Załącznik do Wytycznych Instytucji Zarządzającej MRPO dotyczących zasad rozliczania i poświadczania poniesionych wydatków 8.1 Formularze dokumentów, wzory oświadczeń, wzory opisów dokumentów 8.1.1 Wniosek beneficjenta o płatność.. 2 8.1.2 Tabela rozliczenia kwoty projektu dla wniosków o płatność pośrednią. 11 8.1.3 Tabela rozliczenia kwoty projektu dla wniosków o płatność końcową... 14 8.1.4 Oświadczenie beneficjenta o braku podwójnego finansowania... 18 8.1.5 Oświadczenie beneficjenta o zobowiązani się do informowaniu o otrzymaniu dokumentów księgowych korygujących. 19 8.1.6 Oświadczenie beneficjenta dotyczące wydatków kwalifikowalnych o wartości niższej niż 10 000 PLN.. 20 8.1.7 Oświadczenie beneficjenta/realizatora projektu/partnera o braku sfinansowania ze środków zaliczki wydatków przedstawionych do refundacji.. 21 8.1.8 Wykaz wydatków kwalifikowalnych poniesionych ze środków zaliczki. 22 8.1.9 Wzór miesięcznej karty czasu pracy. 23 8.1.10 Oświadczenie beneficjenta o niezaleganiu z zapłatą zaliczki na podatek dochodowy.. 24 8.1.11 Wzór opisu faktury krajowej/równoważnego dokumentu księgowego... 25 8.1.12 Wzór opisu faktury wyrażonej w języku obcym i/lub w walucie obcej 26 8.1.13 Harmonogram wydatków i wypłat... 27 8.1.14 Harmonogram przetargów... 28 8.1.15 Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki pochodzącej z budżetu państwa 29 8.1.15a Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki pochodzącej ze środków europejskich w formie dotacji celowej. 29 8.1.16 Sprawozdanie z wydatkowania zaliczki pochodzącej z budżetu państwa. 30 8.1.16a Sprawozdanie z wydatkowania zaliczki pochodzącej ze środków europejskich w formie dotacji celowej... 31 8.1.17 Oświadczenie dot. odzyskania/nieodzyskania kary umownej, wynikającej z zapisów umowy zawartej z wykonawcą... 32 1
8.1.1 WZÓR WNIOSKU BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ* WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ sprawozdawczy / korekta wniosku sprawozdawczego / zaliczkowy / korekta wniosku zaliczkowego/ finansowy / korekta wniosku finansowego* *Niepotrzebne skreślić 1. Wniosek za okres od...do... Data wpływu wniosku: Podpis i pieczęć: Nr wniosku: 2 DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:... telefon:... faks:... e-mail:... Osoba wyznaczona do kontaktu: 1) w części dot. postępu finansowego Imię i nazwisko:... telefon:... faks:... e-mail:... 2) w części dot. przebiegu realizacji projektu Imię i nazwisko:... telefon:... faks:... e-mail:... 3. Program Operacyjny:... 4. Oś Priorytetowa (numer i nazwa)...... 5. Nazwa projektu:... 6. Nr projektu:... 7. Umowa/decyzja* o dofinansowanie nr...... 8. Płatność końcowa (tak/nie)*...... 2
* Niepotrzebne skreślić 8a. Całkowita kwota wydatków objętych wnioskiem:...pln 9.Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem.......pln 9a. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (po autoryzacji)......pln 9b Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (w części odpowiadającej pomocy publicznej)..... PLN 9c. Wydatki kwalifikowalne w odniesieniu do których oblicza się wkład funduszy UE na poziomie programu operacyjnego - podstawa certyfikacji...pln 9d.Kwota wydatków niekwalifikowalnych wykazanych w bieżącym wniosku beneficjenta o płatność...pln 9e.Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu (po autoryzacji )......PLN 9e 1. w tym kwota refundacji.pln w tym kwota refundacji ze środków europejskich..pln w tym kwota refundacji...pln 9e 2 w tym kwota rozliczanej zaliczki...pln w tym kwota rozliczanej zaliczki ze środków europejskich PLN w tym kwota rozliczanej zaliczki. PLN 9f. Kwota wydatków odpowiadających dofinansowaniu UE.......PLN 9f 1. w tym kwota refundacji ze środków europejskich PLN 9f 2 w tym kwota rozliczanej zaliczki ze środków europejskich.. PLN 9g. Nierozliczone środki przekazane w ramach zaliczki... PLN 9g 1. w tym kwota zaliczki ze środków europejskich...pln 9g 2 w tym kwota zaliczki....pln 10. Wnioskowana kwota..... PLN 10a.Płatność pośrednia/końcowa*:...pln 10a 1. w tym kwota ze środków europejskich.....pln 10a 2 w tym kwota......pln 10b.Płatność zaliczkowa:...pln 10b 1. w tym kwota ze środków europejskich....pln 10b 2 w tym kwota.....pln 10c.Ogólna kwota do wypłaty (suma 10a i 10b):...PLN 10c 1. w tym ze środków europejskich....pln 10c 2 w tym.....pln * Niepotrzebne skreślić 3
INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku 11. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem nr dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny NIP wystawcy dokumentu data wystawienia dokumentu data zapłaty nazwa towaru lub usługi Kwota dokumentu brutto Kwota dokumentu netto kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 suma ogółem w PLN Potwierdzam liczbę załączonych kserokopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.** Imię i nazwisko:... data:... podpis:... ** Brak konieczności dokonania potwierdzenia w przypadku, gdy instytucja zarządzająca lub inna właściwa instytucja dopuściła możliwość dołączenia w danym projekcie do wniosku o płatność jedynie zestawienia dokumentów finansowych potwierdzających poniesienie wydatków 4
