Ocena wskaÿnika masy cia³a (BMI) u chorych hemodializowanych

Transkrypt

1 Ocena wskaÿnika masy cia³a (BMI u chorych hemodializowanych Wstêp: WskaŸnik masy cia³a (BMI- body mass index, wyliczany na podstawie masy cia³a i wzrostu, stanowi istotny parametr w antropometrycznej ocenie stanu od ywienia. Nadmierna masa cia³a sprzyja rozwojowi przede wszystkim cukrzycy i nadciœnienia têtniczego, a tak e zwiêksza ryzyko choroby niedokrwiennej serca i niewydolnoœci serca. W ogólnej populacji oty³oœæ zwiêksza tak e ryzyko przewlek³ej choroby nerek i przyspiesza progresjê niewydolnoœci nerek. U chorych hemodializowanych opisywany jest tzw. paradoks ryzyka œmiertelnoœci zale nego od BMI. Odwrotnie ni w populacji ogólnej, w grupie tej nadwaga wi¹ e siê z lepszym rokowaniem i mniejszym ryzykiem œmiertelnoœci. Celem przeprowadzonego badania by³o oszacowanie wskaÿnika BMI wœród chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek w stadium poddawanych hemodializoterapii oraz ocena zale noœci pomiêdzy BMI a takimi parametrami jak nadciœnienie têtnicze, cukrzyca i biochemiczne wyk³adniki stanu od ywienia. Materia³ i metody: Do retrospektywnej analizy danych uzyskanych z dokumentacji medycznej w³¹czono 81 (mediana wieku 7 lat pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczonych hemodializami. W trakcie hemodializ od chorych zebrano wywiad, mierzono ciœnienie têtnicze przed i po zabiegu hemodializy podczas trzech kolejnych sesji HD, oceniano BMI na podstawie masy suchej, przyrosty masy cia³a miêdzy kolejnymi zabiegami HD i diurezê resztkow¹ oraz wykonano badania laboratoryjne i badanie echokardiograficzne serca. Badan¹ grupê pacjentów podzielono w zale noœci od wielkoœci wskaÿnika BMI na: grupa I - chorzy z BMI poni ej kg/m, grupa II - pacjenci z BMI > kg/m (z nadwag¹ lub oty³oœci¹. W obu grupach analizowano obecnoœæ cukrzycy, nadciœnienia têtniczego i choroby niedokrwiennej serca, przyrosty masy cia³a miêdzy zabiegami HD, obecnoœæ i wielkoœæ diurezy resztkowej, rodzaj leczenia hipotensyjnego oraz parametry laboratoryjne i echokardiograficzne. Wyniki: Do grupy I w³¹czono 3 osoby (39,%, do grupy II - 49 osób. W grupie II istotnie czêœciej wystêpowa³a cukrzyca, nie obserwowano ró nic pod wzglêdem obecnoœci nadciœnienia têtniczego i choroby niedokrwiennej serca. acjenci z grupy I byli istotnie m³odsi (Me = 0 lat vs Me = 9 lat, p< 0,0. W grupie I mê czyÿni stanowili 31,3%, a w grupie II - 9,%, p<0,0. Wiêksze przyrosty masy cia³a pomiêdzy dializami obserwowano w grupie II (Me=1, kg vs Me=,4. Wartoœci okreœlaj¹ce obecnoœæ diurezy i jej wielkoœæ by³y na granicy istotnoœci statystycznej na korzyœæ chorych z wy szym BMI (grupa I - 40,%; Me=ml vs grupa II - 9,%; Me=400ml, p=0,04, p=0,03. Nie wykazano istotnych ró nic pomiêdzy grupami w wielkoœci ciœnienia têtniczego oraz czêstoœci wystêpowania nieprawid³owych pomiarów. W grupie II stwierdzono istotnie ni sze stê enie frakcji HDL cholesterolu (Me=4, vs Me=39 mg/dl oraz wy sze stê enie mocznika po zabiegu hemodializy (3,7±10,4 vs 39,±17,0 mg/dl i ni sz¹ wartoœæ Kt/V (1,4±0,1 vs 1,8±0,. W badaniu echokardiograficznym wykazano istotnie wy sze wartoœci szerokoœci aorty i gruboœci przegrody miêdzykomorowej u pacjentów z grupy II (aorta 3,3±0,4 vs 3,±0,4 cm; przegroda 1,±0, vs 1,31±0, cm. Stwierdzono korelacjê pomiêdzy wskaÿnikiem BMI a wiekiem. Wnioski: odwy szone BMI u chorych hemodializowanych wi¹ e siê z czêstszym wystêpowaniem cukrzycy, ni - szymi stê eniami HDL-cholesterolu i bardziej zaawansowanymi