Paulina Wójcik-Lulka Maciej Lulka. Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2014 roku

Transkrypt

1 Paulina Wójcik-Lulka Maciej Lulka Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku

2 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku

3 Autorzy: Paulina Wójcik-Lulka, ekspert specjalizujący się w zakresie prawa gospodarczego, medycznego i zamówień publicznych Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie Redakcja: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Julita Lewandowska-Tomasiuk Redaktor naczelna grupy czasopism: Aldona Kapica Menedżer produktu: Alina Sulgostowska Korekta: Zespół Koordynator produkcji: Mariusz Jezierski Druk: MDruk Skład i łamanie: Dariusz Ziach ISBN Nr produktowy: UOV17 Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2014 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ul. Łotewska 9a, Warszawa, tel , faks , cok@wip.pl NIP: , KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego zł. Publikacja Kontraktowanie świadczeń przez NFZ została przygotowana z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji Kontraktowanie świadczeń przez NFZ wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

4 Spis treści Spis treści Wstęp... 7 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej...9 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia Świadczeniobiorca Osoby ubezpieczone Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji Poświadczenie wydawane przez NFZ Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego (ang. European health insurance card)...29 Rozdział 3. Świadczeniodawca Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej Działalność lecznicza Podmiot leczniczy Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy Przedsiębiorstwo NZOZ jako przedsiębiorstwo Szpital jako przedsiębiorstwo Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej Kierownik podmiotu leczniczego Praktyki zawodowe Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi...56 Rozdział 4. Przedmiot kontraktu Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ (art. 15 u.ś.o.z.) Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

5 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą SZOI System Zarządzania Obiegiem Informacji Regulamin prac komisji Postępowanie ministra zdrowia w celu zawarcia umów ze świadczeniodawcami w zakresie finansowania gwarantowanych świadczeń wysokospecjalistycznych Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OWNFZ Oferta złożona po terminie Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej Oferta zawiera rażąco niską cenę Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów Oferta jest ofertą alternatywną Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy Unieważnienie postępowania Rozstrzygnięcie postępowania Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego Zasady ogólne Protest Odwołanie Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Przykłady postępowania odwoławczego Skarga administracyjna Podmiot uprawniony do wniesienia skargi Tryb wnoszenia skargi Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ Podwykonawstwo Jawność kontraktów zawartych z NFZ Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Ogólne warunki umów Odpowiedzialność świadczeniodawcy

6 Spis treści 7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych Personel medyczny Wymogi dotyczące pomieszczeń Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa Korzystanie z serwisu internetowego Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy Rejestracja Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń Kapitacyjna stawka roczna Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji Dokumenty rozliczeniowe Terminy płatności Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie Ryczałt Dokumenty rozliczeniowe Zmiana umowy Kary umowne i ich wysokość Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy Rozdział 8. Nadwykonania Udzielanie świadczeń ponadlimitowych Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej

7 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ 8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Analiza wybranego orzecznictwa Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym Skierowanie sprawy do postępowania sądowego Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy Rozdział 9. Kontrola NFZ Podstawa prawna kontroli Przedmiot kontroli Zawiadomienie o wszczęciu kontroli Podmiot kontrolowany Osoby prowadzące kontrole Miejsce i czas przeprowadzania kontroli Czynności kontrolne postępowanie dowodowe Dowody w postaci dokumentów Dokumentacja medyczna Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień Oględziny Zakończenie postępowania Protokół kontroli Zastrzeżenia do protokołu kontroli Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych Rejestr ewidencji kontroli Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ Wzory dokumentów związanych z kontrolą stanowiące załączniki do zarządzenia nr 23/2009/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r Wykaz skrótów Źródła prawa Czasopisma Inne skróty Literatura Orzecznictwo

8 Wstęp Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób pełniących stanowiska kie rownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybli żyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ. Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwykonania czy kontrole NFZ. Uwzględnia najnowsze zarządzenie prezesa NFZ dotyczące włączenia kryterium zewnętrznej oceny jakości do oceny świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym. Ponadto w publikacji usystematyzowano niezmiernie dużą liczbę nowych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowe lizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej. Dodatkowo zostały do nich wydane liczne akty wykonawcze i resortowe. Warto podkreślić, że od 2014 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości. 7