12. UZYSKANY DOCHÓD oraz odsetki narosłe od dnia złożenia poprzedniego wniosku o płatność Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1 2 suma ogółem w PLN: Odsetki narosłe od dnia złożenia poprzedniego wniosku o płatność Całkowite odsetki narosłe od dnia otrzymania środków pierwszej zaliczki do dnia złożenia bieżącego wniosku o płatność (odsetki kumulatywnie) 12a. ZESTAWIENIE WYDATKÓW NIEKWALIFIKOWALNYCH Lp. Nr wniosku o płatność w ramach którego wydatek został rozliczony Numer pozycji we wniosku o płatność Numer dokumentu Rodzaj wydatku niekwalifikow alnego Data wykrycia nieprawidł owości Wyjaśnienie korekty Kwota niekwalifikowal na W tym kwota wydatku sfinansowana z dofinansowa nia 1 2 3 4 5 6 7 8 SUMA 13. ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Lp. Źródło Kwota wydatków ogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych 0 1 2 3 1 Środki wspólnotowe 2 =3+4+5 Krajowe środki publiczne: 3 - budżet państwa 4 - budżet jednostek samorządu terytorialnego 5 - inne krajowe środki publiczne 6 Prywatne 7=1+2+6 suma ogółem: 8 w tym EBI: 5
PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU 14. POSTĘP RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU Zadania/etapy założone w umowie/ decyzji o dofinansowanie Stan realizacji Wydatki przypisane zadaniom/etapom zgodnie z aktualną treścią umowy/decyzji o dofinansowanie Wydatki poniesione w okresie za jaki złożono bieżący wniosek o płatność Wydatki od początku realizacji projektu ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne ogółem kwalifikowalne % realizacji 1 2 3 4 5 6 7 8 9 =(8/4)*100 Nazwa zadania/ etapu Nazwa zadania/ etapu OGÓŁEM W tym wydatki poniesione na zakup gruntów Wydatki poniesione na mieszkalnictwo Wydatki związane z kosztami pośrednimi/ ogólnymi rozliczanymi ryczałtowo W tym cross-financing 6
15. PLANOWANY PRZEBIEG RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU... 7
16. WSKAŹNIKI REALIZACJI PROJEKTU*** 16a. WSKAŹNIKI PRODUKTU Nazwa wskaźnika Jednostka miary wskaźnika Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem realizacji projektu Wartość docelowa wskaźnika określona w umowie Wartość wskaźnika osiągnięta od złożenia poprzednieg o wniosku o płatność Wartość wskaźnika osiągnięta od początku realizacji projektu Stopień realizacji wskaźnika (%) 1 2 3 4 5 6 7=(6/4)*100 Wskaźniki produktu 0 0 16b. WSKAŹNIKI REZULTATU Nazwa wskaźnika Jednostka miary wskaźnika Wartość bazowa mierzona przed rozpoczęciem realizacji projektu Wartość docelowa wskaźnika określona w umowie Wartość wskaźnika osiągnięta od złożenia poprzednieg o wniosku o płatność Wartość wskaźnika osiągnięta od początku realizacji projektu 1 2 3 4 5 6 Wskaźniki rezultatu Stopień realizacji wskaźnika (%) 7=((6-3)/(4-3))*100 17. INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW NAPOTKANYCH W TRAKCIE REALIZACJI PROJEKTU, ZADAŃ PLANOWANYCH, A NIEZREALIZOWANYCH W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM, ORAZ PRZYCZYN EWENTUALNEGO NIEOSIĄGNIĘCIA ZAKŁADANEGO W PROJEKCIE POZIOMU WSKAŹNIKÓW... 8
18.HARMONOGRAM WYDATKÓW NA KOLEJNE KWARTAŁY rok 20 20 Okres(rok, kwartał) kwartał I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał Planowane wydatki kwalifikowalne(pln) 19. INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnoty? Tak Nie W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać planowane i podjęte działania naprawcze.... 20. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA: Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. 9
Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest......... 21. ZAŁĄCZNIKI: 1. Tabela rozliczenia kwoty projektu; 2. Oświadczenie beneficjenta o braku podwójnego finansowania; 3. Oświadczenie beneficjenta o zobowiązaniu się do informowania o otrzymaniu dokumentów księgowych korygujących; 4. Oświadczenie beneficjenta dotyczące wydatków kwalifikowalnych o wartości niższej niż 10 000 PLN; 5. Oświadczenie beneficjenta o braku sfinansowania ze środków zaliczki wydatków przedstawionych do refundacji; 6. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie faktur lub innych dokumentów księgowych o równoważnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (11) wniosku; 7. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dowodów zapłaty; 8. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 9. Poświadczone za zgodność z oryginałem kserokopie protokołów odbioru urządzeń lub przyjęcia materiałów; 10. Potwierdzenie numeru rachunku bankowego beneficjenta; 11. Oświadczenie dotyczące prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej; 12. Oświadczenie dotyczące używanego sprzętu; 13. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia operatu szacunkowego; 14. Oświadczenie beneficjenta o kwalifikowalności/niekwalifikowalności VAT; 15. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające fakt, że beneficjent nie jest podatnikiem VAT; 16. