów opóźnień leczenia STEMI we wszystkich ośrodkach kardiologii inwazyjnej akredytowanych przez PTK. Pozwoli to na weryfikację aktualnej sytuacji i podjęcie skutecznych kroków dla optymalizacji funkcjonowania systemu. Głównym celem powinno być skrócenie czasu od pierwszego kontaktu medycznego do pierwotnej PCI do poziomu zalecanego przez wytyczne (poprzez bezpośredni transport chorych do pracowni hemodynamiki), a tylko w wyjątkowych przypadkach zastosowanie fibrynolizy (głównie w przypadku pacjentów zgłaszających się samodzielnie lub transportowanych karetkami ratownictwa medycznego) do szpitalnych oddziałów ratunkowych ośrodków bez kardiologii inwazyjnej. O skuteczności reperfuzji mechanicznej w zawale serca decyduje nie tylko czas do wykonania zabiegu, ale także wspomagająca farmakoterapia oraz zastosowana technika zabiegowa. Podstawą leczenia jest skojarzona terapia przeciwpłytkowa i przeciwzakrzepowa, oparta na wnikliwej ocenie ryzyka niedokrwienia oraz ryzyka powikłań krwotocznych. Według danych z rejestru zabrzańskiego prawie każdy pacjent z zawałem serca STEMI leczony pierwotną PCI otrzymuje kwas acetylosalicylowy. Zdecydowana większość chorych leczona jest również klopidogrelem w dawce nasycającej 600 mg, w większości już przed przyjęciem do pracowni hemodynamiki. W badaniach klinicznych PLATOO z tikagrelorem oraz TRITON TIMI-38 z prasugrelem wykazano jednoznaczną przewagę nowych doustnych leków przeciwpłytkowych nad klopidogrelem w grupie chorych poddawanych pierwotnej PCI w STEMI. Zmniejszeniu częstości występowania złożonego punktu końcowego (MACE, major adverse cardiac events), całkowitej śmiertelności oraz ryzyka zakrzepicy w stencie nie towarzyszyło zwiększenie ryzyka dużych powikłań krwotocznych. Dlatego obecne wytyczne ESC zalecają stosowanie klopidogrelu jedynie w przypadku, gdy zastosowanie tikagreloru lub prasugrelu nie jest możliwe. W 2011 roku Zespół Ekspertów PTK opublikował wytyczne promujące stosowanie nowych doustnych leków przeciwpłytkowych w zastępstwie klopidogrelu u pacjentów poddawanych pierwotnej PCI. Mimo tego liczba chorych leczonych nowymi lekami jest w dalszym ciągu niewielka. Jedną z głównych przeszkód zgłaszanych przez kardiologów inwazyjnych z różnych części kraju jest brak refundacji leków oraz stosowanie nasycającej dawki klopidogrelu w okresie przed przyjęciem do pracowni hemodynamiki. Obecnie trwają prace nad aktualizacją wytycznych Ekspertów PTK, która odniesie się szczegółowo do tych i innych zgłaszanych problemów. Nowe stanowisko ukaże się drukiem w jednym z najbliższych numerów Kardiologii Polskiej. Wprowadzenie nowych doustnych leków przeciwpłytkowych nie zmniejsza znaczenia stosowania dożylnych inhibitorów GP IIb/IIIa podczas pierwotnej PCI w STEMI, zwłaszcza u chorych wysokiego ryzyka, ze skrzepliną w tętnicy wieńcowej oraz w przypadku powikłań zabiegu (w trybie bail-out). Nowe wytyczne ESC ponownie dopuszczają ich stosowanie już w fazie przedszpitalnej, zwłaszcza u pacjentów z dużym zawałem serca, krótkim czasem od początku bólu i niskim ryzykiem powikłań krwotocznych. W 2011 roku dożylne inhibitory GP IIb/IIIa zastosowano u około 30% chorych z OZW, przy czym notuje się znaczne dysproporcje między poszczególnymi województwami (od kilkunastu procent w województwach małopolskim i świętokrzyskim do ponad 50% w województwie warmińsko-kujawskim). Wynika to zapewne z faktu, iż zastosowanie inhibitorów GP IIb/IIIa u pacjentów z OZW jest refundowane przez NFZ z puli kontraktu hospitalizacji planowych, objętej limitem finansowania. Ośrodki posiadające niskie kontrakty na procedury planowe muszą dokonywać trudnego etycznie wyboru między wykonaniem planowej koronarografii, intravascular ultrasound (IVUS), cząstkowa rezerwa przepływu (FFR, fractional flow reserve) zabiegu elektroterapii lub zastosowania leku poprawiającego rokowanie chorych z zawałem serca wysokiego ryzyka poddawanych pierwotnej PCI. Podstawowym lekiem przeciwzakrzepowym zalecanym obecnie przez wytyczne ESC jest dożylny inhibitor trombiny biwalirudyna. Wynika to z bardzo dobrego profilu bezpieczeństwa tego leku w stosunku do klasycznego połączenia heparyny niefrakcjonowanej z inhibitorem GP IIb/IIIa. Zastosowanie biwalirudyny u pacjentów wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych, a także w szerokiej grupie chorych niskiego i umiarkowanego ryzyka powikłań niedokrwiennych może, poprzez zmniejszenia ryzyka krwawień, doprowadzić do poprawy rokowania odległego i redukcji śmiertelności odległej. Niestety, w Polsce biwalirudyna w dalszym ciągu nie doczekała się refundacji i jej zastosowania w codziennej praktyce klinicznej jest śladowe (wg rejestru PL-ACS wynosi 0%), co pozbawia nas bardzo silnego oręża w walce o poprawę wyników pierwotnej PCI w STEMI. Innym ważnym elementem w walce z powikłaniami krwotocznymi oraz naczyniowymi jest wykonywanie zabiegów pierwotnej PCI z dostępu od tętnicy promieniowej. Według wy- 5

6 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 tycznych ESC dostęp promieniowy powinien być preferowany, ale tylko w przypadku operatorów wykonujących większość swoich zabiegów właśnie z tego dostępu. W Polsce obserwuje się systematyczny wzrost liczby zabiegów pierwotnej PCI z dostępu promieniowego (z 20% w roku 2009 do 30% w roku 2011), przy czym z różną penetracją w różnych regionach kraju. Należy się spodziewać, iż w najbliższych latach wraz ze wzrostem doświadczenia operatorów, odsetek zabiegów pierwotnej PCI w STEMI z dostępu promieniowego ulegał będzie dalszemu zwiększeniu (na przykład w Anglii wynosi on w chwili obecnej średnio około 50%, ale w ośrodkach preferujących dostęp promieniowy ponad 90%). Od kilku lat ESC zaleca implantację stentu wieńcowego, jako metodę preferowaną w stosunku do angioplastyki balonowej (POBA, plain old ballon angioplasty) u pacjentów leczonych pierwotną PCI. W 2011 roku stenty implantowane były w 93% zabiegów pierwotnej PCI, co należy uznać za wynik jak najbardziej zadawalający. Obecne wytyczne zalecają preferowanie stentów DES we wszystkich przypadkach pierwotnych PCI w STEMI, za wyjątkiem chorych z przeciwwskazaniami do przedłużonej podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAT, dual antiplatelet therapy). W 2011 roku w Polsce stenty DES zastosowano u 19% chorych podawanych pierwotnej PCI, ze znaczną dysproporcją między województwami (od < 10% w województwie podlaskim do > 30% w województwie lubuskim). Należy dążyć do większego odsetka stosowania stentów DES w zawale serca, gdyż liczba chorych z rzeczywistymi przeciwwskazaniami do zastosowania przedłużonej DAT z pewnością wynosi mniej niż 50%. Zwłaszcza, że mamy w chwili obecnej do dyspozycji stenty DES, dla których skrócono minimalny wymagany czas stosowania DAT do 3 miesięcy. W ostatnich latach potwierdzono przydatność aspiracyjnej trombektomii, jako bezpiecznej i skutecznej metody usuwania skrzeplin z tętnic wieńcowych, prowadzącej do zmniejszenia ryzyka dystalnej embolizacji i poprawy reperfuzji miokardium. W największym randomizowanym badaniu klinicznym TAPAS oraz w metaanalizie badań randomizowanych wykazano redukcję śmiertelności rocznej chorych leczonych pierwotną PCI z zastosowaniem aspiracyjnej trombektomii przed implantacją stentu wieńcowego w zastępstwie klasycznej predylatacji balonowej. Według wytycznych ESC aspiracyjna trombektomia powinna być rozważana rutynowo, podczas każdego zabiegu pierwotnej PCI. W 2011 roku w Polsce aspiracyjną trombektomię zastosowano jedynie u 19% chorych podawanych pierwotnej PCI, ze znaczną dysproporcją między województwami (od < 10% w województwie opolskim do blisko 30% w województwie małopolskim). Wyniki te bez wątpienia powinny ulec radykalnej poprawie. Jak widać ogromnemu sukcesowi upowszechnienia interwencyjnego leczenia zawału serca STEMI w Polsce towarzyszy w wielu zakresach niewystarczająca realizacja obowiązujących wytycznych ESC. Optymalizacja logistyki, farmakoterapii wspomagającej i techniki pierwotnej PCI może w znaczący sposób przyczynić się do dalszej poprawy uzyskiwanych wyników leczenia (w mniejszym stopniu tych wewnątrzszpitalnych, ale poprzez zmniejszenie stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego przede wszystkim wyników odległych). Innym ważnym, a nawet podstawowym elementem walki o poprawę odległych wyników leczenia pacjentów po zawale serca z uniesieniem odcinka ST powinno być współdziałanie różnych środowisk medycznych (nie tylko kardiologicznych) dla poprawy realizacji wytycznych w zakresie wtórnej prewencji incydentów sercowo-naczyniowych, w tym przede wszystkim w zakresie dążenia do pełnej rewaskularyzacji serca u pacjentów ze zwężeniem pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub chorobą wielonaczyniową, prawidłowego wykorzystania możliwości rehabilitacji kardiologicznej, farmakologicznych metod zapobiegania progresji miażdżycy i zakrzepicy w stencie, diagnostyki i leczenia restenozy w stencie oraz leczenia niewydolności serca, w tym z zastosowaniem urządzeń wszczepialnych. Podstawą sukcesu takiego skoordynowanego programu musi być także edukacja pacjentów w zakresie podstawowej wiedzy o chorobie, przestrzegania zasad zdrowego stylu życia oraz realizacji zaleceń lekarskich. Podsumowanie W zakresie leczenia STEMI i realizacji europejskiego programu Stent dla życia Polska spełnia wszystkie założone cele od 2009 roku. Wyniki rejestru PL-ACS potwierdzają korzyści z upowszechnienia pierwotnej PCI jako podstawowej metody leczenia STEMI, z utrzymującą się stałą tendencją do obniżania śmiertelności szpitalnej, 30-dniowej i jednorocznej. Problemem pozostaje utrzymująca się wysoka, 10-procentowa śmiertelność roczna w grupie pacjentów wypisanych ze szpitala po leczeniu STEMI. Główne problemy do rozwiązania dla kardiologii inwazyjnej: 6

