Powiatowy Urząd Pracy w Płońsku ul. Wolności 12 09-100 Płońsk Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną Dane personalne wnioskodawcy: A - Wypełnia kandydat na szkolenie 1. Nazwisko i Imię: 2. Adres zamieszkania: 3. PESEL*: 4. Tel. Kontaktowy: 4. Posiadane orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: TAK/NIE** Stopień: znaczny I/ umiarkowany II/lekki III** 5. Nazwa szkolenia: 6. W Powiatowym Urzędzie Pracy w Płońsku posiadam status: A. Osoby bezrobotnej B. Osoby poszukującej pracy która, (proszę właściwie zaznaczyć):*** jest w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy jest zatrudniony/a u pracodawcy, wobec którego ogłoszono upadłość lub który jest w stanie likwidacji, z wyłączeniem likwidacji w celu prywatyzacji otrzymuje świadczenie socjalne przysługujące na urlopie górniczym lub górniczy zasiłek socjalny, określone w odrębnych przepisach uczestniczy w indywidualnym programie integracji bądź w zajęciach w Centrum Integracji Społecznej jest żołnierzem rezerwy pobiera rentę szkoleniową pobiera świadczenie szkoleniowe podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników w pełnym zakresie na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, jako domownik lub małżonek rolnika, oraz zamierzam podjąć zatrudnienie, inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą poza rolnictwem jest cudzoziemcem, o którym mowa w art. 1 ust. 3 pkt 2 lit. H oraz ha, z zastrzeżeniem art. 1 ust. 6. 7. Poziom wykształcenia (proszę właściwie zaznaczyć): gimnazjalne i poniżej zasadnicze zawodowe średnie ogólnokształcące policealne i średnie zawodowe wyższe Uzasadniam celowość szkolenia poprzez: Dołączenie Oświadczenie przyszłego Pracodawcy o zamiarze powierzenia osobie odpowiedniej pracy (Załącznik nr 1) + uzasadnienie własne
Dołączenie Oświadczenia o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (Załącznik nr 2) + uzasadnienie własne Dołączenie jedynie uzasadnienia własnego Uzasadnienie własne celowości skierowania na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną (należy wskazać czy istnieje konieczność uzyskania, zmiany lub podwyższenia kwalifikacji zawodowych w powiązaniu z możliwością podjęcia zatrudnienia lub utraty zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie): Moja wiedza dotycząca zapotrzebowania na rynku pracy na kwalifikacje/umiejętności jakie uzyskam na skutek odbycia wnioskowanego szkolenia ( proszę wskazać potencjalny obszar zatrudnienia/potencjalnych pracodawców oraz źródło informacji o zapotrzebowaniu pracowników): * w przypadku cudzoziemca nr dokumentu stwierdzającego tożsamość ** niepotrzebne skreślić *** zaznaczenie pkt. B wymaga dołączenia do wniosku dokumentu (np. w formie zaświadczenia) potwierdzającego wskazane okoliczności Dodatkowe informacje o wnioskowanym szkoleniu*:
Proponowana nazwa i adres instytucji szkoleniowej: Termin szkolenia: Koszt szkolenia: Imię, nazwisko i nr. tel. osoby wyznaczonej do udzielania informacji Adres strony internetowej Adres poczty elektronicznej Inne istotne informacje o szkoleniu (Data i podpis wnioskodawcy) * Wpisanie we wniosku jednostki szkolącej nie jest jednoznaczne ze skierowaniem tam osoby bezrobotnej. Wybór jednostki szkolącej dokonywany jest zgodnie z Regulaminem Udzielania Zamówień Publicznych do kwoty stanowiącej równowartość 30 000 euro przez Powiatowy Urząd Pracy w Płońsku Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych w celach szkoleniowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Płońsku zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późn.zm.). (Data i podpis wnioskodawcy) Uwagi: 1. Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane. 2. Do wniosku można dołączyć oświadczenie przyszłego pracodawcy o zamiarze powierzenia osobie odpowiedniej pracy (załącznik nr 1)lub oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej (załącznik nr 2).
B Wypełniają pracownicy Powiatowego Urzędu Pracy 1. Uzyskany profil pomocy: profil pomocy I osoba aktywna profil pomocy II osoba wymagająca wsparcia profil pomocy III osoba oddalona od rynku pracy 2. Szczególna sytuacja na rynku pracy dotycząca osób posiadających status osoby bezrobotnej, zgodnie z art. 49 ustawy z 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy: Tak Bezrobotny do 30 roku życia Długotrwale bezrobotny Bezrobotny powyżej 50 roku życia Bezrobotny korzystający ze świadczeń z pomocy społecznej Bezrobotny posiadający co najmniej jedno dziecko do 6 roku życia lub co najmniej jedno dziecko niepełnosprawne do 18 roku życia Bezrobotny niepełnosprawny Nie 3. Opinia doradcy klienta na temat zasadności skierowania na wskazane szkolenie: W wyniku opinii wnioskuję o: celowości / braku celowości skierowania na szkolenie. Informacja specjalisty ds. rozwoju zawodowego: podpis Skierowanie na szkolenie: - z inicjatywy kandydata na jego wniosek, - z inicjatywy organu zatrudnienia Cel szkolenia: - brak kwalifikacji zawodowych, - konieczności zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji, - utraty zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie, -braku umiejętności aktywnego poszukiwania pracy Kandydat zakwalifikowany Kandydat nie zakwalifikowany... (podpis)
Załącznik nr 1...... pieczęć pracodawcy miejscowość, data Oświadczenie przyszłego Pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby bezrobotnej oraz zgłoszenia krajowej oferty pracy po zakończonym szkoleniu.... pełna nazwa pracodawcy... adres, telefon pracodawcy Rodzaj prowadzonej działalności:... Oświadczam, że po odbyciu szkolenia... (kierunek szkolenia) istnieje możliwość zatrudnienia Pani/Pana... (imię i nazwisko osoby)... (adres zamieszkania,) na stanowisku...... Pieczęć i podpis pracodawcy UWAGA! Niniejsza deklaracja służyć będzie do sporządzenia oferty pracy. Pośrednik pracy skontaktuje się po odbyciu szkolenia przez osobę bezrobotną z pracodawcą, w celu sporządzenia oferty.
Załącznik nr 2... imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data....... adres Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej 1. Rodzaj działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcję, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel itp.) 2. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem: 3. Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą? TAK/NIE* w okresie od... do... w okresie od... do... rodzaj prowadzonej działalności (opis dotyczy podziału na: usługi, produkcję, z podaniem zakresu i rodzaju działalności, np. Usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem itp.) 4. Czy kierunek szkolenia ma ścisły związek z deklarowaną działalnością? TAK/ NIE* Jeżeli tak, prosimy uzasadnić dlaczego. 5. Czy Pan/Pani będzie się ubiegała o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej z Powiatowego Urzędu Pracy? wypełniają tylko osoby posiadające status osoby bezrobotnej. TAK/ NIE* 6. Czy Pan/Pani rozpocznie działalność gospodarczą w okresie trzech miesięcy od dnia ukończenia szkolenia? TAK/ NIE* * - niepotrzebne skreślić... (podpis wnioskodawcy)