Wyniki operacyjnego leczenia w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa - dwuletnia obserwacja Results of surgery of narrowed lumbar vertebral canal - 2 years follow - up Piotr K³osiñski, Maciej Gilis-Januszewski, Witold Serafin z Oddzia³u Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Neuroortopedii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie ordynator: dr Piotr K³osiñski Streszczenie Badaniem objêto grupê 65 osób leczonych operacyjnie z powodu w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Dekompresja kana³u krêgowego we wszystkich przypadkach, na ka dym odbarczanym poziomie, skojarzona by³a z tyln¹ spondylodez¹ z u yciem stabilizacji transpendikularnej. Wyniki oceniano bior¹c pod uwagê nasilenie dolegliwoœci bólowych ze strony koñczyn dolnych oraz krêgos³upa lêdÿwiowego, zaburzenia czucia w obrêbie koñczyn dolnych, stopieñ chromania neurogennego, a tak e stopieñ samodzielnoœci chorych po 6 i 24 miesi¹cach od zabiegu operacyjnego. W ocenie wyników dominowa³o znaczne zmniejszenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa lêdÿwiowego i koñczyn dolnych, ustêpowanie objawów chromania neurogennego oraz wzrost tolerancji wysi³ku fizycznego. Pooperacyjne zaburzenia czucia ze strony koñczyn dolnych mia³y niewielki wp³yw na pozytywn¹ ocenê przez pacjentów wyników leczenia. Summary Results (6 and 24 months after surgery) of the lumbar spinal stenosis operative treatment were assessed in the population of 65 patients (between 40-68 years). In the all cases wide decompression and posterior fusion was applied. In the results evaluation lumbar pain, low extremities pain, neurogenic claudication, sensory disturbances and functional status and subjective assessed live quality were taken into account. A significant decrease in low extremities and lumbar pain was observed. Some sensory disturbances after operative treatment did not affect general high patients assessment of the performed surgical procedures (up to 75% positive results). S³owa kluczowe: w¹ski kana³ krêgowy, dekompresja, spondylodeza, stabilizacja transpendikularna 34 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Key words: lumbar spinal stenosis, spinal fusion, decompression, transpendicular stabilization Wstêp Opisane w latach piêædziesi¹tych przez Verbiesta zwê enie kana³u krêgowego lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa polega na wywo³uj¹cym objawy kliniczne ucisku struktur nerwowych (worek oponowy, korzenie rdzeniowe) przez tkanki otaczaj¹ce (tj. zdeformowane trzony lub stawy miêdzykrêgowe, przeroœniête wiêzad³o ó³te, oraz zmieniony patologicznie kr¹ ek miêdzykrêgowy) (1,16). Z etiologicznego punktu widzenia zwê enie kana³u krêgowego dzielimy na wrodzone, nabyte oraz mieszane (1). Wrodzone zwê enie polega na wykszta³ceniu siê nieprawid³owych krótkich nasad ³uków krêgowych (w przebiegu achondroplazji, osteopetrozy, czy idopatyczne). Z kolei zwê enie nabyte wystêpuje w przebiegu zmian zwyrodnieniowych, zmian pourazowych, deformacji jatrogennych, zmian struktury kostnej krêgów w przebiegu schorzeñ ogólnoustrojowych takich jak: choroba Pageta, akromegalia, fluoroza czy w przebiegu chorób reumatycznych (1). Do grupy zwê enia nabytego