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające posiadany status podatnika VAT jako podatnika zwolnionego lub czynnego na dzień wydania zaświadczenia oraz informujące o ewentualnych zmianach tego statusu w okresie między rozpoczęciem realizacji projektu a dniem wydania zaświadczenia; 17. Oświadczenie beneficjenta przewidującego/nieprzewidującego wykorzystanie towarów i usług zakupionych w celu realizacji projektu do wykonywania czynności opodatkowanych, w związku z którymi przysługuje beneficjentowi prawo do odliczenia podatku VAT; 18. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia deklaracji VAT-7; 19. Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia umowy z Wykonawcą; 20. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją/uchwałą o dofinansowanie; (należy wymienić). 21. Wykaz wydatków kwalifikowalnych poniesionych ze środków zaliczki; Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko): *w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie dotacji celowej 10
8.1.2 TABELA ROZLICZENIA KWOTY PROJEKTU DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ POŚREDNIĄ** Załącznik nr 1. do wniosku o płatność pośrednią Nazwa Beneficjenta Numer wniosku o płatność Nr 1 Całkowita wartość projektu 2 Całkowite wydatki kwalifikowalne projektu 2a W tym kwota przyznanego dofinansowania : 2b W tym kwota wkładu własnego beneficjenta Rozliczenie dofinansowania 3 Wnioskowana transza dofinansowania 3a W tym zaliczka Kwota PLN (uzupełnia Beneficjent) Kwota PLN (uzupełnia IZ MRPO) 3b W tym refundacja 4 Suma dotychczas otrzymanych transz dofinansowania 4a 4b W tym zaliczka W tym refundacja 5 Skumulowana wartość środków dofinansowania zwróconych przez beneficjenta na rachunek w BGK i IZ MRPO (należność główna) 5a 5b W tym zaliczka W tym refundacja 6 Skumulowana wartość odsetek bankowych (od środków zaliczki) zwróconych przez beneficjenta na rachunek BGK i IZ MRPO 11
6a 6b Od środków europejskich Od współfinansowania 7 Kwota dochodu wygenerowanego w trakcie realizacji projektu 7a 7b Odsetki (kumulatywnie) Od środków europejskich Od współfinansowania Dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie (kumulatywnie) W części odpowiadającej środkom europejskim W części odpowiadającej współfinansowaniu 8 Skumulowana wartość dotychczas rozliczonego dofinansowania 8a 8b W tym zaliczka W tym refundacja 9 Kwota zaliczki do rozliczenia (4a+7a-5a-6-8a ) 10 Kwota dofinansowania rozliczana niniejszym wnioskiem 10a 10b W tym zaliczka W tym refundacja 11 % rozliczenia zaliczki [(8a+10a)/(4a+7a-5a-6)]*100 12 Kwota zaliczki pozostająca do rozliczenia w kolejnym wniosku / do zwrotu * (9-10a) 13 Kwota refundacji pozostająca do wypłaty kumulatywnie z poprzednich wniosków o płatność [8b-(4b-5b)] Rozliczenie całkowitych wydatków kwalifikowalnych 14 Skumulowana wartość dotychczas rozliczonych całkowitych wydatków kwalifikowalnych 14a W tym wkładu własnego 15 Wartość całkowitych wydatków kwalifikowalnych do rozliczenia (2-14) 15a W tym wkładu własnego (2b-14a) 12
16 Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych rozliczana niniejszym wnioskiem (pomniejszona o dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie ) 16a W tym wkładu własnego 17 Kwota całkowitych wydatków kwalifikowalnych pozostającą do rozliczenia w kolejnym wniosku (2-14-16) 17a W tym wkładu własnego(2b-14a-16a) 18 Kwota korekty finansowej wynikającej z PZP Kwota PLN (uzupełnia IZ MRPO) 18a W tym kwota korekty dofinansowania Ze środków zaliczki Ze środków refundacji 19 Kwota korekty wydatków kwalifikowalnych (wydatki niekwalifikowane stwierdzone w trakcie weryfikacji wniosków o płatność i na etapie kontroli projektu) 19a W tym kwota korekty dofinansowania Ze środków zaliczki Ze środków refundacji Rozliczenie całkowitych wydatków niekwalifikowalnych ujętych w budżecie projektu Nr 20 Skumulowana wartość dotychczas rozliczonych całkowitych wydatków niekwalifikowalnych 21 Wartość całkowitych wydatków niekwalifikowalnych do rozliczenia (1-2-20) 22 Całkowita kwota wydatków niekwalifikowalnych rozliczana niniejszym wnioskiem 23 Kwota całkowitych wydatków niekwalifikowalnych pozostającą do rozliczenia w kolejnych wnioskach (21-22) Zweryfikował-I para oczu (data i czytelny podpis) Kwota PLN (uzupełnia Beneficjent) Kwota PLN (uzupełnia IZ MRPO) Zweryfikował-II para oczu (data i czytelny podpis) *należy wybrać właściwe **w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie dotacji celowej Miejscowość 13
