Paulina Wójcik-Lulka Maciej Lulka. Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2014 roku

Transkrypt

1 Paulina Wójcik-Lulka Maciej Lulka Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku

2 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku

3 Autorzy: Paulina Wójcik-Lulka, ekspert specjalizujący się w zakresie prawa gospodarczego, medycznego i zamówień publicznych Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie Redakcja: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Julita Lewandowska-Tomasiuk Redaktor naczelna grupy czasopism: Aldona Kapica Menedżer produktu: Alina Sulgostowska Korekta: Zespół Koordynator produkcji: Mariusz Jezierski Druk: MDruk Skład i łamanie: Dariusz Ziach ISBN Nr produktowy: UOV17 Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2014 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ul. Łotewska 9a, Warszawa, tel , faks , cok@wip.pl NIP: , KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego zł. Publikacja Kontraktowanie świadczeń przez NFZ została przygotowana z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji Kontraktowanie świadczeń przez NFZ wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków.

4 Spis treści Spis treści Wstęp... 7 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej...9 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia Świadczeniobiorca Osoby ubezpieczone Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji Poświadczenie wydawane przez NFZ Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego (ang. European health insurance card)...29 Rozdział 3. Świadczeniodawca Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej Działalność lecznicza Podmiot leczniczy Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy Przedsiębiorstwo NZOZ jako przedsiębiorstwo Szpital jako przedsiębiorstwo Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej Kierownik podmiotu leczniczego Praktyki zawodowe Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi...56 Rozdział 4. Przedmiot kontraktu Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ (art. 15 u.ś.o.z.) Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

5 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą SZOI System Zarządzania Obiegiem Informacji Regulamin prac komisji Postępowanie ministra zdrowia w celu zawarcia umów ze świadczeniodawcami w zakresie finansowania gwarantowanych świadczeń wysokospecjalistycznych Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OWNFZ Oferta złożona po terminie Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej Oferta zawiera rażąco niską cenę Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów Oferta jest ofertą alternatywną Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy Unieważnienie postępowania Rozstrzygnięcie postępowania Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego Zasady ogólne Protest Odwołanie Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Przykłady postępowania odwoławczego Skarga administracyjna Podmiot uprawniony do wniesienia skargi Tryb wnoszenia skargi Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ Podwykonawstwo Jawność kontraktów zawartych z NFZ Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Ogólne warunki umów Odpowiedzialność świadczeniodawcy

6 Spis treści 7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych Personel medyczny Wymogi dotyczące pomieszczeń Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa Korzystanie z serwisu internetowego Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy Rejestracja Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń Kapitacyjna stawka roczna Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji Dokumenty rozliczeniowe Terminy płatności Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie Ryczałt Dokumenty rozliczeniowe Zmiana umowy Kary umowne i ich wysokość Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy Rozdział 8. Nadwykonania Udzielanie świadczeń ponadlimitowych Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej

7 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ 8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Analiza wybranego orzecznictwa Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym Skierowanie sprawy do postępowania sądowego Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy Rozdział 9. Kontrola NFZ Podstawa prawna kontroli Przedmiot kontroli Zawiadomienie o wszczęciu kontroli Podmiot kontrolowany Osoby prowadzące kontrole Miejsce i czas przeprowadzania kontroli Czynności kontrolne postępowanie dowodowe Dowody w postaci dokumentów Dokumentacja medyczna Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień Oględziny Zakończenie postępowania Protokół kontroli Zastrzeżenia do protokołu kontroli Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych Rejestr ewidencji kontroli Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ Wzory dokumentów związanych z kontrolą stanowiące załączniki do zarządzenia nr 23/2009/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r Wykaz skrótów Źródła prawa Czasopisma Inne skróty Literatura Orzecznictwo

8 Wstęp Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób pełniących stanowiska kie rownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybli żyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ. Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwykonania czy kontrole NFZ. Uwzględnia najnowsze zarządzenie prezesa NFZ dotyczące włączenia kryterium zewnętrznej oceny jakości do oceny świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym. Ponadto w publikacji usystematyzowano niezmiernie dużą liczbę nowych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowe lizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej. Dodatkowo zostały do nich wydane liczne akty wykonawcze i resortowe. Warto podkreślić, że od 2014 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości. 7

9 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie nie korzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują pod miotowi kontrolowanemu. Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwią zać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami praw nicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczenio dawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie. 8

10 RozdziaŁ 1. System opieki zdrowotnej Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepi sach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 konstytucja zagwa rantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy władzy pu blicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedy nie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpieczeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywi leje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapew nienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przypadku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wyni ka ze względów humanitarnych 1. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia szerokiego dostępu do opieki zdrowotnej, finan sowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji mate rialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje 1 W. Skrzydło, Komentarz do art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, Wolters Kluwer

11 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadcze niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 2 (dalej u.ś.o.z.) oraz ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej 3 (dalej u.dz.l.). W przepisach Konstytucji RP nie znajdziemy odpowiedzi dotyczącej konstrukcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani jego poszczególnych elementów, tj. charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika składek czy struktury własnościowej świadczeniodaw ców. Konstytucja wprowadza wymóg, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określiła ustawa. Mamy jedynie wyraźny obowiązek władz publicznych stworzenia systemu efek tywnego i funkcjonalnego, który umożliwi realizację prawa do ochrony zdrowia 4. Jednocześnie istnieje wyraźna wola ustawodawcy wyrażająca się w niedopusz czeniu do powstania całkowicie wolnorynkowego systemu ochrony zdrowia. Biorąc pod uwagę faktyczną niemożność zapewnie nia bezpłatnej opieki zdrowotnej w pełnym zakresie każdemu obywatelowi, obok świadczeń finansowanych ze środków publicznych muszą funkcjono wać mechanizmy wolnorynkowe i konkurencyjne 5. 5 Należy zaznaczyć, że Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostępności do wszystkich znanych i wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ograniczona dostępność do najnowocześniejszych usług medycznych jest limitowana również w krajach wysoce rozwiniętych o nieporównywalnie 2 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz ze zm.). 3 Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 217). 4 Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r. (sygn. akt K 14/03, opubl. OTK-A 2004 r. nr 1, poz. 1; Dz.U. nr 5, poz. 37). 5 K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta i in., Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Komentarz ABC 2010, LEX s

12 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej większych niż w Polsce nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej. Również postanowienia konstytucji, zwłaszcza ogólna norma art. 68 ust. 1 wyrażająca prawo każdego do ochrony zdrowia, nie upoważniają do oczekiwania od obywateli dostępu do wszelkich technologii medycznych. Trafny wydaje się pogląd, że postanowienie Konstytucji RP, gwarantujące prawo do ochrony zdrowia, zawiera w sobie nakaz respektowania pewnego koniecznego poziomu jakości świadczeń medycznych, poniżej którego można by dostrzegać naruszenie gwarancji konstytucyjnej. Przyjęte rozwiązania muszą jednak uwzględniać wiele ekonomicznych, budżetowych i społecznych uwarunkowań dostępności do usług medycznych 6. 6 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Rzeczpospolita z 15 stycznia 2001 r. 11