Aktualne zasady leczenia zakażenia Helicobacter pylori

PROBLEMY KLINICZNE Małgorzata Monika Palka Specjalista medycyny rodzinnej, specjalista geriatrii, dr n. med., Zakład Medycyny Rodzinnej, Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Aktualne zasady leczenia zakażenia Helicobacter pylori Pytania praktyczne: Jakie wnioski wypływają z najnowszych badań dotyczących przyczyn skierowań pacjentów na badania gastroskopowe? Na czym polega strategia badaj i lecz (Test-and-treat)? Jak przedstawiają się w Polsce wskaźniki oporności na klaritromycynę i metronidazol? Streszczenie: Tło: Lata badań nad zakażeniem Helicobacter pylori (H. pylori) wykazały pozytywne efekty leczenia tej infekcji w populacji. Rola lekarzy POZ jest bardzo ważna we właściwym diagnozowaniu i leczeniu infekcji H. pylori. Wczesne wykrywanie i leczenie objawowego zakażenia przynosi wiele pozytywnych aspektów epidemiologicznych. Cel: Odpowiedź na często zadawane przez lekarzy rodzinnych pytania dotyczące zasad leczenia zakażenia H. pylori. Metoda: Przegląd piśmiennictwa Omówienie: Pytanie: kogo i kiedy leczyć z zakażeniem H. pylori, wydaje się obecnie bardziej oczywiste niż w przeszłości. Pacjenci z objawami dyspepsji i zakażeniem H. pylori powinni być jak najwcześniej diagnozowani i leczeni. Takie postępowanie przynosi populacyjne korzyści z eliminacji zakażenia i zmniejsza późniejszą chorobowość wywołaną zakażeniem tą bakterią. Strategia Test-and-Treat wydaje się obecnie najszerzej rozwijaną i najbardziej popieraną strategią postępowania z zakażeniem H. pylori w populacji. Jeden na ośmiu pacjentów z dyspepsją czynnościową, diagnozowaną według Kryteriów Rzymskich III, odniesie korzyści z zastosowania leczenia eradykacyjnego zakażenia H. pylori. Summary: Background: Positive effects of the eradication of Helicobacter pylori were observed during many years of studies. General practitioners play very important role in an accurate diagnosing and treatment of this infection. An early detection and treatment of a symptomatic infection involves many positive epidemiological aspects. Aim: To answer to frequently asked by general practitioners questions regarding principles of the treatment of infection H. pylori. Method: Literature review. Discussion: Questions: whom and when to treat the H. pylori infection seems now more obvious than in the past. Patients with symptomatic dyspepsia and H. pylori infection should be diagnosed and treated as early as possible. That management provides populational benefits resulting from the elimination of this infection and decreases subsequent morbidity related to H. pylori infection. Test-and-treat strategy seems to be now the most developing and the most advocated management strategy in population infected with H. pylori. One in 8 patients with the functional dyspepsia, diagnosed according to Rome III criteria, will benefit from administering the eradication treatment of the H. pylori infection. Epidemiologia zakażenia H. pylori Częstość zakażenia populacji całego świata Gram-ujemną bakterią H. pylori nadal jest duża. Problem jest szczególnie istotny w krajach o wysokim wskaźniku zakażenia, do których należy Polska. W Polsce badania epidemiologiczne wskazują, że ponad 65% populacji jest zakażonych bakterią H. pylori. Częstość zakażenia zwiększa się z wiekiem. W Polsce badania wykazywały występowanie zakażenia H. pylori u 30% badanych dzieci i u 84% populacji dorosłych. 1,2 Opublikowane 392 Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6 Materiał ze strony rodzinni.org Copyright 2013 Aktis Sp. z o.o. Przeznaczony do celów prywatnych, niekomercyjnych dla jednego użytkownika portalu rodzinni.org Wszystkie prawa zastrzeżone. Prośby o uzyskanie praw autorskich i/lub zgody na udostępnienie należy przesyłać pod adres: redakcja@lekarzrodzinny.org