zaliczany jest tak e zwyrodnieniowy krêgozmyk. Zwê enie mo e obejmowaæ centraln¹ czêœæ kana³u krêgowego (stenoza centralna), zachy³ki boczne (stenoza boczna), oraz dotyczyæ otworów miêdzykrêgowych (przy lokalizacji zwê enia poza otworem miêdzykrêgowym mówimy o tzw. stenozie dalekiej). Operacyjna dekompresja kana³u krêgowego w przypadku jego zwê enia jest efektywn¹ metod¹ leczenia w znacznym stopniu poprawiaj¹c¹ jakoœæ ycia pacjentów, jakkolwiek nie jest wolna od powik³añ oraz obarczona jest znacznym ryzykiem operacyjnym. Ustalenie jednoznacznych wskazañ do leczenia operacyjnego, korelacja obrazu radiologicznego z przebiegiem klinicznym, stopieñ rozleg³oœci zabiegu operacyjnego,
sposób oceny wyników leczenia czy wprowadzenie spondylodezy do techniki operacyjnej nadal pozostaj¹ przedmiotem kontrowersji (4,8). W polskiej literaturze medycznej spotkano stosunkowo niewielk¹ iloœæ doniesieñ oceniaj¹cych wyniki operacyjnego leczenia w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa (10). W zwi¹zku z tym autorzy za cel pracy postawili sobie ocenê skutecznoœci operacyjnej dekompresji kana³u krêgowego w trakcie dwuletniej obserwacji na podstawie materia³u w³asnego. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Materia³ i metodyka Badaniem objêto 65 osób (36 mê czyzn i 29 kobiet) w wieku od 40 do 68 lat (œrednio 56 lat) leczonych operacyjnie w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Neuroortopedii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie, w okresie od paÿdziernika 1998 r. do maja 2001 r. z powodu w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego kierowano siê przede wszystkim stopniem nasilenia objawów klinicznych (ze szczególnym uwzglêdnieniem chromania neurogennego) - chromanie neurogenne znacznie dominowa³o nad bólami nasilaj¹cymi siê w trakcie chodzenia i promieniuj¹cymi do jednej koñczyny dolnej zgodnie ze schematami unerwienia segmentarnego) oraz wspomagano siê wynikami badañ obrazowych (rtg, KT, MR). Za zwê enie kana³u krêgowego przyjêto zmniejszenie œwiat³a kana³u krêgowego poni ej 20 mm. Decyzja o wykonaniu zabiegu operacyjnego poprzedzona by³a przynajmniej szeœciomiesiêcznym okresem leczenia zachowawczego. Odbarczenie kana³u krêgowego najczêœciej dotyczy³o segmentu L4-L5 (79%, 50 chorych). U 25 chorych (39%) obejmowa³o segment L3-L4, u 24 (37%) segment L5-S1, a u 11 chorych (18%) segment L2-L3. Dwupoziomowe dekompresje przeprowadzono u 33 chorych (50,7%), trzypoziomowe u 13 (20%), czteropoziomowe u 5 chorych (7,6%). Zabieg operacyjny na jednym poziomie przeprowadzono u 14 chorych (21,5%). Przedoperacyjn¹ niestabilnoœæ stwierdzono u 8% pacjentów. Dekompresja która na ka dym obarczanym poziomie obejmowa³a wyciêcie ³uku krêgowego, oraz usuniêcie od 1/3 do 2/3 powierzchni stawów miêdzykrêgowych skojarzona by³a z tyln¹ spondylodez¹ z u yciem stabilizacji transpendikularnej. Wyniki oceniano po 6, oraz 24 miesi¹cach po zabiegu operacyjnym bior¹c pod uwagê nasilenie bólu w lêdÿwiowym odcinku krêgos³upa (subiektywna ocena w skali 0-10, wartoœæ 10 stanowi³o maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych), dolegliwoœci bólowe ze strony koñczyn dolnych (subiektywna ocena w skali 0-10, wartoœæ 10 stanowi³o maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych), stopieñ chromania neurogennego (mierzony w metrach pokonywanego dystanu bez dolegliwoœci bólowych ze strony koñczyn dolnych; przed zabiegiem operacyjnym przeciêtny dystans chromania neurogennego wynosi³ 200-300 m), zaburzenia czucia ze strony koñczyn dolnych (subiektywna ocena mrowieñ, drêtwieñ b¹dÿ parestezji w skali 0-10, wartoœæ 10 stanowi³o maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych), stopieñ samodzielnoœci chorego (wg zmodyfikowanej skali Prolo, Oklunda, Butchera) (12) S1 - chory wymaga³ sta³ej opieki osób trzecich, S2 - zdolny do samodzielnego ycia bez wysi³ku fizycznego, S3 - zdolny do umiarkowanego wysi³ku fizycznego, S4 - zdolny do wiêkszego wysi³ku fizycznego), oraz subiektywnie ocenian¹ przez chorych jakoœæ ycia (respondenci otrzymali nastêpuj¹ce mo liwoœci oceny stopnia poprawy: brak, do 25%, do 50%, do 75%, oraz do 100%). Wyniki Po 6 miesi¹cach od zabiegu operacyjnego ca³kowite, b¹dÿ prawie ca³kowite (powy ej 80%) ust¹pienie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa lêdÿwiowego mia³o miejsce u 40% pacjentów, utrzymywanie siê niewielkich dolegliwoœci bólowych (natê enie do 40% subiektywnie ocenianego bólu wyjœciowego) stwierdzono u 45% chorych, 10% pacjentów oceni³o zmniejszenie natê enia bólu œrednio o 30-60%, z kolei u 5% operowanych stwierdzono brak lub minimalne zmniejszenie bólu lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa (70%-100% natê enia bólu wyjœciowego). W okresie 24 miesiêcy po interwencji chirurgicznej redukcja bólu w zakresie lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa wynosi³a u 37% operowanych powy ej 80%, Rycina 1. Nasilenie dolegliwoœci bólowych w lêdÿwiowym odcinku krêgos³upa (subiektywna ocena w skali 0-10, 10 - maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych). 35
Rycina 2. Nasilenie dolegliwoœci bólowych ze strony koñczyn dolnych (subiektywna ocena w skali 0-10, 10 - maksymalne nasilenie dolegliwoœci przedoperacyjnych). Rycina 4. Zaburzenia czucia ze strony koñczyn dolnych. Rycina 3. Nasilenie chromania neurogennego (dystans pokonywany bez dolegliwoœci bólowych ze strony koñczyn dolnych). u 42% badanych 60-80%, u 13% chorych 30-60%, i u 8% ankietowanych by³a mniejsza ni 30% w stosunku do bólu wyjœciowego (ryc. 1). Dolegliwoœci bólowe ze strony koñczyn dolnych ust¹pi³y ca³kowicie b¹dÿ prawie ca³kowicie odpowiednio w 6 i 24 miesi¹ce po leczeniu operacyjnym u 75% i 68% badanych (poprawa rzêdu 80%-100%). W analogicznym okresie natê enie bólu koñczyn dolnych zmniejszy³o siê o 60%-80% u 17% i 12% poddanych badaniu, o 30-60% u 2% i 14% chorych oraz o mniej ni 30% u 2% i 14% operowanych osób (ryc. 2). Po 6 i 24 miesi¹cach ust¹pienie objawów chromania neurogennego mia³o miejsce odpowiednio u 40% i 37% badanych, dystans od 2 do 5 kilometrów pokonywa³o bez bólu koñczyn dolnych 37% pacjentów, w 15% i 13% przypadków pacjenci mogli pokonywaæ bez bólu odcinek od 0,5 do 2 kilometrów. Utrzymywa- 36 Neuroskop 2003, tom1, nr 5 Rycina 5. Stopieñ samodzielnoœci chorego po operacji (wg. zmodyfikowanej skali Prolo, Oklunda, Buchtera). Rycina 6. Subiektywnie oceniana, wyra ona w procentach poprawa jakoœci ycia chorego.
