CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY

CZĘŚĆ III SIWZ WZORY FORMULARZY 1

Spis zawartości Części III: Wzór nr 1 Wzór nr 2 Wzór nr 3 Wzór nr 4 Wzór nr 5 Wzór nr 6 Wzór nr 7 Wzór nr 8 Wzór nr 9 Wzór nr 10 Wzór nr 11 Wzór nr 12 Wzór nr 13 Formularz oferty Wykaz wykonanych robót budowlanych Wykaz wykonanych projektów Wykaz wykonanych wdrożeń (usług) Wykaz wykonanych robót budowlanych Wykaz wykonanych projektów Wykaz wykonanych robót budowlanych Wykaz wykonanych projektów Wykaz osób które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Zobowiązanie innego podmiotu do oddania do dyspozycji wykonawcy wiedzy i doświadczenia, osób zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolności finansowych Wartości czynników cenotwórczych przyjętych do wyceny prac i robót opisanych w SIWZ oraz Tabela średnich cen jednostkowych Gwarancja bankowa/ gwarancja ubezpieczeniowa na wadium Gwarancja bankowa/ gwarancja ubezpieczeniowa na zabezpieczenie należytego wykonania Umowy 2

Wzór nr 1 Części III SIWZ FORMULARZ OFERTY Postępowanie nr BP/47/2015/MS I. OFERTĘ składa: Pełna nazwa Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie 1 Adres Nr telefonu Nr faxu Pełnomocnik do reprezentowania Wykonawców występujących wspólnie Dane osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym w trakcie postępowania (dane będą służyły do przekazywania korespondencji) Imię: Nazwisko: Adres: e-mail: nr Fax: dla Polskich Sieci Elektroenergetycznych S.A. ul. Warszawska 165, 05-520 Konstancin-Jeziorna My niżej podpisani, oferujemy zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ, w tym wzoru Umowy, jak też przepisami prawa obowiązującymi w Rzeczypospolitej Polskiej stosowanymi do prac będących przedmiotem zamówienia, wykonanie zamówienia objętego postępowaniem o nazwie: Rozbudowa stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów za łączną cenę netto... zł kwota podatku VAT 2... zł za łączną cenę brutto...zł. 1 jeżeli dotyczy. 2 uwaga Wykonawca zagraniczny tj. nieposiadający siedziby lub miejsca zamieszkania na terytorium RP i niepodlegający obowiązkowi zarejestrowania się jako podatnik VAT czynny w RP, podaje cenę netto wg stanu aktualnego w dacie składania oferty, z zastrzeżeniem pkt XVI. 3) Części I SIWZ.

II. Przedkładając Zamawiającemu naszą ofertę oświadczamy, że: 1) Spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, opisane przez Zamawiającego w SIWZ. 2) Jednocześnie oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 3) W naszej ofercie uwzględnione zostały wszystkie wymagania SIWZ. 4) Zaoferowana cena jest ceną ryczałtową, stałą i zawiera wszystkie koszty należytego wykonania zamówienia. 5) Jesteśmy związani ofertą przez 90 dni. 6) Zakres prac, jaki zamierzamy zlecić podwykonawcom: a) b).. ( ). *Jeżeli ma zastosowanie III. Ponadto w przypadku wybrania naszej oferty, zobowiązujemy się: 1) Wnieść zabezpieczenie należytego wykonania przedmiotu umowy w wysokości 10 % ceny oferty brutto. 2) Zrealizować przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami SIWZ, w szczególności załączonym Wzorem Umowy, w wymaganych w SIWZ terminach. 3) Udzielić: - 7 letniej gwarancji na prace określone w Części. II.B. (wprowadzenie linii), -. letniej gwarancji na prace określone w Części. II.A. (rozbudowa stacji), zgodnie z pkt. XVII 2) 2.3. Części I SIWZ, na zasadach wymaganych w SIWZ, w szczególności Wzorze Umowy. Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od do stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione... miejscowość i data.. imię, nazwisko, stanowisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy Załączniki do oferty: 1)... 4

Wzór nr 2 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 7 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące roboty budowlane, opisane w pkt VI. 2) lit. a) Części I SIWZ Lp. Nazwa i adres obiektu Opis wykonanych prac na rozdzielni wnętrzowej w technologii SF6 Liczba pól Napięcie rozdzielni, na której wykonano prace Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 7 8 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych oraz wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone... miejscowość i data *Jeżeli dotyczy.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 5