Sporządził (data i czytelny podpis): Zatwierdził (data i czytelny podpis): 8.1.3 TABELA ROZLICZENIA KWOTY PROJEKTU DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ KOŃCOWĄ* Załącznik nr 1 do wniosku o płatność końcową NAZWA BENEFICJENTA: NUMER PROJEKTU: L.p. KWOTA W PLN (UZUPEŁNIA BENEFICJENT) ROZLICZENIE DOFINANSOWANIA KWOTA W PLN (UZUPEŁNIA IZ MRPO) 1 Suma dotychczas otrzymanych transz dofinansowania W tym zaliczka 1a ze środków europejskich W tym refundacja 1b ze środków europejskich 2 Kwota płatności końcowej ze środków europejskich 3 Suma dotychczas zwróconego dofinansowania (do IZ i BGK) W tym zaliczka 3a ze środków europejskich W tym refundacja 3b ze środków europejskich 3c w tym odsetki od środków zaliczki (stanowiące dochód) od środków europejskich 4 Kwota odsetek wygenerowanych od środków zaliczki w trakcie realizacji projektu od środków europejskich 5 Suma dotychczas rozliczonego dofinansowania W tym zaliczka 5a ze środków europejskich 14
5b W tym refundacja ze środków europejskich 6 Kwota dofinansowania rozliczana niniejszym wnioskiem W tym zaliczka 6a ze środków europejskich W tym refundacja 6b ze środków europejskich 7 7a 7b 8 8a 8b 9 9a 9b 9c Kwota dofinansowania dotycząca wydatków podlegających korekcie finansowej wynikającej z PZP nałożonej w trakcie kontroli projektu W tym z zaliczki ze środków europejskich W tym z refundacji ze środków europejskich Kwota dofinansowania dotycząca wydatków niekwalifikowalnych stwierdzonych w trakcie kontroli na zakończenie projektu W tym z zaliczki ze środków europejskich W tym z refundacji ze środków europejskich Kwoty pozostające do zwrotu (1+2-3+4-5-6) W tym z zaliczki (1a-3a-5a-6a) ze środków europejskich W tym z refundacji (1b+2-3b-5b-6b) ze środków europejskich W tym nierozliczona kwota odsetek wygenerowanych od zaliczki pozostająca do zwrotu (4-3c) ze środków europejskich 10 Skumulowana wartość dotychczas rozliczonych całkowitych wydatków (11+12) Skumulowana wartość dotychczas 11 rozliczonych całkowitych wydatków kwalifikowalnych 11a W tym dofinansowanie ROZLICZENIE CAŁKOWITEJ KWOTY PROJEKTU 15
ze środków europejskich 11b W tym wkład własny 12 Skumulowana wartość dotychczas rozliczonych wydatków niekwalifikowalnych Wartość całkowitych wydatków rozliczanych 13 końcowym wnioskiem (pomniejszona o dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie) (14+15) Wartość rozliczanych końcowym wnioskiem całkowitych wydatków kwalifikowalnych 14 (pomniejszona o dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie) W tym dofinansowanie 14a ze środków europejskich 14b W tym wkład własny 15 Wartość rozliczanych końcowym wnioskiem wydatków niekwalifikowalnych 16 Kwota korekty finansowej wynikającej z PZP nałożonej w trakcie kontroli projektu W tym dofinansowanie 16a ze środków europejskich 16b W tym wkład własny Kwota wydatków niekwalifikowalnych stwierdzonych w trakcie kontroli na 17 zakończenie projektu i w trakcie weryfikacji wniosków o płatność W tym dofinansowanie 17a ze środków europejskich 17b W tym wkład własny 18 Ostateczna skumulowana wartość całkowitych wydatków rozliczonych w projekcie (pomniejszona o dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie) (10+13) 19 19a Ostateczna wartość rozliczonych całkowitych wydatków kwalifikowalnych w projekcie (pomniejszona o dochód nieprzewidziany we wniosku o dofinansowanie) (11+14) W tym dofinansowanie(11a+14a) ze środków europejskich 19b W tym wkład własny(11b+14b) 16
20 21 22 Ostateczna wartość rozliczonych wydatków niekwalifikowalnych w projekcie W projekcie zostały uwzględnione wydatki stanowiące pomoc publiczną Ostateczna skumulowana wartość rozliczonego dofinansowania w projekcie przeznaczona na wydatki stanowiące pomoc publiczną TAK/NIE* TAK/NIE* 22a w tym dofinansowanie stanowiące pomoc de minimis 22b w tym dofinansowanie stanowiące Regionalną pomoc inwestycyjną w tym dofinansowanie stanowiące pomoc na 22c szkolenia w tym dofinansowanie stanowiące pomoc na 22d usługi doradcze dla mikroprzedsiębiorców, małych i średnich firm 22e w tym dofinansowanie stanowiące pomoc.** *niepotrzebne skreślić ** należy wskazać rodzaj innej pomocy publicznej Miejscowość Sporządził (data i czytelny podpis) Zatwierdził (data i czytelny podpis) Zweryfikował w ramach I pary oczu (data i czytelny podpis) WERYFIKACJA DANYCH W IZ MRPO Zweryfikował w ramach II pary oczu (data i czytelny podpis) *w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie dotacji celowej 17
8.1.4 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA/REALIZATORA PROJEKTU/PARTNERA O BRAKU PODWÓJNEGO FINANSOWANIA Załącznik nr 2. do wniosku o płatność Oświadczenie beneficjenta o braku podwójnego finansowania...... (pełna nazwa beneficjenta) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dokumenty dotyczące wydatków kwalifikowalnych załączone do rozliczenia projektu... (tytuł projektu), o numerze... (numer projektu) dofinansowanego ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007 2013 nie podlegają, nie podlegały w przeszłości oraz nie będą w przyszłości przedłożone do rozliczenia jakichkolwiek projektów finansowanych z innych zewnętrznych źródeł finansowania, ze środków innych programów operacyjnych, współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (EFRR, EFS), Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Rybołówstwa oraz że uzyskanie dofinansowania z MRPO jest jednoznaczne z rezygnacją z ubiegania się o dofinansowanie z powyższych źródeł. Oświadczam ponadto, iż nie będę się ubiegać, w oparciu o Ustawę podatku od towarów i usług z dnia 11 marca 2004 z późn. zm., o odzyskanie ze środków budżetu państwa kosztów podatku VAT, rozliczonych w ramach w/w projektu.* *należy skreślić, jeśli VAT w projekcie jest wydatkiem niekwalifikowalnym... (czytelny podpis osoby upoważnionej) 18
