Przewlek³a choroba nerek w materiale Poradni Nefrologicznej. Czêœæ II. Porównanie trzech ró nych metod oceny filtracji k³êbuszkowej

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Jerzy KOPEÆ Rafa³ JANUSZEK Ewa WIECZOREK-SURDACKA Marek KU NIEWSKI W³adys³aw SU OWICZ Przewlek³a choroba nerek w materiale Poradni Nefrologicznej. Czêœæ II. Porównanie trzech ró nych metod oceny filtracji k³êbuszkowej Chronic kidney disease in the source documentation of the outpatient clinic Department of Nephrology. Part II. Comparison of the three different methods of glomerular filtration rate estimation Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz Dodatkowe s³owa kluczowe: przewlek³a choroba nerek (PChN) filtracja k³êbuszkowa skrócony wzór MDRD wzór Cockcrofta-Gaulta 24 godzinna zbiórka moczu Additional key words: chronic kidney disease (CKD) glomerular filtration rate abbreviated MDRD formula Cockcroft-Gault formula 24 hour urine collection Adres do korespondencji: Prof. W³adys³aw Su³owicz Katedra i Klinika Nefrologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 15 c Fax: wladsul@mp.pl Celem przeprowadzonych badañ by³o porównanie trzech metod wyznaczania GFR stosowanych w ocenie czynnoœci nerek tj. w oparciu o uproszczony wzór MDRD, wzór Cockcrofta- Gaulta i dobow¹ zbiórkê moczu. Badania przeprowadzono w szczegó³owo opisanej w I czêœci pracy populacji 1183 chorych w wieku od lat (œrednia 64,7) leczonych ambulatoryjnie w poradni nefrologicznej, u których stwierdzono wzrost stê enia kreatyniny powy ej 12 µmol/l i/lub spadek klirensu kreatyniny poni ej 9 ml/min/ 1,73m 2. Uzyskane œrednie wartoœci GFR w oparciu o zastosowane metody wynosi³y odpowiednio dla skróconego wzoru MDRD - 38,4±15,13 ml/min/ 1,73m 2, wzoru Cockcrofta-Gaulta - 44,51±2,59 ml/min/1,73m 2 i dobowej zbiórki moczu - 45,63±25,55 ml/min/ 1,73m 2. Uzyskane wyniki ró ni¹ siê w zale noœci od zastosowanej metody. Najmniejszy rozrzut danych obserwowano przy liczeniu GFR w oparciu o skrócony wzór MDRD a najwiêkszy w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu. Wartoœci GFR oznaczone ze zbiórki dobowej moczu dodatnio korelowa³y z BMI (p<,1), hemoglobin¹ (p<,1), hematokrytem (p<,1), rozkurczowym ciœnieniem têtniczym krwi (p=,1), albumin¹ (p=,41), elazem (p=,3), aktywnoœci¹ AlAT (p=,1), natomiast ujemnie korelowa³y z wiekiem (p<,1), fosforem (p<,1), aktywnoœci¹ fosfatazy alkalicznej (p=,39), parathormonem (p=,3), potasem (p<,1) i magnezem (p<,1). W grupie chorych z GFR poni ej 3 ml/min w porównaniu do pacjentów z wartoœci¹ GFR powy- ej 3 ml/min we wszystkich trzech metodach oceny wykazano istotnie wy sze wartoœci wieku, fosforu, potasu a ni sze hemoglobiny i hematokrytu. W grupie z GFR < 3 ml/min stwierdzone ni sze wartoœci BMI dla GFR oznaczonego metod¹ Cockcrofta- Gaulta i w oparciu o 24 godzinn¹ zbiórkê moczu. The aim of the study was to compare three methods of GFR estimation as simplified MDRD formula, Cockcroft-Gault formula and 24 hour urine collection used in evaluation of kidney function. The study was conducted at the outpatient clinic and enclosed 1183 patients aged between 17 and 98 years (mean 64.7) with creatinine level >12 µmol/l and/or creatinine clearance <9 ml/min/1.73m 2, described in detail in part I. After calculation we obtained different mean GFR values adequately to the method: 38.4±15.13 ml/min/1.73m 2 (simplified MDRD formula), 44.51±2.59 ml/min/ 1.73m 2 (Cockcroft-Gault formula) and 45.63±25.55 ml/min/1.73m 2 (24-h urine collection). Results of the GFR assessment were different according to the applied method of calculation. The smallest data dispersion was observed in GFR values calculated based on abbreviated MDRD formula and the highest when obtained based on to the 24-hour urine collection. The GFR values obtained based on 24 hour urine collection showed positive correlations with BMI (p<.1), hemoglobine (p<.1), hematocrite (p<.1), diastolic blood pressure (p=.1), albumin (p=.41), iron (p=.3), AlAT activity (p=.1), and negative with age (p<.1), phosphate (p<.1), alkaline phosphatase activity (p=.39), parathormone (p=.3), potassium (p<.1) and magnesium (p<.1). In the group of patients with GFR values below 3 ml/min in comparison with patients with GFR values above 3 ml/ min, in all three methods of GFR estimation it was shown significantly higher values of phosphate, potassium, age, and lower hemoglobin, hematocrite. It was shown also in the group with GFR below 3 ml/min values estimated based on Cockcroft- Gault formula and 24 hour urine collection significantly lower BMI. Przegl¹d Lekarski 29 / 66 /