Wzór nr 3 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH PROJEKTÓW Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 7 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące dokumentacje projektowe, opisane w pkt VI. 2) lit. b) Części I SIWZ Lp. Nazwa i adres obiektu Rodzaj projektu: - budowlany na podstawie, którego pozyskano ostateczną decyzję pozwolenia na budowę - wykonawczy Opis projektowanych prac Napięcie rozdzielni wnętrzowej w technologii SF6, dla której wykonano projekt Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 7 8 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie projektów... miejscowość i data *Jeżeli dotyczy.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 6

Wzór nr 4 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH WDROŻEŃ INFRASTRUKTURY TELEKOMUNIKACYJNEJ Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące wdrożenia infrastruktury telekomunikacyjnej, opisane w pkt VI. 2) lit. c) Części I SIWZ Lp. Nazwa zamówienia wraz z zakresem wdrożenia telekomunikacyjnego (wraz z dostawą, montażem i uruchomieniem) w co najmniej 3 różnych obiektach elektroenergetycznych, zawierające co najmniej jeden węzeł SDH w każdym obiekcie Liczba i nazwy obiektów elektroenergetycznych Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie usług... miejscowość i data *Jeżeli dotyczy.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 7

Wzór nr 5 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 7 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące roboty budowlane, opisane w pkt VI. 2) lit. d) Części I SIWZ Lp. Nazwa linii Napięcie (kv) Długość linii (km) Zakres prac Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 7 8 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych oraz wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.*.. miejscowość i data *jeżeli dotyczy.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 8

Wzór nr 6 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH PROJEKTÓW Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 7 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące dokumentacje projektowe, opisane w pkt VI. 2) lit. e) Części I SIWZ: Lp. Nazwa projektu Napięcie (kv) Długość linii (km) Zakres prac Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 7 8 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie usług. 1) W przypadku gdy część kluczowa zamówienia będzie wykonywana przez podmiot udostępniający potencjał (podwykonawca wskazany w tabeli powyżej ) należy podać nazwę podmiotu: Brak wskazania podwykonawcy w pkt 1 powyżej oznacza, iż wykonawca będzie wykonywał część kluczową zamówienia osobiście... miejscowość i data.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy *jeżeli dotyczy 9

Wzór nr 7 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 7 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące roboty budowlane, opisane w pkt VI. 2) lit. f) Części I SIWZ Lp. Nazwa i adres obiektu Opis wykonanych prac na rozdzielni w technologii izolacji SF6 (w zakresie związanym z wybudowaniem pola linii blokowej) Liczba pól Napięcie rozdzielni, na której wykonano prace Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 7 8 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie robót budowlanych oraz wykonanie zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone... miejscowość i data.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy *Jeżeli dotyczy 10

Wzór nr 8 Części III SIWZ WYKAZ WYKONANYCH PROJEKTÓW Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów oświadczam, że w okresie ostatnich 7 lat (jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) wykonaliśmy następujące dokumentacje projektowe, opisane w pkt VI. 2) lit. g) Części I SIWZ Lp. Nazwa i adres obiektu Rodzaj projektu: - budowlany na podstawie, którego pozyskano ostateczną decyzję pozwolenia na budowę - wykonawczy Opis projektowanych prac (w zakresie związanym z wybudowaniem pola linii blokowej) Napięcie rozdzielni, dla której wykonano projekt Data wykonania (miesiąc/rok) Nazwa i adres odbiorcy Nazwa i adres Wykonawcy lub podmiotu udostępniającego potencjał* 1 2 3 4 5 6 7 8 Do wykazu dołączam dowody potwierdzające należyte wykonanie projektów... miejscowość i data *Jeżeli dotyczy.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 11

Wzór nr 9 Części III SIWZ WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na: Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów przedstawiam wykaz osób wraz z niezbędnymi informacjami: Lp. Funkcja Imię i nazwisko Kwalifikacje i doświadczenie zawodowe 1. Kierownik projektu /Kierujący zadaniem inwestycyjnym (umową) 2. Projektant branży elektrycznej (osoba 1) Wykształcenie: Kwalifikacje: Uprawnienia budowlane: Zakres: Podstawa dysponowania osobą Nr uprawnień: 3. Projektant branży elektrycznej (osoba 2) Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 4. Projektant branży budowlanej (osoba 1) Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 12