w 2010 roku badania polskie wykazały spadek zakażenia H. pylori u dzieci do 15,7%, najbardziej narażone na zakażenie są dzieci do 5. roku życia. 3 Spadek zakażenia związany jest z poprawą warunków higienicznosanitarnych i socjoekonomicznego standardu życia. W krajach o dużym współczynniku zakażenia infekcja H. pylori odpowiedzialna jest za występowanie u pacjentów objawów dyspepsji i choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. W krajach o niskim wskaźniku zakażeń H. pylori jednym z najważniejszych problemów pacjentów skarżących się na dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) jest dyspepsja czynnościowa diagnozowana na podstawie Kryteriów Rzymskich III. 4 Opublikowane w 2013 roku kanadyjskie badania analizujące kierowanie pacjentów na badania gastroskopowe w POZ w latach 2009-2011 wykazały, że dyspepsja była przyczyną skierowania na gastroskopię u 59,2% pacjentów, a niedokrwistość stanowiła 18,1% wszystkich wskazań. 5 U 66,8% kierowanych na badanie gastroskopowe pacjentów wykonano biopsję błony śluzowej żołądka: zapalenie żołądka (gastritis) stwierdzono u 46,1% pacjentów, a prawidłową błonę śluzową obserwowano tylko u 36,8% badanych. W badaniu tym wykazano, iż zakażenie H. pylori nadal jest poważnym problemem występującym w populacji i że kluczowe jest pytanie: w jaki sposób należy stosować strategię Test-and-Treat u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju choroby wrzodowej i jej powikłań w zakresie GOPP. Autorzy tego kanadyjskiego badania podkreślają znaczenie przeprowadzania badań w kierunku zakażenia H. pylori i jego leczenia jak najbliżej miejsca zamieszkania pacjenta. Jeśli leczenie drugiego rzutu jest nieskuteczne, a wskazania do eradykacji H. pylori są bezwzględne, należy poprosić o konsultację gastrologa Powszechne stosowanie NLPZ u osób starszych z chorobami przewlekłymi, np. chorobą zwyrodnieniową stawów, reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) czy chorobą wieńcową wymagającą leczenia przeciwpłytkowego, powoduje zwiększenie problemu powikłań związanych ze stosowaniem NLPZ u osób z zakażeniem H. pylori. Wskazania do eradykacji infekcji H. pylori u osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne przedstawiono w Tabeli 2. Objawy kliniczne w zakażeniu H. pylori Manifestacja objawów u pacjentów zakażonych H. pylori jest bardzo różna. U 2% osób zakażonych rozwinie się rak żołądka i związane z nim objawy, u 3-8% zakażonych choroba wrzodowa razem z charakterystycznymi dolegliwościami, a u 10-30% zakażonych będą występować różne objawy i dolegliwości dyspeptyczne. 6 U pacjentów zgłaszających się do lekarza z objawami ze strony GOPP zwłaszcza z objawami dyspepsji niediagnozowanej trwającej ponad 4 tyg. istnieją wskazania do wdrożenia diagnostyki w kierunku tego zakażenia. Osoby młode (poniżej 45. r.ż.), bez objawów alarmujących, mogą być diagnozowane za pomocą metod nieinwazyjnych, np. mocznikowym testem oddechowym (urea breath test, UBT), badaniem stolca w kierunku zakażenia H. pylori lub badaniami serologicznymi typu ELISA. 