7 optymalizacji logistyki w fazie przedszpitalnej konieczne wprowadzenie obligatoryjnego monitorowania opóźnień czasowych w leczeniu STEMI; upowszechnienie w całym kraju zalecanych przez wytyczne nowych metod optymalizacji farmakoterapii i techniki pierwotnej PCI (nowe doustne leki przeciwpłytkowe, inhibitory GP IIb/IIIa, biwalirudyna, stenty DES, trombektomia aspiracyjna, dostęp promieniowy). Autor jest adiunktem w Instytucie Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Tekst przygotowany na podstawie wykładu wygłoszonego w dniu 20 września 2012 roku w Poznaniu podczas Międzynarodowego Kongresu PTK, w trakcie Sesji AISN PTK: Kardiologia interwencyjna w Polsce: medycyna oparta na faktach a codzienna praktyka kliniczna. Na wstępie chciałbym pogratulować ciekawej formuły sesji i wynikającego stąd dużego zainteresowania ze strony uczestników kongresu. Kardiologia interwencyjna w Polsce medycyna oparta na faktach a codzienna praktyka kliniczna to próba odpowiedzi na pytanie jak implementowane są w naszym kraju wytyczne towarzystw kardiologicznych, z uwzględnieniem wybranych aspektów kardiologii interwencyjnej. Podczas tej sesji przypadł mi w udziale zaszczyt przedstawienia tego problemu z perspektywy diagnostyki i leczenia chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST. Kardiologia interwencyjna w Polsce Mariusz Gąsior Jesteśmy w tej korzystnej sytuacji, że od 2003 roku (już niedługo minie 10 lat) w naszym kraju prowadzony jest Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych (PL-ACS). To największy tego typu rejestr w Europie, posiadający dwie unikatowe cechy. Po pierwsze, prowadzony jest w wybranych województwach w sposób ciągły, co pozwala śledzić wszelkiego rodzaju tendencje, na przykład te dotyczące zmian postępowania diagnostyczno-terapeutycznego czy logistycznego, ale co najważniejsze, oceniać skuteczność tego postępowania na przestrzeni lat. Po drugie, od prawie 10 lat zbierane są dane dotyczące śmiertelności wczesnej i odległej wszystkich chorych (dla części wszystkie niekorzystne incydenty sercowo-naczyniowe). O tym jak ważne są to dane, nie muszę nikogo przekonywać. W chwili obecnej liczba włączonych do rejestru chorych przekracza 400 tysięcy. W swojej prezentacji m.in. posiłkowałem się danymi z rejestru, starając się odnieść je do polskich realiów w możliwie wiarygodny sposób (ryc. 1). W 2011 roku odsetek pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową wynosił 30%, a zawału serca bez uniesienia odcinka ST 39% spośród wszystkich chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Jeśli zwrócimy uwagę na śmiertelność wewnątrzszpitalną chorych z NSTEMI i STEMI, to wynosi ona odpowiednio około 3 i 5,5%. Tak niskie wskaźniki związane są z wysokim odsetkiem chorych, u których stosowano strategię inwazyjną, odpowiednio 80 i 90%. Zatem powodem do dumy i dużej satysfakcji jest fakt, iż wprowadzony już 25 lat temu w Zabrzu model interwencyjnego leczenia zawału serca został tak szeroko rozpowszechniony w Polsce. To co niepokoi, a na co zwróciłem uwagę w swojej prezentacji, to wysoka, bo sięgająca 20% śmiertelność 24-miesięczna oraz częstość występowania ponownego zawału serca wynosząca prawie 10%. Oczywiście Rycina 1. Metodyka rejestr PL-ACS przyczyn takiego stanu rzeczy jest wiele. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na konieczność stosowania zasad profilaktyki wtórnej po ostrym zespole wieńcowym i identyfikować chorych z najwyższym ryzykiem niekorzystnego rokowania. Wśród chorych z niewydolnością serca optymalna farmakoterapia i prawidłowe ustalanie wskazań do wszczepialnych urządzeń wysokoenergetycznych to kolejny krok do poprawy wyników leczenia. Z punktu widzenia kardiologii interwencyjnej, kompletność rewaskularyzacji po ostrym zespole wieńcowym to wyzwanie ciągle aktualne. Z danych rejestru wynika, że tylko co czwarty pacjent z wielonaczyniową chorobą wieńcową poddany zostaje zabiegowi PCI innej tętnicy wieńcowej. Sposób leczenia chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST po koronarografii przedstawiono na rycinie 2. 7

8 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Uwagę zwraca fakt, że tylko 13% chorych po koronarografii leczonych jest zachowawczo. Odsetek stentów uwalniających leki przekracza 30%. Odnosząc się do nowoczesnej farmakoterapii związanej z leczeniem przeciwpłytkowym i przeciwkrzepliwym, należy stwierdzić, że odsetek silnie rekomendowanych leków, takich jak: prasugrel, tikagrelor czy biwalirudyna nie przekracza 2%. Innym problemem są chorzy ze wstrząsem kardiogennym. Częstość występowania tego powikłania na przestrzeni lat spadła do około 5% i związana jest z rozpowszechnieniem leczenia inwazyjnego. Obecnie strategię inwazyjną we wstrząsie kardiogennym stosuje się u około 75% chorych. Natomiast śmiertelność 12-miesięczna na przestrzeni lat nie uległa zmianie. Wynika to z faktu, że u pacjentów we wstrząsie z ciężką wielonaczyniową chorobą wieńcową, zabiegi PCI są mało skuteczne, a odsetek chorych operowanych w trybie natychmiastowym znikomy. Powyżej przedstawiłem Państwu główne aspekty poruszane w mojej prezentacji. Uważam, że w przyszłości podobne sesje dydaktyczne pokazujące wytyczne w odniesieniu do rzeczywistości (może z prezentacją przypadków klinicznych) nadal będą mogły liczyć na duże zainteresowanie i wysokie oceny słuchaczy. Rycina 2. NSTE-ACS 2011 strategia leczenia po koronarografii Autor jest Koordynatorem Oddziału Chorób Serca i Naczyń, III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium ( ) Co nowego w kardiologii interwencyjnej? Jacek Bil Na tegorocznym Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium przedstawiono cztery nowe wytyczne dotyczące zasad rozpoznawania zawału serca (trzecia uniwersalna definicja), diagnostyki i leczenia pacjentów ze STEMI, postępowania z chorymi z wadą zastawkową oraz aktualizację zaleceń dotyczących migotania przedsionków. Ponadto, przedstawiono wyniki wielu nowych badań obejmujących nowe zagadnienia w farmakoterapii ostrych zespołów wieńcowych, pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR) oraz terapii wad zastawkowych. Nowe wytyczne uniwersalna definicja zawału serca Nowa, już trzecia, definicja zawału serca jest bardzo szczegółowa. Według niej ostry zawał serca można rozpoznać w czterech sytuacjach przedstawionych w tabeli 1. Typy zawału pozostały bez zmian. Postępowanie z chorym ze STEMI W wytycznych obejmujących diagnostykę i leczenie chorych ze STEMI rozszerzono część dotyczącą wczesnej diagnostyki, ze szczególnym uwzględnieniem postaci atypowych (LBBB, stymulator, zawał ściany tylnej, izolowane uniesienie ST w avr). Uwzględniono problem nagłego zatrzymania krążenia (NKZ) oraz omówiono rolę wykonywania u chorych po NZK angiografii oraz stosowania hipotermii terapeutycznej. Zmodyfikowano także rekomendowane parametry czasowe opóźnień pomiędzy pierwszym kontaktem medycznym a wdrożeniem terapii reperfuzyjnej. Zmieniono także zalecenia odnośnie farmakoterapii okołozabiegowej, jak i przy wypisie, a także dotyczące wyboru stentu. W wytycznych zalecono, aby chorych, którzy przeżyli NZK, poddać natychmiastowej angiografii w wypadku stwierdzenia w EKG uniesienia odcinka ST lub wysokiego prawdopodobieństwa ostrego zawału serca. Docelowy czas od momentu pierwszego kontaktu medycznego do wykonania zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej (ppci, percutaneous coro- 8