2 W pierwszej czêœci pracy przedstawiono ogóln¹ charakterystykê pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek (PChN) prowadzonych w Poradni Nefrologicznej Szpitala Uniwersyteckiego oraz korelacje pomiêdzy wartoœciami GFR uzyskanymi w oparciu o wzór Cockcrofta-Gaulta a badanymi parametrami biochemicznymi i klinicznymi [21]. W prezentowanym badaniu podjêto próbê porównania wyników GFR uzyskanych w oparciu o uproszczony wzór MDRD, wzór Cockcrofta-Gaulta i dobow¹ zbiórkê moczu oraz oceniono korelacje pomiêdzy wartoœciami GFR uzyskanymi w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu a badanymi parametrami biochemicznymi i klinicznymi. Materia³ i Metodyka Badana grupa obejmowa³a 1183 pacjentów, z czego wiêkszoœæ stanowili mê czyÿni (54%), ze œredni¹ wieku dla ca³ej analizowanej grupy chorych 64,7 lat (17-98 lat). Œrednie stê enie kreatyniny w analizowanej grupie chorych wynosi³o 172,8 mmol/l (1,95 mg/dl). G³ównymi przyczynami niewydolnoœci nerek w badanej grupie chorych by³y odpowiednio: przewlek³e odmiedniczkowe zapalenie nerek ³¹cznie ze œródmi¹ szowymi zapaleniami nerek- 23,%, nefropatia cukrzycowa- 19,6%, nefropatia nadciœnieniowa- 14,2%, przewlek³e k³êbuszkowe zapalenie nerek (21,5%), wielotorbielowatoœæ nerek (4,9%) oraz pozosta³e (16,8%). Szczegó³ow¹ charakterystykê badanych chorych oraz przyczyny niewydolnoœci nerek w badanej populacji podano w I czêœci pracy [21]. W oparciu o wartoœci stê enia kreatyniny oceniano filtracjê k³êbuszkow¹ przy u yciu skróconego wzoru MDRD [24,25], wzoru Cockcrofta-Gaulta [14] oraz klirensu liczonego ze zbiórki dobowej moczu. Dla wartoœci policzalnych poszczególnych parametrów biochemicznych, ciœnienia têtniczego krwi oraz danych antropometrycznych wyznaczono œrednie arytmetyczne oraz odchylenie standardowe. Korelacjê dla zmiennych ci¹g³ych oceniano z zastosowaniem wspó³czynnika korelacji Spearmana, natomiast dla zmiennych zdefiniowanych u yto testu t oraz tablic wielodzielczych wyznaczaj¹c c 2 Pearsona oraz c 2 NW. Dla porównania poszczególnych potencjalnych czynników ryzyka przewlek³ej niewydolnoœci nerek pomiêdzy dwoma zdefiniowanymi grupami u yto regresji logistycznej. Za wyniki istotne statystycznie przyjmowano p<,5. Obliczenia statystyczne oraz wykresy opracowano przy u yciu pakietu Microsoft Office Windows XP oraz programu Statistica Stat- Soft 8., wersja licencjonowana. Wyniki W analizowanej grupie 1183 pacjentów, 1176 (99,4%) mia³o oznaczony GFR wed³ug skróconego wzoru MDRD, 889 chorych wed³ug wzoru Cockcrofta-Gaulta (74,6%) a 596 chorych ze zbiórki dobowej moczu (5,4%). Wartoœci œrednie GFR wynosi³y odpowiednio: dla skróconego wzoru MDRD - 38,4 ml/min/1,73m 2, dla wzoru Cockcrofta-Gaulta - 44,51 ml/min/1,73m 2 oraz zbiórki dobowej moczu - 45,63 ml/min. Najwiêcej chorych znajdowa³o siê dla ka dego sposobu obliczania GFR w III stopniu niewydolnoœci, odpowiednio: dla klirensu liczonego wg MDRD- 61,47%, dla wzoru Cockcrofta-Gaulta 53,68%, dla klirensu ze zbiórki dobowej moczu - 45,13%. Obserwowano pewne ró nice w rozk³adzie wartoœci GFR w zale noœci od p³ci pacjenta (rycina 1). Celem bardziej precyzyjnego uwidocznienia ró nicy wartoœci klirensów w stosunku do stê eñ kreatyniny w zale noœci od sposobu oznaczania GFR wybrano grupê 457 pacjentów, u których oznaczono filtracjê k³êbuszkow¹ we wszystkich trzech sposobach. Rozk³ad wartoœci filtracji k³êbuszkowej nerek w zale noœci od stê enia kreatyniny dla poszczególnych sposobów oznaczania przedstawiaj¹ ryciny 2-4. Najwiêksz¹ koncentracjê wyników uzyskano dla filtracji k³êbuszkowej liczonej wed³ug skróconego wzoru MDRD, najmniejsz¹ dla filtracji k³êbuszkowej wyliczonej ze zbiórki dobowej moczu, co œwiadczy o ma³ej precyzji tego pomiaru. Podobnie odnotowano znaczn¹ ró nicê w rozk³adzie liczby chorych dla poszczególnych przedzia³ów GFR w zale noœci od sposobu oznaczania (rycina 5). Rozk³ad chorych w zaleznoœci od wartoœci GFR liczonej wed³ug skróconego wzoru MDRD by³ najbardziej zbli ony do krzywej Gaussa, natomiast znacznie od niej odbiega³y krzywe wyznaczone dla klirensu ze zbiórki dobowej moczu oraz dla egfr wyznaczonego wed³ug wzoru Cockcrofta-Gaulta. Najwiêksza liczba nieprecyzyjnych pomiarów odnosi³a siê do GFR w przedziale 2-6 ml/ min, szczególnie w stosunku do klirensu liczonego ze zbiórki dobowej moczu a w mniejszym stopniu dla GFR liczonej wed³ug wzoru Cockcrofta-Gaulta. Oszacowano zwi¹zek wartoœci GFR liczonej wed³ug dobowej zbiórki moczu z poszczególnymi parametrami biochemicznymi i klinicznymi dla zmiennych ci¹g³ych (albumina, bia³ko, hemoglobina, hematokryt, MCV, elazo, parathormon, fosfor, wapñ, fosfataza alkaliczna, cholesterol ca³kowity, frakcja LDL cholesterolu, frakcja