5. Projektant branży budowlanej (osoba 2) Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 6. Projektant branży budowlanej (w zakresie instalacji wodno kanalizacyjnych) Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 7. Kierownik budowy Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 8. Kierownik robót budowlanych (w zakresie instalacji wodno kanalizacyjnych) Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 9. Kierownik robót budowlanych Uprawnienia budowlane: Zakres: Nr uprawnień: 10. Kierownik robót elektrycznych Uprawnienia budowlane Zakres Nr uprawnień 13

11. Specjalista do spraw formalnoprawnych Wykształcenie : 12. Prawnik Uprawnienia : 13. Specjalista ds. komunikacji społecznej (osoba 1) 14. Specjalista ds. komunikacji społecznej (osoba 2) 15. Rzecznik prasowy inwestycji Wykształcenie: Kwalifikacje: Wykształcenie: Kwalifikacje: Wykształcenie: Kwalifikacje: Uwaga: proszę podać wymagane informacje w odniesieniu do każdej z wskazanych osób wyznaczonych do pełnienia danej funkcji wskazując na posiadane uprawnienia, wykształcenie, doświadczenie zawodowe odpowiednio do wymagań sformułowanych w pkt VI. 2) lit. d) Części I SIWZ. W szczególności proszę o podanie dokładnych informacji odnośnie doświadczenia: dat dla przedsięwzięć, w których dana osoba uczestniczyła, ich rodzaju i wartości (jeżeli wskazana w warunku), wykonywanej funkcji w ramach przedsięwzięcia (np. dla funkcji kierownik budowy - w latach 2001-2002 kierownik budowy dla inwestycji budowa stacji elektroenergetycznej w XY, o napięciu 220 kv, wartość robót budowlanych 100 mln zł).. miejscowość i data *jeżeli dotyczy.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 14

Wzór nr 10 Części III SIWZ ZOBOWIĄZANIE INNEGO PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY ZASOBÓW NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Po zapoznaniu się z treścią ogłoszenia o zamówieniu oraz Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia obowiązującą w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, sektorowego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Rozbudowę stacji 400/220/110 kv Pątnów wraz z wprowadzeniem linii 400 kv Kromolice-Pątnów, my:.. (imię i nazwisko osoby podpisującej).. (imię i nazwisko osoby podpisującej) oświadczając iż jesteśmy osobami odpowiednio umocowanymi do niniejszej czynności działając w imieniu.(wpisać nazwę podmiotu udostępniającego) z siedzibą w. (wpisać adres podmiotu udostępniającego) zobowiązujemy się do: udostępnienia. (wpisać komu) z siedzibą w, zwanemu dalej Wykonawcą, posiadanych przez nas zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia. Zakres zasobów, jakie udostępniamy Wykonawcy:.(należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby).(należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby).(należy szczegółowo wyspecyfikować udostępniane zasoby) Sposób i zakres w jaki powyższe zasoby będą udostępnione:. (należy wskazać na sposób udostępnienia zasobów) Charakter stosunku, jaki będzie nas łączył z Wykonawcą: (proszę wskazać rodzaj umowy jaka łączy podmioty, podstawowe zobowiązania podmiotu udostępniającego potencjał, jak też okres na jaki została zawarta) Okres naszego udziału w wykonywaniu zamówienia:.. (W przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia proszę wskazać czynności w ramach zamówienia, jakie zostaną powierzone podmiotowi trzeciemu, okresy w jakich będzie brał udział w wykonywaniu zamówienia. W przypadku udostępnienia innego potencjału proszę wskazać w jaki sposób podmiot będzie uczestniczył w wykonywaniu zamówienia, oraz w jakim okresie). W związku z powyższym oddajemy Wykonawcy do dyspozycji ww. zasoby w celu korzystania z nich przez Wykonawcę w przypadku wyboru jego oferty w przedmiotowym postępowaniu i udzielenia mu zamówienia - przy wykonaniu przedmiotu zamówienia... miejscowość i data.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji podmiotu 15

