Dobre praktyki we współpracy służby medycyny pracy z pracodawcą prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa Klinika Chorób Zawodowych i Toksykologii Instytut Medycyny Pracy w Łodzi Obserwowane w Polsce niekorzystne zmiany demograficzne, a szczególnie prognozowane starzenie się społeczeństwa, nieuchronnie wymuszają rewizję celów ochrony zdrowia. Z jednej strony konieczne będzie wzmocnienie wzmocnienia działalności profilaktycznej, z drugiej zaś zdolności systemu zdrowotnego do skutecznej odpowiedzi na zapotrzebowanie kreowane przez ludzi cierpiących na - charakterystyczne dla populacji osób w podeszłym wieku - choroby przewlekłe. Populacja osób w wieku produkcyjnym będzie się bowiem w dużej części składała z przedstawicieli tzw. wieku niemobilnego na rynku pracy (45 59/64 lata). Utrzymanie takich osób w aktywności zawodowej będzie wymagało rozwinięcia nowoczesnych, skutecznych i łatwo dostępnych świadczeń z zakresu rehabilitacji i fizjoterapii. W tym kontekście szczególnego znaczenia nabiera potrzeba strukturalnych zmian w systemie bezpieczeństwa i zdrowia pracujących oraz, stanowiącej jego część, służbie medycyny pracy. Warunkiem jej modernizacji i przekształcenia ze ściśle medycznej w wielodyscyplinarną służbę zdrowia pracujących, zdolną udzielać fachowej i adekwatnej pomocy osobom pragnącym utrzymać swoją zdolność do pracy, jest podjęcie dyskusji dla wypracowania i rekomendowania decydentom gruntownych zmian w systemie funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej nad pracującymi. Poprawna identyfikacja problemów zdrowotnych zawodowo aktywnej części społeczeństwa i, na tej podstawie, zmiana priorytetów, musi skutkować nową alokacją środków przeznaczanych na ochronę zdrowia. Dla poprawy skuteczności ochrony zdrowia pracowników, a - w kontekście niekorzystnych prognoz demograficznych szczególnie umacniania zdrowia i zdolności do pracy populacji osób aktywnych zawodowo, za niezmiernie ważne należy uznać między innymi: 1. Zainicjowanie działań zmierzających do sformułowania spójnej krajowej strategii ochrony i umacniania zdrowia pracujących, uwzględniającej w równym stopniu rozpoznane zagrożenia zarówno dla bezpieczeństwa, jak i zdrowia populacji w wieku aktywności zawodowej. 2. Doprowadzenie do zarówno formalnej (legislacja), jak i faktycznej (sfera działań prewencyjnych) zgodności krajowej polityki bezpieczeństwa i zdrowia z polityką UE, poczynając od przeglądu zgodności aparatury pojęciowej stosowanej w krajowych 1
aktach prawnych i dokumentach formułujących i objaśniających krajową politykę w tym zakresie. 3. Dokonanie redefinicji celów opieki zdrowotnej nad pracującymi, w szczególności ukierunkowanie jej na profilaktykę chorób przewlekłych, stanowiących przyczynę przedwczesnej utraty zdolności do pracy. 4. Rozpoznanie możliwości partycypacji Narodowego Funduszu Zdrowia w realizacji przez służbę medycyny pracy świadczeń służących umacnianiu zdrowia pracowników (elementy terapii chorób przewlekłych, szczególnie o charakterze pośrednio związanych z pracą). W tej sytuacji istnieje konieczność prowadzenia opieki profilaktycznej nad pracownikiem według najlepszych wzorców, stale ją ulepszając. Ponieważ sposób realizacji opieki profilaktycznej przez różne jednostki podstawowe jest często niewystarczający, istnieje potrzeba stworzenia odpowiednich standardów. Taką rolę powinny spełniać zasady dobrej praktyki w opiece profilaktycznej. Są to standardy obowiązujące profesjonalistów zaangażowanych w działania związane z ochroną zdrowia pracujących. Zasady dobrej praktyki obejmują szeroki zakres działań, w tym: zapewnienie wysokich standardów opieki z zakresu medycyny pracy; prowadzenie szkoleń, ich monitoringu i ewaluacji; prawidłowe relacje z pacjentami (wyrażanie zgody, poufność, dobra