HDL cholesterolu, triglicerydy, AlAT, AspAT, bilirubina, glukoza, HbA1c, kwas moczowy, magnez, potas, sód, BMI, wiek, skurczowe ciœnienie têtnicze, rozkurczowe ciœnienie têtnicze, œrednie ciœnienie têtnicze). Wyznaczono wspó³czynnik korelacji Spearmana, a za istotne statystycznie korelacje uznano p<,5 (tabela I). Wartoœci GFR wyznaczone w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu dodatnio korelowa³y z BMI (p<,1), hemoglobin¹ (p<,1), hematokrytem (p<,1), rozkurczowym ciœnieniem têtniczym krwi (p=,1), albumin¹ (p=,41), elazem (p=,3), AlAT (p=,1), a ujemnie z wiekiem (p<,1), fosforem (p<,1), fosfataz¹ alkaliczn¹ (p=,39), parathormonem (p=,3), potasem (p<,1) i magnezem (p<,1) (ryciny 6-18). Nastêpnie badan¹ populacjê chorych podzielono na dwie grupy: chorych z filtracj¹ k³êbuszkow¹ nerek > 3 ml/min i pacjentów z filtracj¹ k³êbuszkow¹ <3 ml/min (ekwiwalent 4 i 5 stopnia PChN) w oparciu o GFR oznaczony wed³ug skróconego wzoru MDRD, wzoru Cockcrofta-Gaulta i ze zbiórki dobowej moczu. Przy u yciu regresji logistycznej dla policzalnych parametrów biochemicznych jak albumina, bia³ko, hemoglobina, hematokryt, elazo, MCV, fosfor, wapñ, frakcja HDL cholesterolu, frakcja LDL cholesterolu, ca³kowity cholesterol, triglicerydy, AlAT, AspAT, bilirubina, glukoza, HbA1c, potas, magnez, sód, oraz wiek, BMI, skurczowe ciœnienie têtnicze krwi, rozkurczowe ciœnienie têtnicze krwi, œrednie ciœnienie têtnicze krwi oszacowano czy ich wartoœci ró ni³y siê w poszczególnych grupach, a za istotne statystycznie uznano p<,5. Wyniki analiz porównawczych pomiêdzy obu grupami przy u yciu regresji logistycznej z zastosowaniem poszczególnych sposobów oznaczania filtracji k³êbuszkowej nerek pokrywa³y siê w du ej mierze z wynikami oznaczania z zastosowaniem prostych korelacji liniowych GFR z wartoœciami poszczególnych parametrów biochemicznych, wieku, BMI oraz ciœnienia têtniczego krwi. Porównanie obu grup z GFR liczonym wed³ug skróconego wzoru MDRD wykaza- ³o istotn¹ statystycznie ró nicê dla wartoœci hemoglobiny (p<,1), hematokrytu (p<,1), fosforu (p<,1), skurczowego ciœnienia têtniczego krwi (p<,1), œredniego ciœnienia têtniczego krwi (p=,3) wieku (p<,1) oraz potasu (p<,1). W grupie z filtracj¹ k³êbuszkow¹ nerek poni ej 3 ml/ min odnotowano istotnie statystycznie wy- sze wartoœci fosforu, skurczowego ciœnienia têtniczego krwi, œredniego ciœnienia têtniczego krwi, wieku oraz potasu, natomiast ni sze wartoœci hemoglobiny oraz hematokrytu (tabela II). W grupach z filtracj¹ k³êbuszkow¹ liczon¹ ze wzoru Cockcrofta-Gaulta wykazano istotne statystycznie ró nice wartoœci BMI (p<,1), wapnia (p=,3), hemoglobiny (p<,1), hematokrytu (p<,1), frakcji LDL cholesterolu (p<,1), fosforu (p<,1), rozkurczowego ciœnienia têtniczego krwi (p<,1), cholesterolu ca³kowitego (p=,1), wieku (p<,1), elaza (p<,1) potasu (p<,1) pomiêdzy obu grupami (tabela III). W grupie z filtracj¹ k³êbuszkow¹ nerek poni ej 3 ml/min odnotowano statystycznie wy sze wartoœci fosforu, potasu oraz wieku, natomiast ni sze wartoœci hemoglobiny, hematokrytu, BMI, wapnia, frakcji LDL cholesterolu, rozkurczowego ciœnienia têtniczego krwi, cholesterolu ca³kowitego i elaza. Porównanie obu grup z ró nym stopniem zaawansowania niewydolnoœci nerek, dla których wartoœæ filtracji k³êbuszkowej wyliczono w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu wykaza³o istotn¹ statystycznie ró nicê dla wartoœci BMI (p<,1), hemoglobiny (p<,1), hematokrytu (p<,1), fosforu (p<,1), rozkurczowego ciœnienia têtniczego krwi (p=,3), wieku (p<,1), potasu (p<,1). W grupie z filtracj¹ k³êbuszkow¹ nerek poni ej 3 ml/min odnotowano istotnie statystycznie wy sze wartoœci fosforu, potasu oraz wieku, natomiast ni sze BMI, hemoglobiny, hematokrytu, rozkurczowego ciœnienia têtniczego krwi (tabela IV). W grupie chorych z GFR < 3 ml/min we wszystkich trzech metodach oceny wykazano istotnie wy sze wartoœci wieku, fosforu, potasu a ni sze hemoglobiny i hematokrytu w porównaniu z grup¹ pacjentów z GFR > 3 ml/min. W grupie z GFR < 3 ml/ min stwierdzono równie ni sze wartoœci BMI przy wyznaczaniu GFR metod¹ Cockcrofta-Gaulta i w oparciu o 24 godzinn¹ zbiórkê moczu. Dyskusja Narastaj¹ca liczba pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek (PChN) stanowi istotne wyzwanie dla s³u by zdrowia a szczególnie œrodowiska nefrologicznego [38]. Objêcie opiek¹ nefrologiczn¹ chorych z PChN mo e nie tylko umo liwiæ leczenie choroby prowadz¹cej do uszkodzenia nerek ale równie zwolniæ postêp niewydolnoœci nerek ze wzglêdu na kontrolowane leczenie nefroprotekcyjne. Zhong i wsp. [43] w populacji 94 cho- 112 Przegl¹d Lekarski 29 / 66 / 12 J. Kopeæ i wsp.