zmianami w morfologii uk³adu kr¹ enia ocenianym badaniem echokardiograficznym. Mo e to œwiadczyæ o wp³ywie tkanki t³uszczowej na zwiêkszone ryzyko sercowo-naczyniowe tej grupy. Niezale nie od BMI zwraca uwagê fakt hipoalbuminemii obserwowanej w badanej populacji. Wskazanym jest przeanalizowanie rodzaju stosowanej diety, a nawet przeprowadzenie wnikliwej edukacji dietetycznej wœród chorych hemodializowanych. (NEFROL. DIAL. OL. 01, 1, 1-10 Edyta ZBROCH Jolanta MA YSZKO Dominika MACIORKOWSKA Micha³ MYŒLIWIEC RACE ORYGINALNE Klinika Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ UM w Bia³ymstoku Kierownik Kliniki: rof.micha³ Myœliwiec S³owa kluczowe: wskaÿnik masy cia³a przewlek³a choroba nerek hemodializa cukrzyca nadciœnienie têtnicze Key words: body mass index chronic kidney disease hemodialysis diabetes hypertension Body mass index in hemodialysis patients Background: Body mass index (BMI estimated using weight and height is an important anthropometric measurement in the assessment of nutritional status. Excessive weight leads mostly to diabetes and hypertension and increases risk of coronary disease and heart failure. In general population obesity also Adres do korespondencji: Edyta Zbroch Klinika Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ UM w Bia³ymstoku 1-40 Bia³ystok, ul. urawia 14. tel.: edzbroch@poczta.onet.pl 1

2 increases risk of chronic kidney disease and accelerates the progression of renal failure. Among hemodialysis patients there is the BMI-mortality paradox. Inversely then in general population, overweight here is associated with better survival and lower mortality. The aim of the study was to assess BMI in patients with chronic kidney disease stage treated with hemodialysis and its correlation with such parameters as hypertension, diabetes and biochemical indices of nutritional status. Material and methods: The retrospective analysis of 81 patients (median age 7 years with end-stage kidney disease treated with hemodialysis was made, based on the medical charts. The medical history, blood pressure measurements - before and after three HD session, body mass index according to a dry body mass, interdialytic weight gain, residual diuresis, laboratory tests and the echocardiography were performed. The study group was divided according to the value of BMI: group I - patients with BMI less than kg/m, group II - patients with BMI > kg/m (with overweight or obesity. The presence of diabetes, hypertension and coronary disease and the kind of hypotensive drugs, interdialytic weight gain, renal residual diuresis, laboratory tests and the echocardiography was analyzed in two study groups. Results: The group I contained 3 patients (39,% and group II 49 persons. Diabetes was observed more often in group II. There was no difference between study groups in the presence of hypertension and coronary disease. There were 31,3% males in group I and 9,% in group II, p<0,0. Values of the presence of residual diuresis and its rate were nearly statistical significant for patients with higher BMI (group I - 40,%; Me=ml vs group II - 9,%; Me=400ml, p=0,04, p=0,03. There were no differences between study groups in blood pressure rates and in the frequency of abnormal blood pressure measurements. atients with higher BMI had lower HDL-cholesterol level (Me=4, vs Me=39 mg/dl, higher urea after HD level (3,7±10,4 vs 39,±17,0 mg/dl and lower Kt/V (1,4±0,1 vs 1,8±0,. Echocardiography revealed significantly wider aortic diameter (3,3±0,4 