1 Objawy alarmujące, wskazujące na inne przyczyny organiczne chorób GOPP, wymieniono w Tabeli 3. Rola zakażenia H. pylori w dyspepsji czynnościowej PROBLEMY KLINICZNE Wskazania do eradykacji zakażenia H. pylori Wskazania do eradykacji zakażenia są szerokie (patrz Tabela 1). Celem leczenia zakażenia H. pylori jest opanowanie objawów choroby wrzodowej, poprawa jakości życia pacjenta oraz zapobieganie powikłaniom. Nowe wskazania do eradykacji zakażenia H. pylori obejmują małopłytkowość idiopatyczną oraz niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. 12 Nowe, opublikowane w 2012 roku badania wskazują na możliwy związek zakażenia H. pylori z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz z zespołem metabolicznym, a także na niewielki wzrost u osób zakażonych ryzyka pojawiania się polipów i raka jelita grubego. 12 W opublikowanym w 2011 roku badaniu eradykacji zakażenia H. pylori w dyspepsji czynnościowej, czyli badaniu HEROS (Helicobacter Eradication Relief of Dyspeptic Symptoms), wykazano, że przynosi ona znamienne korzyści u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z dyspepsją czynnościową. Liczba pacjentów wymagających leczenia (number need to treat, NNT) wynosiła 8. 7 Bardzo istotne jest to, że badanie było randomizowane i prowadzone w POZ. Doborem losowym objęto 404 pacjentów: 201 w grupie badanej z eradykacją i 203 w grupie kontrolnej. Punktem końcowym była co najmniej 50-procentowa poprawa w zakresie objawów dyspepsji, stwierdzana po upływie 12-miesięcy i oceniana na podstawie zwalidowanego kwestionariusza. W grupie z po- Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6 393

PROBLEMY KLINICZNE dawaniem antybiotyków u 78,1% pacjentów wykazano znamienną poprawę w zakresie objawów i większy wzrost średniej punktacji w skróconym inwentarzu w porównaniu z grupą kontrolną (4,15 vs 2,2 p = 0,02). Obecnie nadal wnikliwie są oceniane wyniki badań oceniające rolę zakażenia H. pylori w dyspepsji czynnościowej. 7,9 Strategia Test-and-Treat Tabela 1. Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori 1 Wskazania bezwzględne Wrzód żołądka lub dwunastnicy Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie Chłoniak żołądka typu MALT ( mucosa-associated lymphoid tissue) Nasilone zmiany zapalne w błonie śluzowej żołądka z aftami Stan po resekcji żołądka z powodu wczesnego raka tego narządu Zmiany przedrakowe w obrębie błony śluzowej żołądka (zapalenie zanikowe, polipy gruczolakowate i hiperplastyczne po ich usunięciu, metaplazja, dysplazja) Występowanie raka żołądka w rodzinie Wskazania względne Dyspepsja czynnościowa Choroba refluksowa przełyku Przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) Niedokrwistość o niewyjaśnionej przyczynie Życzenie chorego (po konsultacji z lekarzem) Tabela 2. Wskazania do eradykacji zakażenia H. pylori u osób przyjmujących NLPZ 1 Wiek powyżej 60 lat Owrzodzenia trawienne w wywiadzie Planowanie długotrwałej terapii NLPZ Stosowanie NLPZ w wysokich dawkach Jednoczesne leczenie kilkoma NLPZ Jednoczesne leczenie glikokortykosteroidami Jednoczesna terapia lekami przeciwzakrzepowymi Choroba wrzodowa w wywiadzie Powikłania wrzodu w wywiadzie (np. krwawienie z GOPP) Strategia badaj i lecz (Test-and-Treat) stosowana jest w leczeniu zakażenia H. pylori od wielu lat. U osób młodych, poniżej 45. r.