3 18 Rozk³ad GFR liczonego wg MDRD (n=457) Liczba pacjentów Sopieñ PChN (GFR 24h zbiórka moczu) Kobiety Mê czyÿni Kreatynina (umol/l) GFR (ml/min) Rycina 1 Rozk³ad wartoœci GFR uzyskanych w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu w zale noœci od p³ci w ca³ej badanej grupie chorych. Distribution of GFR values obtained based on 24 hour urine collection according to sex in the whole studied group of patients. Rycina 2 Rozk³ad wartoœci GFR uzyskanych w oparciu o skrócony wzór MDRD dla grupy chorych, którzy mieli oznaczenia we wszystkich trzech metodach. Distribution of GFR values obtained based on abbreviated MDRD formula for patients with estimations in the all three methods. Kreatynina (umol/l) Rozk³ad wartoœci klirensu wg Cockrofta Gaulta (n=457) GFR (ml/min/1,73m2) 2 Rycina 3 Rozk³ad wartoœci GFR uzyskanych w oparciu o wzór Cockcrofta-Gaulta dla grupy chorych, którzy mieli oznaczenia we wszystkich trzech metodach. Distribution of GFR values obtained based on Cockcroft-Gault formula for patients with estimations in the all three methods. Wartoœci kreatyniny (umol/l Rozk³ad GFR liczonego ze zbiórki dobowej moczu (n=457) Wartoœci GFR (ml/min) Rycina 4 Rozk³ad wartoœci GFR uzyskanych w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu dla grupy chorych, którzy mieli oznaczenia we wszystkich trzech metodach. Distribution of GFR values obtained based on 24 hour urine collection for patients with estimations in the all three methods. Rozk³ad wartoœci GFR w zale noœci od sposobu oznaczania (n=457) Liczba chorych GFR (ml/min/1,73m 2 ) -5 5 do 1 1 do >15 Cockcroft-Gault Dobowa zbiórka moczu MDRD Rycina 5 Rozk³ad wartoœci GFR dla wybranej grupy chorych (n=457), którzy mieli wykonane oznaczenia we wszystkich trzech metodach. Distribution of GFR values for selected group of patients (n=457) with estimations in the all three methods. Przegl¹d Lekarski 29 / 66 /

4 2 Correlation: r = -,242 2 Correlation: r =, Wiek (lata) BMI (kg/m2) Rycina 6 wiekiem (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and age (p<.1). Rycina 7 wartoœci¹ BMI (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and BMI value (p<.1). 2 Correlation: r =, Correlation: r =, Hemoglobina (g/dl) Hematokryt (%) Rycina 8 stê eniem hemoglobiny (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and hemoglobin concentration (p<.1). Rycina 9 hematokrytem (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and hematocrite (p<.1). 2 Correlation: r =, Correlation: r = -, elazo (umol/l) Rycina 1 stê eniem elaza w surowicy (p<,3). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and serum iron concentration (p<.3) ,,5 1, 1,5 2, 2,5 3, 3,5 4, 4,5 Fosfor Rycina 11 stê eniem fosforu w surowicy (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and serum phosphate concentration (p<.1). 114 Przegl¹d Lekarski 29 / 66 / 12 J. Kopeæ i wsp.

5 16 Correlation: r = -, Correlation: r = -, Parathormon (pg/ml) Fozfataza alkaliczna (IU/l) Rycina 12 stê eniem parathormonu (p<,3). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and parathormone concentration (p<.3). Rycina 13 aktywnoœci¹ fosfatazy alkalicznej (p<,39). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and alkaline phosphatase activity (p<.39). 2 Correlation: r =, Correlation: r =, Rozkurczowe ciœnienie têtnicze krwi (mmhg) Albuminy (g/dl) Rycina 14 rozkurczowym ciœnieniem têtniczym (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and diastolic blood pressure (p<.1). Rycina 15 stê eniem albumin (p<,41). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and albumine concentration (p<.41). 2 Correlation: r =, Correlation: r = -, ALAT (IU/l) Rycina 16 aktywnoœci¹ AlAT (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and AlAT activity (p<.1) Potas Rycina 17 stê eniem potasu w surowicy (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and serum potassium concentration (p<.1). Przegl¹d Lekarski 29 / 66 /