Wzór nr 11 Części III SIWZ WARTOŚCI CZYNNIKÓW CENOTWÓRCZYCH robocizna transport wskaźnik kosztów pośrednich wskaźnik kosztów zakupu materiałów wskaźnik zysku R =... zł/rbg T =... zł/km Kp =... % (R+S) Kz =... % (M) Z =... % (R + S + Kp) Cena jednostkowa netto robocizny (R) jako wartości uśrednionej dla wszystkich rodzajów prac:... zł. Cena jednostkowa netto pracy sprzętu (S)...... zł....... zł. Tabela cen jednostkowych WYKONAWCA KTÓREGO OFERTA ZOSTAŁA WYBRANA, PRZED PODPISANIEM UMOWY, ZOBOWIĄZANY JEST PRZEDŁOŻYĆ ZAMAWIAJĄCEMU WYPEŁNIONĄ TABELĘ CEN JEDNOSTKOWYCH. Tabela 1 Przebudowa/modernizacja stacji elektroenergetycznej Lp. 1 Nazwa zadania Wykonanie dokumentacji projektowej i uzyskanie wszystkich koniecznych zezwoleń i uzgodnień Jednostka miary 2 Wykup gruntów/odszkodowania m² 3 Organizacja placu budowy kpl 4 Rozdzielnia 400/220 kv/110 kv koszty dla poszczególnych napięć 4.1 Demontaże konstrukcji wysokich tona 4.2 Demontaże i utylizacja aparatury 4.3 Demontaż szafek kablowych 4.4 Demontaż oszynowania kpl 4.5 Dostawa** i montaż rozdzielni GIS pole 4.6 Dostawa i montaż szynoprzewodów mb 4.7 Dostawa i montaż wyłączników razem z konstrukcją i fundamentem 4.8 Dostawa i montaż odłączników razem z konstrukcją i fundamentem kpl Cena na jednostkę [tys. zł] 16

Lp. Nazwa zadania Jednostka miary 4.9 Dostawa i montaż przekładników prądowych razem z konstrukcją i fundamentem 4.10 Dostawa i montaż przekładników napięciowych razem z konstrukcją i fundamentem 4.11 Dostawa i montaż ograniczników przepięć razem z konstrukcją i fundamentem 4.12 Dostawa i montaż izolatorów wsporczych 4.13 Budowa konstrukcji wysokich razem z fundamentami tona 4.14 Modernizacja konstrukcji wysokich tona 4.15 Modernizacja konstrukcji niskich tona 4.16 Montaż szafek kablowych 4.17 Wykonanie nowego oszynowania linkowego kpl/pole 4.18 Wykonanie nowego oszynowania rurowego kpl/pole 4.19 Modernizacja oszynowania linkowego kpl/pole 4.20 Modernizacja oszynowania rurowego kpl/pole 4.21 Inne prace nie ujęte wyżej kpl 5 Stanowisko AT/trafo 5.1 Budowa stanowiska stanowisko 5.2 Modernizacja stanowiska stanowisko 5.3 Dostosowanie AT/trafo do przesyłu danych kpl 5.4 Instalacja monitoringu kpl 5.5 Dostawa i montaż separatora oleju kpl 5.6 Dostawa i montaż instalacji gaśniczej AT/trafo kpl 5.7 Inne koszty nie ujęte wyżej kpl 6 Obwody wtórne - koszty dla poszczególnych napięć 6.1 Demontaże i utylizacje kpl 6.2 Dostawa i montaż zabezpieczeń odległościowych linii 6.3 Dostawa i montaż zabezpieczeń odległościowych sprzęgieł 6.4 Dostawa i montaż zabezpieczeń zeroprądowych kierunkowych linii 6.5 Dostawa i montaż zabezpieczeń zeroprądowych kierunkowych sprzęgieł 6.6 Dostawa i montaż zabezpieczeń zeroprądowych punktu zerowego AT/trafo 6.7 Dostawa i montaż zabezpieczeń zeroprądowych kierunkowych AT/trafo 6.8 Dostawa i montaż zabezpieczeń różnicowych AT/trafo 6.9 Dostawa i montaż zabezpieczeń odcinkowych (prace na stacjach powiązanych) 6.10 Dostawa i montaż modułu kontroli synchronizmu 6.11 Dostawa i montaż przekaźników zabezpieczeń zwarciowych stron 15kV AT/trafo 6.12 Dostawa i montaż przekaźników zabezpieczeń nadprądowych stron 15kV AT/trafo 6.13 Dostawa i montaż przekaźników zabezpieczeń zerowonapięciowych stron 15kV AT/trafo 6.14 Dostawa i montaż zabezpieczeń szyn rozdzielni 6.15 Dostawa i montaż lokalnej rezerwy wyłącznikowej rozdzielni 6.16 Dostawa i montaż RSA 6.17 Dostawa i montaż rejestratora zakłóceń Cena na jednostkę [tys. zł] 17