9 Tabela 1. Trzecia uniwersalna definicja ostrego zawału serca Typ 1 lub 2 Stwierdzenie wzrostu lub spadku wartości enzymów martwicy mięśnia sercowego (z wyboru stężenie troponiny), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99 percentyl górnego zakresu normy oraz wystąpienie dodatkowo jednego z następujących kryteriów: objawy niedokrwienia; nowe lub przypuszczalnie nowe zmiany odcinka ST-T lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB, left bundle branch block) w EKG; powstanie załamków Q w EKG; zobrazowanie obszarów nowej utraty żywotności mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zaburzeń kurczliwości; stwierdzenie skrzepliny w angiografii tętnic wieńcowych lub w badaniu autopsyjnym. Typ 3 (nagły zgon sercowy) W sytuacji, gdy dochodzi do zgonu poprzedzonego objawami sugerującymi niedokrwienie lub stwierdzono w EKG przypuszczalnie nowe zmiany niedokrwienne lub nowy LBBB, ale nie pobrano próbek krwi lub było zbyt wcześnie, aby mogło dojść do wzrostu enzymów martwicy mięśnia sercowego. Typ 4A (tzw. zawał okołozabiegowy) Zdefiniowano arbitralnie jako wzrost stężenia Tn 5-krotnie przekraczający 99 percentyl górnego zakresu normy u pacjentów z wyjściowo prawidłowym stężeniem Tn ( 99 percentyla) lub wzrost > 20% stężenia Tn w wypadku wartości podwyższonych, które są stabilne lub spadające. Dodatkowo, wymaga się stwierdzenia (1) objawów sugerujących niedokrwienie lub (2) nowych zmian niedokrwiennych/nowego LBBB w EKG lub (3) potwierdzonej angiograficznie niedrożności dużej tętnicy/utrzymujących się zaburzeń przepływu (slow flow, no flow)/dystalnej embolizacji lub (4) nowych obszarów utarty żywotności mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zaburzeń kurczliwości. Typ 4B (zakrzepica w stencie) Stwierdza się na podstawie obrazu angiograficznego lub badania autopsyjnego wraz z objawami klinicznymi i wzrostem lub spadkiem stężenia enzymów martwicy mięśnia sercowego z co najmniej jedną wartością powyżej 99 percentyla górnego zakresu normy. Typ 5 (związany z CABG) Zdefiniowano arbitralnie jako wzrost enzymów martwicy mięśnia sercowego 10-krotnie przekraczający 99 percentyl górnej granicy normy przy wyjściowo prawidłowych wartościach. Dodatkowo, wymaga się stwierdzenia (1) nowych patologicznych załamków Q/LBBB w EKG lub (2) angiograficznie udokumentowanego zamknięcia nowego pomostu lub natywnej tętnicy wieńcowej lub (3) nowych obszarów utarty żywotności mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zaburzeń kurczliwości. nary interventions) powinien wynosić < 90 min, a u chorych zgłaszających się z krótko trwającymi dolegliwościami nawet < 60 min. Dopuszcza się wydłużenie tego okresu do 120 min zamiast wykonywania fibrynolizy w wypadku, gdy chory trafia początkowo do ośrodka niedysponującego pracownią hemodynamiczną. W wypadku niemożności wykonania pierwotnej angioplastki należy zastosować fibrynolizę w ciągu 30 min. Ponadto zaleca się wykonanie pierwotnej angioplastyki w sytuacji utrzymujących się objawów, mimo upłynięcia 12 godzin od ich początku. W wytycznych zarekomendowano, aby w trakcie zabiegu ppci raczej implantować stenty uwalniające lek niż stenty metalowe z uwagi na mniejsze ryzyko restenozy. Ponadto, nowe wytyczne zalecają stosowanie prasugrelu lub tikagreloru (klopidogrel rekomendowany jest w sytuacji niedostępności tych inhibitorów P2Y12) w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym. Co więcej, wytyczne zalecają podawanie biwalirudyny lub enoksaparyny zamiast heparyny niefrakcjonowanej w trakcie ppci. Przegląd badań klinicznych nowości w farmakoterapii W badaniu TRILOGY-ACS porównywano zastosowanie prasugrelu z klopidogrelem u chorych z niestabilną chorobą wieńcową lub NSTEMI leczonych zachowawczo. Było to międzynarodowe, podwójnie zaślepione placebo. Kontrolowano randomizowane badanie, do którego włączono chorych z ostrym zespołem wieńcowym spełniających co najmniej 1 z 4 kryteriów wysokiego ryzyka opracowanych na podstawie skali GRACE (wiek > 60 lat, wcześniejszy zawał serca, cukrzyca, wcześniejszy zabieg rewaskularyzacji). W badaniu stosowano kombinację ASA (< 100 mg) + kopidogrel (75 mg) lub ASA (< 100 mg) + prasugrel (10 mg lub 5 mg u chorych > 75. roku życia lub < 60 kg m.c.). Głównym punktem końcowym był czas do wystąpienia zgonu z przyczyn sercowych, zawału serca lub udaru u chorych poniżej 75. roku życia. W obserwacji 30-miesięcznej stwierdzono zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych u 6,8% w grupie klopidogrelu, a w grupie prasugrelu u 6,6%, HR 0,93 (95% CI 0,75 1,15), w tym dla obserwacji do roku HR wynosił 1,0 (95% CI 0,78 1,28), a w obserwacji powyżej roku 0,75 (95% CI 0,49 1,14). Zawał serca w grupie klopidogrelu stwierdzono u 10,5%, a w grupie prasugrelu u 8,3%, HR 0,89 (95% CI 0,74 1,07), w tym dla obserwacji do roku HR wynosił 0,97 (95% CI 0,78 1,19), a w obserwacji powyżej roku 0,68 (95% CI 0,46 0,99). Osobami, które istotnie statystycznie skorzystały z terapii prasugrelem byli chorzy palący tytoń i stosujący inhibitory pompy protonowej w momencie randomizacji. Ryzyko poważnych krwawień 9