6 Correlation: r = -,223,2,4,6,8 1, 1,2 1,4 1,6 1,8 2, 2,2 2,4 2,6 2,8 3, Magnez Rycina 18 stê eniem magnezu w surowicy (p<,1). Correlation between GFR calculated based on 24 hour urine collection and serum magnesium concentration (p<.1). Tabela I Zale noœci pomiêdzy wartoœci¹ GFR liczonego z dobowej zbiórki dobowej a poszczególnymi ocenianymi parametrami. Relationship between GFR values obtained based on 24 hour urine collection and consecutive studied parameters. Oceniany parametr N* (liczba chorych) Œrednia N*- liczba chorych, u których wykonano poszczególne badania SD r 2 p Klirens œredni Albumina (g/l) ,88 6,23,12,41 41,84 21,3 Bia³ko (g/l) 35 69,1 9,34,15,46 42,24 22,64 BMI (kg/m 2 ) 46 27,15 4,82,16 <,1 46,19 25, 5 Hb (g/dl) , 9 1,82,89 <,1 43, 4 23,59 Hct (%) ,44 5,12,81 <,1 43,12 23,41 MCV (fl) ,89 6,26,3,28 42, 4 22,78 Fe (µmol/l) 35 15,85 1,67,1,3 4,46 22,86 P 392 1,236,31,68 <,1 42,19 22,97 Ca 447 2,338,35,66,8 43,45 24, 6 PTH (pg/ml) ,74 248, 3,67,3 39,47 23,17 FA (IU/l) , 3 17,52,15,39 43,67 23,29 LDL-Ch 22 3,19 1,21,1,12 45,25 22,84 HDL-Ch 221 1,32,438,86,66 44,99 22,83 Cholesterol 415 5,37 1,28,6, 1 43,37 22,1 Triglicerydy 346 2,2 1,27,1,53 43, 2 22,33 rozk. (mmhg) 82,1 1,61,11,1 45, 6 25,71 skurcz. (mmhg) 136,74 17, 6,2,27 45, 6 25,71 œred. (mmhg) 19,37 12,54,1,74 45, 6 25,71 Wiek (lata) ,82 15,62,57 <,1 45,64 25,57 AlAT (IU/l) ,92 24,33,1,1 43,62 23,11 AspAT (IU/l) ,95 11,27,,96 43,46 22,4 Bilirubina (µmol/l) 299 1,95 7, 4,2,39 42,87 22,81 Glukoza 437 5, 7 2,5,2,34 43,66 23,66 HbA1 (%) 32 7,84 2, 5,4,22 39, 1 19,93 K 561 4, 6,61,3 <,1 44,91 25,17 Kwas moczowy (µmol/l) ,99 111,53,4,12 45,8 24,46 Mg 136,86,21,4,1 43,69 23,43 Na ,59 3,34,9,83 43,97 24,32 SD rych w stadium 4 i 5 PChN obserwowanych w okresie od,5-8,7 lat wykazali, e a u 62% pacjentów w stadium 4 i 32% w stadium 5 nastêpuje poprawa lub stabilizacja choroby po przekazaniu pod opiekê nefrologa. Szczególnie zauwa alne korzyœci z przekazania do nefrologa mog¹ odnieœæ chorzy z cukrzyc¹, u których obserwowano poprawê wartoœci GFR [11]. Ten korzystny wp³yw wynika z lepszej kontroli ciœnienia têtniczego zw³aszcza rozkurczowego, stê enia glukozy i lipidów, czêstszego stosowania leków nefroprotekcyjnych (ACEi i ARB), statyn, rzadszego za ywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych i czêstszej kontroli stê enia kreatyniny. Najlepsze korzyœci daje przekazywanie do nefrologa chorych we wczesnych stadiach PChN kiedy powik³ania metaboliczne s¹ s³abo zaawansowane [13]. We wczesnej identyfikacji pacjentów z PChN, oprócz oznaczania stê enia kreatyniny w surowicy, przydatne jest automatyczne wyliczanie wartoœci filtracji k³êbuszkowej (egfr) w oparciu o dostêpne wzory. W populacji doros³ych zalecany jest skrócony wzór MDRD lub wzór Cockcrofta-Gaulta, które maj¹ swoje zalety i ograniczenia [8,34,39]. Wartoœci GFR wyliczone na podstawie tych wzorów zwykle dobrze koreluj¹ z wynikami filtracji k³êbuszkowej uzyskanymi w oparciu o metody izotopowe [2,15, 27,36]. W wiêkszoœci badañ wykazano przewagê wzoru MDRD nad wzorem Cockcrofta- Gaulta [15,16], chocia istniej¹ równie dane wskazuj¹ce na przewagê wzoru Cockcrofta-Gaulta nad wzorem MDRD [32,34] lub na ich równowartoœæ [15]. Zwraca siê uwagê, e stosowane wzory u ciê ko chorych mog¹ zawy aæ wartoœæ GFR [33]. S¹ równie doniesienia, które kwestionuj¹ wy- szoœæ obliczania GFR w oparciu o wzór MDRD nad oznaczaniem stê enia kreatyniny w surowicy [19]. Celem oszacowania zwi¹zku poszczególnych parametrów biochemicznych i klinicznych ze spadkiem wartoœci filtracji k³êbuszkowej nerek, w przeprowadzonych badaniach u yto trzech najpopularniejszych metod jej oznaczania tj. skróconego wzoru MDRD, wzoru Cockcrofta-Gaulta i dobowej zbiórki moczu. Obecnie wed³ug wytycznych National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) zalecane jest oznaczanie GFR wed³ug wzoru Cockcrofta-Gaulta lub MDRD z uwagi na mniejsz¹ iloœæ b³êdów w stosunku do klirensu oznaczonego ze zbiórki dobowej moczu [31]. W przeprowadzonych badaniach najni sze œrednie wartoœci egfr uzyskano w oparciu o wzór MDRD: œrednie wartoœci GFR wynosi³y dla skróconego wzoru MDRD - 38,4 ml/min/1,73m 2, dla wzoru Cockcrofta-Gaulta - 44,51 ml/min/1,73m 2 oraz klirensu ze zbiórki dobowej moczu - 45,63 ml/ min. Najwiêcej chorych znajdowa³o siê dla ka dego sposobu obliczania w III stopniu niewydolnoœci, odpowiednio: dla klirensu liczonego wg MDRD- 61,47%, dla wzoru Cockcrofta-Gaulta - 53,68%, dla klirensu ze zbiórki dobowej moczu- 45,13%. Obserwowano pewne ró nice w rozk³adzie wartoœci GFR w zale noœci od p³ci. Mê czyÿni przewa ali w 1, 2 i 3 grupie PChN a kobiety w 116 Przegl¹d Lekarski 29 / 66 / 12 J. Kopeæ i wsp.