nie siê objawów chromania neurogennego (pokonywany dystans do 500 metrów) stwierdzono u 7% w 6 miesiêcy i u 9% operowanych 24 miesi¹ce po interwencji chirurgicznej (ryc. 3). Wystêpowanie pooperacyjnych zaburzeñ czucia oraz stopieñ samodzielnoœci chorych po 6 i 24 miesi¹cach od leczenia operacyjnego przedstawiaj¹ ryciny 4 i 5. Subiektywnie oceniana, wyra ona w procentach poprawa jakoœci ycia wynosi³a po 6 miesi¹cach: brak poprawy 6% chorych, poprawa do 25% - 3% badanych, poprawa do 50% -12% poddanych badaniu, poprawa do 75% - 79% osób operowanych, poprawa do 100% - 0% ankietowanych. Po 24 miesi¹cach subiektywnie oceniana wyra ona w procentach poprawa jakoœci ycia wynosi³a: brak poprawy - 8% badanych, poprawa do 25% - 7% chorych, poprawa do 50% - 10% pacjentów, poprawa do 75% - 75% osób operowanych, poprawy do 100% nie zg³osi³ nikt (ryc. 6). Omówienie wyników W literaturze istniej¹ daleko id¹ce rozbie noœci odnoœnie skutecznoœci chirurgicznego leczenia w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Odsetek wyników dobrych i bardzo dobrych waha sie od 55%-85% w przypadku zwê eñ centralnych oraz od 79%-93% w przypadkach stenozy bocznej (8,11). W analizie wyników charakterystyczne jest te stopniowe zmniejszanie siê iloœci wyników dobrych w przypadku obserwacji wieloletnich (11). Najczêœciej w przebiegu d³ugoterminowych obserwacji od 67% do 79% pacjentów jest zadowolonych z wyników leczenia operacyjnego (5,7,11). Przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego, nale y wzi¹æ pod uwagê nie ustêpuj¹ce pod wp³ywem leczenia zachowawczego, narastanie objawów klinicznych (tj. objawów chromania neurogennego, bólu lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa, bólu z zakresu koñczyn dolnych, oraz subiektywnie ocenianego przez pacjentów pogorszenia jakoœci ycia") (5,15). W diagnostyce ró - nicowej nale y uwzglêdniæ schorzenia obwodowych naczyñ krwionoœnych (zarówno têtniczych jak i ylnych), przewlek³e zespo³y powiêziowe koñczyn dolnych czy neuropatie obwodowe (5). Diagnostyka radiologiczna (MR, KT, rtg), jakkolwiek bardzo wa na, nie powinna byæ analizowana w oderwaniu od obrazu klinicznego. Wynika to z faktu wystêpowania sytuacji w których znaczne zmiany w obrazie radiologicznym nie koreluj¹ z obrazem klinicznym (3). Choæ powszechnie przyjêto, i œrednica kana³u krêgowego w odcinku lêdÿwiowym wynosi 22-25 mm, to jednak nie spotkano siê z bezwzglêdnymi stwierdzeniami wskazuj¹cymi na koniecznoœæ leczenia operacyjnego w oparciu o wymiary kana³u krêgowego (5,14). Równie definicja w¹skiego kana³u krêgowego nie uwzglêdnia jego wymiaru przednio-tylnego. Wyj¹tek stanowi¹ pionierskie prace Verbiesta (stenoza wzglêdna to zwê- enie œwiat³a kana³u krêgowego do 10-12 mm, stenoza bezwzglêdna - zwê enie poni ej 10 mm) (17). Rozmiary kana³u krêgowego przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego maj¹ jedynie charakter uzupe³niaj¹cy i powinny byæ zawsze rozpatrywane w odniesieniu do innych zmian radiologicznych takich jak: dyskopatia, de- Rycina 7. Badanie MR wykazuje wielopoziomow¹ dyskopatiê w przebiegu w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Rycina 8. MR - zwê enie œwiat³a kana³u krêgowego do 6mm na poziomie L4, przeroœniête wyrostki stawowe oraz hipertrofia torebek stawowych. Neuroskop 2003, tom1, nr 5 37