10 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 w obserwacji 30-miesięcznej w grupie pacjentów do 75. roku życia wynosiło 1,5% w grupie klopidogrelu, a w grupie prasugrelu 2,1%; p = 0,27, HR 1,31 (95% CI 0,81 2,11). W powyższym badaniu nie wykazano istotnych różnic w zabieganiu zdarzeniom sercowo- -naczyniowym, jak i ryzyku krwawień pomiędzy klopidogrelem i prasugrelem u chorych leczonych zachowawczo w populacji ogólnej, jak i w populacji chorych poniżej 75. roku życia. Z kolei w badaniu WOEST porównano dwa różne schematy terapii przeciwpłytkowej (z lub bez ASA) u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K (VKA, vitamin K antagonists) i poddanych zabiegowi przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu (PCI). Do badania włączono 573 pacjentów i zrandomizowano ich do grupy otrzymującej tylko klopidogrel (podwójne leczenie; n = 284) lub do grupy, w której stosowano klopidogrel i ASA (potrójne leczenie, n = 289). Główny punkt końcowy stanowiły wszystkie przypadki krwawienia w ciągu roku według klasyfikacji TIMI. Natomiast łączony drugorzędowy punkt końcowy stanowił odsetek zgonów, zawałów serca, udarów, ponownej rewaskularyzacji leczonego naczynia (TVR, target vessel revascularization) i zakrzepicy w stencie. Pierwszorzędowy punkt końcowy wystąpił u 19,5% chorych leczonych podwójną terapią, a u 44,9% leczonych terapią potrójną (p < 0,001; HR 0,36 95% CI 0,26 0,50). Natomiast drugorzędowy punkt końcowy wystąpił u 11% w grupie pierwszej, a u 17,7% w grupie drugiej (p = 0,025). Odsetki zawału serca, udaru, TVR czy też zakrzepicy w stencie nie różniły się istotnie pomiędzy grupami, ale odsetek śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny był niższy w grupie leczonej podwójną terapią (2,5% v. 6,4%; p = 0,027). U pacjentów stosujących VKA poddawanych zabiegowi PCI sam tylko klopidogrel związany jest z istotnie niższym ryzykiem krwawień i śmiertelności w ciągu roku obserwacji niż połączenie klopidogrelu i ASA. Leczeniu temu nie towarzyszy wzrost ryzyka udaru niedokrwiennego czy też zakrzepicy w stencie. W Monachium przedstawiono także 2-letnie wyniki badania ATLAS ACS2-TIMI 51, w którym u chorych ze STEMI oprócz standardowego leczenia podawano inhibitor czynnika Xa rywaroksaban. Badanie ATLAS ACS2-TIMI51 było randomizowanym placebo, kontrolowanym badaniem przeprowadzonym w 44 krajach z udziałem chorych. Obecna analiza obejmuje 7817 chorych ze STEMI, którzy zostali zrandomizowani do grupy otrzymującej 2 razy dziennie rywaroksaban w dawce 2,5 mg, rywaroksaban w dawce 5 mg lub placebo. Stosowanie rywaroksabanu związane było ze zmniejszeniem częstości występowania złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego (zgon, zawał serca, udar) w porównaniu z placebo (8,4% v. 10,6%, HR 0,81 95% CI 0,67 0,97; p = 0,019). W zależności od dawki wyniki przedstawiały się następująco: dla 2,5 mg 8,7% v. 10,6%; p = 0,047, a dla dawki 5 mg 8,2% v. 10,6%; p = 0,051. Rywaroksaban w dawce 2,5 mg zmniejszał ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych (2,5% v. 4,2%, p = 0,006), jak i z jakiejkolwiek przyczyny (3% v. 4,7%; p = 0,008). Korzyści tej nie obserwowano w wypadku stosowania dawki 5 mg. Podawanie rywaroksabanu wiązało się jednak ze wzrostem ryzyka krwawienia nie związanego z pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG, coronary artery bypass graft) (2,2% v. 0,6%; p < 0,001) oraz krwawienia wewnątrzczaszkowego (0,6% v. 0,1%; p = 0,015) w porównaniu z placebo, jednakże bez istotnego wzrostu krwawienia zakończonego zgonem (0,2% v. 0,1%; p = 0,51). U chorych ze STEMI rywaroksaban zmniejszał ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon, zawał, udar), a dawka 2,5 mg wiązała się z większą korzyścią w postaci zwiększenia przeżywalności niezależnie od stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Aktualności dotyczące rewaskularyzacji W badaniu CARDia porównano skuteczność i bezpieczeństwo PCI z CABG u chorych z cukrzycą i objawową chorobą wieńcową wielonaczyniową. Do badania włączono 510 pacjentów z chorobą wielonaczyniową lub złożoną zmianą w proksymalnym odcinku gałęzi przedniej zstępującej (LAD, left anterior descending). Początkowo stosowano stenty metalowe, a następnie stent uwalniający sirolimus (Cypher). W okresie obserwacji, którego mediana wynosiła 5,1 lat, złożony punkt końcowy (zgon, zawał, udar) wystąpił u 20,5% osób poddanych CABG, a u 26,6% poddanych PCI (HR 1,34, 95% CI 0,94 1,93; p = 0,11). Odsetek śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny wynosił, odpowiednio 12,6% v. 14% (HR 1,17, 95% CI 0,73 1,87; p = 0,53), a odsetek zgonu, zawału, udaru i ponownej rewaskularyzacji, odpowiednio u 26% i 37,5% (HR 1,56, 95% CI 1,14 2,14; p = 0,005). Udar był częstszy w grupie CABG (4,3% v. 3,1%, HR 0,72, 95% CI 0,29 1,79; p = 0,48), a zawał serca w grupie PCI 6,3% v. 14%, HR 2,26 95% CI 1,25 4,08; p = 0,007. Badanie CARDia jest pierwszym randomizowanym badaniem oceniającym rewaskularyzację wieńcową u chorych z cukrzycą. Wyniki 5-letniego badania nie potwierdzają, że PCI jest nie gorsze niż CABG, niemniej jednak twarde punkty końcowe są podobne w wypadku obu metod terapii. Z kolei w badaniu PROTECT porównano dwa stenty uwalniające lek: Zotarolimus (Endeavor) i Sirolimus (Cypher) pod względem długoterminowego bezpieczeństwa. Do badania włączono 8800 pacjentów. Średnia wieku w grupie ZES wynosiła 62,3 lata, a w grupie SES 62,1 lat. Częstość występowania cukrzycy w grupie ZES wynosiła 26,9%, a w grupie SES 28,4%, natomiast wcześniejszy zawał serca stwierdzono, odpowiednio u 20,3% i 20,8%. Po 10

11 12 miesiącach obserwacji podwójną terapią przeciwpłytkową stosowało, odpowiednio 95% i 95,3%, natomiast po 3 latach 29,7% i 30,3%. Po 3 latach obserwacji odsetek pewnej lub prawdopodobnej zakrzepicy w stencie wynosił 1,42% w wypadku ZES, a 1,79% w wypadku SES, HR 0,81, 95% CI 0,58 1,14; p = 0,224. Częstość wystąpienia zgonu sercowego lub zawału niezakończonego zgonem wynosiła odpowiednio 6,2% v. 6,6% (p = 0,45), udaru 1,5% v. 1,4% (p = 0,81), a TLR 5,6% v. 3,5% (p < 0,0001). Ryzyko zakrzepicy w wypadku implantacji obu stentów było niskie i porównywalne. FFR pomiar inwazyjny i nieinwazyjny W badaniu FAME II porównano wyniki kliniczne chorych, u których stwierdzono zwężenie cząstkowej rezerwy przepływu (FFR, fractional flow reserve) < 0,8 leczonych PCI i optymalną farmakoterapią (OMT) z grupą chorych leczonych tylko OMT. Z badania wyłączono chorych z zajęciem pnia lewej tętnicy wieńcowej (LCA, left coronary artery) z EF poniżej 30% i poddanych wcześniej CABG. Główny punkt końcowy stanowiły odsetek MACE definiowany jako zgon z jakiejkolwiek przyczyny, zawał serca oraz niezaplanowana hospitalizacja związana z koniecznością pilnej rewaskularyzacji. W październiku 2011 po włączeniu 691 chorych (42,3% zaplanowanej liczby) Komisja Bioetyczna zaleciła zaprzestanie dalszej rekrutacji z uwagi na istotne różnice pomiędzy grupami w odniesieniu do pierwszorzędowego punkt końcowego. Stwierdzono ponad 4-krotny wzrost ryzyka MACE u chorych leczonych tylko OMT (8% v. 2%, HR 4,36, 95% CI 1,9 10,03), który związany był głównie z wysokim odsetkiem niezaplanowanych hospitalizacji i koniecznością wykonania zabiegu pilnej angioplastyki (5,9% v. 0,6%, HR 11,2, 95% CI 2,62 47,92). Nie stwierdzono różnic w częstości występowania zawałów (1,4% v. 1,8%) ani zgonów (0% v. 0,3%). U chorych ze stabilną chorobą wieńcową i co najmniej jednym zwężeniem z FFR 0,8 stosowanie tylko OMT wiąże się z ponad 4-krotnym wzrostem ryzyka poważnych działań niepożądanych w porównaniu z PCI z implantacją DES. W wypadku zwężeń z wynikiem FFR > 0,8 stosowanie OMT jest wystarczające. Natomiast w badaniu DeFACTO oceniono nową metodę, a mianowicie nieinwazyjny pomiar cząstkowej rezerwy przepływu w komputerowej angiografii tętnic wieńcowych (FFRCT, fractional flow reserve by computed tomography). W badaniu wzięło udział 252 chorych z podejrzewaną i znaną chorobą wieńcową w 17 ośrodkach z 5 krajów, których poddano badaniu tomografii komputerowej (CT, computed tomography), tradycyjnej koronarografii, FFR i FFFCT. Dokładność FFRCT porównywano w odniesieniu do inwazyjnego pomiaru FFR. U 137 pacjentów stwierdzono nieprawidłowy wynik FFR. W badaniu ustalono, że FFRCT cechuje się dokładnością diagnostyczną, czułością, swoistością, dodatnią wartością predykcyjną i negatywną wartością predykcyjną wynoszącymi odpowiednio 73% (95% CI 67% 78%), 90% (95% CI 84% 95%), 54% (95% CI 46% 83%), 67% (95% CI 60% 74%) i 84% (95% CI 74% 90%). W porównaniu tylko z CT zastosowanie FFRCT wiązało się z polepszeniem zdolności dyskryminacyjnej w rozpoznawaniu istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (p < 0,001). Kontrapulsacja wewnątrzaortalna IABP-SHOCK II było randomizowanym prospektywnym otwartym wieloośrodkowym badaniem z udziałem 600 chorych we wstrząsie kardiogennym wtórnym do ostrego zawału serca. Chorych randomizowano do grupy, gdzie stosowano kontrapulsację wewnątrzaortalną (n = 301) lub nie (n = 299). Wszystkich chorych poddano leczeniu rewaskularyzacyjnemu (PCI lub CABG). W okresie obserwacji stwierdzono 39,7% zgonów w grupie IABP i 41,3% w grupie kontrolnej (RR 0,96, 95% CI 0,79 1,17, p = 0,69). Nie stwierdzono istotnych różnic odnośnie drugorzędowych punktów końcowych, tj. poważnego krwawienia (3,3% v. 4,4%; p = 0,51), powikłań niedokrwiennych tętnic kończyn dolnych (4,3% v. 3,4%; p = 0,53), posocznicy (15,7% v. 20,5%; p = 0,15) czy też udaru (0,7% v. 1,7%; p = 0,28). Stosowanie IABP nie wiązało się ze zmniejszeniem 30-dniowej śmiertelności u chorych we wstrząsie kardiogennym wtórnym do ostrego zawału serca poddanych wczesnemu leczeniu rewaskularyzacyjnemu. Wady zastawkowe W Monachium przedstawiono także wyniki przezskórnego leczenia wad zastawkowych. Trzy badania dotyczyły TAVI, tj. EORP TCVT; obejmowały dane z 10 krajów Europy ze 137 ośrodków, badanie niemieckie GARY (German Aortic Valve RegistrY) oraz francuski rejestr FRANCE 2 (French Transcatheter Aortic Valve Intervention Registry), które potwierdziły korzyści z tej metody leczenia. Uzyskane wyniki były lepsze niż w historycznych rejestrach. Opublikowano także zachęcające wyniki odnośnie przezskórnego leczenia niedomykalności mitralnej systemem MitraClip w badaniu ACCESS-EUROPE obejmującym prawie 600 chorych. 11