Lp. Nazwa zadania Jednostka miary 6.18 Dostawa i montaż koncentratora zabezpieczeń 6.19 Dostawa i montaż szaf zabezpieczeń 6.20 Dostawa i montaż okablowania obwodów wtórnych kpl 6.21 Przeniesienie istniejących urządzeń 6.22 Dostawa i montaż ARST/ARNE kpl 6.23 Badania i uruchomienie kpl 6.24 Inne prace nie ujęte wyżej 7 SSiN kpl 8 SOT 8.1 Demontaże kpl 8.2 Dostawa i montaż systemu ochrony ppoż. kpl 8.3 Dostawa i montaż systemu kontroli dostępu kpl 8.4 Dostawa i montaż systemu sygnalizacji włamania i napadu kpl 8.5 Dostawa i montaż systemu telewizji dozorowanej kpl 8.6 Wykonanie połączeń SOT z SSiN kpl 8.7 Inne prace nie ujęte wyżej kpl 9 Telekomunikacja kpl 10 Pomiar energii dla poszczególnych napięć 10.1 Demontaże 10.2 Dostawa i montaż układów rozliczeniowych pomiaru energii 10.3 Dostawa i montaż układów bilansowych pomiaru energii 10.4 Dostawa i montaż układów rozliczeniowych pomiaru energii potrzeb własnych 10.5 Dostawa i montaż szaf pomiaru energii 10.6 Dostawa i montaż szaf pomiaru jakości energii 10.7 Przeniesienia szaf istniejących 10.8 Przystosowanie pomiaru energii do współpracy z SSiN 10.9 Inne prace nie ujęte wyżej 11 Potrzeby własne SN 11.1 Dostawa i montaż rozdzielni SN pole 11.2 Dostawa i montaż transformatora 10/0,4 kv razem ze stanowiskiem kpl 11.3 Dostawa i montaż transformatora 15/0,4 kv razem ze stanowiskiem kpl 11.4 Dostawa i montaż transformatora 6/0,4 kv razem ze stanowiskiem kpl 11.5 Połączenia kablowe SN mb 11.6 Inne prace nie ujęte wyżej 12 Potrzeby własne prądu przemiennego 230/400 V AC 12.1 Dostawa i montaż rozdzielni 230/400V pole 12.2 Wykonanie połączeń kablowych kpl 12.3 Dostawa i montaż agregatu prądotwórczego razem ze stanowiskiem i kontenerem kpl Cena na jednostkę [tys. zł] 12.4 Połączenia kablowe nn mb 12.5 Inne prace nie ujęte wyżej 13 Potrzeby własne prądu przemiennego 230 V AC gwarantowanego 13.1 Dostawa i montaż falowników kpl 18