ż., z objawami dyspepsji niediagnozowanej i bez objawów alarmujących przeprowadza się diagnostykę nieinwazyjną zakażenia H. pylori. U osób z dodatnim wynikiem w kierunku zakażenia H. pylori przeprowadza się leczenie eradykacyjne zakażenia H. pylori. W badaniach wykazywano skuteczność strategii badaj i lecz, gdy zakażenie H. pylori w populacji wynosiło powyżej 20%. W przeglądzie piśmiennictwa dotyczącym strategii postępowania w zakażeniu H. pylori i jego leczenia, dokonanym przez Gisberta i Calveta i opublikowanym w marcu 2013 roku, podkreśla się, że dzięki strategii Test-and-Treat stosowanej u pacjentów z dyspepsją wyleczy się większość pacjentów na różnych etapach rozwiniętej choroby wrzodowej oraz zapobiegnie się możliwym przypadkom powikłań tej choroby w zakresie GOPP. 6 W kilkunastu opublikowanych badaniach prospektywnych, analizujących podejmowanie decyzji klinicznych u pacjentów z dyspepsją, wykazano różnorakie pozytywne aspekty wykorzystania tej strategii. Obecnie, na podstawie publikacji medycznych, ponownie zaleca się stosowanie tego podejścia. Wydaje się, iż w niedługim czasie wzrośnie liczba naukowców akceptujących pogląd, że jedyną dobrą bakterią H. pylori jest martwa bakteria H. pylori (The only good H. pylori is a dead H. pylori). 6 Standardowe leczenie infekcji H. pylori Skuteczność leczenia eradykacyjnego H. pylori wynosi ponad 80% i zależy od wielu czynników, takich jak dobór antybiotyków w terapii trójlekowej, wrażliwość szczepów H. pylori na leki, czas leczenia oraz ukończenie terapii przez pacjentów w wymaganym czasie. 10 Obecnie najczęściej stosowane schematy leczenia zakażenia H. pylori obejmują leki przedstawione w Tabeli 4. Przy braku skuteczności terapii pierwszego rzutu proponuje się schematy drugiego rzutu: czteroskładnikowy schemat terapeutyczny z zastosowaniem tetracykliny lub soli bizmutu. Sole bizmutu nie są jednak zarejestrowane w Polsce (patrz Tabela 5). 1 Jeśli leczenie drugiego rzutu jest nieskuteczne, a wskazania do eradykacji H. pylori są bezwzględne, należy poprosić o konsultację gastrologa. 10 Stosuje się wtedy schematy wykorzystujące inne leki lub leczenie 14-dniowe, jeśli wcześniejsza terapia trwała 10 dni, oraz dodaje się w trakcie leczenia probiotyki. 10 Należy też pamiętać, że palenie papierosów oraz picie kawy w trakcie leczenia zmniejsza odsetek skutecznej eradykacji zakażenia H. pylori. 10 Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia zakażenia H. pylori w przypadku nieskuteczności wcześniejszych prób Najnowsze zasady postępowania u chorych, którzy nie odpowiedzieli na leczenie eradykacyjne zakażenia H. pylori, zostały uzgodnione podczas posiedzenia grupy 44 ekspertów z 24 krajów we Florencji w 2010 roku. Opublikowano je w maju 2012 394 Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6

Tabela 3. Objawy alarmujące 1 Objawy dyspeptyczne występujące po 45. r.ż. Niedokrwistość Niezamierzony spadek masy ciała o co najmniej 5% Dysfagia Ból przy połykaniu (odynofagia) Bóle w nadbrzuszu budzące pacjenta w nocy Uporczywe wymioty Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego Dyspepsja u osoby długotrwale przyjmującej NLPZ Nowotwór przewodu pokarmowego w rodzinie roku w miesięczniku Gut. (Malfertheiner P, 2012). Zgodnie z tymi zaleceniami, zawartymi w konsensusie zwanym Maastricht IV, nieskuteczna druga terapia eradykacyjna jest wskazaniem do zlecenia badania mikrobiologicznego i określenia lekowrażliwości H. pylori. 11 W razie nieskuteczności wcześniejszych metod leczenia proponowane jest postępowanie terapeutyczne trzeciego rzutu, które obejmuje: ocenę wrażliwości izolowanych od chorego szczepów H. pylori na antybiotyki, zwłaszcza na klaritomycynę i metronidazol, rozważenie dołączenia lewofloksacyny z amoksycyliną. 