WNIOSEK. ...syn/ córka... imię ( imiona) i nazwisko. nr PESEL..., NIP... nr kodu...-...poczta...nr tel./fax.( z nr kier.)...



Podobne dokumenty
...syn/ córka... nr PESEL..., NIP... nr kodu poczta...nr tel./fax.( z nr kier.)...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

1. Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami). 2. Dane opiekuna prawnego/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego

W N I O S E K. o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER

WNIOSEK. A: Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami). ...syn/ córka... imię ( imiona) i nazwisko

Imię i nazwisko opiekuna Data urodzenia

W N I O S E K o dofinansowanie osobie niepełnosprawnej ze środków PFRON kosztów likwidacji barier

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (indywidualne osoby niepełnosprawne)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W OLKUSZU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych.

PCPR 8215./.../ data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Nr sprawy: pieczątka PCPR

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

... nr PESEL. data urodzenia. seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu...nr lokalu. nr tel. z nr kier

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-

nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem:

III-MP-BT /../

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

... imię (imiona) i nazwisko. PESEL...dowód osobisty: seria...nr... wydany. w dniu... przez... miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie u. Gołdapska 23, Olecko

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ STOSOWNIE DO POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu. ...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Adres stały:...

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK. I. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami )

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

WNIOSEK. ... imię i nazwisko. PESEL... data urodzenia. dowód osobisty seria... nr... wydany w dniu... przez... ulica...nr domu... nr lokalu...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel ,

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, Łuków tel./fax. ( 025 ) NIP , Regon

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

1. Imię i nazwisko. syn/córka..data urodzenia. (imię ojca) Adres zamieszkania: Miejscowość..ulica.nr domu nr lokalu nr kodu..poczta.powiat...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ.

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

syn/córka. seria.nr.wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL Miejscowość.ulica.nr domu..nr lokalu dokładny adres nr kodu..poczta..powiat...

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

.../Ostrowiecki/ nr kolejny wniosku /Powiat/ data wpływu wniosku

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

I. Dane osoby dorosłej lub dziecka ubiegającego się o dofinansowanie: Data urodzenia... NIP... Adres zamieszkania nr telefonu...

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

... pieczątka wpływu. nr CR.4375.K... nr CR.4376.T... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel...

... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. nr PESEL... nr NIP...

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE RAHABILITACYJNYM

WNIOSEK. O udzielenie dofinansowania na likwidację barier. dla osób niepełnosprawnych. Dowód osobisty..nr.nr PESEL wydany w dniu...

WNIOSEK. Imię imiona) i nazwisko. Nr kodu..-. poczta. powiat. Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez..

Transkrypt:

Znak sprawy:... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej UWAGA! Przed złożeniem wniosku należy zapoznać się z obowiązującymi przepisami w sprawie udzielania dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)....syn/ córka... imię ( imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL..., NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-...poczta...nr tel./fax.( z nr kier.)... 2. Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny...syn/córka... seria...nr...wydany w dniu...przez... nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... nr kodu...-...poczta... nr tel/faxu ( nr kier.)... opiekun*/pełnomocnik*...(postanowieniem sądu Rejonowego z dnia...sygn. akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza...z dnia...repet. nr...) 1

3. Informacja o posiadanym rachunku bankowym: Posiadacz konta... Numer konta... 4. Miejsce realizacji zadania ( miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej, łazienka, pokój, korytarz, itp. W przypadku likwidacji barier architektonicznych prosimy opisać dokładny stan lokalu, w którym planowane jest zadanie): 5. Cel dofinansowania do likwidacji barier ( proszę opisać wpływ likwidacji barier na wykonywanie podstawowych, codziennych czynności życiowych, lub kontaktów z otoczeniem) 6. Wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji /zakup urządzeń mających na celu likwidację barier:... 7. Przewidywany koszt realizacji zadania: Cyframi... Słownie:... 8. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania z PFRON w zł Cyframi... Słownie:... 2

9. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania... 10. Dotychczas ogólna wartość poniesionych nakładów przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 11. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:... 12. Informacja o korzystaniu przez wnioskodawcę z dofinansowania ze środków PFRON w okresie ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku: Cel na który zostało przyznane dofinansowanie Nr umowy Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi złotych*. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art.297 1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w wciągu 14 dni. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, nr 101 poz. 926) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. * Średni miesięczny dochód tzn. dochód w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku....... data (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) 3

ZAŁACZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia orzeczenia, o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności lub równoważne, w przypadku dzieci orzeczenie o niepełnosprawności, 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, /w przypadku takich osób/ 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę (druk w załączeniu). 4. Oświadczenie o dochodach (druk w załączeniu), 5. Oświadczenie o nieskorzystaniu ze środków PFRON na likwidacje barier (druk w załączeniu) 6. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier ( własność, umowa najmu, poświadczenie zameldowania itp.). 7. Inne dokumenty wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji Wnioskodawcy. O Ś W I A D C Z E N I E Oświadczam, iż w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych nie uzyskałem/am (uzyskałem/am) dofinansowania na ten cel ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych....... Data Podpis * - niepotrzebne skreślić. 4

Objaśnienia do wniosku na likwidacje barier *) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, obliczony za rok podatkowy 2007. **) rodzina w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej informuje, iż w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek pozostawiony będzie bez rozpatrzenia. Art. 297 1.K.K. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego (Ustawa Kodeks karny, Dz. U. z 1997 r. nr 88 poz. 553 z późniejszymi zmianami). U W A G A!!! 1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania! 2. Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków finansowych PFRON przekazanych dla Powiatu Limanowskiego na rok 2013 i zatwierdzonych do wykorzystania na powyższy cel. UWAGA!!! W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, zobowiązany on zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych PFRON wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków. UWAGA!!! O dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych można się ubiegać jeden raz na trzy lata. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Zapoznałem się z powyższym:.... data i podpis 5

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię... PESEL... Adres... Rodzaj schorzenia*: choroby psychiczne narząd wzroku układ krążenia choroby neurologiczne narząd słuchu układ oddechowy upośledzenie umysłowe układ ruchu inne... Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne: Oprotezowanie/ zaaparatowanie kończyn górnych (jednostronne, obustronne)* Oprotezowanie/ zaaparatowanie kończyn dolnych (jednostronne, obustronne)* Wózek inwalidzki kule łokciowe inne... Opis schorzeń................................. Data Podpis i pieczątka lekarza *- właściwe zaznaczyć 6

...... Imię i nazwisko miejscowość i data... adres... O Ś W I A D C Z E N I E W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych. 3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej.... Podpis oświadczającego 7