Lp. Nazwa zadania Jednostka miary Cena na jednostkę [tys. zł] 13.2 Dostawa i montaż rozdzielni napięcia gwarantowanego pole 13.3 Inne prace nie ujęte wyżej 14 Potrzeby własne prądu stałego DC 14.1 Dostawa i montaż rozdzielni 220V DC pole 14.2 Dostawai montaż akumulatorów 220V DC kpl 14.3 Dostawa i montaż zasilaczy buforowych 220V DC kpl 14.4 Dostawa i montaż rozdzielni 48V DC pole 14.5 Dostawa i montaż akumulatorów 48V DC kpl 14.6 Dostawa i montaż zasilaczy buforowych 48VDC kpl 14.7 Inne prace nie ujęte wyżej 15 Połączenia tymczasowe kpl 16 Wprowadzenia linii/przebudowy na przedpolu 16.1 Wprowadzenia linii na R400 kv mb 16.2 Wprowadzenia linii na R110 kv mb 17 Budowa budynków - koszty dla poszczególnych napięć 17.1 Budynek GIS kpl 17.2 Budynek nastawni kpl 17.3 Inne prace nie ujęte wyżej 18 Demontaże budynków 19 Drogi na stacji 19.1 Budowa dróg m2 19.2 Demontaże dróg m2 19.3 Remont i wykonanie dróg m2 19.4 Inne prace nie ujęte wyżej 20 Kanalizacja kablowa 20.1 Likwidacja kanałów kablowych mb 20.2 Wykonanie nowych kanałów kablowych mb 20.3 Remont i konserwacja kanałów kablowych mb 20.4 Inne prace nie ujęte wyżej 21 Uziemienie stacji 21.1 Demontaże uziemienia kpl 21.2 Budowa uziemienia kpl 21.3 Pomiary rezystencji i ciągłości uziemienia kpl 21.4 Inne prace nie ujęte wyżej 22 Wykonanie ochrony odgromowej kpl 23 Wykonanie pomiarów ochrony przeciwporażeniowej kpl 24 Budowa i modernizacja oświetlenia stacji kpl 25 Budowa i modernizacja sieci wodociągowych kpl 26 Budowa i modernizacja sieci kanalizacji deszczowej kpl 27 Budowa zbiornika retencyjnego kpl Nie dotyczy 28 Budowa i modernizacja kanalizacji sanitarnej w tym szambo kpl 29 Budowa i modernizacja ogrodzenia kpl 30 Budowa budynku pompowni ppoż. wraz z pompownią kpl Nie dotyczy 31 Dostawa i montaż zbiornika ppoż. kpl Nie dotyczy 32 Budowa kiosku zaworów wzbudzających kpl 33 Budynek na sprzęt ppoż. 19

Lp. Nazwa zadania Jednostka miary 34 Inne koszty nie ujęte wyżej (dla całej stacji) kpl 35 Zakończenie budowy kpl 35.1 Wykonanie badań i prób pomontażowych kpl 35.2 Niwelacja terenu kpl 35.3 Uporządkowanie terenu z mikroniwelacją i z zazielenieniem kpl 35.4 Wykonanie dokumentacji powykonawczej kpl 35.5 Inne prace nie ujęte wyżej Cena na jednostkę [tys. zł] Uwaga ** - pod pojęciem dostawa Wykonawca powinien rozumieć zakup materiałów i transport ich na miejsce montażu lub odbiór materiałów zakupionych przez inwestora, ich transport łącznie z zabezpieczeniem podczas transportu i przechowywania oraz montaż na obiekcie. Tabela 2 Budowa linii elektroenergetycznej 2.1 Lp. 1 Nazwa zadania Opracowanie projektów dla zadania inwestycyjnego oraz dla przebudowy wszystkich obiektów kolidujących wraz z niezbędnymi uzgodnieniami i pozwoleniami oraz spraw formalno - prawnych 2 Realizacja budowy linii Budowa tymczasowych dróg dojazdowych oraz placów manewrowych dla montażu fundamentów, słupów i przewodów fazowych oraz odgromowych Jednostka miary 2.2 Trasowanie linii km 2.3 Budowa fundamentów z zabezpieczeniem antykorozyjnym fundamentów szt 2.3.1 Fundamenty słupów przelotowych z zabezpieczeniem antykorozyjnym szt 2.3.2 Fundamenty słupów mocnych z zabezpieczeniem antykorozyjnym fundamentów szt 2.4 Izbica w terenie zalewowym szt 2.5 Uziemienia słupów kpl/stan 2.6 Dostawa i montaż słupów stalowych kratowych linii tona 2.7 Dostawa i montaż słupów stalowych rurowych linii tona 2.8 Wykonanie oznakowania linii kpl/stan kpl m2 Cena na jednostkę [tys. zł] 2.9 Wykonanie zabezpieczenia antykorozyjnego słupów w systemie duplex (cynkowanie i malowanie) (dotyczy tylko słupów kratowych) kpl/szt 2.10. Dostawa i montaż łańcuchów izolatorów kpl/szt 2.10.1 Łańcuchy odciągowe kpl/szt 2.10.2 Łańcuchy przelotowe kpl/szt 2.11 Dostawa i montaż przewodów fazowych 400 kv km/3fazy 2.12 Dostawa i montaż przewodów OPGW-48J km 2.13 Dostawa i montaż przewodów odgromowych AFL km 2.14 Pomiary końcowe traktu optotelekomunikacyjnego kpl 2.15 Dostawa i montaż przełącznic światłowodowych w budynku technologicznym w SE kpl 20

