KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Opieka zdrowotna w Szwecji Listopad 1993 Grzegorz Ciura Informacja Nr 143 Opieka zdrowotna jest ważnym elementem szwedzkiego systemu zabezpieczenia społecznego. Fundamentalną zasadą tego systemu jest prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia i równego dostępu do opieki medycznej. Odpowiedzialność za opiekę zdrowotną spoczywa na sektorze publicznym wspieranym przez system ubezpieczeń zdrowotnych. Szwecja należy do krajów o najwyższym poziomie wydatków na zdrowie na głowę mieszkańca i relatywnie dobrym stanie zdrowia społeczeństwa. Jednak wzrastające koszty opieki zdrowotnej i zmniejszająca się efektywność systemu zmusza do jego modyfikacji.
BSE 1 Szwedzki system opieki zdrowotnej jest uznawany za wydajny i właściwie zaspokajający potrzeby obywateli. Potwierdzają to m.in. wskaźniki zdrowotności populacji szwedzkiej, które w porównaniu z innymi krajami są na wysokim poziomie. Zgodnie z zapisami ustawy o Opiece Zdrowotnej i Medycznej z 30 czerwca 1982 r. (z poprawkami z 4 czerwca 1992 r.): "celem opieki zdrowotnej i medycznej w Szwecji jest utrzymanie w zdrowiu wszystkich obywateli oraz zapewnienie im opieki medycznej na zasadach równości". Szczególnie akcentowane są tu prawa pacjenta do informacji na temat jego stanu zdrowia i metod leczenia. Za sprawowanie opieki zdrowotnej odpowiedzialny jest sektor publiczny wspomagany przez system ubezpieczeń społecznych. Organizacja tego systemu jest w dużym stopniu zdecentralizowana (szczebel regionalny, okręgowy i gminny). Ministerstwo Zdrowia i Spraw Socjalnych - na szczeblu centralnym - przygotowuje akty prawne i wytycza kierunki rozwoju opieki zdrowotnej, społecznej i systemu ubezpieczeń. Na tym samym szczeblu funkcjonuje niezależna od Ministerstwa Narodowa Rada do Spraw Zdrowia i Dobrobytu (Socjalstyrelsen), która nadzoruje i ocenia wszystkie sfery funkcjonowania polityki socjalnej państwa, przygotowuje ekspertyzy dla parlamentu i rządu. Przez te instytucje oraz inne agendy (m. in. Instytut Planowania i Racjonalizacji Zdrowia i Usług Społecznych) państwo sprawuje kontrolę nad efektywnością i zgodnością rozwoju systemu opieki zdrowotnej z określonymi założeniami i planami. Zgodnie ze zmianami ustawy o Opiece Zdrowotnej i medycznej oraz ustawy o Opiece Stomatologicznej z 17 grudnia 1992 r. podkreślona została rola szczebla okręgowego (wojewódzkiego) i gminnego dla zapewnienia ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej osobom zamieszkałym na danym terenie, przy jednoczesnym rozgraniczeniu odpowiedzialności okręgu i gminy. Organizacja opieki zdrowotnej Główna odpowiedzialność za zdrowie publiczne, opiekę medyczną, stomatologiczną, szpitalnictwo, szkolenie personelu medycznego, prewencję i promocję zdrowia spoczywa na szczeblu regionalnym i okręgowym (na Radach Okręgowych). Szwecja jest podzielona na 6 regionów opieki zdrowotnej, 23 jednostki okręgowe i 3 okręgi wydzielone. Wielkość tych okręgów jest zróżnicowana, obejmują one od 60 tys. do 1,7 mln mieszkańców. Wszystkie rady okręgowe zrzeszone są w Federację Rad Okręgowych, która reprezentuje ich interesy oraz bierze udział w negocjacjach z rządem na temat porozumień finansowych. Do głównych zadań rad należy określenie ram finansowych dla działalności służby zdrowia poprzez ustalenie niezbędnych dochodów w postaci podatków. Opieka ambulatoryjna jest organizowana w rejonach opieki podstawowej. Jest ich ponad 370 i obejmują od 5 do 50 tys. mieszkańców. Każdy rejon posiada jeden lub więcej ośrodków zdrowia i przynajmniej jeden dom świadczący usługi opiekuńczo-pielęgnacyjne dla przewlekle chorych. Opieka podstawowa obejmuje leczenie, usługi pielęgniarskie, także usługi profilaktyczne (szczepienia, prześwietlenia, badania laboratoryjne, przeglądy stanu zdrowia dzieci itp.). Przy ośrodkach zdrowia działa personel (pracownik socjalny i pielęgniarki) świadczący usługi w domach podopiecznych i chorych, co powinno w przyszłości zmniejszyć liczbę hospitalizacji i pozwoli zmniejszyć liczbę łóżek szpitalnych. W ośrodkach zdrowia pracują lekarze ogólni, czasem specjaliści. W przeciwieństwie do rozwiązań stosowanych w innych krajach zachodnich (lekarz domowy) rola lekarza ogólnego jest niewielka. Powoduje to duży nacisk pacjentów na leczenie specjalistyczne i nadmierne korzystanie z usług pogotowia i porad szpitalnych. Widać to wyraźnie w strukturze porad ambulatoryjnych.
