Wniosek za okres od do

Transkrypt

1 Wniosek za okres od do Wniosek o zaliczkę Wniosek o refundację Wniosek rozliczający zaliczkę Wniosek sprawozdawczy Wniosek końcowy Projekt Nazwa Beneficjenta BENEFICJENT TESTOWY Program operacyjny RPPM Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata Numer Wniosku brak Wydatki objęte wnioskiem Wydatki ogółem Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota, w tym Numer umowy / decyzji / aneksu RPPM /16-00 Oś priorytetowa RPPM Przedsiębiorstwa Status Wniosku W przygotowaniu Wydatki kwalifikowalne Zaliczka Działanie RPPM Inwestycje profilowane Tytuł projektu Wzrost produkcji przedsiębiorstwa BT dzięki zakupowi oprogramowania do zarządzania produkcją Refundacja Poddziałanie RPPM Inwestycje profilowane wsparcie dotacyjne Strona 1 z 5

2 Postęp rzeczowy Problemy napotkane w trakcie realizacji projektu W związku z rezygnacją przez kontrahenta wybranego w drodze ofertowania z podpisania umowy na dostawę sprzętu realizacja zadania została przesunięta na I kwartał 2017r. Umowa z nowym wykonawcą została zawarta i zostaje załączono do wniosku o zaliczkę. Planowany przebieg realizacji W I kwartale 2017r. dokonana zostanie dostawa sprzętu (zadanie 2). Postęp finansowy Zwroty/korekty Brak danych w tabeli Postęp finansowy Kategoria kosztów - Nazwa kosztu / Nazwa ryczałtu Prace przygotowawcze - zakup oprogramowania Suma Kwota wydatków określona w zakresie finansowym w umowie Kwota wydatków narastająco od początku realizacji projekt Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją Kwota wydatków objętych bieżącym wnioskiem % realizacji Strona 2 z 5

3 Zadanie 2 Zakup sprzętu biurowego Prace przygotowawcze - zakup sprzętu biurowego w projekcie, w tym: wydatki rzeczywiście poniesione wydatki rozliczane ryczałtowo Prace przygotowawcze w ramach kategorii kosztów w ramach kategorii kosztów podlegających limitom wydatki poniesione na zakup gruntów wkład rzeczowy cross-financing Informacje Suma Strona 3 z 5

4 Polityki wspólnotowe Informacje o zgodności realizacji projektu z zasadami polityk wspólnotowych Projekt jest realizowany zgodnie z zasadami polityk wspólnotowych Oświadczenia Oświadczenie beneficjenta "Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z moja wiedzą: wydatki wskazane we wniosku jako kwalifikowalne zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi zasadami kwalifikowania wydatków; informacje zawarte we wniosku o płatność rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i finansowy postęp realizacji projektu; we wniosku o płatność nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę prawidłowości realizacji projektu oraz finansowego i rzeczowego postępu w realizacji projektu; jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne." Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest w siedzibie firmy: Gdańsk, Al. Grunwaldzka 472 Załączniki Inne dokumenty Załączam dokumenty wymienione w ww. tabeli. Brak danych w tabeli Strona 4 z 5

5 (miejscowość, data, podpis) Strona 5 z 5