Lp. Nazwa zadania Jednostka miary 2.16 Wprowadzenie światłowodów do budynku technologicznego w SE kpl 3 Wypłata odszkodowań lub naprawa szkód powstałych w trakcie budowy linii w tym rekultywacja gruntów zniszczonych w trakcie budowy linii. Wypłata odszkodowań za zniszczone drogi, przepusty drogowe i mostki lub ich naprawa i inne koszty budowy km Cena na jednostkę [tys. zł] 4 Uzyskanie prawa do dysponowania terenem na cele budowlane oraz za ustanowienie służebności przesyłu 5 Przebudowa na całej linii obiektów krzyżujących lub kolidujących w tym : wymienić rodzaj przebudowy (linie 110 kv, linie SN, linie nn, szt linie telekomunikacyjne). 6 Wyrąb i karczowanie drzew m2/km 7 Wylesienie i przedwczesny wyrąb ha/km Uwaga - pod pojęciem dostawa Wykonawca powinien rozumieć zakup materiałów i transport ich na miejsce montażu lub odbiór materiałów zakupionych przez inwestora, ich transport łącznie z zabezpieczeniem podczas transportu i przechowywania oraz montaż na obiekcie. km.. miejscowość i data.. imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 21

Wzór nr 12 Części III SIWZ GWARANCJA BANKOWA/ GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA NR... NA WADIUM 22, dnia 201.. Zostaliśmy poinformowanie, że w związku z ogłoszeniem przez Polskie Sieci Elektroenergetyczne Spółka Akcyjna / Oddział z siedzibą w Konstancinie-Jeziornie przy ul. Warszawskiej 165, 05-520 Konstancin Jeziorna, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000197596, NIP 526-27-48-966, o kapitale zakładowym 9.605.473.000,00 zł, w całości wpłaconym, (zwaną dalej Zamawiającym ) w dniu... w... o zamówieniu publicznym na..., w którym wysokość wadium wynosi... zł (słownie...zł) (zwanego dalej Przetargiem )... (zwany dalej Wykonawca ) ma zamiar złożyć ofertę (zwaną dalej Ofertą ). My,... z siedzibą w zarejestrowany w dniu w Sądzie Rejonowym dla miasta Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, działając na zlecenie Wykonawcy zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo do zapłacenia na rzecz Zamawiającego każdej kwoty do wysokości:... zł (słownie... zł) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Zamawiającego pierwszego pisemnego żądania zapłaty, oraz pisemnego oświadczenia, że Wykonawca: 1) nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art. 46 ust. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą, tj. będąc poinformowany o wyborze jego Oferty w okresie jej ważności: a) odmówił podpisania umowy w sprawie zamówienia publicznego na warunkach określonych w Ofercie lub, b) nie wniósł wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy, lub, c) nie zawarł umowy w sprawie zamówienia publicznego, ponieważ stało się to niemożliwe z przyczyn leżących po Jego stronie, lub, 2) w odpowiedzi na wezwanie, o którym mowa w art. 26 ust. 3 ustawy, z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy nie złożył dokumentów lub oświadczeń, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy, pełnomocnictw, listy podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy, lub informacji o tym, że nie należy do grupy kapitałowej, lub nie wyraził zgody na poprawienie omyłki, o której mowa w art. 87 ust. 2 pkt. 3 ustawy, co powodowało brak możliwości wybrania oferty złożonej przez Wykonawcę jako najkorzystniejszej.