12 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Tegoroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) odbywał się w ostatnich dniach sierpnia w Monachium. Kardiolodzy z całego świata spotkali się już po raz 29 na kongresie organizowanym przez ESC dokładnie w 60. rocznicę pierwszego kongresu ESC, który miał miejsce w Londynie w 1952 roku. Co nowego w Monachium? Agnieszka Pawlak W tym roku nikt nie mógł narzekać na brak ciekawych i istotnych klinicznie sesji. Ogłoszono wyniki 19 badań klinicznych. Wśród nich najbardziej interesujące, moim zdaniem, są badania PARAMOUNT, ALTITUDE i WOEST. Przedstawiono sześć nowych wytycznych, począwszy od nowej definicji zawału serca, poprzez zastawkowe choroby serca, migotanie przedsionków, niewydolność serca, zawał serca z uniesieniem odcinka ST, a skończywszy na zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego. W czasie tegorocznego kongresu przestawiono również wyniki 10-letnich obserwacji chorych leczonych przezskórną implantacją zastawki aortalnej. Kardiolodzy, którzy oprócz wiedzy klinicznej chcieli wzbogacić swoją wiedzę w zakresie nauk podstawowych, również mieli taką szansę. Bardzo interesujące sesje i jednocześnie bardzo oblegane były te prowadzone przez Grupę Roboczą ESC zajmującą się chorobami mięśnia sercowego i osierdzia, na których tłumaczono patome- chanizmy kardiomiopatii popołogowej, przerostowej czy zapalenia mięśnia sercowego (sesje prof. Heine-Petera Schultheissa). Trzy wymienione wyżej badania kliniczne, wybrane przeze mnie, wskazują na kierunek poszukiwań służących poprawie skuteczności leczenia chorych kardiologicznych. Można pokusić się o wniosek, że obecne zainteresowania idą zasadniczo w dwóch kierunkach: z jednej strony jest to ingerencja w układ renina angiotensyna aldosteron (RAA) na różnych poziomach, z różnymi modyfikacjami stosowanych terapii, a z drugiej strony poszukiwanie nowych skutecznych i bezpiecznych terapii przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych zarówno dla chorych leczonych z powodu różnych postaci choroby niedokrwiennej serca, jak i migotania przedsionków (AF, atrial fibrillation). I tak, w badaniu PA- RAMOUNT wykazano, że pierwszy w swojej klasie bloker neprilisinowego receptora dla angiotensyny (ARNI, angiotensin receptor neprilysin inhibitor), LCZ696, może korzystnie wpływać na pacjentów z niewydolnością serca i z zachowaną frakcją wyrzutową (EF, ejection fraction). U chorych otrzymujących tę substancję obserwowano redukcję stężenia N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP, N-terminal pro brain natriuretic peptide), jak również zmniejszenie wymiaru lewego przedsionka. W innym z kolei badaniu, o akronimie ALTITUDE, wykazano, że dołączenie aliskirenu bezpośredniego blokera reniny do standardowej terapii z zastosowaniem inhibitora enzymu konwertazy angiotensyny (ACE- -I, angiotensin-converting enzyme inhibitors) lub blokera receptora dla angiotensyny nie poprawia wyników leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 i z uszkodzoną funkcją nerek, którzy należą do grupy wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Badanie to przedwcześnie przerwano z powodu wyższego odsetka powikłań obserwowanych w grupie leczonej aliskirenem. Wydaje się, że brak poprawy skuteczności leczenia chorych poddanych terapii złożonej nie przekreśla szans tego leku jako leku blokującego układ RAA do stosowania w monoterapii. Przedstawicielem badań, w których poszukuje się nowych rozwiązań dla leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego, jest pierwsze randomizowane badanie WOEST, oceniające optymalną terapię przeciwpłytkową u leczonych doustną terapią przeciwkrzepliwą chorych poddawanych stentowaniu tętnic wieńcowych. W badaniu tym wykazano, że stosowanie podwójnej terapii przeciwkrzepliwej (warfaryna + klopidogrel) powoduje mniej krwawień niż potrójne leczenie przeciwkrzepliwe (warfaryna + aspiryna + klopidogrel) oraz zmniejsza śmiertelność całkowitą, nie zwiększając przy tym liczby zdarzeń zakrzepowych i zatorowo-zakrzepowych (ryc. 1). Spośród sesji odnoszących się do nowych wytycznych moją uwagę zwróciły dwie podsumowująca wytyczne dotyczące niewydolności serca, przedstawiona przez Johna McMurraya z Glasgow University, oraz dotycząca AF, zaprezentowana przez Johna Camma z St. George s University. John McMurray wskazał na trzy istotne zmiany w nowych wytycznych: 12

13 Rycina 1. Pierwotny punkt końcowy: liczba wszystkich incydentów krwawienia; HR (hazard ratio) współczynnik ryzyka; CI (confidence interval) przedział ufności pierwsza to rozszerzenie wskazań dla antagonistów receptora dla mineralokortykoidów, druga to włączenie do leczenia nowej grupy leków, blokerów węzła zatokowego iwabradyny, zaś trzecia to rozszerzenie wskazań dla terapii resynchronizującej (kwalifikacja nie tylko na podstawie szerokości zespołu ORS, ale również typu zaburzeń przewodzenia bloku lewej odnogi pęczka Hisa [LBBB, left bundle branch block], bloku prawej odnogi pęczka Hisa [RBBB, right bundle branch block]). Zwrócono również uwagę, że w przypadku aż 50% chorych z objawami niewydolności serca, u których stwierdza się zachowaną funkcją skurczową lewej komory, nie ma żadnych dowodów na skuteczność terapii. Do tej pory uzyskano jedynie obiecujące rezultaty, stosując blokery receptora dla aldosteronu (badanie Aldo-DHF) oraz ARNI (badanie PARAMOUNT opisane powyżej). John Camm zwrócił uwagę na kilka istotnych kwestii zawartych w nowych wytycznych dotyczących AF. Odniósł się do stratyfikacji ryzyka udaru mózgu (skala CHA 2 DS 2 VASc) oraz doustnej terapii przeciwkrzepliwej rekomendowanej u wszystkich chorych z AF poza obarczonymi niskim ryzykiem lub z przeciwwskazaniami do tej terapii. Obecnie chorym możemy zalecać antagonistów witaminy K, inhibitory czynnika II i inhibitory czynnika Xa. Zwrócono uwagę, że nowe leki, takie jak dabigatran, riwaroksaban czy apiksaban, powinny być bardziej preferowane niż antagoniści witaminy K. Zamykanie uszka należy rozważyć u chorych obciążonych wysokim ryzykiem udaru mózgu i przeciwwskazaniami do długotrwałej doustnej terapii przeciwkrzepliwej. U chorych z AF i bez strukturalnych chorób serca farmakologiczną kardiowersję można przeprowadzić z zastosowaniem flekainidu, propafenonu, ibutilidu czy wernakalantu. Podsumowując, można stwierdzić, że kolejny Europejski Kongres Kardiologiczny w Monachium trzeba uznać za bardzo udany. Obejmował on wiele sesji, ciekawie dobranych i odnoszących się zarówno do istotnych problemów klinicznych wielokrotnie już omawianych, takich jak ostre zespoły wieńcowe czy kardiomiopatia rostrzeniowa, jak i budzących wiele kontrowersji i pytań, takich jak zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie połogowe czy badania genetyczne. Niewątpliwie, tego typu kongresy są szansą na spotkanie i przedyskutowanie z wybitnymi specjalistami trudnych przypadków, zagadnień, w odniesieniu do których nie ma pełnej informacji w standardach lub odbiegają od standardów podanych w wytycznych. Kongres ESC jest także szansą na spotkanie kolegów z sąsiednich klinik i przedyskutowania nowych danych w odniesieniu do sytuacji w naszym kraju, a ponadto wreszcie stwarza możliwości na zwykłą koleżeńską rozmowę. Coraz większym problemem pozostaje koszt tego typu szkolenia. Dobra informacja jest taka, że zasadniczą większość danych prezentowanych na kongresie można odnaleźć na stronach internetowych ESC, do których lektury zapraszam. 13