8.1.5 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O ZOBOWIĄZANIU SIĘ DO INFORMOWANIA O OTRZYMANIU DOKUMENTÓW KSIĘGOWYCH KORYGUJĄCYCH Załącznik nr 3. do wniosku o płatność Oświadczenie beneficjenta o zobowiązaniu się do informowania o otrzymaniu dokumentów księgowych korygujących...... Nazwa i adres beneficjenta Miejscowość, data OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się do informowania Instytucji Zarządzającej MRPO 2007-2013 o przypadkach otrzymania korekt dotyczących naliczenia kosztów do dokumentów księgowych rozliczanych we wnioskach o płatność w ramach projektu nr...tytuł..., w szczególności dotyczących kosztów pracodawcy, faktur VAT, rachunków w okresie od dnia poniesienia pierwszego wydatku w projekcie do dnia, w którym zgodnie z zapisami umowy/uchwały o dofinansowanie mija obowiązek przechowywania dokumentacji projektowej. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego zwrotu kwot przekazanych w nadmiernej wysokości, w przypadku otrzymania w/w korekt, na rachunek wskazany przez Instytucję Zarządzającą.... Podpis i pieczątka osoby upoważnionej 19
8.1.6 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOTYCZĄCE WYDATKÓW KWALIFIKOWALNYCH O WARTOŚCI NIŻSZEJ NIŻ 10 000 PLN Załącznik nr 4. do wniosku o płatność Oświadczenie beneficjenta dotyczące wydatków kwalifikowalnych o wartości niższej niż 10 000 PLN...... Nazwa i adres beneficjenta Miejscowość, data OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wszystkie wydatki kwalifikowalne, których wartość jednostkowa na podstawie pojedynczych dokumentów księgowych jest niższa niż 10 000 PLN ujęte we wniosku o płatność nr.. z dnia... w ramach rozliczenia projektu...(tytuł projektu)...o numerze...(numer projektu)...dofinansowanego ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007 2013: 1) zostały poniesione zgodnie z zasadami kwalifikowalności w ramach MRPO, 2) zostały należycie udokumentowane i opisane zgodnie z zasadami określonymi w Wytycznych Instytucji Zarządzającej dotyczących zasad rozliczania i poświadczania poniesionych wydatków dla projektów realizowanych w ramach MRPO 2007-2013 z wyłączeniem II i IX Osi Priorytetowej, 3) nie podlegają, nie podlegały w przeszłości oraz nie będą w przyszłości przedłożone do rozliczenia jakichkolwiek projektów finansowanych z innych zewnętrznych źródeł finansowania, ze środków innych programów operacyjnych, współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (EFRR, EFS), Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Rybołówstwa, oraz że uzyskanie dofinansowania z MRPO jest jednoznaczne z rezygnacją z ubiegania się o dofinansowanie z powyższych źródeł. 4) zostały rzetelnie udokumentowane na podstawie dokumentów księgowych potwierdzających poniesienie wydatku, które będą przechowywane (archiwizowane) zgodnie z zapisami umowy/uchwały o dofinansowanie..... Podpis i pieczątka osoby upoważnionej 20
8.1.7 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O BRAKU SFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW ZALICZKI WYDATKÓW PRZEDSTAWIONYCH DO REFUNDACJI Załącznik nr 5. do wniosku o płatność Oświadczenie beneficjenta o braku sfinansowania ze środków zaliczki wydatków przedstawionych do refundacji...... Nazwa i adres beneficjenta Miejscowość, data OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dokumenty załączone do wniosku o płatność nr.. z dnia... w ramach rozliczenia projektu...(tytuł projektu)... o numerze...(numer projektu)...dofinansowanego ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007 2013 nie podlegają, nie podlegały w przeszłości ani nie będą podlegały w przyszłości refundacji ze środków zaliczki otrzymanych z Banku Gospodarstwa Krajowego i/lub od Instytucji Zarządzającej MRPO w ramach niniejszego projektu.... Podpis i pieczątka osoby upoważnionej 21
8.1.8 WYKAZ WYDATKÓW KWALIFIKOWALNYCH PONIESIONYCH ZE ŚRODKÓW ZALICZKI****** Załącznik nr 21. do wniosku o płatność Wykaz wydatków kwalifikowalnych poniesionych ze środków zaliczki dla beneficjentów należących do sektora finansów publicznych i zobowiązanych do stosowania ustawy Prawo Zamówień Publicznych dla beneficjentów spoza sektora finansów publicznych* Nazwa Beneficjenta: Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków ze środków zaliczki otrzymanych w ramach projektu nr... i wkładu własnego (ostatecznym terminem dokonania i rozliczenia we wniosku o płatność wydatków jest dzień...20... r.