vs 3,±0,4 cm and interventricular septum (1,±0, vs 1,31±0, cm in group II. The correlation between BMI and age was found. Conclusions: Higher BMI in hemodialysis patients was associated with the higher prevalence of diabetes, lower HDL-cholesterol level and advanced morphologic abnormalities of circulatory system estimated by echocardiography. It may reflect the adipose tissue influence on the higher cardiovascular risk in this group. Regardless of BMI, another important finding in whole study population was hypoalbuminemia. It is useful to analyze the kind of diet and focus on the dietary education in hemodialysis patients. (NEHROL. DIAL. OL. 01, 1, 1-10 Wstêp WskaŸnik masy cia³a (BMI - body mass index, wyliczany na podstawie masy cia³a i wzrostu, stanowi istotny parametr w antropometrycznej ocenie stanu od ywienia. Zgodnie z WHO (Warld Health Organisation i NIH (National Institute of Health zakres BMI oznaczaj¹cy prawid³ow¹ masê cia- ³a to wartoœci rzêdu 18,-4,9 kg/m. BMI w zakresie -9,9 kg/m to nadwaga, natomiast wartoœci powy ej 30 kg/m œwiadcz¹ o oty³oœci [9,3]. Liczne badania epidemiologiczne dowiod³y o istotnej zale noœci pomiêdzy oty³oœci¹ a œmiertelnoœci¹ [4,13,19]. Nadmierna masa cia³a sprzyja rozwojowi przede wszystkim cukrzycy i nadciœnienia têtniczego a tak e zwiêksza ryzyko choroby naczyñ wieñcowych i niewydolnoœci serca [18,]. Oty³oœæ równie nie pozostaje bez wp³ywu na nerki. W ogólnej populacji zwiêksza ryzyko przewlek³ej choroby nerek (ChN a tak e przyspiesza progresjê niewydolnoœci nerek [14]. Wœród chorych hemodializowanych natomiast opisywany jest tzw. paradoks ryzyka œmiertelnoœci zale - nego od BMI []. Odwrotnie ni w populacji ogólnej, nadwaga w tej grupie wi¹ e siê z lepszym rokowaniem i mniejszym ryzykiem œmiertelnoœci [11]. Maj¹c na uwadze powy sze dane, celem przeprowadzonego badania by³o oszacowanie wskaÿnika BMI wœród chorych z przewlek³¹ chorob¹ nerek w stadium (schy³kowa niewydolnoœæ nerek, poddawanych hemodializoterapii oraz ocena zale - noœci pomiêdzy BMI a min. takimi parametrami jak nadciœnienie têtnicze, cukrzyca i biochemiczne wyk³adniki stanu od ywienia. Materia³ i metody Do retrospektywnej analizy danych uzyskanych z dokumentacji medycznej w³¹czono 81 pacjentów ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek, leczonych hemodializ¹ (mediana wieku 7 lat, objêtych opiek¹ Kliniki Nefrologii i Transplantologii z Oœrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Bia- ³ymstoku. odczas wizyt ambulatoryjnych na zabiegach hemodializ od chorych zebrano wywiad, oceniono stan ogólny oraz wykonano badania laboratoryjne i obrazowe. Analizowano wystêpowanie nadciœnienia têtniczego, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, czas leczenia nerkozastêpczego oraz obecnoœæ diurezy resztkowej. rzeanalizowano tak e rodzaj stosowanych leków hipotensyjnych. acjenci mieli wykonywane pomiary ciœnienia têtniczego krwi, przy u yciu aparatu elektronicznego z naramiennym mankietem, przed i po zabiegu hemodializy. oddan¹ analizie wartoœæ œredni¹ arytmetyczn¹ wyliczono na postawie pomiarów dokonanych podczas trzech kolejnych zabiegów HD. omiary wykonywano u pacjentów w pozycji siedz¹cej po -minutowym odpoczynku. W przypadku gdy zmierzone wartoœci ciœnienia têtniczego ró ni³y siê o ponad 0 mm Hg, wykonywano dodatkowy pomiar. Spoœród badañ laboratoryjnych kontrolowane by³y parametry morfologii krwi, gospodarki elektrolitowej, lipidowej, elazowej, bia³ko i albuminy. Na postawie rutynowo stosowanego wzoru wyliczano