Rycina 9. MR - zwê enie œwiat³a kana³u krêgowego w przekroju strza³kowym do 12-13mm na poziomie L4-L5. Rycina 10. MR - deformacja oraz znaczne zwê enie kana³u krêgowego na poziomie L5. formacje w zakresie stawów miêdzykrêgowych i trzonów krêgowych, hypertofia wiêzad³a ó³tego czy niestabilnoœci krêgos³upa) (ryc. 7-10). Istniej¹ ró ne kryteria oceny wyników leczenia. W analizie rezultatów, naszym zdaniem, nale y oprzeæ siê na subiektywnej ocenie poprawy jakoœci ycia pacjenta ze szczególnym uwzglêdnieniem zmniejszenia dolegliwoœci bólowych ze stron koñczyny dolnych, ustêpowania objawów chromania neurogennego i redukcji dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa lêdÿwiowego. W mniejszym stopniu nale y oczekiwaæ ust¹pienia ewentualnych deficytów neurologicznych, b¹dÿ zaników miêœniowych (5,7,11). Wiek chorego nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego, ale u osób starszych nale y siê liczyæ z wiêkszym ryzykiem wyst¹pienia powik³añ (2,5). D³ugotrwa³y przebieg choroby, wystêpowanie ciê kich schorzeñ towarzysz¹cych oraz w³asna negatywna ocena swojego stanu zdrowia maj¹ ujemny wp³yw na osi¹gane wyniki (7,9). Rycina 11, 12. Rtg - stan po operacyjnej dekompresji oraz stabilizacji transpendikularnej lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa L2-L5, zachowana lordoza lêdÿwiowa. 38 Neuroskop 2003, tom1, nr 5
Analizuj¹c przedstawiony materia³ zwraca uwagê wysoki odsetek pacjentów zg³aszaj¹cych znaczn¹ redukcjê bólu krêgos³upa lêdÿwiowego. Naszym zdaniem wynika to g³ównie z szerokiego odbarczenia kana³u kregowego, co wi¹ e siê z rozleg³¹ resekcj¹ zmienionych zwyrodnieniowo tkanek. Nie bez znaczenia jest tu równie spondylodez¹ z u yciem stabilizacji transpendikularnej (ryc. 11, 12). Wprowadzenie usztywnienia do techniki operacyjnej dekompresji kana³u krêgowego nadal pozostaje przedmiotem otwartej dyskusji. Obecnie za wskazania do spondylodezy przyjmuje siê: obarczaj¹c¹ laminektomiê na dwóch lub wiêkszej iloœci poziomów, korekcjê albo stabilizacjê kyfozy lub skoliozy, nawracaj¹c¹ stenozê, krêgozmyk zwyrodnieniowy, niestabilnoœæ powy ej 4 mm oraz znacznego stopnia ból lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa (4,6,7). W badanym materiale zwraca uwagê wysoki odsetek osób wskazuj¹cych na utrzymywanie siê, b¹dÿ nasilenie przedoperacyjnych zaburzeñ czucia ze strony koñczyn dolnych. Bior¹c pod uwagê stosowanie technik mikrochirurgicznych, utrzymuj¹ce siê pooperacyjne dolegliwoœci czuciowe wynikaj¹ g³ównie z utrwalonych zaburzeñ struktur nerwowych na poziomie komórkowym (mechaniczne mikrouszkodzenia w³ókien nerwowych w przebiegu choroby, demielinizacja oraz w³óknienie struktur nerwowych, zaburzenia troficzne) (13,18). Stosunkowo szybki powrót do samodzielnoœci po zabiegu operacyjnym, zwiêkszanie siê wydolnoœci chodu oraz znacznego stopnia subiektywnie oceniana poprawa jakoœci ycia pacjentów zachêcaj¹ do polecenia szerokiego odbarczenia kana³u krêgowego w skojarzeniu ze spondylodez¹ w przypadku operacyjnego leczenia w¹skiego kana³u lêdÿwiowego odcinka krêgos³upa. Wnioski 1. W ocenie wyników dominuje znaczne zmniejszenie dolegliwoœci bólowych ze strony krêgos³upa lêdÿwiowego i koñczyn dolnych, zmniejszenie siê objawów chromania neurogennego, oraz wzrost tolerancji wysi³ku fizycznego. 