**) Lp. Numer rachunku/faktury/innego równoważnego dokumentu księgowego Kwota brutto dokumentu Kwota faktycznie zapłacona w ramach projektu (dot. wydatków kwalifikowalnych) Data zapłaty/data refundacji*** Środki europejskie Źródło sfinansowania wydatku (dot. wydatków kwalifikowalnych) Zaliczka % Współfinansowanie udziału zaliczki Wkład własny**** % udziału wkładu własnego*** 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Razem - Kwota kolejnej wnioskowanej transzy zaliczki w PLN W tym środki europejskie W tym współfinansowanie Wielkość wnioskowanej transzy zaliczki w % w stosunku do wartości dofinansowania Sporządził (data i czytelny podpis):... Zatwierdził (data i czytelny podpis):... Potwierdzam prawidłowość danych pod względem formalno-merytorycznym Nr wniosku o płatność, którego wykaz dotyczy: Kwota zaliczek dotychczas przekazanych beneficjentowi w PLN (kwota winna obejmować kwoty wypłacone w pełnej wysokości) W tym środki europejskie W tym współfinansowanie Kwota zaliczek rozliczonych i wykazanych***** we wnioskach o płatność, ujęta w bieżącym zestawieniu oraz zwróconych do BGK/IZ MRPO w PLN Wysokość zaliczek w % rozliczonych i wykazanych we wnioskach o płatność, ujęta w bieżącym zestawieniu oraz zwróconych do BGK/IZ MRPO Kwota kolejnej wnioskowanej transzy zaliczki w PLN: W tym środki europejskie W tym współfinansowanie Wysokość wnioskowanej transzy zaliczki w % w stosunku do wartości dofinansowania % łącznie otrzymanych transz dofinansowania w formie zaliczki i/lub refundacji (pomniejszona o środki zwrócone do BGK/IZ MRPO) i transzy wnioskowanej bieżącym wykazem w ramach projektu w stosunku do dofinansowania Imię i nazwisko pracownika IZ MRPO oraz data dokonania sprawdzenia ZATWIERDZENIE WYSOKOŚCI WNIOSKOWANEJ TRANSZY ZALICZKI Podpis i pieczątka Dyrektora Departamentu FE w tym kwota środków zwróconych do BGK/IZ MRPO: Data zatwierdzenia 22
* należy skreślić niepotrzebne **należy wskazać dzień, na który przypada termin rozliczenia i/lub zwrotu zaliczki wynikający z upływu 90 dni od daty otrzymania zaliczki/ terminu rozliczenia współfinansowania *** obok daty faktycznej zapłaty kwoty wydatków kwalifikowalnych należy wpisać datę refundacji wydatków ze środków zaliczki (jeśli miała miejsce taka sytuacja po otrzymaniu zgody IZ MRPO) **** należy wpisać zera, jeśli beneficjent nie ponosił wydatków w montażu finansowym ***** w zatwierdzonym Wykazie wydatków kwalifikowanych poniesionych ze środków zaliczki ****** w przypadku projektów realizowanych w ramach działania 9.3 MRPO środki europejskie rozumiane są jako środki europejskie w formie dotacji celowej 8.1.9 WZÓR MIESIĘCZNEJ KARTY CZASU PRACY Miesięczna karta czasu pracy pracownika zatrudnionego w ramach MRPO 2007-2013 Pieczęć beneficjenta 1. Za okres od: do: 2. Instytucja/Beneficjent: 3. Tytuł projektu: 4. Numer projektu: 5. Imię i Nazwisko: 6. Stanowisko: 7. Deklarowany we wniosku czas pracy w ramach projektu miesięcznie: 8. Czas pracy i zadania wykonywane przez pracownika na rzecz projektu Dzień miesiąca Opis zadań wykonywanych na rzecz lub w ramach projektu Liczba godzin OGÓŁEM godzin w miesiącu 9. Pełny wymiar czasu pracy pracownika w miesiącu (w godzinach) 10 Stosunek godzin przepracowanych w ramach projektu do całkowitego wymiaru czasu. pracy: Podpis przełożonego Podpis pracownika 23
11. 12. Kwota wynagrodzenia brutto wraz z pochodnymi pracodawcy wypłacona za całkowity wymiar czasu pracy w miesiącu: Wynagrodzenie brutto wraz z pochodnymi pracodawcy przypadające za czas pracy przepracowany w ramach projektu: Pieczęć instytucji 8.1.10 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O NIEZALEGANIU Z ZAPŁATĄ ZALICZKI NA PODATEK DOCHODOWY Oświadczenie beneficjenta o niezaleganiu z zapłatą zaliczki na podatek dochodowy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie zalegam z odprowadzaniem podatku dochodowego w związku z realizacją projektu nr...tytuł... Kwota podatku uiszczonego do Urzędu Skarbowego za miesiąc... rok...wynosi...pln, w tym wydatki kwalifikowalne w ramach w/w projektu wynoszą...pln.... Podpis i pieczątka osoby upoważnionej 24
8.1.11 WZÓR OPISU FAKTURY KRAJOWEJ/RÓWNOWAŻNEGO DOKUMENTU KSIĘGOWEGO Umowa/Uchwała nr o dofinansowanie Projektu... (należy uzupełnić nr umowy/uchwały) (należy uzupełnić tytuł projektu)...zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych (Dz.U.z 2010 r., Nr 113, poz 759) (należy podać tryb wyboru wykonawcy oraz zastosowany art., ust., pkt) Klasyfikacja budżetowa dla środków europejskich (dział, rozdział, ) 1 :... (należy uzupełnić) Klasyfikacja budżetowa współfinansowania (dział, rozdział, ) 2 :... (należy uzupełnić) Klasyfikacja budżetowa wkładu własnego wydatki kwalifikowalne (dział, rozdział, ) 3 :...... (należy uzupełnić) Klasyfikacja budżetowa wkładu własnego wydatki niekwalifikowalne (dział, rozdział, ) 4 :...... (należy uzupełnić) dnia podpis... (należy uzupełnić: data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej przez beneficjenta) Zatwierdzono do wypłaty: ze środków europejskich (kwota):.....zł (należy uzupełnić) (kwota:)......zł (należy uzupełnić ) ze środków własnych (kwota:)......zł (należy uzupełnić) Wartość dokumentu księgowego:...... zł w tym wartość wydatków kwalifikowalnych:......zł