14 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum Instytut Kardiologii Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii Pracownia Kraków, ul. Kopernika 17 tel: , faks: Kraków, 27 sierpnia 2012 roku Szanowni Państwo, uprzejmie informujemy, iż w dniach 28 listopada 1 grudnia 2012 roku odbędą się po raz 13. Międzynarodowe Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej New Frontiers in Interventional Cardiology. Podobnie jak w latach ubiegłych, organizatorem Warsztatów jest Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie, Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego we współpracy z European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), kursem EuroPCR oraz European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). Wszelkie informacje dotyczące programu i rejestracji znajdują się na stronie Dnia 29 listopada, w czasie trwania kursu dla kardiologów inwazyjnych tzw. Fellows Course, odbędzie się plenarna sesja na głównej sali zatytułowana My best case success and/or worst complications in Zapraszamy do dyskusji oraz podzielenia się swoim doświadczeniem w znakomitym międzynarodowym gronie panelistów. Z wyrazami szacunku, Dr n. med. Jacek Legutko Dyrektor Warsztatów Prof. UJ, dr hab. n. med. Dariusz Dudek Dyrektor Warsztatów Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Żmudka Dyrektor Warsztatów 14

15 XIII Międzynarodowe Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej New Frontiers In Interventional Cardiology NFIC listopada 1 grudnia 2012 r., Kraków Sympozjum satelitarne Pozyskiwanie funduszy na badania naukowe Termin obrad: czwartek, 29 listopada 2012 r, godz Miejsce obrad: Międzynarodowe Centrum Kultury, Kraków, Rynek Główny 25 Program spotkania: Współpraca międzynarodowa, wymiana i pozyskiwanie stypendiów i środków, w tym na projekty doktoranckie Barbara Chmielowska Procedura i możliwości pozyskiwania środków z Narodowego Centrum Nauki prof. dr hab. n. med. Andrzej Jajszczyk Możliwości i drogi pozyskania funduszy unijnych do finansowania badań naukowych Jadwiga Widziszewska Moje najlepsze i najgorsze doświadczenie w pozyskiwaniu i realizacji grantów Dyskusja z udziałem: prof. dr. hab. n. med. Adnana Kastratiego (Monachium), prof. dr. hab. n. med. Tomasza Guzika (Kraków), doc. Wojciecha Wojakowskiego (Katowice) Sympozjum satelitarne. Standard leczenia przeciwpłytkowego na 2013 rok Czy leki stosować w karetce czy w pracowni hemodynamiki? Data: 29 listopada 2012 r., godz Miejsce obrad: Międzynarodowe Centrum Kultury, Rynek Główny 25, Kraków Program Sympozjum: Model B na podstawie artykułu z 2011 roku dr n. med. Artur Dziewierz, Dr n. med. Tomasz Rakowski Nowe dane dotyczące leczenia przeciwpłytkowego w OZW prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska Model na rok 2013 prof. UJ, dr hab. n. med. Dariusz Dudek Dyskusja Sympozjum pod patronatem: Prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii Zarządu Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Regulacje i innowacje w kardiologii perspektywy na rok 2013 Termin obrad: Czwartek 29 listopada 2012 r., godz Miejsce obrad: Międzynarodowe Centrum Kultury, Kraków, Rynek Główny 25 Program spotkania: 1. Znaczenie nowych technologii i leków innowacyjnych dla rozwoju kardiologii interwencyjnej w Polsce prof. UJ, dr hab. n. med. Dariusz Dudek 2. Nowe technologie i leki innowacyjne opiniowane przez AOTM aktualny stan i perspektywy na 2013 rok Gabriela Ofierska-Sujkowska 3. Świadczenia kardiologiczne w katalogu NFZ na 2013 rok dr n. med. Marcin Pakulski 4. Wprowadzanie nowych technologii i leków innowacyjnych kardiologicznych teoria a praktyka prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski 5. Dyskusja: Jak powinien wyglądać model wprowadzania nowych technologii i leków? 6. Podsumowanie prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska 15

16 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Ogromny postęp medycyny w wielu dziedzinach na przestrzeni ostatnich 25 lat przyczynił się do istotnego wydłużenia długości życia społeczeństw, co stawia nas lekarzy przed nowymi wyzwaniami terapeutycznymi, między innymi zmniejszeniem zapadalności na choroby układu krążenia i poprawę jakości życia. Chorobą, która występuje niezwykle podstępnie i z zaskoczenia, a która jest bezpośrednim zagrożeniem życia lub przyczyną trwałego kalectwa jest udar niedokrwienny mózgu. Stentowanie tętnic szyjnych nadzieja dla chorych w pierwotnej i wtórnej profilaktyce udaru niedokrwiennego mózgu Piotr Pieniążek Na świecie udar mózgu jest trzecią, co do częstości po chorobach serca i nowotworach, przyczyną zgonów oraz najczęstszą przyczyną niesprawności u osób powyżej 40. roku życia. Rocznie w naszym kraju rejestruje się około nowych zachorowań, z czego 80% chorych cierpi z powodu niedokrwiennego udaru mózgu. U 20 25% chorych za udar niedokrwienny mózgu odpowiedzialne są zmiany miażdżycowe w tętnicach szyjnych lub kręgowych. Do udaru niedokrwiennego może dojść także w przebiegu takich chorób tętnic szyjnych, jak dysplazja włóknisto-mięśniowa, zmiany zapalne w tętnicy szyjnej po radioterapii szyi czy w przebiegu spontanicznej dyssekcji. Prowadzone badania epidemiologiczne dowodzą, że w naszym kraju 30% chorych umiera z powodu udaru w czasie 1. miesiąca. W grupie chorych, którzy przeżyli udar, 1/3 umiera w ciągu roku, a u 1/3 pozostaje duży deficyt neurologiczny w postaci porażenia, afazji, zaburzeń wyższych czynności nerwowych. Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku wynosi 6 12%, a perspektywie 5 lat 40 50%. Koszty leczenia chorych po udarze mózgu są ogromne i pochłaniają rocznie na rehabilitacje i rekonwalescencje w Stanach Zjednoczonych 30 miliardów dolarów, a w Wielkiej Brytanii 5% wydatków publicznej służby zdrowia. W Polsce brak danych na temat kosztów leczenia chorych po udarze mózgu. Dlatego najistotniejszym zadaniem jest prowadzenie szeroko zakrojonej profilaktyki pierwotnej i wtórnej udarów mózgu. Powinna ona obejmować profilaktykę zdrowego stylu życia, eliminowanie lub kontrolowanie czynników rozwoju miażdżycy. Najważniejsze jednak jest leczenia zabiegowe, które wykazało istotną redukcję incydentów mózgowych w grupie chorych leczonych chirurgicznie (CEA, carotid endarterectomy) w porównaniu do leczenia farmakologicznego [badania ECST, NASCET, ACAS]. Wielki przełom i ogromna nadzieja dla chorych zagrożonych udarem niedokrwiennym mózgu dokonały się w chwili wprowadzenia do praktyki klinicznej nowej metody leczenia zwężeń tętnic szyjnych, jaką jest stentowanie tętnic szyjnych (CAS, carotid artery stenting) z zastosowaniem czasowych urządzeń protekcyjnych mózgu (ryc. 1 A, B, C). Skuteczność tej nowej metody endowaskularnej została potwierdzona w licznych randomizowanych badaniach, gdzie wyniki bezpośrednie i odległe były zbliżone z wynikami leczenia chirurgicznego (badania CAVATAS, SAPPHIRE, CREST). Rosnące doświadczenia oraz stały postęp technologiczny stosowanych stentów i urządzeń protekcyjnych spowodował, że CAS to nowoczesna technika endowaskularna mająca zdecydowanie mniej ograniczeń niż metoda chirurgiczna. Wskazaniem do stentowania tętnic szyjnych są przede wszystkim chorzy objawowi ze zwężeniem > 50% lub bezobjawowi z progresją zwężenia w takcie obserwacji i wynoszącym co najmniej 80%. W moim przekonaniu powszechna profilaktyka udaru mózgu powinna opierać się na przeprowadzaniu na szeroką skalę nieinwazyjnych badań diagnostycznych w zakresie tętnic Rycina 1. Zabieg stentowania tętnicy szyjnej z zastosowaniem proksymalnej protekcji mózgu. A. Krytyczne 90-procentowe zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej. B. Zabieg implantacji stentu z zabezpieczeniem krążenia mózgowego systemem Mo.Ma. C. Optymalny wynik CAS z rezydualnym zwężeniem 0% 16