wskaÿnik Kt/V celem oceny adekwatnoœci dializy. Wielkoœæ diurezy oceniano na podstawie 4-godzinnej zbiórki moczu. rzy u yciu wagi lekarskiej oznaczono such¹ masê cia³a i wzrost pacjentów celem oceny BMI oraz œredni¹ masê cia³a na podstawie trzech pomiarów przed trzema kolejnymi zabiegami hemodializ celem oceny przyrostów masy cia³a pomiêdzy dializami. Chorzy mieli wykonane badanie echokardiograficzne serca. Wszyscy pacjenci byli informowani o zasadach leczenia niefarmakologicznego. W leczeniu farmakologicznym stosowano leki hipotensyjne zaszeregowane do nastêpuj¹cych grup: inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitors, leki blokuj¹ce receptor AT1 (ARB, angiotensin receptor blockers, leki beta-adrenolityczne (beta-blokery, antagoniœci wapnia, diuretyki. Badan¹ grupê pacjentów podzielono w zale noœci od wielkoœci wskaÿnika BMI na: grupa I - pacjenci z BMI poni ej kg/m, grupa II - chorzy z BMI > kg/m (z nadwag¹ lub oty³oœci¹. Do analizy statystycznej u yto programu Statistica 9.0 L. W charakterystyce porównawczej grup zastosowano test T dla prób niezale nych dla zmiennych o rozk³adzie normalnym, Nefrologia i Dializoterapia olska 01 1 Numer 4 17

3 test Manna-Withneya dla zmiennych o rozk³adzie innym ni normalny oraz test Chi. Rodzaj rozk³adu okreœlono na podstawie testu Shapiro-Wilka. W prezentacji wyników zmienne o rozk³adzie innym ni normalny scharakteryzowano podaj¹c medianê. Za poziom istotnoœci statystycznej przyjêto p<0,0. Wyniki W badanej grupie mê czyÿni stanowili 48% (N= 40, kobiety % (N=41. Mediana wieku wynosi³a 7 lat, najm³odszy pacjent mia³ 0 lat, najstarszy 83 lata. acjentów podzielono na dwie grupy: grupa I - chorzy z BMI poni ej kg/m, grupa II - pacjenci z BMI > kg/m (z nadwag¹ lub oty³oœci¹. Do grupy I w³¹czono 3 osoby (39,%, natomiast grupa II liczy³a 49 osób (0,%. Wœród chorych z podwy szon¹ mas¹ cia³a, istotnie czêœciej wystêpowa³a cukrzyca, nie obserwowano ró nic pod wzglêdem obecnoœci nadciœnienia têtniczego i choroby niedokrwiennej serca. acjenci z grupy I byli istotnie statystycznie m³odsi (Me = 0 lat w porównaniu z grup¹ II (Me = 9 lat, p< 0,0. Badane grupy ró ni³y siê tak e pod wzglêdem rozk³adu p³ci (grupa I: mê czyÿni 31,3%, grupa II: mê czyÿni 9,%, p<0,0, czas dializoterapii natomiast nie ró ni³ siê miêdzy grupami. Wœród pacjentów z BMI > kg/m obserwowano wiêksze przyrosty masy cia³a pomiêdzy dializami. Analiza obecnoœci diurezy i jej wielkoœci wykaza³a wartoœci na granicy istotnoœci na korzyœæ chorych z wy szym BMI. Szczegó³owa analiza wielkoœci ciœnienia têtniczego zarówno przed jak i po zabiegu HD oraz czêstoœci wystêpowania pomiarów nieprawid³owych nie wykaza³a istotnych ró nic pomiêdzy grupami (tabela I. Wœród wykonanych badañ laboratoryjnych w grupie pacjentów z nadwag¹ lub oty- ³oœci¹ zaobserwowano istotnie statystycznie ni sze stê enie frakcji HDL cholesterolu oraz wy sze stê enie mocznika po zabiegu hemodializy i ni sz¹ wartoœæ wskaÿnika Kt/V w porównaniu z grup¹ pacjentów z BMI do kg/m. Œrednie wyniki innych badañ laboratoryjnych nie ró ni³y siê istotnie pomiêdzy grupami (tabela II. Nie stwierdzono istotnych ró nic w stosowaniu poszczególnych grup leków hipotensyjnych. Najczêœciej stosowanymi lekami przeciwnadciœnieniowymi w ca³ej badanej populacji by³y beta-blokery i blokery kana³u wapniowego (tabela III. W przeprowadzonym badaniu echokardiograficznym zaobserwowano istotn¹ statystycznie ró nicê pomiêdzy badanymi grupami pacjentów w wielkoœci aorty i przegrody miêdzykomorowej - wy