w tym cross-financing... zł i VAT kwalifikowalny... zł Kwota wydatków niekwalifikowalnych (zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie ):...zł (należy umieścić wyjaśnienie dotyczące pozycji kosztów niekwalifikowalnych w dokumencie np. VAT) Należy opisać związek wydatku z projektem: należy zaznaczyć, do której grupy kosztów (przygotowawcze, inwestycyjne, inne) oraz kategorii wydatku przedstawionego we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu (pkt wniosku o dofinansowanie) odnosi się wydatek opisany fakturą wraz z przypisaniem wartości wydatków kwalifikowalnych do poszczególnych kategorii (w rozbiciu na kwotę netto i VAT) należy podać nr pozycji danego wydatku na f-rze lub dokładny opis/nazwę wydatku z f-ry Sprawdzono pod względem merytorycznym: dnia podpis (należy uzupełnić) Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym: dnia podpis (należy uzupełnić) UWAGA: Na pierwszej stronie należy umieścić adnotację: Projekt nr. jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego MRPO 2007-2013 oraz numer pozycji w ewidencji księgowej natomiast na odwrocie dokumentu zapis o ujęciu w księgach rachunkowych wraz z datą i podpisem osoby uprawnionej. Kserokopia dokumentów musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem wraz z datą na każdej stronie. Potwierdzenia należy dokonać na awersie i rewersie dokumentu nawet w sytuacji, gdy rewers nie zawiera informacji. 1 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 2 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 3 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 4 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 25
8.1.12 WZÓR OPISU FAKTURY WYRAŻONEJ W JĘZYKU OBCYM I/LUB W WALUCIE OBCEJ Umowa/Uchwała nr o dofinansowanie Projektu... (należy uzupełnić nr umowy/uchwały) (należy uzupełnić tytuł projektu)....zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych (Dz.U.z 2010 r., Nr 113, poz 759) (należy podać tryb wyboru wykonawcy oraz zastosowany art., ust., pkt) Klasyfikacja budżetowa dla środków europejskich (dział, rozdział, ) 5 :.... (należy uzupełnić) Klasyfikacja budżetowa współfinansowania (dział, rozdział, ) 6 :...... (należy uzupełnić) Klasyfikacja budżetowa wkładu własnego wydatki kwalifikowalne (dział, rozdział, ) 7 :...... (należy uzupełnić) Klasyfikacja budżetowa wkładu własnego wydatki niekwalifikowalne (dział, rozdział, ) 8 :... (należy uzupełnić) dnia podpis (należy uzupełnić: data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej przez beneficjenta) Zatwierdzono do wypłaty: ze środków europejskich (kwota):.....zł (należy uzupełnić) (kwota):......zł (należy uzupełnić) ze środków własnych (kwota):......zł (należy uzupełnić) Kurs wg którego przeliczono kwotę faktury...kurs...z dnia... (należy podać źródło np. średni kurs NBP czy banku, z którego usług korzystał beneficjent i dzień obowiązywania kursu ) Kurs wg, którego przeliczono kwotę wydatków kwalifikowalnych...kurs...z dnia... (należy podać źródło np. średni kurs NBP czy banku, z którego usług korzystał beneficjent i dzień obowiązywania kursu ) Wartość dokumentu księgowego:..... zł w tym wartość wydatków kwalifikowalnych:.....zł w tym cross-financing... zł i VAT kwalifikowalny... zł Kwota wydatków niekwalifikowalnych (zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie ):........zł (należy umieścić wyjaśnienie dotyczące pozycji kosztów niekwalifikowalnych w dokumencie np. VAT) Należy opisać związek wydatku z projektem: należy zaznaczyć, do której grupy kosztów (przygotowawcze, inwestycyjne, inne) oraz kategorii wydatku przedstawionego we wniosku o dofinansowanie realizacji projektu (pkt wniosku o dofinansowanie) odnosi się wydatek opisany fakturą wraz z przypisaniem wartości wydatków kwalifikowalnych do poszczególnych kategorii (w rozbiciu na kwotę netto i VAT należy podać nr pozycji danego wydatku na f-rze lub dokładny opis/nazwę wydatku z f-ry Sprawdzono pod względem merytorycznym: dnia podpis (należy uzupełnić) Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym: dnia podpis (należy uzupełnić) UWAGA: Na pierwszej stronie należy umieścić adnotację: Projekt nr. jest współfinansowany z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego MRPO 2007-2013 oraz numer pozycji w ewidencji księgowej natomiast na odwrocie dokumentu zapis o ujęciu w księgach rachunkowych wraz z datą i podpisem osoby uprawnionej. Kserokopia dokumentów musi być potwierdzona za zgodność z oryginałem wraz z datą na każdej stronie. Potwierdzenia należy dokonać na awersie i rewersie dokumentu nawet w sytuacji, gdy rewers nie zawiera informacji. 5 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 6 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 7 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 8 W przypadku jednostek budżetowych konieczne jest wskazanie klasyfikacji budżetowej wydatków. 26