17 Rycina 2. Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych i wewnątrzczaszkowych. A. Badanie metodą Duplex Doppler blaszka hypoechogeniczna. B. Ocena krążenia mózgowego wewnątrzczaszkowego (MCA tętnica środkowa mózgu; ACA tętnica przednia mózgu) dogłowowych. Ultrasonografia dopplerowska tętnic szyjnych jest najlepszą nieinwazyjną, łatwo dostępną i powtarzalną metodą diagnostyczną zwężonych tętnic szyjnych (ryc. 2 A, B). Badanie tętnic szyjnych wykonuje się metodą Duplex i uzupełnia badaniem za pomocą kolorowego Dopplera. Badanie ma na celu: określenie stopnia zwężenia tętnicy szyjnej; ocenę morfologii blaszki miażdżycowej; ocenę obecności krążenia obocznego (ma to duże znaczenie praktyczne w doborze urządzenie protekcyjnego mózgu); ocenę drożności wszczepionego stentu, jego prawidłową apozycje. Służy również do monitorowania restenozy w stencie w obserwacji odległej. Badanie to powinno być wykonane u wszystkich objawowych chorych szczególnie po przebytym incydencie niedokrwienia mózgu czy z amaurosis fugas, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, po radioterapii okolicy szyi, kwalifikowanych do pomostowania aortalno -wieńcowego (CABG, coronary artery bypass graft) lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary interventions). Badaniem nieinwazyjnym równie przydatnym i uzupełniającym ultrasonografię jest tomografia komputerowa. Angiografia z zastosowaniem tomografii komputerowej (Angio-CT, angiography computed tomography) dostarcza informacji o patologii naczyniowej, wskazuje miejsce zwężenia w stosunku do podziału tętnicy szyjnej, określa stopień uwapnienia zmiany. Morfologia blaszki miażdżycowej w ocenie Angio-CT modyfikuje strategię zabiegu endowaskularnego. Liczne rekonstrukcje i nowoczesna oprogramowania pozwalają na wyliczenia stopnia zwężenia i pola powierzchni w miejscu stenozy, a także na dokładną analizę struktury blaszki miażdżycowej (3 A, B). Badanie to szczególnie przydatne jest u osób starszych, gdyż pozwala na ocenę łuku aorty, zobrazowanie wrodzonych anomalii lub patologii w odejściu tętnic dogłowowych. Uzyskane obrazy pozwalają na optymalny dobór stosowanego sprzętu, co wybitnie skraca czasu zabiegu CAS. Rycina 3. Angio-tomografia tętnic szyjnych. A. Zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej i wspólnej. Masywna policykliczna mieszana blaszka krytycznie zamykająca tętnicę. Bardzo ostre odejście tętnicy szyjnej wspólnej od łuku aorty. Rekonstrukcja VRT. B. Zwężenie wysoko położone prawej tętnicy szyjnej. Blaszka miękka o utkaniu włóknistym. Rekonstrukcja MIP Rycina 4. Czasowe systemy protekcyjne mózgu oraz zasada ich działania Chociaż stentowanie tętnic jest bardzo młodą metodą leczenia miażdżyc tętnic szyjnych uzyskane doświadczenia pozwalają na wyciagnięcie wniosków co do techniki zabiegowej, a także optymalnego prowadzenia chorych przed i po zabiegu CAS. Wiemy, że stosowanie jednego typu stentu i jednego typu urządzenie protekcyjnego dla wszystkich leczonych chorych jest złą strategią. Dysponujemy protekcją dystalną (różne filtry, balon okludujący) oraz protekcją proksymalną (system Mo.Ma i Gore NPS) (ryc. 4). Również wśród stentów wyróżniamy stenty zamknięto i otwarto-komórkowe oraz metalowe i nitinolowe (ryc. 5). Stoję na stanowisku, że tylko technika doboru stentu i urządzenia protekcyjnego do morfologii zwężenia, stopnia zwężenia oraz obecności objawów neurologicznych u chorego przed zabiegiem tak zwanym TAILORED-CAS jest słuszną strategią terapeutyczną. Zostało to potwierdzone na podstawie uzyskanych wyników w licznych rejestrach w tym z naszego ośrodka (TARGET - CAS). Ostatnio opublikowano metaanalizę z zabiegów CAS tylko z proksymalną protekcją. Powikłania w 30-dniowej obserwacji wynosiły tylko 2,25%, co w moim odczuciu jest maksimum jakie można osiągnąć przy tak skomplikowanych zabiegach, jakim jest stentowanie tętnic szyjnych. Zalecenia w liczbie powikłań dla CEA wynoszą dla bezobjawowych chorych 3%, a objawowych 6%. Pozwala to wnioskować, 17

18 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Rycina 5. Stenty samorozprężalne stosowane do angioplastyki tętnic szyjnych że endowaskularna metoda leczenia będzie w przyszłości łatwiej dostępna, powszechniej stosowana i będzie wypierała dotychczas stosowane metody chirurgiczne. Należy podkreślić, że powikłania w postaci zgonu, udaru, zawału serca maleją wraz z doświadczeniem ośrodka i liczbą wykonywanych zabiegów stentowania tętnic szyjnych. Istotnym powikłaniem, tak zwaną Pietą Achillesa zabiegów CAS są zespoły hyperperfuzji z ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego. Prawidłowa selekcja chorych oraz agresywna kontrola ciśnienia tętniczego krwi w trakcie i bezpośrednio po zabiegu pozwalają na znaczne ograniczenie tego zagrażającego życiu powikłaniu. Restenoza w przypadku zabiegów CAS nie stanowi żadnego problemu klinicznego, gdyż waha się na poziomie 2 3% w obserwacji odległej. Dlaczego lepiej leczyć przezskórnie? głos kardiologa interwencyjnego Stentowanie tętnic szyjnych to nowa technologia w zakresie leczenia endowaskularnego. Wypełnia ona ostatnią lukę, jaką był obszar leczenia miażdżycy tętnic szyjnych, gdzie do tej pory stosowane było tylko leczenie chirurgiczne. Metoda CAS dołączyła do tak powszechnie stosowanych metod endowaskularnych, jak angioplastyka wieńcowa w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, angioplastyka w leczeniu miażdżycy zarostowej kończyn dolnych zwężeń tętnic nerkowych, kręgowych i podobojczykowych, wszczepiania przezskórnego zastawek serca czy stengraftów w tętniakach aorty. Zabiegi te najczęściej przeprowadzane są z nakłucia tętnicy udowej, w znieczuleniu miejscowym z zachowaną pełną świadomością chorego. Ocena angiograficzna pozwala ściśle określić stopień i zakres zwężenia oraz bezpośrednio po zabiegu ocenić wyniki leczenia (zakres pokrycia zmiany przez stent, apozycję stentu, rezydualne zwężenie, ocenę napływu do tętnic wewnątrzczaszkowych mózgu). Zabiegi stentowania tętnic szyjnych są zabiegiem bezpieczniejszym dla chorego w porównaniu z zabiegiem endarterektomii. W przypadku wystąpienia powikłania w postaci zawału serca, chory może być natychmiast leczony interwencyjnie po przełożeniu cewników prowadzących z tętnic dogłowowych do tętnic wieńcowych. Wiadomo, że choroba wieńcowa występuje u około 65 70% chorych ze zwężeniami tętnic szyjnych, dlatego większość kardiologów interwencyjnych wykonuje koronarografię przed zabiegiem CAS, w celu określenia stopnia zaawansowania choroby wieńcowej i oceny ryzyka powikłań sercowych. Zawał serca, jako powikłanie leczenia zabiegowego miażdżycy tętnic szyjnych we wszystkich analizach (badania randomizowane czy rejestry), występuje istotnie statystycznie rzadziej w grupach chorych leczonych endowaskularnie w porównaniu z chorymi leczonymi chirurgicznie. W naszym materiale na 1685 zabiegów stentowania tętnic szyjnych zawał serca nie wystąpił u żadnego chorego w okresie okołozabiegowym ani w trakcie 30-dniowej obserwacji. Innym ciężkim powikłaniem obu metod zabiegowych jest udar mózgu w wyniku jatrogennej okluzji dużej tętnicy wewnątrzczaszkowej. Powikłanie takie w przypadku zabiegów endowaskularnych powinno być rozpoznane i leczone interwencyjnie natychmiast z zastosowaniem trombolizy i angioplastyki (ryc. 6 A, B; ryc. 7 A, B.; ryc. 8 A, B). Pełne udrożnienie naczynia pozwala na całkowite ustąpienie objawów neurologicznych. W przypadku zabiegów chirurgicznych chory nie ma szansy na ratunkową angioplastykę wewnątrzczaszkową. Zabieg CAS jest wolny od ciężkiego powikłania, jaki występuje u chorych leczonych chirurgicznie w postaci porażenia nerwów czaszkowych. Coraz więcej neurologów na świecie uważa, że powikłanie to powinno być klasyfikowane jako mały udar. Ograniczeniem metody stentowania tętnic szyjnych jest trudny dostęp przez tętnice udowe lub łuk aorty, masywne zwapnienie w miejscu zwężenia lub istotne zagięcie tętnicy tuż powyżej zwężenia. Natomiast występuje cała lista ograniczeń do zabiegu endarterektomii według amerykańskich zaleceń (JACC 2007; vol. 49, no1, 2/9: 126) Należą do nich: chorzy ze zwężeniem powyżej poziomu drugiego kręgu szyjnego lub poniżej poziomu podobojczyka; chorzy zwężeniem po radioterapii szyi; chorzy ze restenozą po endarterektomii; chorzy z tracheostomią; Rycina 6. Angiografia krążenia wewnątrzczaszkowego w projekcji AP i bok. Jatrogenna niedrożność prawej tętnicy środkowej mózgu 18