komunikacja); praca w zespole i zarządzanie zespołem; odpowiedzi na skargi; rzetelność (we wszystkich aktywnościach reklamie, raportach, świadczonych usługach); problemy zdrowotne pacjenta stanowiące dla niego ryzyko. Dobra praktyka powinna obejmować: właściwą ocenę pacjenta, biorąc pod uwagę wywiad, zdanie pacjenta i badanie przedmiotowe; zapewnienie dodatkowych konsultacji, badań lub leczenia w zależności od wskazań; skierowanie pacjenta do innego lekarza, jeśli tak jest lepiej dla pacjenta; ochronę zdrowia zarówno grup pracowników, jak i poszczególnych pracowników, w tym konsultacje nt. zasad i strategii ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dla zakładu pracy i dla jednostki; wspieranie zachowań prozdrowotnych pracowników i ich świadomości zdrowotnej; odpowiednią ocenę zdrowia pacjenta na podstawie wywiadu klinicznego i zawodowego, analizy narażenia zawodowego i wykonanych w zależności od wskazań badań dodatkowych; 2
ocenę interakcji pracownik-środowisko pracy, obejmującą czynniki zawodowe i osobnicze, które mogą wpływać na zdolność pracownika do bezpiecznego wykonywania swoich obowiązków; organizację badań oceniających ryzyko zawodowe, potencjalne choroby zawodowe i zdolność do pracy; rekomendację i/lub podejmowanie odpowiednich działań profilaktycznych; zarządzanie zasobami ludzkimi; zapewnienie pacjentom zrozumiałej informacji nt. sposobów ochrony przed zagrożeniami zawodowymi; informowanie pacjenta o możliwościach zdobywania informacji z innych źródeł, kierowanie pacjenta do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, gdy jest taka potrzeba; gromadzenie informacji niezbędnych do oceny ryzyka zawodowego, w tym informacji o grupach pracowników; ocenę środowiska pracy w celu lepszego rozumienia środowiska pracy, rodzaju wymagań zdrowotnych i zagrożeń zawodowych; doradztwo dla pracowników i pracodawcy w zakresie działań niezbędnych do kontroli ryzyka zawodowego; doradztwo nt. programów nadzorczych/ monitorowania zdrowia pracowników w celu ochrony pracowników przed działaniem szkodliwości zawodowych, sprawdzenia skuteczności zastosowanych środków profilaktycznych, wypełnienia obowiązków prawnych i interpretacja wyników tych działań; pełną ocenę możliwości funkcjonalnych pracownika do pracy i możliwości racjonalnego dostosowania stanowiska pracy, rehabilitacji, zmiany stanowiska pracy, odsunięcia od pracy; zachęcanie i pomoc pracodawcy w zatrudnieniu i zorganizowaniu stanowiska pracy osobom niepełnosprawnym, doradztwo nt. wymagań prawnych i metod wsparcia; zachęcanie pracodawcy do niedyskryminowania pracowników z problemami zdrowotnymi; zapewnienie właściwej komunikacji z kadrą zarządzającą w celu efektywnego i zrównoważonego rozwiązywania problemów zdrowotnych pracowników. W celu wskazania jednostek stosujących zasady dobrej praktyki konieczne jest prowadzenie procesu akredytacji. Akredytacja to proces oceny własnej i regularnej oceny zewnętrznej przeprowadzanych w celu oceny poziomu zgodności z ustalonymi standardami i stałego ulepszania systemu. Stworzenie systemu akredytacji wymaga określenia minimalnych wymagań wobec jednostek pragnących uzyskać akredytację. Minimalne 3
wymagania musza być dobrze zdefiniowane i zrozumiałe dla wszystkich zainteresowanych, a jednocześnie muszą być zgodne z obowiązującymi standardami. W przypadku medycyny pracy wiele z minimalnych wymagań jest związanych z wymaganiami legislacyjnymi lub zawodowymi. Należy również zwrócić uwagę na konieczność rozszerzenia zakresu działań prowadzonych w ramach opieki profilaktycznej. W Polsce służba medycyny pracy jest w swoich działaniach najczęściej nakierowana na badania profilaktyczne (wstępne, okresowe i kontrolne), podczas których pracownicy są badani wyłącznie pod kątem braku przeciwwskazań do pracy. Programy