11 Poza leczeniem lewofloksacyną i amoksycyliną, jako tzw. terapię ratunkową (salvage regimen lub rescue treatment) proponuje się rifabutynę (półsyntetyczny antybiotyk ansamycynowy o działaniu bakteriobójczym, skuteczny wobec bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych, a także wobec wysoko odpornych prątków Mycobacterium tuberculosis). Rifabutyna nie jest lekiem zarejestrowanym w Polsce do leczenia eradykacyjnego infekcji H. pylori (podawana w schemacie razem ze związkiem subsalicylanu bizmutu, z lewofloksacyną i amoksycyliną). Jest to terapia uważana za skuteczniejszą i obarczoną mniejszą ilością powikłań w porównaniu do terapii 4-lekowej z solami bizmutu. 12 Oporność na leki i nawroty zakażenia Oporność H. pylori na stosowane leki jest jednym z najistotniejszych czynników obniżających skuteczność leczenia eradykacyjnego. Oporność H. pylori na amoksycylinę jest niewielka i nie stanowi problemu klinicznego. 10 Należy pamiętać, aby nie stosować antybiotyków (np. klaritromycyny), jeśli wcześniej leki te były stosowane w leczeniu infekcji np. układu oddechowego. Badanie Megraud opublikowane w 2013 roku, przeprowadzone w 18 krajach Europy na 2204 pacjentach, wykazało ogólną oporność na klaritromycynę wynoszącą 17,5%, na lewofloksacynę 14,1% i 34,9 % na metronidazol. 10 Badacze wykazali związek pomiędzy występowaniem oporności H. pylori na lewofloksacynę (p = 0,0013) i klaritromycynę (p = 0,036) ze stosowaniem tych leków wcześniej w wywiadzie, czyli przed leczeniem eradykacyjnym zakażenia H. pylori. 10 Przeprowadzone w Polsce badania wykazały wysoką oporność H. pylori na klaritromycynę i metronidazol. 11 Oporność na klaritromycynę wynosiła około 34% u pacjenta nieleczonego nią wcześniej (tzw. oporność pierwotna), a u pacjenta leczonego tym antybiotykiem w przeszłości (oporność wtórna) ten odsetek zwiększał się do 80%. Ocenia się, że około 46% szczepów H. pylori w Polsce wykazuje oporność na metronidazol. 13 Oporność jednoczesna na klaritromycynę i metronidazol obecna była u 23% pacjentów. 13 Wobec narastającej w Polsce ilości szczepów H. pylori opornych na klaritromycynę, antybiotyk ten nie jest zalecany jako lek pierwszego rzutu w trójlekowej terapii eradykacyjnej w połączeniu z IPP i amoksycyliną. Bardziej efektywny wydaje się być schemat zawierający amoksycylinę i metronidazol. 13 W Polsce badana była również oporność H. pylori na lewofloksacynę, która wynosiła 12% przy oporności pierwotnej i 38% przy oporności wtórnej. 14 Badana była również oporność innych schematów leczenia eradykacyjnego H. pylori, np. tzw. PROBLEMY KLINICZNE Tabela 4. Schematy leczenia pierwszego rzutu eradykacji zakażenia H. pylori 1 IPP (dawka) Antybiotyk (dawka) Czas leczenia Schematy leczenia pierwszego rzutu Leki stosowane w pierwszej kolejności Omeprazol (2 x 20 mg) lub Lansoprazol (2 x 30 mg) lub Pantoprazol (2 x 40 mg) Amoksycylina (2 x 1000 mg) oraz 10-14 dni IPP tak jak wyżej Klaritromycyna (2 x 500 mg) oraz 10-14 dni Leki stosowane w drugiej kolejności IPP tak jak wyżej Amoksycylina (2 x 1000 mg) oraz Klaritromycyna (2 x 500 mg) IPP inhibitor pompy protonowej 10-14 dni Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6 395

PROBLEMY KLINICZNE Tabela 5. Schematy leczenia drugiego rzutu eradykacji zakażenia H. pylori 1 IPP (dawka) Dodatkowe leki (dawka) Czas leczenia Omeprazol (2 x 20 mg) lub Amoksycylina (2 x 1000 mg) oraz 14 dni Lansoprazol (2 x 30 mg) lub Pantoprazol (2 x 40 mg) oraz Tetracyklina (3 x 250 mg) IPP tak jak wyżej Amoksycylina (2 x 500 mg) oraz oraz Sole bizmutu (4 x 120 mg) * 14 dni IPP inhibitor pompy protonowej * Lek niezarejestrowany w Polsce terapii sekwencyjnej, polegającej na podawaniu w kolejnych 5-10-dniowych okresach antybiotyków, takich jak w leczeniu standardowym tzn. IPP oraz amoksycylina przez 5 dni, a następnie IPP oraz metronidazol przez następne 5 dni. Terapia sekwencyjna wykazywała wysokie wskaźniki eradykacji zakażenia H. pylori przy niższym wskaźniku występowania oporności i mniejszej liczbie zgłaszanych objawów ubocznych terapii eradykacyjnej. Terapia sekwencyjna nie jest jednak zalecana w rutynowym leczeniu infekcji H. pylori. Po skutecznej eradykacji H. pylori nawroty tego zakażenia zdarzają się rzadko. W krajach rozwiniętych występują u 1-3% chorych, a w krajach rozwijających się u 10% pacjentów z powodu ponownej infekcji, a nie wznowy utajonego zakażenia. 