7 Tabela II Analiza porównawcza pomiêdzy grupami chorych (GFR > 3 ml/min vs. <3 ml/min) z zastosowaniem regresji logistycznej dla wartoœci GFR liczonej w oparciu o skrócony wzór MDRD. Comparison analysis between patients group (GFR > 3 ml/min vs. < 3 ml/min) using logistic regression for GFR values obtained based on abbreviated MDRD formula. Tabela III Analiza porównawcza pomiêdzy grupami chorych (GFR > 3 ml/min vs. <3 ml/min) z zastosowaniem regresji logistycznej dla wartoœci GFR liczonej wed³ug wzoru Cockcrofta-Gaulta. Comparison analysis between patients group (GFR > 3 ml/min vs. < 3 ml/min) using logistic regression for GFR values obtained based on Cockcroft-Gault formula. Oceniany parametr N OR 95% CI p Albuminy 45,49,12-1,96,31 Bia³ko 482,74,57-9,54,81 Hb 959,9,3-,26 <,1 Hct 86,2,5-,11 <,1 Fe 524,7,3-1,33,76 MCV 512,21,11-4,8, 3 P , 7 594, , 7 <,1 Ca 666,22,8-,57,3 HDL-Ch 326,45,69-3,1,41 LDL-Ch 321,21,31-1,51,12 Cholesterol 777,47,13-1,63,23 Triglicerydy 546 1,37,28-6,61,68 rozkurczowe 153,97,4-21,57,98 skurczowe 153 6,28 1,9-2,78 <,1 œrednie 153 3, 8 1,11-13,3,3 BMI 819,79,28-2,16,64 Wiek ,39 1,65-6,95 <,1 AlAT 643,27,28-2, 7,26 AspAT 583,64,96-4,32,65 Bilirubina 49,36,42-3,6,34 Glukoza 796 2,39,54-1,48,24 HbA1 57,8,25-2,88, 1 K ,67 8,31-218, 9 <,1 Mg , 1, ,42 Na 737,38,12-1,189,9 Oceniany parametr N OR 95% CI p Albuminy 346,38,7-1,95,24 Bia³ko 375,59,3-11,59,73 Hb 716,3,9-,12 <,1 Hct 639,8,1-,5 <,1 Fe 399,7,8-,59 <,1 MCV 381,27,18-3,96,33 P <,1 Ca 494,89,9-,84,3 HDL-Ch 256,14,1-1,47, 1 LDL-Ch 252,27,18-, 4 <,1 Cholesterol 584,16,3-,74,1 Triglicerydy 43,55,7-4, 1,56 rozkurczowe 8,17,5-,62 <,1 skurczowe 8 1,89,55-6,45, 3 œrednie 8,81,27-2,43, 7 BMI 82,3,9-,1 <,1 Wiek , 7 49,4-496, 1 <,1 AlAT 492,21,2-1,98,17 AspAT 448,51,53-4,88,55 Bilirubina 323 5,69,64-5, 4,11 Glukoza 69,26,38-1,89,18 HbA1 45,67,...-1,43,58 K 736 4,32 6,5-268, 7 <,1 Mg ,54, ,41 Na 553, 6,15-2,26,45 Przegl¹d Lekarski 29 / 66 /

8 Tabela IV Analiza porównawcza pomiêdzy grupami chorych (GFR > 3 ml/min vs. <3 ml/min) z zastosowaniem regresji logistycznej dla wartoœci GFR liczonej w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu. Comparison analysis between patients group (GFR > 3 ml/min vs. < 3 ml/min) using logistic regression for GFR values obtained based on 24 hour urine collection. Oceniany parametr N OR grupie 4 i 5. Wieczorkowska-Tobis i wsp. obserwowali w starszej grupie chorych ( lat; œrednia 88,3) istotnie wy sze wartoœci GFR obliczone w oparciu o wzór MDRD (76±24) ni w oparciu o wzór Cockcrofta-Gaulta (67,9±18,6) [42]. Pequignot i wsp. sugeruj¹, e u osób starszych wzór Cockcrofta- Gaulta nieznacznie niedoszacowuje wartoœci GFR a MDRD silnie je przeszacowuje [32]. W obecnych badaniach celem bardziej precyzyjnego uwidocznienia ró nicy wartoœci klirensu w stosunku do stê enia kreatyniny w zale noœci od sposobu oznaczania wybrano grupê 457 pacjentów, którzy posiadali oznaczon¹ wartoœæ filtracji k³êbuszkowej nerek we wszystkich trzech sposobach. Przedstawiony na rycinach 2-4 rozk³ad wartoœci filtracji k³êbuszkowej nerek w zale noœci od stê enia kreatyniny dla poszczególnych sposobów oznaczania wykazuje najwiêksz¹ koncentracjê wyników dla filtracji k³êbuszkowej wyliczonej wed³ug skróconego wzoru MDRD, najmniejsz¹ dla filtracji k³êbuszkowej wyliczonej ze zbiórki dobowej moczu. Œwiadczy to o najmniejszej precyzji tego ostatniego pomiaru GFR. 95% CI P Albuminy 338,27,5-1,45,129 Bia³ko 35,27,12-6,14,41 Hb 525,18,49-,68 <,1 Hct 515,2,57-,7 <,1 Fe 35, 3,1-6,44,44 MCV 362, 5,35-7, 1,61 P , , 7 <,1 Ca 447,27,6-12,2,24 HDL-Ch 221, 7,98-5,2,72 LDL-Ch 22,21,1-2,42,21 Cholesterol 415,34,81-1,43,14 Triglicerydy 346,89,14-9, 7,91 rozkurczowe,17,36-,86,3 skurczowe 2, 3,44-12, 2,31 œrednie,83,14-4,73,83 BMI 46, 1,2-,45 <,1 Wiek 595 7, 1 2,69-19,4 <,1 AlAT 418,24,1-3,99,32 AspAT 398 2,34,43-11,86, 3 Bilirubina 299,77,68-8,76,83 Glukoza 437,71,1-5,14,74 HbA1 32,5,6-41, 6,37 K ,6 4,67-39,52 <.1 Mg ,2, , 1,58 Na 487 1,37,31-6,8,67 Wartoœci GFR obliczone w oparciu o dobow¹ zbiórkê moczu dodatnio korelowa- ³y z BMI (p<,1), hemoglobin¹ (p<,1), hematokrytem (p<,1), rozkurczowym ciœnieniem têtniczym krwi (p=,1), albumin¹ (p=,41), elazem (p=,3), AlAT (p=,1), a ujemnie wiekiem (p<,1), fosforem (p<,1), fosfataz¹ alkaliczn¹ (p=,39), parathormonem (p=,3), potasem (p<,1) i magnezem (p<,1). W grupie chorych z GFR poni ej 3 ml/ min w porównaniu do pacjentów z GFR powy ej 3 ml/min we wszystkich trzech metodach oceny wykazano istotnie wy sze wartoœci wieku, fosforu, potasu a ni sze hemoglobiny i hematokrytu. Stwierdzono równie w grupie z GFR < 3 ml/min ni sze wartoœci BMI przy wyznaczaniu GFR metod¹ Cockcrofta-Gaulta i w oparciu o 24 godzinn¹ zbiórkê moczu. Poggio i wsp. wykazali, e wartoœæ egfr jest odwrotnie proporcjonalna do wieku i p³ci eñskiej [2]. Buitrago i wsp. [9] w grupie 845 chorych w wieku lat (œrednia 55 lat) z utajon¹ niewydolnoœci¹ nerek (GFR< 6 ml/min i kreatynina u kobiet < 1,3 mg/dl a u mê - czyzn < 1,4 mg/dl) wykazali, e 8,3 % z nich mia³o rozpoznan¹ niewydolnoœæ nerek w oparciu o wzór Cockcrofta-Gaulta a 11,6% w oparciu o wzór MDRD. Pacjenci, którzy mieli rozpoznan¹ niewydolnoœæ na podstawie wzoru Cockcrofta-Gaulta byli starsi i mieli podwy szone ryzyko choroby wieñcowej a chorzy, u których wykorzystano wzór MDRD wy sze BMI i przewagê kobiet. W