sze u pacjentów z BMI > kg/m (tabela IV. Wykazano korelacjê pomiêdzy wskaÿnikiem BMI a wiekiem pacjentów (rycina 1. Tabela I Charakterystyka grupy badanej - dane kliniczne. Study group characteristics - clinical data. W iek (lata M e=7 (0-8 M e=0 (0-83 Me=9 (39-8 0,0 % mê czyzn N =39 (48% N =10 (31,3% N=9 (9,% 0,013 Czas dializ (miesi¹ce Wywiad choroby niedokrwiennej serca Me=3 (,-77,1 Me=48,1 (,-77,1 Me=31,0 (,-174,3 N =8 (34,% N =9 (8,1% N=19 (38,8% W ywiad cukrzycy N =30 (37,% N =3 (9,4% N=7 (,1% 0,0001 W ywiad nadciœnienia têtniczego N =71 (88,% N = (81,% N=4 (91,8% O becnoœæ diurezy resztkowej N =4 (,% N =13 (40,% N=9 (9,% 0,043 D iureza (ml M e=00 (0-000 M e= (0-100 Me=400 ( ,030 rzyrosty masy cia³a miêdzy dializami (kg Nieprawid³owa kontrola RR przed h emodializ¹ ( > 140/90 mmhg Nieprawid³owa kontrola RR po h emodializie ( > 130/80 mmhg,0 (0,0-7,8 1, (0,0-3,73,4 (0,0-7,8 0,013 N =33 (41,% N =11 (34,4% N= (44,9% N =4 (% N = 18 (,3% N=7 (,1% Ciœnienie têtnicze przed hemodializ¹ (mmhg Skurczowe 137,97±0, 3 13,7±, 138,8±19, 0 Rozkurczowe 7,1±1, 3 77,94±14, 7 73,34±10, 0,099 Ciœnienie têtnicze po hemodializie (mmhg Skurczowe 130,3±3, 9 1,4±1, 7 133,±, 0 Rozkurczowe 70,±11, 3 70,9±1, 4 70,±10, Tabela II Charakterystyka grupy badanej - parametry laboratoryjne. Study group characteristics - laboratory parameters. Hemoglobina (g/dl 10,99±1, 10,8±1, 11,11±1, Erytrocyty (mln/mm 3 3,9±0, 3,±0, 3,3±0, Hematokryt (% 34,±4, 33,8±4, 34,4±4, 7 S tê enie elaza (ug/dl M e= (17-04 M e=1 (34-04 Me=9 (17-13 S tê enie ferrytyny (ng/ml Me=3 (1-000 Stê enie cholesterolu (mg/dl ca³kowitego Stê enie frakcji LDL cholesterolu (mg/dl Stê enie frakcji HDL cholesterolu (mg/dl Dyskusja BMI - wskaÿnik masy cia³a stanowi istotny, prosty do wyliczenia parametr, przydatny w ocenie stanu od ywienia. Zgodnie z WHO (Warld Health Organisation i NIH (National Institute of Health zakres BMI oznaczaj¹cy prawid³ow¹ masê cia³a to wartoœci rzêdu 18,-4,9 kg/m. BMI w zakresie -9,9 kg/m to nadwaga, natomiast wartoœci powy ej 30 kg/m œwiadcz¹ o oty- Me=3, (31,- 000 Me=33,9 ( ,83±3, 17,3±33, 3 170,±38, 7 104,89±31,1 108,1±30, 10,8±31, M e=40 (1-7 M e=4, (1-7 Me=39 (1-7 0,04 S tê enie triglicerydów (mg/dl M e=1 (39-0 M e=11 (4-19 Me=17 (39-0 Stê enie potasu przed hemodializ¹ (mmol/l Stê enie potasu po hemodializie (mmol/l Stê enie mocznika przed hemodializ¹ (mg/dl Stê enie mocznika po hemodializie (mg/dl,07±0,8,18±0, 9 4,99±0, 7 3,±0,4 3,1±0, 4 3,4±0, 4 117,1±3,3 114,7±38, 4 118,7±3, 3,93±1,0 3,7±10, 4 39,±17, 0 0,043 S tê enie bia³ka ca³kowitego (g/dl,7 (4,-7,0,7 (,3-7,7 (4,-8,4 S tê enie albumin (g/dl 3,3 (1,0-4,8 3,4 (1,8-3,9 3, (1,0-4,8 Kt/V 1,34±0, 1,4±0, 1 1,8±0, 0,01 18

4 Tabela III Charakterystyka badanej grupy - stosowane leki. Study group characteristics - hypotensive drugs. B eta-bloker N = (% N =0 (,% (,3% A CE-Inhibitor N =34 (41,9% N =13 (40,% N=1 (4,8% B loker kana³u wapniowego N = (4,% N =19 (9,4% N=33 (7,3% D iuretyk N =1 (19,8% N = (18,8% N=10 (0,4% B loker receptora angiotensyny N = (,% N =0 (0% N= (4,0% Tabela IV Charakterystyka grupy badanej- parametry echokardiograficzne. Study group characteristics - echocardiography parameters. Lewa komora (cm,0±0, 4,9±0, 8,11±0, T ylna œciana LK (cm M e=1, (0,9-1, M e=1,1 (0,9-1, Me=1, (0,9-1, Lewy przedsionek (cm 4,4±0, 4,11±0, 4,34±0, Aorta (cm 3,37±0, 4 3,3±0, 4 3,±0, 4 0,01 rzegroda miêdzykomorowa (cm 1,±0, 1,±0, 1,31±0, 0,038 rawa komora (cm,98±0,,9±0, 3,1±0, 3 F rakcja wyrzutowa (% M e= (1;70 M e=0 (1;70 Me= (3;8 