15 Rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej W aktualnym leczeniu zakażenia H. pylori należy pamiętać o wielu elementach mających wpływ na ostateczny wynik terapii. Osoby młode z dolegliwościami dyspeptycznymi po leczeniu eradykacyjnym należy kontrolować pod kątem ustąpienia dolegliwości, u osób starszych z chorobą wrzodową w wywiadzie należy uzyskać potwierdzenie wyników leczenia eliminujących zakażenie H. pylori czyli przeprowadzić badanie gastroskopowe lub badanie UBT. U osób z czynnikami ryzyka rozwoju choroby wrzodowej (zakażone H. pylori oraz osoby przyjmujące NLPZ) należy prowadzić czynną edukację odnośnie możliwości wystąpienia powikłań, a w przypadku istnienia wielu czynników ryzyka rozwoju choroby wrzodowej należy leczyć zakażenie H. pylori. Inicjowanie diagnostyki zakażenia H. pylori oraz leczenie nadal pozostają w kompetencjach lekarza rodzinnego. Lekarz POZ będzie miał w przyszłości największy wpływ na efektywne leczenie tego zakażenia i prewencję chorób wywoływanych przez bakterię H. pylori. Słowa kluczowe (keywords): zakażenie H. pylori (H. pylori infection), dyspepsja (dyspepsia), strategia badaj i lecz (Test and-treat strategy), choroba wrzodowa (peptic ulcer disease) Piśmiennictwo: 1. Dzieniszewski J, Jarosz M. Grupa Robocza PTG-E do spraw zakażenia Helicobacter pylori. Ustalenia Grupy Roboczej PTG-E dotyczące postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori consensus 2008. Gastroenterol Pol 2008;15:323-31. 2. Bartnik W. Epidemiologiczne i kliniczne aspekty zakażenia H. pylori. Terapia 2007;6:20-2. 3. Krusiec-Świdergoł B, Kwiecień J, Jonderko K. Zmniejszająca się częstość zakażeń Helicobacter pylori u dzieci w Polsce. Przegląd Gastroenterologiczny 2010;5(5):279 284. 4. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1377-90. 5. Sethi A, Chaudhuri M, Kelly L, Hopman W. Prevalence of Helicobacter pylori in a First Nations population in northwestern Ontario. Can Fam Physician. 2013 Apr;59(4):e182-7. 6. Gisbert JP, Calvet X. Helicobacter Pylori Test-and-Treat Strategy for Management of Dyspepsia: A Comprehensive Review. Clin Transl Gastroenterol. 2013 Mar 28;4:e32. doi: 10.1038/ctg.2013.3. 7. Mazzoleni L, Becker Sander G, de Magalhães Francesconi, et al. Helicobacter pylori Eradication in Functional Dyspepsia HEROES Trial. Arch Intern Med. 2011;171(21):1929-1936. 8. Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori infection and current clinical areas of contention. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Nov;26(6):618-23. doi: 10.1097/MOG.0b013e32833efede. 9. Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for functional dyspepsia: what are we treating?: comment on Helicobacter pylori eradication in functional dys- Tabela 6. Przykładowe schematy eradykacji H. pylori u chorych z dwukrotnie nieskutecznym leczeniem przeciwbakteryjnym 11 Terapia oparta na badaniu lekooporności Terapia trójlekowa z lewofloksacyną Terapia trójlekowa z rifabutyną IPP inhibitor pompy protonowej 10-dniowa terapia czterolekowa: IPP (dawka standardowa 2 x na dobę), subsalicylan bizmutu (dawka standardowa) 2 x na dobę i 2 antybiotyki wg testu lekowrażliwości IPP (2 x na dobę), lewofloksacyna (0,25 g 2 x na dobę), amoksycylina (1 g 2 x na dobę), leczenie trwa 10-14 dni IPP (2 x na dobę), rifabutyna (150 mg 2 x na dobę), amoksycylina (1 g 2 x na dobę), terapia trwa 14 dni 396 Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6