9 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie nie korzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują pod miotowi kontrolowanemu. Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwią zać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami praw nicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczenio dawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie. 8

10 RozdziaŁ 1. System opieki zdrowotnej Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepi sach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 konstytucja zagwa rantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy władzy pu blicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedy nie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpieczeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywi leje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapew nienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przypadku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wyni ka ze względów humanitarnych 1. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia szerokiego dostępu do opieki zdrowotnej, finan sowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji mate rialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje 1 W. Skrzydło, Komentarz do art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, Wolters Kluwer

11 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadcze niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 2 (dalej u.ś.o.z.) oraz ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3 (dalej u.dz.l.). W przepisach Konstytucji RP nie znajdziemy odpowiedzi dotyczącej konstrukcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani jego poszczególnych elementów, tj. charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika składek czy struktury własnościowej świadczeniodaw ców. Konstytucja wprowadza wymóg, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określiła ustawa. Mamy jedynie wyraźny obowiązek władz publicznych stworzenia systemu efek tywnego i funkcjonalnego, który umożliwi realizację prawa do ochrony zdrowia 4. Jednocześnie istnieje wyraźna wola ustawodawcy wyrażająca się w niedopusz czeniu do powstania całkowicie wolnorynkowego systemu ochrony zdrowia. Biorąc pod uwagę faktyczną niemożność zapewnie nia bezpłatnej opieki zdrowotnej w pełnym zakresie każdemu obywatelowi, obok świadczeń finansowanych ze środków publicznych muszą funkcjono wać mechanizmy wolnorynkowe i konkurencyjne 5. 5 Należy zaznaczyć, że Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostępności do wszystkich znanych i wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ograniczona dostępność do najnowocześniejszych usług medycznych jest limitowana również w krajach wysoce rozwiniętych o nieporównywalnie 2 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz ze zm.). 3 Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 217). 4 Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r. (sygn. akt K 14/03, opubl. OTK-A 2004 r. nr 1, poz. 1; Dz.U. nr 5, poz. 37). 5 K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta i in., Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Komentarz ABC 2010, LEX s

12 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej większych niż w Polsce nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej. Również postanowienia konstytucji, zwłaszcza ogólna norma art. 68 ust. 1 wyrażająca prawo każdego do ochrony zdrowia, nie upoważniają do oczekiwania od obywateli dostępu do wszelkich technologii medycznych. Trafny wydaje się pogląd, że postanowienie Konstytucji RP, gwarantujące prawo do ochrony zdrowia, zawiera w sobie nakaz respektowania pewnego koniecznego poziomu jakości świadczeń medycznych, poniżej którego można by dostrzegać naruszenie gwarancji konstytucyjnej. Przyjęte rozwiązania muszą jednak uwzględniać wiele ekonomicznych, budżetowych i społecznych uwarunkowań dostępności do usług medycznych 6. 6 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Rzeczpospolita z 15 stycznia 2001 r. 11

13

14 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Uczestników systemu opieki zdrowotnej można podzielić na 3 strony: Narodowy Fundusz Zdrowia, świadczeniobiorcę, świadczeniodawcę. W konsekwencji występuje tutaj złożona, trójkątna relacja prawna Narodowy Fundusz Zdrowia Obecny system ochrony zdrowia bazuje na ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Poprzednio obowiązujące przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdro wotnym 8 powołały do życia system kas chorych. Kolejna ustawa z 23 stycz nia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia 9 przekształciła siedemnaście istniejących kas chorych 7 W. Katner, Prawo zobowiązań. Komentarz do wybranych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Wydawnictwo C.H. Beck, wydanie 1, Ustawa z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.). 9 Ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. nr 45, poz. 39 ze zm.). 13