badanej grupie chorych wiek korelowa³ ujemnie ze spadkiem wartoœci GFR. Dla ka dego sposobu oznaczania GFR by³a to silna korelacja. Wed³ug Verhave i wsp. [39] MDRD jest wzorem z wyboru szczególnie u ludzi starszych podczas gdy wzór Cockcrofta-Gaulta jest preferowany u osób poni ej 65 roku ycia. Wraz ze spadkiem wartoœci filtracji k³êbuszkowej nerek odnotowano istotny statystycznie wzrost wartoœci fosforu (p<,1). Odnotowano równie siln¹ korelacjê wzrostu wartoœci potasu oraz kwasu moczowego w surowicy krwi wraz ze spadkiem wartoœci GFR (p<,1). W piœmiennictwie zwykle dzieli siê chorych na dwie grupy z GFR >6ml/min i GFR < 6 ml/min [36], a w obecnej analizie granicê wyznaczono przy 3 ml/min celem bardziej wyrazistego odzwierciedlenia wp³ywu poszczególnych czynników na stopieñ upoœledzenia funkcji nerek oraz z uwagi na fakt, e ocenie poddano tylko pacjentów z upoœledzon¹ funkcj¹ nerek tj. podwy szonym stê eniem kreatyniny i/lub obni onym GFR. Clase i wsp. [12] dokonali podzia³u chorych z obni onymi wartoœciami GFR na dwie grupy na wiele ró nych sposobów, a nastêpnie oceniali zwi¹zek poszczególnych czynników z GFR. W swoim badaniu nie znaleÿli istotnej ró nicy wartoœci GFR w zale noœci od sposobu oznaczania, przy u yciu wzoru MDRD oraz Cockcrofta-Gaulta. Odsetek chorych bez cukrzycy z GFR<6 ml/ min/1,73m 2 liczonym przy u yciu wzoru MDRD wynosi³ 13%, natomiast liczony przy u yciu wzoru Cockcrofta-Gaulta odpowiednio 14%. Rigalleau i wsp. w grupie 16 chorych z cukrzyc¹ z GFR < 6 ml/min i z GFR < 3 ml/min wykazali, e wartoœci GFR oznaczone w oparciu o wzory Cockcrofta-Gaulta i MDRD dobrze koreluj¹ z izotopow¹ wartoœci¹ oznaczonego GFR ale MDRD jest bardziej dok³adny dla diagnostyki i stratyfikacji niewydolnoœci nerek w tej grupie chorych [36]. Verhave i wsp. [4] wykazali, e sposób oznaczania GFR decyduje o rodzaju i stopniu korelacji poszczególnych czynników ryzyka z wartoœciami GFR, w wyniku czego mo na wyci¹gn¹æ b³êdne wnioski co do zwi¹zku danych czynników z wydolnoœci¹ nerek. Wykazali szczególnie istotne ró nice w korelacji pomiêdzy wartoœciami GFR a wiekiem, p³ci¹, wag¹ oraz BMI. Wartoœci GFR oznaczane wed³ug wzoru MDRD okaza³y siê ni sze od oznaczanych wed³ug wzoru Cockcrofta-Gaulta oraz ze zbiórki dobowej moczu [39], podobnie jak w naszej analizie. Redon i wsp. [35] wykazali istotny wp³yw wieku na spadek wartoœci GFR w porównywanych grupach chorych z ró nymi wartoœciami GFR. Podobnie istotne korelacjê odnotowano dla BMI, p³ci, wartoœci skurczowego oraz rozkurczowego ciœnienia têtniczego krwi oraz obecnoœci cukrzycy. W badaniach w³asnych wraz z postêpuj¹cym obni aniem wartoœci GFR obserwo- 118 Przegl¹d Lekarski 29 / 66 / 12 J. Kopeæ i wsp.

9 wano istotny statystycznie wzrost wartoœci potasu oraz kwasu moczowego. Kwas moczowy zosta³ uznany za istotny czynnik ryzyka œmiertelnoœci ogólnej i œmiertelnoœci z przyczyn sercowo-naczyniowych w wieloletniej obserwacji pacjentów z PChN [28]. Przewlek³a niewydolnoœæ nerek jest znanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, z drugiej strony powszechnie uznawany jest równie wp³yw obecnoœci chorób sercowo-naczyniowych oraz czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na wyst¹pienie i progresjê przewlek³ej niewydolnoœci nerek [4,29]. Pacjenci z obni onymi wartoœciami GFR s¹ nara eni na wyst¹pienie incydentów sercowo-naczyniowych sprzyjaj¹cych zwiêkszonej œmiertelnoœci [17,3,35]. Zwi¹zek spadku wartoœci GFR z obecnoœci¹ powik³añ sercowo-naczyniowych w badanej grupie chorych bêdzie przedmiotem analizy w kolejnej czêœci pracy. Piœmiennictwo 1. Agaba E.I., Wigwe C.M., Agaba P.A., Tzamaloukas A.H.: Performance of the Cockcroft-Gault and MDRD equations in adult Nigerians with chronic kidney disease. Int. Urol. Nephrol. 29, 41, Al Wakeel J.S., Hammad D., Al Suwaida A. et al.: Validation of predictive equations for glomerular filtration rate in the Saudi population. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 29, 2, Anandarajah S., Tai T., De Lusignan S. et al.: The validity of searching routinely collected general practice computer data to identify patients with chronic kidney disease (CKD): a manual review of 5 medical records. Nephrol. Dial. Transplant. 25, 2, Anavekar N.S., McMurray J.J.V., Velazquez E.J. et al.: Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 24, 351, Barnett A.: Prevention of loss of renal function over time in patients with diabetic nephropathy. Am. J. Med. 26, 119, S4. 6. Botev R., Mallie J.P., Couchoud C. et al.: Estimating glomerular filtration rate: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease formulas compared to renal inulin clearence. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 29, 4, Comparison and agreement of the Cockcroft-Gault and MDRD equations to estimate glomerular filtration rate in diagnosis of occult chronic kidney disease. Nefrologia 28, 3, Barsoum R.S.: Chronic kidney disease in the developing world. N. Engl. J. Med. 26, 354, Beddhu S., Samore M.H., Roberts M.S. et al.: Creatinine production, nutrition, and glomerular filtration rate estimation. J. Am. Soc. Nephrol. 23, 14, Cases A., Coll E.: Dyslipidemia and the progression of renal disease in chronic renal failure patients. Kidney Int. 25, 68, (Suppl. 