Kontraktowanie świadczeń przez NFZ

Transkrypt

1 Maciej Lulka Polecamy nasze pozostałe publikacje: Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Dostępne pod adresem: fabrykawiedzy.com Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2015 roku Wydanie 3 ISBN UOV20 P r o f e s j o n a l n e p u b l i k a c j e d l a KADR Y Z AR Z Ą D Z AJ Ą CEJ P OD M IO T A M I LEC Z NIC Z Y M I Cena 99,oo zł UOV 20 okladka.indd :46

2 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2015 roku Wydanie 3

3 Autor: Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie Aktualizacja: Dorota Kaczmarczyk, aplikantka radcowska przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie Redakcja: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Julita Lewandowska-Tomasiuk Menedżer produktu: Alina Sulgostowska Korekta: Zespół Koordynator produkcji: Magdalena Huta Druk: MDruk Skład i łamanie: Dariusz Ziach Projekt okładki: Piotr Fedorczyk ISBN Nr produktowy: UOV20 Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2015 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ul. Łotewska 9a, Warszawa, tel.: , faks: , cok@wip.pl NIP: , KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego zł. Publikacja Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku została przygotowana z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

4 Spis treści Spis treści Wstęp...7 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej...9 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia Świadczeniobiorca Osoby ubezpieczone Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji Poświadczenie wydawane przez NFZ Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego...27 Rozdział 3. Świadczeniodawca Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej Działalność lecznicza Podmiot leczniczy Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy Przedsiębiorstwo NZOZ jako przedsiębiorstwo Szpital jako przedsiębiorstwo Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej Kierownik podmiotu leczniczego Praktyki zawodowe Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi...53 Rozdział 4. Przedmiot kontraktu Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ Pakiet kolejkowy i onkologiczny Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego Indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów Świadczenia towarzyszące

5 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku Nowe zasady organizacji i sprawozdawczości list oczekujących Porady receptowe Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej...78 Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) Regulamin prac komisji Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OW NFZ Oferta złożona po terminie Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej Oferta zawiera rażąco niską cenę Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów Oferta jest ofertą alternatywną Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy Unieważnienie postępowania Rozstrzygnięcie postępowania Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego Zasady ogólne Protest Odwołanie Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Przykłady postępowania odwoławczego Skarga administracyjna Podmiot uprawniony do wniesienia skargi Tryb wnoszenia skargi Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ Podwykonawstwo Jawność kontraktów zawartych z NFZ Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Ogólne warunki umów Odpowiedzialność świadczeniodawcy Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych

6 Spis treści 7.7. Personel medyczny Wymogi dotyczące pomieszczeń Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa Korzystanie z serwisu internetowego Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy Rejestracja Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń Kapitacyjna stawka roczna Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji Dokumenty rozliczeniowe Terminy płatności Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty Rozliczenie według zakresu skojarzonego nielimitowanego Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie Ryczałt Dokumenty rozliczeniowe Zmiana umowy Kary umowne i ich wysokość Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy Rozdział 8. Nadwykonania Udzielanie świadczeń ponadlimitowych Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

7 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku 8.4. Analiza wybranego orzecznictwa Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym Skierowanie sprawy do postępowania sądowego Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy Rozdział 9. Kontrola NFZ Podstawa prawna kontroli Przedmiot kontroli Zawiadomienie o wszczęciu kontroli Podmiot kontrolowany Osoby prowadzące kontrole Miejsce i czas przeprowadzania kontroli Czynności kontrolne postępowanie dowodowe Dowody w postaci dokumentów Dokumentacja medyczna Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień Oględziny Zakończenie postępowania Protokół kontroli Zastrzeżenia do protokołu kontroli Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych Rejestr ewidencji kontroli Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ Wzory dokumentów związanych z kontrolą NFZ Wykaz skrótów Źródła prawa Czasopisma Inne skróty Literatura Orzecznictwo

8 Wstęp Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób pełniących stanowiska kierownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybliżyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ. Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwykonania czy kontrole NFZ. Ponadto w publikacji usystematyzowano dużą liczbę nowych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowelizowanej 1 stycznia 2015 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wprowadzenie tzw. pakietu kolejkowego i onkologicznego), m.in. takich jak wprowadzenie porady receptowej czy nowych zasad zapisów na listy oczekujących na udzielenie świadczenia. Najważniejsze założenia pakietów kolejkowego i onkologicznego to: prowadzone elektronicznie i aktualizowane raz w tygodniu listy oczekujących, możliwość otrzymania recepty na kontynuację farmakoterapii bez osobistej wizyty u lekarza, 7

9 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku możliwość odebrania recepty przez osoby upoważnione przez pacjenta, łatwiejszy dostęp do większej liczby badań, które będzie mógł zlecić lekarz rodzinny, szybszy dostęp do lekarzy specjalistów będzie się można zapisać tylko na jedną listę oczekujących, zniknie zjawisko sztucznego wydłużania kolejek przez osoby, które czekają w kilku (a nawet kilkunastu kolejkach) na to samo świadczenia, blokując terminy i nie odwołując wizyt, zniesienie limitów w leczeniu onkologicznym, specjalna, szybka ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna dla pacjentów z podejrzeniem nowotworu. Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie niekorzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują podmiotowi kontrolowanemu. Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwiązać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami prawnicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki tej publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie.

10 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepisach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 konstytucja zagwarantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy władzy publicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedynie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpieczeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywileje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przypadku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wynika ze względów humanitarnych. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej, finansowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji materialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach 9