15 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ w jedną jednostkę Naro dowy Fundusz Zdrowia. Niespójność oraz wadliwość tej ustawy, a zwłaszcza wyeliminowanie kontroli organów władzy państwowej nad sposobem wydatko wania środków publicznych doprowadziły do uchylenia przepisów poprzednio obowiązującej ustawy przez Trybunał Konstytucyjny. NFZ jest państwową jednostką organizacyjną, składającą się z centrali (której siedziba znajduje się w Warszawie) oraz z 16 oddziałów wojewódzkich. Struktura organizacyjna Funduszu jest zgodna z podziałem terytorialnym Polski. Mamy następujące oddziały wojewódzkie Funduszu: Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we Wrocławiu, Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Bydgoszczy, Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Lublinie, Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Zielonej Górze, Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Łodzi, Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Krakowie, Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie, Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Opolu, Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Rzeszowie, Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Białymstoku, Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Gdańsku, Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach, Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach, 14

16 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Olsztynie, Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Poznaniu, Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Szczecinie. Kody oddziałów wojewódzkich NFZ: 01R Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 02R Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 03R Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 04R Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 05R Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 06R Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 07R Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 08R Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 09R Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 10R Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 11R Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 12R Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 13R Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 14R Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 15R Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 16R Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia. Na czele Narodowego Funduszu Zdrowia stoi prezes NFZ, natomiast oddzia łami wojewódzkimi zarządzają dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ. Naczelne organy Funduszu to: Rada Funduszu, prezes Funduszu, rady oddziałów wojewódzkich Funduszu, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu. 15

17 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ W celu realizacji zadań nałożonych na Narodowy Fundusz Zdrowia jest on zobowiązany zarządzać środkami finansowymi pochodzącymi w głównej mierze z: należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, odsetek od nieopłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne, darowizn i zapisów, środków przekazanych na realizację zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie, dotacji, w tym dotacji celowych przeznaczonych na finansowanie zadania, przychodów z lokat, kredytów i pożyczek. Głównymi zadaniami działań NFZ są przede wszystkim określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie nie zbędnym do właściwego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawierania umów, udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie. NFZ pełni w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika ma bowiem zapewnić i sfinansować ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego świadczenia zdrowotne. Zadaniem NFZ jest finan sowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych nie tylko osobom ubezpie czonym, ale również osobom nieubezpieczonym, którym przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz nych (szerzej na ten temat w rozdziale dotyczącym świadczeniobiorcy). Fundusz realizuje także zadania w zakresie: finansowania medycznych czynności ratunkowych świadczeniobiorcom, finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzonej poza granicami kraju i polegającej na leczeniu lub przeprowadzeniu badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnio skodawcy, 16

18 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wdrażania, realizowania, finansowania, monitorowania, nadzorowania i kon trolowania programów zdrowotnych, wykonywania zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właści wego do spraw zdrowia, w szczególności realizacji programów zdrowotnych, monitorowania ordynacji lekarskich, promocji zdrowia, prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, prowadzenia wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakre sie ochrony zdrowia. Zgodnie z planami Ministerstwa Zdrowia 10, jeszcze w 2014 roku ma wejść w życie ustawa o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Planowane zmiany zakładają likwidację centrali NFZ oraz utworzenie wojewódzkich funduszy zdrowia, które mają być w pełni samodzielnymi płatnikami. Podstawowe założenia proponowanego nowego modelu funkcjonowania płatnika w systemie ubezpieczenia zdrowotnego to: przekształcenie oddziałów wojewódzkich NFZ w samodzielne regionalne fundusze (wojewódzkie NFZ), przyznanie samorządom terytorialnym istotnego udziału w zarządzaniu wojewódzkimi NFZ poprzez udział ich przedstawicieli w radach nadzorczych tych funduszy, przyznanie regionalnym płatnikom autonomii w zakresie ustalania szczegółowych zasad kontraktowania świadczeń, przy jednoczesnym przeniesieniu kompetencji w zakresie ustalania kryteriów oceny ofert w postępowaniach konkursowych z płatnika na ministra zdrowia, oparcie procesu kontraktowania świadczeń przez regionalnych płatników na rzetelnej analizie potrzeb zdrowotnych w danym województwie, dokonywanej przez wojewodę przy udziale fachowej rady Odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra - z 7 lutego 2013 r. na zapytanie nr 3034 w sprawie zmian strukturalnych w NFZ, nsf/interpelacjatresc.xsp?key=3cc192fc&view=null 17