8.1.13 HARMONOGRAM WYDATKÓW I WYPŁAT HARMONOGRAM WYDATKÓW w projekcie nr:... miesiąc i rok miesiąc i rok miesiąc i rok miesiąc i rok miesiąc i rok miesiąc i rok kwartał i rok kwartał i rok rok Suma Wysokość wydatków* 0,00 w tym dofinansowanie 0,00 Planowana wnioskowana kwota (refundacja/zaliczka) na podstawie wniosku o płatność Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka Refundacja Zaliczka 0,00 * wydatki rozumiane są jako zapłata za zrealizowane wydatki kwalifikowalne w ramach projektów MRPO Sporządził (data, imię i nazwisko):... 27
HARMONOGRAM PRZETARGÓW w projekcie nr: 8.1.14 HARMONOGRAM PRZETARGÓW Informacje dotyczące stosowania PZP przez beneficjentów MRPO Przetargi rozstrzygnięte Po przetargu bez rozstrzygnięcia W trakcie przetargu Przed przetargiem Tryb zamówienia Zakres/przedmiot zamówienia Termin ogłoszenia o postępowaniu Termin zakończenia postępowania Termin zakończenia realizacji umowy z Wykonawcą Liczba umów z Wykonawcami Kwota Liczba umów z Wykonawcami Kwota Liczba umów z Wykonawcami Kwota Liczba umów z Wykonawcami Kwota Sporządził (data, imię i nazwisko):... 28
8.1.15 ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PONIESIENIE WYDATKÓW Z ZALICZKI POCHODZĄCEJ Z BUDŻETU PAŃSTWA Nazwa Beneficjenta. Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki pochodzącej z budżetu państwa (BP) (dotyczy również środków niewygasających z upływem roku budżetowego) otrzymanej na podstawie umowy nr... Lp. (ostatecznym terminem dokonania wydatków jest dzień...20... r.*) Numer rachunku/faktury/innego równoważnego dokumentu księgowego Kwota brutto dokumentu Kwota wydatków kwalifikowalnych w projekcie poniesionych z budżetu państwa (BP) 1 2 3-0,00 0,00 * należy wskazać dzień, na który przypada termin rozliczenia i/lub zwrotu zaliczki z budżetu państwa wynikający z ustawy o finansach publicznych Sporządził (data i czytelny podpis):... Zatwierdził (data i czytelny podpis):... 8.1.15a ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH PONIESIENIE WYDATKÓW Z ZALICZKI POCHODZĄCEJ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKICH W FORMIE DOTACJI CELOWEJ Nazwa Beneficjenta. Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie wydatków z zaliczki pochodzącej ze środków europejskich w formie dotacji celowej otrzymanej na podstawie umowy nr... (ostatecznym terminem dokonania wydatków jest dzień...20... r.*) Lp. Numer rachunku/faktury/innego równoważnego dokumentu księgowego Kwota brutto dokumentu Kwota wydatków kwalifikowalnych w projekcie poniesionych ze środków europejskich w formie dotacji celowej 1 2 3-0,00 0,00 * należy wskazać dzień, na który przypada termin rozliczenia i/lub zwrotu zaliczki ze środków europejskich w formie dotacji celowej wynikający z ustawy o finansach publicznych Sporządził (data i czytelny podpis):... Zatwierdził (data i czytelny podpis):... 29
8.1.16 SPRAWOZDANIE Z WYDATKOWANIA ZALICZKI POCHODZĄCEJ Z BUDŻETU PAŃSTWA (BP) Klasyfikacja budżetowa Nazwa beneficjenta Numer projektu Dział Rozdział Paragraf Kwota otrzymanej zaliczki ze współfinansowania Data otrzymani a współfina nsowania Ostateczn a data rozliczeni a współfina nsowania Wykorzystana kwota współfinansow ania Niewykorzystana kwota współfinansowani na dzień... r. (zwrócona na konto IZ MRPO) Przyczyny niewykorzystania przyznanego współfinansowani w formie zaliczkidotyczy kolumny 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 RAZEM - - - - 0,00 0,00 0,00 - Sporządził (data i czytelny podpis):... Zatwierdził (data i czytelny podpis):... 30
8.1.16a SPRAWOZDANIE Z WYDATKOWANIA ZALICZKI POCHODZĄCEJ ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKICH W FORMIE DOTACJI CELOWEJ Nazwa beneficjenta Numer projektu Klasyfikacja budżetowa Dział Rozdział Paragraf Kwota otrzymanej zaliczki ze środków europejskich w formie dotacji celowej Data otrzymani a środków europejski ch w formie dotacji celowej Ostateczn a data rozliczeni a środków europejski ch w formie dotacji celowej Wykorzystana kwota środków europejskich w formie dotacji celowej Niewykorzystana kwota środków europejskich w formie dotacji celowej na dzień... r. (zwrócona na konto IZ MRPO) Przyczyny niewykorzystania przyznanych środków europejskich w formie dotacji celowej w formie zaliczkidotyczy kolumny 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 RAZEM - - - - 0,00 0,00 0,00 - Sporządził (data i czytelny podpis):... Zatwierdził (data i czytelny podpis):... 31
8.1.17 OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA DOT. ODZYSKANIA/NIEODZYSKANIA KARY UMOWNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ZAPISÓW UMOWY ZAWARTEJ Z WYKONAWCĄ...... (pełna nazwa beneficjenta) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w związku z realizacją projektu (tytuł projektu), o numerze (numer projektu), dofinansowanego ze środków Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007 2013, na dzień odzyskałem/nie odzyskałem karę umowną naliczoną z tytułu, wynikającej z zapisów umowy zawartej z wykonawcą/dostawcą (nazwa wykonawcy/dostawcy) o numerze (numer umowy z wykonawcą/dostawcą) z dn. w kwocie... (czytelny podpis osoby upoważnionej) 32