Rycina 1 Korelacja pomiêdzy wskaÿnikiem BMI (body mass index a wiekiem pacjentów. The correlation between BMI (body mass index and age of patients. ³oœci [9,3]. Liczne badania epidemiologiczne przeprowadzone w populacji ogólnej dowiod³y o istnieniu zale noœci pomiêdzy oty- ³oœci¹ a œmiertelnoœci¹ [4,13,19]. Nadmierna masa cia³a sprzyja rozwojowi insulinoopornoœci, co stanowi istotny czynnik patogenetyczny w rozwoju cukrzycy typu [10]. Natomiast leczenie operacyjne oty³oœci poprawia kontrolê glikemii u chorych z cukrzyc¹ [0]. Wy sza od nale nej masa cia³a sprzyja tak e rozwojowi nadciœnienia têtniczego, choroby niedokrwiennej serca i niewydolnoœci kr¹ enia [10,18,]. Wykazano obni anie siê ciœnienia têtniczego o 1 mmhg wraz ze spadkiem 1 kg masy cia³a [17]. Z kolei cukrzyca i nadciœnienie têtnicze stanowi¹ w ostatnich latach g³ówne przyczyny schy³kowej niewydolnoœci nerek wymagaj¹cej leczenia nerkozastêpczego []. onadto od 1984r oty³oœæ per se uwa ana jest za odrêbn¹ jednostkê chorobow¹, która mo e doprowadziæ do rozwoju przewlek³ej choroby nerek, a tak e przyspieszaæ progresjê niewydolnoœci nerek. W przeprowadzonym badaniu oceniaj¹cym BMI chorych leczonych nerkozastêpczo zabiegami HD, podwy szona masa cia³a wystêpowa³a a u ok. 0% badanych. Cukrzycê obserwowano jedynie u 3% chorych z prawid³owym i niskim BMI i a u niemal 30% tych z podwy szonym wskaÿnikiem masy cia³a. W podobnej analizie Bevc i wsp. [3] stwierdzili podwy szone BMI u ok. 0% spoœród 7 chorych hemodializowanych. Liczne badania epidemiologiczne populacji ogólnej dowiod³y o istnieniu zale noœci pomiêdzy oty³oœci¹ a œmiertelnoœci¹ [4,13,19]. Badanie INTERHEART obejmuj¹ce chorych z krajów wykaza³o istotn¹ zale noœæ pomiêdzy oty³oœci¹, szczególnie brzuszn¹, a wyst¹pieniem zawa³u miêœnia sercowego [4]. 14-letnia obserwacja chorych bior¹cych udzia³ w badaniu Framingham Heart Study wykaza³a rozwój niewydolnoœci serca u ok. 8% pacjentów, dwukrotnie czêœciej u tych z wysokim BMI [1]. Z kolei wœród chorych ze schy³kow¹ niewydolnoœci¹ nerek leczonych hemodializami, opisywane jest zjawisko okreœlane jako odwrotna epidemiologia, polegaj¹ce na lepszym rokowaniu i d³u szym prze yciu pacjentów z wy szym BMI [1]. Chazot i wsp. [8] w badaniu obejmuj¹cym ok., tys. chorych hemodializowanych, wykazali ni sze ryzyko œmiertelnoœci u osób z nadwag¹ lub oty³oœci¹ w porównaniu z pacjentami o prawid³owej lub zbyt niskiej masie cia³a. Z kolei Fleischmann i wsp. [1] w grupie ponad 1300 pacjentów hemodializowanych obserwowali ok. 30% redukcjê ryzyka zgonu na ka dy punkt wzrostu BMI. Zale noœæ tê t³umaczy czêste wystêpowanie wœród chorych hemodializowanych zespo³u niedo ywienia, charakteryzuj¹cym siê klinicznie w³aœnie niskim BMI a biochemicznie przede wszystkim hipoalbuminemi¹, a tak e niskim stê- eniem mocznika i cholesterolu [11]. Zespó³ ten w istotny sposób pogarsza rokowanie. W analizowanej populacji pacjentów leczonych zabiegami HD nie obserwowano ró - nic stê enia albuminy w grupach z prawid³ow¹ i nadmiern¹ mas¹ cia³a. W obu grupach jednak stê enie to nie osi¹ga³o wartoœci uwa anej za graniczn¹ - 3, g/dl. Natomiast wœród chorych z podwy szonym BMI stwierdzono wy sze stê enie mocznika po zabiegu HD oraz ni szy, aczkolwiek mieszcz¹cy siê w granicach normy, wskaÿnik adekwatnoœci dializy Kt/V a tak e istotnie wy- sze przyrosty masy cia³a pomiêdzy dializami. Œwiadczyæ to mo e z jednej strony o wiêkszym ryzyku niedodializowania tej grupy chorych ale z drugiej - o lepszej poda y pokarmów, w tym bia³ka, zwa