99), S87. (abstrakt) 11. Chen S.C., Chang J.M., Chou M.C. et al.: Slowing renal function decline in chronic kidney disease patients after nephrology referral. Nephrology (Carlton) 28, 13, Clase C. M., Garg A.X., Kiberd B.A.: Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Am. Soc. Nephrol. 22, 13, Clase C.M., Kiberd B.A., Garg A.X.: Relationship between glomerular filtration rate and the prevalence of metabolic abnormalities: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Nephron Clin. Pract 27, 15, c Cockroft D.W., Gault M.H.: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976, 16, Fontsere N., Bonal J., Navarro M. et al.: A comparison of prediction equations of estimating glomerular filtration rate in adults patients with chronic kidney disease stages 4-5. Effect of nutritional status and age. Nephron Clin. Pract. 26, 14, c Froissart M., Rossert J., Jacquot C. et al.: Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J. Am. Soc. Nephrol. 25, 16, Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al.: Chronic kidney disease and risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N. Engl. J. Med. 24, 351, Hsu C.Y., mcculloch C.E., Iribarren C. et al.: Body mass index and risk for end-stage renal disease. Ann. Intern. Med. 26, 144, Kallner A., Ayling P.A., Khatami Z.: Does egfr improve the diagnostic capability of S-Creatinine concentration results? A retrospective population based study. Int. J. Med. Sci. 28, 5, Khatami Z., Handley G., Narayanan K., Weaver J.U.: Applicability of estimated glomerular filtration rate in stratifying chronic kidney disease. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 27, 67, Kopeæ J., Januszek M., Wieczorek-Surdacka E., Su³owicz W.: Przewlek³a choroba nerek w materiale Poradni Nefrologicznej. Czêœæ I. Przyczyny uszkodzenia nerek oraz charakterystyka badanej populacji. Przeg. Lek. 29, 66, 22. Król E., Rutkowski B., Czarniak P. et al.: Early detection of chronic kidney disease: Results of the PolNef Study. Am. J. Kidney Dis. 29, 29, Lafayette R.A., Lai G.: Examining chronic kidney disease management in a single center. Clin. Nephrol. 24, 62, Levey A. S., Bosh J.P., Lewis J.B. et al.: A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Ann. Intern. Med. 1999, 13, Levey A.S., Greene T., Kusek J.W., Beck G.J.: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J. Am. Soc. Nephrol. 2, 11, 155A. 26. Lin J., Knight E. L., Hogan M. L. et al.: A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 23, 14, Ma Y.C., Zuo L., Zhang C.L. et al.: Comparison of 99mTc-DTPA renal dynamic imaging with modified MDRD equation for glomerular filtration rate estimation in Chinese patients in different stages of chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant. 27, 22, Madero M., Sarnak M.J., Wang X et al.: Uric acid and long-term outcomes in CKD. Am. J. Kidney Dis. 29, 53, Menon V., Sarnak M.J.: The epidemiology of chronic kidney disease stages 1 to 4 and cardiovascular disease: A high-risk combination. Am. J. Kidney Dis. 25, 45, Muntner P., He J., Hamm L. et al.: Renal insufficiency and subsequent death resulting from cardiovascular disease in the United States. J. Am. Soc. Nephrol. 22, 13, National Kidney Foundation, K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am. J. Kidney Dis. 22, 39, S Pequignot R., Belmin J., Chauvelier S. et al.: Renal function in older hospital patients is more accurately estimated using the Cockcroft-Gault formula than the modification diet in renal disease formula. J. Am. Geriatr. Soc. 29, 57, Poggio E.D., Nef P.C., Wang X. et al.: Performance of the Cockcroft-Gault and modification of diet in renal disease equations in estimating GFR in ill hospitalized patients. Am. J. Kidney Dis. 25, 46, Poggio E.D., Wang X., Greene T. et al.: Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 25, 16, Redon J., Cea-Calvo L., Lozano J.V. et al.: Kidney function and cardiovascular disease in the hypertensive population: ERIC-HTA study. J. Hypertens. 26, 24, Rigalleau V., Lasseur C., Perlemoine C. et. al.: Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or modification of Diet in Renal Disease study equation? Diabets Care 25, 28, Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C. et al.: Nutritional status partly explains the overestimation of GFR by the Cockcroft and Gault formula in diabetic subjects with severe chronic renal failure. Nephrol. Dial. Transplant. 26, 21, Rutkowski B., Król E.: Epidemiology of chronic kidney disease in central and eastern Europe. Blood Purif. 28, 26, Verhave J.C., Fesler P., Ribstein J. et al.: Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index. Am. J. Kidney Dis. 25, 46, Verhave J. C., Gansevoort R.T., Hillege H.L. et al.: Drawbacks of the use of indirect estimates of renal function to evaluate the effect of risk factors on renal function. J. Am. Soc. Nephrol. 24, 15, Weiner D.E., Tighiouart H., Amin M.G. et al.: Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: A pooled analysis of community-based studies. J. Am. Soc. Nephrol. 24, 15, Wieczorowska-Tobis K., Niemir Z.I., Guzik P. et al.: Difference in estimated GFR with two different formulas in elderly individuals. Int. Urol. Nephrol. 26, 38, Zhang A-H., Tam P., LeBlanc D. et al.: Natural history of CKD stage 4 and 5 patients following referral to renal managament clinic. Int. Urol. Nephrol. 29, 41, 977. Przegl¹d Lekarski 29 / 66 /