19 Rycina 7. Angioplastyka wewnątrzczaszkowa ostrej niedrożności tętnicy środkowej mózgu. A. Tromboliza miejscowa przez mikrocewnik 10 mg rtpa przez 5 min. B. Angioplastyka balonowa cewnikiem 2,0/15 mm 8 10 atm 2 x 30 sek Rycina 8. Pełne udrożnienie tętnicy środkowej mózgu z prawidłowym obrazem angiograficznym krążenia wewnątrzczaszkowej prawej półkuli mózgu. A. Projekcja A P. B. Projekcja pełny bok Rycina 9. Rana szyi po operacji endarterektomii i miejsce po nakłuciu tętnicy udowej po zabiegu endowaskularnym chory z porażeniem nerwów czaszkowych strony przeciwnej; chorzy z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca, CCS III/ IV, zaawansowaną niewydolnością krążenia NYHA III/IV, niska frakcją wyrzutowa < 30%, zaawansowaną przewlekłą chorobą płuc. Z tych też względów 55% chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej było zdyskwalifikowanych z randomizacji w badaniu SAPPHIRE przez chirurgów, którzy wykluczyli ewentualną możliwość leczenia chirurgicznego, a wszyscy ci chorzy poddani zostali leczeniu stentowania tętnicy szyjnych i byli analizowani w oddzielnym rejestrze. Nie ma mocniejszych danych w literaturze światowej, jak powyższy fakt przemawiający, że leczenie endowaskularne ma mniej ograniczeń i może być szerzej stosowane w porównaniu z dotychczasową opcją terapeutyczną, jaką była endarterektomia. Preferuję również leczenia endowaskularne, dlatego że jest mniej traumatyczne dla chorego, a z punktu widzenia kosmetycznego i estetycznego chirurgiczna endarterektomia nie ma żadnych szans na swoją obronę (ryc. 9 A, B). Dobrze, że mamy obie metody leczenia i możemy je stosować w zależności od anatomii tętnic szyjnych, morfologii zwężenia i preferencji chorego. Warunkiem jednak dobrych wyników i prawidłowej kwalifikacji do obu tych metod leczenia jest duża liczba wykonywanych zabiegów w danym ośrodku z możliwością zastosowania różnych systemów protekcyjnych mózgu i rodzajów stentów. Optymalnym rozwiązaniem dla chorych jest ścisła współpraca chirurgów naczyniowych i kardiologów interwencyjnych, gdyż miażdżyca tętnic dogłowowych i wieńcowych, zwłaszcza u starszych chorych, występuje równocześnie. Odległe wyniki zabiegów CAS nie zależą od obecności objawów neurologicznych przed zabiegiem. Są natomiast ściśle związane z chorobą wieńcową, której obecność ma negatywny wpływ na odległe wyniki leczenia, tak chirurgicznego, jak i endowaskularnego. Stenowanie tętnic szyjnych to wielki skok w przyszłość w leczeniu chorych zagrożonych udarem mózgu. Dzisiaj dzięki angioplastyce wieńcowej dziennie ratowane jest życie u dziesiątek tysięcy pacjentów, u których wystąpił ostry zespół wieńcowy. Zabieg stentowania tętnic szyjnych w przyszłości będzie również odgrywał podobną rolę w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, co powinno znacznie poprawić wskaźniki umieralności w tej chorobie, podobnie jak to obserwujemy w przypadkach ostrego zawału serca po wprowadzeniu do terapii zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej. 19

20 KARDIOLOGIA INWAZYJNA NR 3(7), ROK 2012 Po zapoznaniu się z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) nasuwają się wątpliwości natury ogólnej oraz merytorycznej. Wątpliwości natury ogólnej sprowadzają się do pytania, dlaczego u kardiologów zrodziła się potrzeba opracowania zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia chorób tętnic obwodowych? Czy leczenie chorób serca przestało im wystarczać? Moje wątpliwości Piotr Andziak Zagadnienia rozpoznania i leczenia chorób tętnic obwodowych powinny bowiem znajdować się poza głównym nurtem zainteresowań kardiologów. Obowiązujący w Polsce program specjalizacji w dziedzinie kardiologii nie przewiduje szkolenia w zakresie rozpoznawania i leczenia chorób tętnic obwodowych. Tak więc w Polsce, lekarz uzyskując tytuł specjalisty w dziedzinie kardiologii, nie uzyskuje zawodowych kompetencji uprawniających do wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych w obszarze tętnic obwodowych. Doświadczenie w wykonywaniu tych zabiegów ma niewielka grupa kardiologów wykonujących zabiegi w obrębie tętnic wieńcowych. Większość kardiologów takich umiejętności nie posiada, nie ma doświadczenia w zachowawczym, a tym bardziej wewnątrznaczyniowym leczeniu chorób tętnic obwodowych i w codziennej praktyce lekarskiej, po prostu się tym nie zajmuje. Dlatego trudno uzasadnić w logiczny sposób intencje kierujące autorami przygotowującymi te zalecenia. Być może przewidują zmiany, jakie zajdą w programie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie kardiologii, które umożliwią kardiologom wykonywanie zabiegów w obszarze tętnic obwodowych. Druga wątpliwość natury ogólnej dotyczy adresata wytycznych. Jak rozumiem, zalecenia ESC obowiązują kardiologów. Nie będą po nie sięgać lekarze innych specjalności zajmujący się rozpoznawaniem i leczeniem chorób tętnic obwodowych chirurdzy naczyniowi czy radiolodzy, ponieważ korzystają z zaleceń opracowanych przez własne towarzystwa naukowe, które dla tych grup specjalistów są obowiązujące. Zastrzeżenia natury merytorycznej dotyczą stopnia szczegółowości oraz oryginalności omawianego opracowania. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) formułują niewiele nowych, własnych zaleceń, przygotowanych na potrzeby tego opracowania. Większość zaleceń znajdujących się w omawianym dokumencie, dotyczących rozpoznawania i leczenia chorób tętnic szyjnych, łuku aorty, tętnic trzewnych, nerkowych i tętnic kończyn dolnych, jest w zasadzie powtórzeniem zaleceń już istniejących. Z tą jednak różnicą, że istniejące zalecenia są dokumentami znacznie bardziej szczegółowymi i obszernymi, przygotowanymi przez specjalistów na co dzień zajmujących się leczeniem chorych z chorobami tętnic obwodowych. Dotyczy to szczególnie zaleceń dotyczących postępowania w chorobach tętnic obwodowych (TASC II) oraz w zwężeniach tętnic szyjnych (zalecenia ESVS, SVS oraz ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ ASNR/CNS/ SAIP/SCAI/SIR/SNIS/ SVM/SVS). Należy w tym miejscu wyraźnie podkreślić, że leczenie chorób tętnic obwodowych, to przede wszystkim leczenie zachowawcze, a w niewielkiej części zabiegowe (przy zastosowaniu zabiegów wewnątrznaczyniowych lub klasycznych operacji). Proporcje w liczbie wykonywanych zabiegów klasycznych i wewnątrznaczyniowych są różne w różnych obszarach układu tętniczego. Z roku na rok obserwuje się jednak coraz większy udział metod małoinwazyjnych, wewnątrznaczyniowych. Decyduje o tym małoinwazyjny charakter tych zabiegów oraz coraz lepsze wyniki wczesne i odległe, porównywalne z wynikami operacji klasycznych. Wydaje się więc, że omawiane wytyczne ESC nie wnoszą nowej jakości do problematyki rozpoznawania i leczenia chorób tętnic obwodowych. 20