19 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ W ramach zwiększonej samodzielności regionalny płatnik otrzyma ustawowe kompetencje do samodzielnego tworzenia produktów kontraktowych oraz do ustalania zasad kontraktowania świadczeń dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą na terenie danego województwa 12. Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczonych (CWU) w celu: potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, gromadzenia danych o ubezpieczonych w Funduszu, gromadzenia danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności, rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na pod stawie przepisów o koordynacji. Od 1 stycznia 2013 r. NFZ uruchomił system elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (ewuś). Pacjenci przychodzący do placówek ochrony zdrowia nie muszą już przynosić dokumentów potwierdzających ubezpieczenie. Pracownicy rejestracji mogą natychmiast sprawdzać ich uprawnienia online w systemie ewuś na podstawie numeru PESEL. Dotyczy to gabinetów lekarskich, przychodni i szpitali, które mają podpisane umowy z NFZ 13. Natomiast od 1 lipca 2013 roku NFZ uruchomił ZIP, czyli Zintegrowany Informator Pacjenta 14 ogólnopolski serwis udostępniający zarejestrowanym użytkownikom historyczne dane o ich leczeniu i finansowaniu leczenia, gromadzone od 2008 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia. ZIP składa się z czterech głównych części: serwisu informacyjnego Twój Portal, informatora Gdzie się leczyć, Rejestru Usług Medycznych strony Prawo do świadczeń zdrowotnych. 12 Artur Paszkowski, Założenia reformy NFZ, LEX-ABC nr , pkt

20 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Portal ZIP ma być w zamyśle NFZ rozbudowywany, a znajdą się na nim także m.in. informacje o programach profilaktycznych i leczeniu za granicą. Głównym celem działania NFZ jest zapewnienie równego dostępu do pomocy medycznej wszystkim obywatelom, a przede wszystkim usprawnienie systemu finansowania świadczeń zdrowotnych, które pochodzą ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia jest faktycznym monopolistą na rynku organizo wania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych, i jako jedyny podmiot ma uprawnienie do zarządzania pieniędzmi pocho dzącymi ze składek zdrowotnych. Udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz osób, które są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, jest możliwe tylko po podpi saniu umowy z NFZ. Fundusz decyduje, jakie usługi, w jakiej liczbie i na jakim obszarze przysługują ubezpieczonym. Sami świadczeniodawcy nie są władni, aby w tej kwestii decydować 15. Ze względu na tak ogromny zakres działania NFZ podlega kontroli prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w za kresie zachowań niezgodnych z prawem antymonopolowym. W jednej ze spraw Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów w 2011 roku zwrócił uwagę na niezgodne z przepisami prawa stosowane zasady dotyczące zawierania umów w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne (m.in. protezy, obu wie ortopedyczne czy wózki inwalidzkie) i środki pomocnicze (np. aparaty słu chowe lub soczewki kontaktowe lecznicze), stosowane przez śląski oddział NFZ. Uzależniał on bowiem podpisanie umowy od posiadania przez potencjalnych świadczeniodawców przynajmniej jednego własnego punktu udzielania świad czeń na terenie województwa śląskiego. Tym samym nie było możliwe zawarcie umowy z NFZ przez podmiot działający na szczeblu hurtowym, który chciałby na tym terenie świadczyć usługi wyłącznie za pośrednictwem podwykonawców (aptek, sklepów medycznych). W ciągu 3 lat kilkakrotnie doszło do odmowy podpisania umowy z tego powodu. Za nadużywanie pozycji dominującej prezes UOKiK nałożył na Narodowy Fundusz Zdrowia karę w wysokości ponad zł. Natomiast w kwietniu 2011 roku uprawomocniła się decyzja UOKiK, który nałożył na NFZ ponad 1 mln zł kary za faworyzowanie dotychcza- 15 W. Katner, Prawo zobowiązań, Komentarz do wybranych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wydawnictwo C.H. Beck, wydanie