Kwestie kliniczne: Opublikowane w 2013 roku kanadyjskie badania analizujące kierowanie pacjentów na badania gastroskopowe w POZ w latach 2009-2011 wykazały, że dyspepsja była przyczyną skierowania na gastroskopię u 59,2% pacjentów, a niedokrwistość stanowiła 18,1% wszystkich wskazań. U 66,8% kierowanych na badanie gastroskopowe pacjentów wykonano biopsję błony śluzowej żołądka: zapalenie żołądka (gastritis) stwierdzono u 46,1% pacjentów, a prawidłową błonę śluzową obserwowano tylko u 36,8% badanych. W badaniu tym wykazano, iż zakażenie H. pylori nadal jest poważnym problemem występującym w populacji i że kluczowe jest pytanie: w jaki sposób należy stosować strategię Test-and-Treat u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju choroby wrzodowej i jej powikłań w zakresie GOPP. Strategia badaj i lecz ( Test-and-Treat) stosowana jest w leczeniu zakażenia H. pylori od wielu lat. U osób młodych, poniżej 45. r.ż., z objawami dyspepsji niediagnozowanej i bez objawów alarmujących przeprowadza się diagnostykę nieinwazyjną zakażenia H. pylori. U osób z dodatnim wynikiem w kierunku zakażenia H. pylori przeprowadza się leczenie eradykacyjne zakażenia H. pylori. W badaniach wykazywano skuteczność strategii badaj i lecz, gdy zakażenie H. pylori w populacji wynosiło powyżej 20%. Przeprowadzone w Polsce badania wykazały wysoką oporność H. pylori na klaritromycynę i metronidazol. Oporność na klaritromycynę wynosiła około 34% u pacjenta nieleczonego nią wcześniej (tzw. oporność pierwotna), a u pacjenta leczonego tym antybiotykiem w przeszłość (oporność wtórna) ten odsetek zwiększał się do 80%. Ocenia się, że około 46% szczepów H. pylori w Polsce wykazuje oporność na metronidazol. Oporność jednoczesna na klaritromycynę i metronidazol obecna była u 23% pacjentów. PROBLEMY KLINICZNE pepsia. Arch Intern Med. 2011 Nov 28;171(21):1936-7. doi: 10.1001/archinternmed.2011.541. 10. Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl AM, Andersen LP, Goossens H, Glupczynski Y; Study Group participants.helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013 Jan;62(1):34-42. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302254. Epub 2012 May 12. 11. Malfertheiner P, Megraud F, O Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012 12. Malfertheiner P, Selgrad M, Bornschein J. Helicobacter pylori: clinical management. Curr Opin Gastroenterol. 2012 Nov;28(6):608-14. doi: 10.1097/ MOG.0b013e32835918a7. 13. Karczewska E, Wojtas-Bonior I, Sito E, Zwolińska-Wcisło M, Budak A. Primary and secondary clarithromycin, metronidazole, amoxicillin and levofloxacin resistance to Helicobacter pylori in southern Poland. Pharmacol Rep. 2011;63(3):799-807. 14. Karczewska E, Klesiewicz K, Skiba I, Wojtas-Bonior I, Sito E, Czajecki K, Zwolińska-Wcisło M, Budak A.Variability in Prevalence of Helicobacter pylori Strains Resistant to Clarithromycin and Levofloxacin in Southern Poland. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:418010. doi: 10.1155/2012/418010. Epub 2012 May 27. 15. Bartnik W. Nowe zasady leczenia infekcji Helicobacter pylori. Postępy Nauk Medycznych 2009;2:103-106. Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6 397