Projekt Budowanie innowacyjnej organizacji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA do projektu Budowanie innowacyjnej organizacji realizowanego w ramach Priorytetu VIII. Regionalne kadry gospodarki, 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, nr umowy 594/POKL / PROSIMY O WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓŁ FORMULARZA CZYTELNIE, NIEBIESKIM KOLOREM. I. PEŁNA NAZWA PRZEDSIĘBIORSTWA Data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty NIP: REGON: II. DANE TELEADRESOWE Ulica/nr budynku/ lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy, poczta: Województwo: Obszar: Telefon kontaktowy: Powiat: miejski (obszar położony w granicach adm. miast) wiejski (Teren położony poza granicami adm. miast, obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej) III. WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA mikroprzedsiębiorstwo (zatrudniające poniżej 10 osób, roczny obrót nie przekracza 2 mln euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro) mikroprzedsiębiorstwo (samozatrudnienie, mikroprzedsiębiorstwo nie zatrudniające pracowników) małe przedsiębiorstwo (zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR) średnie przedsiębiorstwo (zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR) duże przedsiębiorstwo (zatrudnia 250 lub więcej osób, niekwalifikujące się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw) IV. ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNIKÓW NA SZKOLENIE L.p. Imię i nazwisko Pesel V. DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH Imię i nazwisko Nr telefonu, / Strona 1

2 VI. OŚWIADCZENIA PRZEDSIĘBIORSTWA JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Budowanie innowacyjnej organizacji i zgodnie z jego wymogami Przedsiębiorstwo jest uprawnione do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. Zapoznałam/em się z zapisami umowy wewnątrzprojektowej. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt Budowanie innowacyjnej organizacji jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, VIII Regionalne kadry gospodarki, 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw; Jestem świadomy/a, iż zgłoszenie do udziału w projekcie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się podmiotu; Zobowiązuje się do wydelegowania wskazanej w Formularzu zgłoszeniowym liczby pracowników; Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przedsiębiorstwa na potrzeby sprawozdawcze projektu: Budowanie innowacyjnej organizacji ; Przedsiębiorstwo prowadzi działalność gospodarczą na terenie województwa lubelskiego; Przedsiębiorstwo jest mikroprzedsiębiorcą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2010 r., Nr 220, poz ze zm.), spełniającym przesłanki określone w Załączniku nr I do Rozporządzenia Komisji Europejskiej (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych); Przedsiębiorstwo nie prowadzi działalności w sektorze wykluczonym z możliwości uzyskania pomocy publicznej (Rozporządzenie Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych); Przedsiębiorstwo nie pozostaje w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych); Oświadczam, że reprezentowane przeze mnie Przedsiębiorstwo, zgodnie z zapisami art. 2 Ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994r. (tekst jedn.dz.u. z 2009r. nr 152, poz. 1223) jest/nie jest zobowiązane do sporządzania sprawozdań finansowych rocznych ; Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane na temat Przedsiębiorstwa w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Uprzedzony o odpowiedzialności z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art.75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji.... miejscowość, data. Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa niewłaściwe skreślić w przypadku twierdzącej odpowiedzi należy załączyć kserokopie sprawozdań rocznych potwierdzonych za zgodność z oryginałem z trzech ostatnich lat obrotowych Strona 2

3 OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU POMOCY PUBLICZNEJ W RAMACH PODDZIAŁANIA I EFS W WOJ. LUBELSKIM Z KONKURSÓW OGŁOSZONYCH W LATACH Ja niżej podpisany Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa reprezentujący nazwa i adres przedsiębiorstwa oświadczam, że wyżej wymienione przedsiębiorstwo otrzymało/nie otrzymało* wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania i PO KL w latach przez Urząd Marszałkowski woj. lubelskiego w Lublinie. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Razem:... Miejscowość, data.. Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa *niepotrzebne skreślić Strona 3

4 . (Nazwa i adres Beneficjenta).. (miejsce i data) OŚWIADCZENIE O BRAKU OBOWIĄZKU ZWROTU POMOCY W WYNIKU DECYZJI PODJĘTEJ PRZEZ KOMISJĘ EUROPEJSKĄ W związku z ubieganiem się przez przedsiębiorstwo o przyznanie dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na udział w projekcie pt. Budowanie innowacyjnej organizacji oświadczam, że na dzień rekrutacji do ww. projektu nie ciąży na przedsiębiorstwie obowiązek zwrotu pomocy i wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. Ja, niżej podpisany, jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne.. (podpis i pieczęć Beneficjenta) 1 Zgodnie z art. 1 ust. 6 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z ) oraz par. 3 ust. 1 pkt 4 Rozporządzenia MRR z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz.U. Nr 239, poz. 1598). Strona 4

5 . (nazwa i adres Beneficjenta).. (miejsce i data) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WKŁADU PRYWATNEGO W związku z ubieganiem się przez przedsiębiorstwo o przyznanie dofinansowania ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na udział w projekcie pt. Budowanie innowacyjnej organizacji oświadczam, - że wkład prywatny zostanie wniesiony w formie: przelewu na wskazane konto wyodrębnione na potrzeby realizacji projektu w wysokości 146,60 zł brutto za 1 osobę. Jednocześnie oświadczam, iż środki te nie będą pochodzić ze środków publicznych, preferencyjnych kredytów, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji lub poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku. Ja, niżej podpisany, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mającej znaczenie prawne. (podpis i pieczęć Beneficjenta) Strona 5