ywszy na fakt, e w grupie tej, w zakresie granicznej istotnoœci statystycznej, czêœciej zachowana by³a resztkowa funkcja nerek. W swojej pracy na temat tzw. paradoksu BMI u pacjentów hemodializowanych Agarwal [1] opisuje czêstsze wystêpowanie oraz nieprawid³ow¹ kontrolê nadciœnienia têtniczego u chorych z nisk¹ mas¹ cia³a. W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano nieco wy sze wartoœci ciœnienia rozkurczowego przed zabiegiem HD u pacjentów z BMI poni ej kg/m. Aczkolwiek szczegó³owa analiza parametrów echokardiograficznych badanych chorych wykaza³a istotnie wiêkszy wymiar aorty oraz przegrody miêdzykomorowej w grupie z podwy szonym BMI w porównaniu z pacjentami o prawid³owej i niskiej masie cia³a. W ca³ej badanej grupie parametry te oraz wielkoœæ lewego przedsionka przekracza³y zakres normy, co potwierdza znany fakt zwiêkszonego ryzyka sercowo-naczyniowego wœród chorych dializowanych. Na ryzyko to wp³ywa równie tzw. aterogenny profil lipidowy, charakterystyczny dla pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek, cechuj¹cy siê min. wysokim stê- eniem triglicerydów i obni onym stê eniem HDL-cholesterolu [7]. W przeprowadzonej przez nas analizie stwierdziliœmy obni one stê enie frakcji HDL-cholesterolu w grupie Nefrologia i Dializoterapia olska 01 1 Numer 4 19

5 chorych z BMI > m/kg. odobne dane uzyskali Bevc i wsp. [3], oceniaj¹cy profil lipidowy, obwód pasa i BMI wœród 7 hemodializowanych. Tak e w tej grupie pacjenci z wy szym BMI mieli istotnie ni sze stê enie frakcji HDL-cholesterolu. Œrednie wartoœci cholesterolu ca³kowitego w ca³ej badanej populacji, niezale nie od wielkoœci BMI, by³y niskie i nie osi¹gnê³y stê enia 180 mg/dl. Ciekawych obserwacji dostarczy³a niedawno opublikowana praca Bansal i wsp. [] przedstawiaj¹ca porównanie zale noœci pomiêdzy wskaÿnikiem masy cia³a a ryzykiem sercowo-naczyniowym wœród pacjentów z przewlek³¹ chorob¹ nerek i bez. Autorzy ci nie obserwowali odwrotnej ni w populacji bez ChN zale noœci pomiêdzy BMI a wybranymi czynnikami ryzyka sercowonaczyniowego. Z kolei Stosovic i wsp. [1] analizuj¹c przydatnoœæ ró nych parametrów antropometrycznych w ocenie ryzyka œmiertelnoœci chorych hemodializowanych, wykazali, e BMI nie jest tu czynnikiem predykcyjnym. Stwierdzili, e na wielkoœæ wspó³czynnika masy cia³a wp³ywa³a nie tylko masa t³uszczowa i miêœniowa ale tak e wielkoœæ rusztowania kostnego i stan nawodnienia pacjentów. odczas przeprowadzonej przez nas analizy wskaÿnika masy cia³a u pacjentów hemodializowanych, zwraca równie uwagê ró nica wieku obu badanych grup - pacjenci z wy szym BMI byli istotnie starsi (0 vs 9 lat. odobnie Çelik i wsp. [] wykazali wy sze BMI w grupie chorych hemodializowanych po r. Autorzy ci porównuj¹c ró ne parametry oceny stanu od ywienia wœród pacjentów leczonych zabiegami HD do r i powy ej stwierdzili, e u osób w wieku podesz³ym wystêpuje podwy - szony indeks masy t³uszczowej, przy czym inne parametry wskazuj¹ na utratê masy miêœniowej i stan niedo ywienia. Wnioski odwy szone BMI u chorych hemodializowanych wi¹ e siê z czêstszym wystêpowaniem cukrzycy, ni szymi stê eniami HDLcholesterolu i bardziej zaawansowanymi zmianami w morfologii uk³adu kr¹ enia ocenianym badaniem echokardiograficznym. Mo e to œwiadczyæ o wp³ywie tkanki t³uszczowej na zwiêkszone ryzyko sercowo-naczyniowe tej grupy. Niezale nie od BMI zwraca uwagê fakt hipoalbuminemii obserwowanej w badanej populacji. Wskazanym jest zatem przeanalizowanie rodzaju stosowanej diety, a nawet przeprowadzenie wnikliwej edukacji dietetycznej wœród chorych hemodializowanych. iœmiennictwo 1. Agarwal R.: Body mass index-mortality paradox in hemodialysis: can it be explained by blood pressure? Hypertension. 