2. Subiektywnie oceniana przez chorych poprawa jakoœci ycia pomimo utrzymywania siê u czêœci chorych, zaburzeñ czucia wynosi³a przeciêtnie 50-75%. Piœmiennictwo 1 Arnoldi C.C., Brodsky A.F., Cauchoix J. i wsp.: Lumbar spinal stenosis and nerve root entrapment syndromes: Definition and classification. Clin. Orthop. 1976, 115, 4-5 2 Benz R.J., Zaki G.I., Pouya A., Garfin S.R.: Predicting complications in elderly patients undergoing lumbar decompression. Clin. Orthop. 2001, 384,116-121 3 Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., Patronas N.J. i wsp.: Abnormal magnetic-imiging scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. Prospective investigetion. J. Bone Joint Surg. Am. 1990, 72, 403-408 4 Eisenstein S.: Annotation. Fusion for spinal stenosis: A personal view. J. Bone Joint Surg. Br. 2002, 84, 9-10 5 Epstein N.E., Epstein J.E.: The Adult Spine. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997, 2055-2088 6 Fischgrund J., MacKay M, Herkowitz H.N., Brower R. i wsp.: Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospective randomized study comparing decompressive laminectomy and arthrodesis with and without spinal instrumentation. Spine 1997,15, 2807-2812 7 Garfin S.R., Herkowitz H.N.: Spinal Stenosis. J. Bone Joint Surg. Am. 1999, 81, 572-586 8 Jolles B.M., Porchet F., Theumann N.: Surgical treatment of lumbar spinal stenosis. J. Bone Joint Surg. Br. 2001, 83, 949-953 9 Katz J.N., Stucki G., Lipson S.J., Fossel A.H. i wsp.: Predictors of surgical outcome in degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1999, 24, 2229-2233 10 Kiwerski J., Kowalski M., Krasuski M.: Schorzenia i urazy krêgos³upa. PZWL, Warszawa, 1997 11 Postacchini F.: Spine update. Surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine 1999, 24, 1043-1047 12 Prolo D., Oklund S., Butcher M.: Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations: a paradigm applied to posterior lumbar interbody fusion. Spine 1986, 11, 601-606 13 Rydevik B., Brown M.D., Lundborg G.: Pathoanatomy and pathophysiology of nerve root compression. Spine 1984, 9, 7-15 14 Saint-Louis L.A.: Lumbar spinal stenosis assessment with computed tomography, magnetic resonance imaging, and myelography. Clin. Orthop. 2001, 384, 122-136 15 Simotas A. C.: Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clin. Orthop. 2001, 384, 153-161 16 Verbiest H.: A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J. Bone Joint Surg. Br. 1954, 36B, 230-237 17 Verbiest H.: Neurogenic intermittent claudication in cases with absolute and relative stenosis of the lumbar vertebral canal ASLC, RSLC in cases with narrow lumbar intervertebral foramina, and in cases with both entities. Clin. Neurosurg. 1973, 20, 204-214 18 Yoshizawa H.: Presidential address: Pathomechanizm of myelopathy and radiculopathy from the viewpoint of blood flow and cerebrospinal fluid flow including a short historical review. Spine 2002, 1255-1263 Adres: Oddzia³ Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Neuroortopedii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydgiera os. Z³otej Jesieni 1 31-826 Kraków Neuroskop 2003, tom1, nr 5 39