6 WYPEŁNIA PRACOWNIK BIURA PROJEKTU SZCZEGÓŁY WSPARCIA 1. Rodzaj przyznanego wsparcia - Wsparcie w zakresie skutecznego przewidywania i zarządzania zmianą - Tworzenie i modernizacja programów outplacementu - Doradztwo dla firmy - Tworzenie, rozwój i aktualizacja Regionalnych Strategii - Innowacji - Inne 2. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 3. Data zakończenia udziału w projekcie Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji Liczba osób objętych wsparciem w ramach instytucji Strona 6

7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA do projektu: Budowanie innowacyjnej organizacji Priorytetu VIII. Regionalne kadry gospodarki, 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, nr umowy 594/POKL / Data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty TABELĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ ODDZIELNIE DLA KAŻDEGO UCZESTNIKA, CZYTELNIE, KOLOREM NIEBIESKIM. I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU Imię (imiona) nazwisko: PESEL: Miejsce urodzenia II. DANE KONTAKTOWE ADRES ZAMIESZKANIA Ulica/nr domu/nr lokalu: Kod pocztowy, poczta: Województwo: Obszar: Telefon kontaktowy: miejski (obszar poł. w granicach administracyjnych miast) Powiat: wiejski (teren położony poza granicami adm. miast, obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej) III. WYKSZTAŁCENIE Brak (brak formalnego kształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej) Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poz. szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykszt. wyższym) Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) IV. DANE DODATKOWE Pełna nazwa przedsiębiorstwa Status osoby w przedsiębiorstwie w chwili przystąpienia do projektu: pracownik (w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. KP (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), pracownikiem jest osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę właściciel pełniący funkcje kierownicze wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący korzyści finansowe samozatrudniony osoba fizyczna prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników Zajmuję stanowisko kierownicze /menedżerskie/związane z zarządzaniem: Tak Nie V. TEMAT SZKOLENIA (jeden uczestnik/uczestniczka może brać udział tylko w jednym szkoleniu) Preferowany termin Twórcze myślenie menedżera kluczem do innowacyjności przedsiębiorstwa Nowa psychologia osiągnięć dla menedżerów Innowacyjne zarządzanie HR nowoczesne metody rekrutacji Coaching jako innowacyjne narzędzie rozwoju kadr szkolenie w godzinach 9:00-16:00 szkolenie w godzinach 13:00 20:00... Miejscowość, data Czytelny podpis kandydata Strona 7

8 VI. OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA SZKOLENIA JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu Budowanie innowacyjnej organizacji, akceptuję go i zgodnie z jego wymogami Przedsiębiorstwo jest uprawnione do uczestnictwa w nim. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie poziomu wiedzy ogólnej w zakresie wybranego tematu szkolenia. Mam świadomość, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Zajmuję stanowisko kierownicze/menedżerskie w Przedsiębiorstwie. Zostałam/em poinformowana/y, że Projekt Budowanie innowacyjnej organizacji jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.). Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w dokumentach zgłoszeniowych do udziału w projekcie są zgodne z prawdą. ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO: udziału w szkoleniu (16h) oraz coachingu (doradztwie związanym ze szkoleniem - 1h) organizowanym w ramach projektu Budowanie innowacyjnej organizacji w wymiarze co najmniej 80% czasu szkoleniowego, podpisywania listy obecności na szkoleniu, list odbiorów, jak również wypełniania ankiet monitoringowych i wstępnego testu wiedzy i umiejętności, poinformowania Biura Projektu o nieobecności lub rezygnacji z udziału ze szkolenia w trybie natychmiastowym.... Miejscowość, data Podpis kandydata Strona 8

9 OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI/UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Budowanie innowacyjnej organizacji oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Budowanie innowacyjnej organizacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Urząd Marszałkowski Województwa Lubelskiego, ul. Czechowska 19, Lublin beneficjentowi realizującemu projekt - Europejskiemu Instytutowi Psychologii Biznesu C.M. Fryszkiewicz Spółka Jawna. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Miejscowość, data Czytelny podpis kandydata Strona 9

10 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU PRACOWNIKA DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a... (adres) Numer PESEL... Jest pracownikiem 1 (pełna nazwa i adres zakładu pracy) Pracownik jest zatrudniony na stanowisku.na podstawie: umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia... umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony.. Innej formy jakiej? Jednocześnie zaświadcza się, że Pracownik nie znajduje się/znajduje się 2 w okresie wypowiedzenia umowy o pracę oraz zaświadcza się, że Pracownik nie jest zatrudniony/jest zatrudniony 3 na okres próbny. Wyżej wymieniony pracownik jest oddelegowany do udziału w projekcie Budowanie innowacyjnej organizacji. Zaświadczenie wydaje się Europejskiemu Instytutowi Psychologii Biznesu C.M. Fryszkiewicz Spółka Jawna na potrzeby projektu Budowanie innowacyjnej organizacji, jako wymóg uczestnictwa w szkoleniach dofinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.... Miejscowość, data... Pieczątka i Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Przedsiębiorstwa 1 pracownikiem (w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), jest 1) osoba zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę, 2) właściciel pełniący funkcje kierownicze, 3) wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący korzyści finansowe, 4) samozatrudniony (osoba fizyczna prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników). Ponadto osoby te muszą być uwzględniane przy obliczaniu progu zatrudnienia dla ustalania statusu przedsiębiorcy (mikro, mały, średni lub duży przedsiębiorca). 2 niepotrzebne skreślić 3 niepotrzebne skreślić Strona 10