011, 8, Bansal N., Vittinghoff E., lantinga L., Hsu C.Y.: Does chronic kidney disease modify the association between body mass index and cardiovascular disease risk factors. J. Nephrol. 01,, Bevc S., otoènik A., Hojs R.: Lipids, waist circumference and body mass index in haemodialysis patients. J. Int. Med. Res. 011, 39, Calle E.E., Thun M.J., etrelli J.M. et al.: Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N. Engl. J. Med. 1999, 341, Cao Y., Li W., Yang G. et al.: Diabetes and hypertension have become leading causes of CKD in Chinese elderly patients: a comparison between and Int. Urol. Nephrol. 01, 44, 19.. Çelik G., Oc B., Kara I. et al.: Comparison of nutritional parameters among adult and elderly hemo-dialysis patients. Int. J. Med. Sci. 011, 8, Chan D.T., Irish A.B., Dogra G.K., Watts G.F.: Dyslipidaemia and cardiorenal disease: mechanisms, therapeutic opportunities and clinical trials. Atherosclerosis 008, 19, Chazot C., Gassia J.., Di Benedetto A. et al.: Is there any survival advantage of obesity in Southern European haemodialysis patients? Nephrol. Dial. Transplant. 009, 4, Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults-- The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes. Res. 1998, (Suppl., 1S. 10. DeFronzo R.A., Ferrannini E.: Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991, 14, Dwyer J.T., Larive B., Leung J. et al.: HEMO Study Group. Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO Study? Kidney Int. 00, 8, Fleischmann E., Teal N., Dudley J. et al.: Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 134 hemodialysis patients. Kidney Int. 1999,, Freedman D.M., Ron E., Ballard-Barbash R. et al.: Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int. J. Obes. (Lond. 00, 30, Kalaitzidis R.G., Siamopoulos K.C.: The role of obesity in kidney disease: recent findings and potential mechanisms. Int. Urol. Nephrol. 011, 43, Kenchaiah S., Evans J.C., Levy D. et al.: Obesity and the risk of heart failure. N. Engl. J. Med. 00, 347, Leavey S.F., McCullough K., Hecking E. et al.: Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and ractice atterns Study (DOS. Nephrol. Dial. Transplant. 001, 1, Neter J.E., Stam B.E., Kok F.J. et al.: Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 003, 4, Nguyen N.T., Magno C.., Lane K.T. et al.: Association of hypertension, diabetes, dyslipidemia, and metabolic syndrome with obesity: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 004. J. Am. Coll. Surg. 008, 07, ischon T., Boeing H., Hoffmann K. et al.: General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N. Engl. J. Med. 008, 39, Schauer.R., Kashyap S.R., Wolski K. et al.: Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N. Engl. J. Med. 01, 3, Stosovic M., Stanojevic M., Simic-Ogrizovic S. et al.: The predictive value of anthropometric parameters on mortality in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 011,, Wilson.W., D'Agostino R.B., Sullivan L. et al.: Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch. Intern. Med. 00, 1, World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 000, 894, Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al.: INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in countries (the INTERHEART study: case-control study. Lancet 004, 34,