21 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ sowych świadczenio dawców w trakcie przeprowadzanych postępowań w sprawie zawarcia umów na świadczenia opieki zdrowotnej, gwarantując im dodatkowe punkty w ramach oceny ofert, utrudniając w efekcie wygranie konkursu nowym świadczeniodawcom. Jednym z podstawowych zadań należących do Narodowego Funduszu Zdrowia jest zawieranie umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa taka stanowi podstawę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych przez NFZ, i zawierana jest między świad czeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego (art. 132 ust. 1 u.ś.o.z.). Jak podkreśla się w doktrynie, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu repre zentuje tylko Narodowy Fundusz Zdrowia, a nie zawiera umowy we własnym imieniu 16 (szerzej o kontraktowaniu z NFZ w kolejnych rozdziałach) Świadczeniobiorca Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świad czeń opieki zdrowotnej, których celami są zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz za pobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie (art. 15 ust. 1 u.ś.o.z.). Świad czeniobiorcy przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń gwarantowanych, czyli świadczeń finansowanych w całości lub współfinansowanych ze środ ków publicznych. Do świadczeń gwarantowanych zaliczamy przede wszystkim: podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, leczenie szpitalne, opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień, 16 A. Sieńko, Prawo ochrony zdrowia, ABC Dom Wydawniczy 2006, s

22 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej rehabilitację leczniczą, świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej, leczenie stomatologiczne, lecznictwo uzdrowiskowe, zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji, ratownictwo medyczne, opiekę paliatywną i hospicyjną, świadczenia wysokospecjalistyczne, programy zdrowotne, leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę, programy lekowe określone w przepisach ustawy o refundacji, leki stosowane w chemioterapii, określone w przepisach ustawy o refundacji. Świadczeniobiorca jest pacjentem zgodnie z definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta 17, czyli osobą zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Poniżej tego rozdziału omówiony zostanie krąg osób, które zgodnie z obowiązującymi przepisami są uważane za świadczeniobiorców Osoby ubezpieczone Osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych, jest świadczeniobiorca, który jest ubezpieczony czyli objęty został powszechnym (obowiązkowym lub dobrowolnym) ubezpie czeniem zdrowotnym. 17 Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm.). 21

23 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczone go do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym potwierdzanie wy konania świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Karta ta jest kartą typu elektronicznego. Karta ubezpieczenia zdrowotnego zawiera w szczególności następujące dane: imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL numer pasz portu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, numer identyfikacyjny instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, dwuznakowy kod ISO dla Rzeczypospolitej Polskiej, datę ważności karty, numer identyfikacyjny karty. Ponadto karta ubezpieczenia zdrowotnego może pełnić funkcję Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. W praktyce pacjenci najczęściej posługują się dokumentami, takimi jak legityma cje ubezpieczeniowe lub druki ZUS RMUA. Od 1 stycznia 2010 r. ZUS przestał wydawać nowe legitymacje ubezpieczeniowe, przy czym te już wydane zachowują ważność, do momentu kiedy jest w nich miejsce na potwierdzenie faktu ubezpieczenia. Natomiast osoby, które prowadzą własną działalność gospodarczą, muszą przedstawić wydruk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Możliwość korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środ ków publicznych nie została zagwarantowana jedynie osobom objętym ubezpie czeniem zdrowotnym. Uprawnienie takie wynika z wielu przepisów prawnych. 22

24 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Należy pamiętać, że każda osoba ubezpieczona, bez względu na to, jak wysoką stawkę opłaca, jak również osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środ ków publicznych na innej podstawie mają prawo do takiej samej opieki medycznej. Zgodnie z art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej osobami uprawnio nymi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych są: osoby nieobjęte ubezpieczeniem, które są obywatelami polskimi bądź za mieszkają na terytorium Polski i spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w ustawie z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej 18 ; wówczas do kumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej takiego świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właści wej ze względu na miejsce zamieszkania takiej osoby, osoby, które są obywatelami polskimi bądź zamieszkują na terytorium Polski, a nie ukończyły 18. roku życia lub są kobietami w okresie ciąży, porodu i połogu Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie Natomiast zgodnie z art. 12 oraz art. 12b ustawy o świadczeniach opieki zdro wotnej świadczenia opieki zdrowotnej, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, udzielane są bezpłatnie: osobom uzależnionym od alkoholu poddającym się leczeniu odwykowemu, zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r. nr 70, poz. 473 ze zm.), osobom uzależnionym od środków odurzających, substancji psychotropo wych lub środków zastępczych w zakresie leczenia i reha- 18 Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.). 23