W oświadczeniu Zamawiający wskazać powinien, która z okoliczności uzasadniająca zapłatę sumy gwarancyjnej wystąpiła. Żądanie zapłaty oraz oświadczenie powinny zostać złożone w siedzibie naszego Oddziału w (zwanego dalej Oddziałem") Żądanie zapłaty oraz oświadczenie muszą być nam przedstawione za pośrednictwem Banku prowadzącego rachunek Zamawiającego. W celu identyfikacji Bank potwierdzi, że podpisy złożone na żądaniu zapłat należą do osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych w imieniu Zamawiającego. Niniejsza gwarancja jest ważna do dnia Oznacza to, że żądanie zapłaty oraz oświadczenie muszą być nam doręczone do siedziby Oddziału w lub przed tym dniem. Niniejsza gwarancja wygasa automatycznie i całkowicie w przypadku: 1) gdyby żądanie zapłaty oraz oświadczenie nie zostały nam doręczone w terminie ważności gwarancji, 2) zwolnienia nas przez Zamawiającego ze wszystkich zobowiązań przewidzianych w gwarancji, przed upływem terminu jej ważności, 3) gdy nasze świadczenia z tytułu niniejszej gwarancji osiągną kwotę gwarancji, 4) zwrócenia nam niniejszej gwarancji w terminie jej ważności. Niniejsza gwarancja powinna być nam zwrócona przez Zamawiającego niezwłocznie: 1) jeżeli upłynął termin jej ważności, 2) po wyborze oferty najkorzystniejszej lub unieważnieniu postępowania, z wyjątkiem, kiedy Oferta Wykonawcy została wybrana, jako najkorzystniejsza, 3) po zawarciu umowy w sprawie zamówienia publicznego oraz wniesieniu zabezpieczenia należytego wykonania umowy, jeżeli jego wniesienia zażądaliście, w przypadku gdy oferta Wykonawcy została wybrana jako najkorzystniejsza. Niniejsza gwarancja powinna być nam zwrócona przez Zamawiającego na wniosek Wykonawcy, który wycofał Ofertę przed upływem terminu składania ofert. Zobowiązanie z tytułu niniejszej gwarancji wygasa z upływem terminu jej ważności, mimo niezwrócenia jej nam. Niniejsza gwarancja jest nieprzenośna i nieodwołalna. Gwarancja wchodzi w życie z 23

dniem... Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby Zamawiającego... miejscowość i data.. podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wystawcy gwarancji 24

Wzór nr 13 Części III SIWZ NIEODWOŁALNA I BEZWARUNKOWA GWARANCJA BANKOWA/UBEZPIECZENIOWA NR ZABEZPIECZAJĄCA NALEŻYTE WYKONANIE UMOWY.., dnia. 201.. W związku z faktem, iż nasz Klient. siedzibą w adres:, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS.., zwany dalej WYKONAWCĄ, zawarł w dniu r. z firmą Polskie Sieci Elektroenergetyczne Spółka Akcyjna / Oddział z siedzibą w Konstancinie-Jeziornie przy ul. Warszawskiej 165, 05-520 Konstancin Jeziorna, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod Nr KRS 0000197596, NIP 526-27-48-966, o kapitale zakładowym 9.605.473.000,00 zł, w całości wpłaconym, zwaną dalej ZAMAWIAJĄCYM, Umowę nr na (dalej zwaną Umową), która przewiduje, że na Państwa rzecz zostanie ustanowione zabezpieczenie należytego wykonania Umowy w wysokości. zł, my,.., z siedzibą w, REGON:., wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla.. wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS..zwany dalej BANKIEM/UBEZPIECZYCIELEM, niniejszym zobowiązujemy się wypłacić Państwu, nieodwołalnie, bezwarunkowo i na pierwsze żądanie każdą kwotę, do łącznej wysokości nie przekraczającej:. zł (słownie:.. złotych) w terminie 10 dni od dnia otrzymania od Państwa pierwszego pisemnego żądania zapłaty zawierającego Państwa oświadczenie, że WYKONAWCA: - nie wykonał lub nienależycie wykonał Umowę, lub - nie wywiązał się lub nienależycie wywiązał się z obowiązków ciążących na nim z tytułu rękojmi za wady. Oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja Umowy lub któregokolwiek z dokumentów Umowy w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji Kwota gwarancji ulega zmniejszeniu w dniu roku o 70%, tj. do kwoty zł (słownie:. złotych), która stanowić będzie zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi za wady. Niniejsza gwarancja wchodzi w życie w dniu. i wygasa automatycznie i całkowicie w dniu. roku o godzinie, jeżeli żądanie z tytułu niniejszej gwarancji nie dotrze do Banku/Ubezpieczyciela do tego czasu. 25

Gwarancja wygasa także w przypadku zwrotu niniejszego dokumentu do Banku/ Ubezpieczyciela przed terminem jej wygaśnięcia. Wszelkie spory wynikające z niniejszej gwarancji będą rozstrzygane według prawa polskiego przez sąd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla siedziby ZAMAWIAJĄCEGO... miejscowość i data.. podpis osoby uprawnionej do reprezentacji wystawcy gwarancji 26