profilaktyczne i dodatkowe działania promujące zdrowie mimo że mogłyby stanowić część opieki profilaktycznej nad pracownikami, rzadko są podejmowane przez służbę medycyny pracy. Warto zwrócić uwagę, iż lekarz służby medycyny pracy jest lekarzem, do którego pacjent osoba pracująca przychodzi ze skierowaniem od pracodawcy, a nie wtedy, gdy pojawia się problem zdrowotny wymagający porady lub specjalistycznej pomocy. Dlatego lekarze sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikiem ze względu na to, że mają kontakt z każdym pacjentem, nawet tym nie zgłaszającym żadnych dolegliwości - stanowią idealną grupę do prowadzenia szeroko rozumianej prewencji chorób. Bardzo korzystne byłoby połączenie wysiłków pracodawcy i służby medycyny pracy na rzecz ochrony zdrowia pracujących. Lekarz specjalista medycyny pracy powinien występować nie tylko w roli lekarza, ale również eksperta w relacji praca - zdrowie, we wszystkich jej aspektach: profilaktyki, diagnostyki i leczenia. Zarówno jako część zespołu interdyscyplinarnego, jak i pracując samodzielnie, powinien uczestniczyć we wspieraniu zdrowia osób pracujących w zdrowych i bezpiecznych warunkach. Inicjatywa objęcia działaniami prozdrowotnymi części populacji (pracującej) ma istotne znaczenie w skali ogólnospołecznej i znajduje głębokie uzasadnienie nie tylko z punktu widzenia epidemiologicznego, ale również społeczno demograficznego. Wiele dotychczasowych programów profilaktycznych było tworzonych z myślą o ich wykorzystaniu w praktyce lekarzy rodzinnych. Znaczne obciążenie lekarzy pierwszego kontaktu pracą związaną z bieżącym rozwiązywaniem zróżnicowanych problemów zdrowotnych w dużych populacjach może okazać się istotną przeszkodą dla wdrażania proponowanych działań prozdrowotnych. W obecnej sytuacji (w niektórych okresach liczba pacjentów korzystających z porady lekarzy POZ dochodzi do 50-60 osób dziennie) należy liczyć się z istotnym ograniczeniem możliwości rozszerzania zakresu działań diagnostycznych, zwłaszcza w populacji osób bez odczuwalnych w sposób istotny/zauważalny symptomów choroby. Należy również pamiętać, że prawdopodobieństwo zmotywowania osoby zdrowej lub uważającej się za zdrową do odbycia wizyty u lekarza POZ (co wiąże się z koniecznością poświęcenia 4
wolnego czasu) wydaje się być minimalne. Czynniki te mogą w istotnym stopniu zaważyć na skuteczności tworzonych programów prozdrowotnych. Codzienne doświadczenia pokazują, że już dziś w bardzo wielu przypadkach wykonywane badania profilaktyczne pracowników umożliwiają wykrycie groźnych, ale na razie bezobjawowych chorób (m.in. takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby nerek) i podjęcie właściwego leczenia zanim doszło w organizmie do nieodwracalnych zmian. Właściwe ukierunkowanie planowanych działań prozdrowotnych i ich usytuowanie w istniejącym już i sprawnie funkcjonującym systemie, pozwoli na bardziej efektywne zagospodarowanie środków przeznaczonych na profilaktykę chorób o znaczeniu społecznym i w przypadku wielu chorych da szansę na wykrycie subklinicznych objawów rozwijającej się choroby, która w dalszym swoim przebiegu doprowadzić może do poważnych konsekwencji zdrowotnych oraz na podjęcie właściwej terapii. W obecnym systemie zakres badań diagnostycznych wykonywanych przez lekarzy medycyny pracy w ramach badań wstępnych i okresowych jest ograniczony. Umożliwienie poszerzenia tego zakresu o dodatkowe badania diagnostyczne (spoczynkowe badanie EKG, badanie poziomu glukozy, cholesterolu, morfologii oraz badanie moczu czy dodatkowy panel badań dla palaczy tytoniu) byłoby znakomitą okazją do wczesnego wykrywania chorób, wdrażania działań profilaktycznych i przyczyniłoby się do zmniejszenia absencji chorobowej, a w dalszej perspektywie przedwczesnej utraty zdolności do pracy. 5