2 BSE Ponad 50% są to wizyty w szpitalach, 30% to konsultacje w ośrodkach rejonowych, pozostałe zaś przypadają na sektor prywatny. Jeśli środki opieki podstawowej są niewystarczające do leczenia lub diagnozy, pacjent jest kierowany do szpitala szczebla okręgowego. Opieka szpitalna w Szwecji jest dobrze rozwinięta. Liczba łóżek szpitalnych i miejsc w domach opieki dla ludzi starszych jest wysoka (odpowiednio: ponad 11 łóżek na 1000 mieszkańców i 7 miejsc na 1000 mieszkańców). Długość pobytu pacjenta w szpitalu ulega stopniowemu zmniejszeniu, co wynika ze stosowania lepszych technik medycznych, a także z rozwoju alternatywnych usług opiekuńczych. Ze względu na wielkość i specjalizacje szpitale dzielą się na: - szpitale lokalne, obejmujące od 60 do 90 tys. mieszkańców, posiadające przynajmniej cztery specjalności (interna, chirurgia, radiologia i anestezjologia), - centralny szpital okręgowy (zwykle jeden szpital w okręgu), obejmujący 200-300 tys. mieszkańców, który posiada 15-20 specjalności, - najwyższy szczebel, szpitale regionalne. Szwecja jest podzielona na 6 regionów, w każdym funkcjonuje przynajmniej jeden szpital regionalny, który jest jednocześnie placówką badawczą i kształcącą. Szpitale regionalne obsługują ponad 1 mln mieszkańców, kierowani są tam pacjenci wymagający leczenia wysoko specjalistycznego. Oprócz tych placówek, istnieją jeszcze szpitale specjalne, głównie psychiatryczne. Opieka stomatologiczna także należy do świadczeń, których zapewnienie spoczywa na władzach okręgowych i gmin nie wchodzących w skład okręgów 1. Dotyczy to zarówno leczenia jak i prewencji. Usługi są świadczone przez sektor prywatny i publiczny. Szwecja jest krajem o dużej liczbie personelu medycznego. W sektorze zdrowia w 1991 roku było zatrudnionych prawie 10% ogółu zatrudnionych (ok. 400 tys. osób). Jeden lekarz przypada na 350 mieszkańców i ocenia się, że nie jest to jeszcze wskaźnik zadowalający. Około 90% lekarzy jest stowarzyszonych w kasach ubezpieczeniowych na podstawie umowy o pracę z władzami okręgowymi. Lekarze zatrudnieni w sektorze publicznym mają możliwość prowadzenia praktyki prywatnej. Liczba lekarzy prowadzących wyłącznie praktyki prywatne jest niewielka (ok. 8%). Lekarze zatrudnieni przez władze okręgowe otrzymują wynagrodzenie ze źródeł publicznych w zależności od kwalifikacji i rodzaju wykonywanych zajęć. Obrót lekami podlega kontroli. Za dystrybucję leków odpowiedzialne jest Narodowe Stowarzyszenie Szwedzkich Aptekarzy, kontrolą jakości i rejestracją leków (około trzy tysiące pozycji zarejestrowanych) zajmuje się państwowa Agencja do Spraw Produktów Medycznych. Około 70% aptek są to placówki państwowe, pozostałe - prywatne. Koszty leków na recepty są refundowane aptekom w ramach powszechnego ubezpieczenia przez kasy ubezpieczeniowe. Kasy ubezpieczeniowe Kasy ubezpieczeniowe w Szwecji mają inny charakter niż kasy w krajach, gdzie funkcjonuje ubezpieczeniowy model finansowania systemów opieki zdrowotnej. Pełnią one rolę tzw. strony trzeciej między pacjentem a świadczeniodawcą usług medycznych. Istnieje 26 okręgowych kas ubezpieczeniowych, posiadających liczne biura w terenie, w których rejestrowane są wszystkie osoby rezydujące w Szwecji, które ukończyły 16 rok życia. Mimo że kasy mają status samodzielnych osób prawnych, ich funkcjonowanie podlega kontroli państwa. Związane jest to z dotowaniem przez państwo tych ubezpieczeń. Składki są pobierane głównie od pracodawców i pracujących na własny rachunek. Składka nie obejmuje świadczeń zdrowotnych, gdyż większość wydatków na służbę zdrowia pokrywana jest z funduszów pu- 1 Patrz ustawa o opiece stomatologicznej z 1985 r. ze zmianami z 17 grudnia 1992 r.
BSE 3 blicznych i niewielkich opłat pacjentów. Wszystkie płatności związane z obsługą medyczną, leczeniem szpitalnym i dentystycznym odbywają się za pośrednictwem kasy. Dotyczy to m. in. następujących spraw: przekazywania środków finansowych władzom lokalnym za każdego chorego leczonego w szpitalu; wyrównywania aptekom różnic między kosztami leków a opłatami pacjentów, dla lekarstw na recepty lub bezpłatnych; pokrywania różnic między wysokością ustalonego przez organ ubezpieczeniowy honorarium za wizytę u lekarza prywatnego stowarzyszonego z kasą ubezpieczeniową a opłatą pacjenta; zwrotu pacjentom kosztów dojazdu do placówek leczniczych. Podstawowymi zadaniami kas ubezpieczeniowych jest wypłata zasiłków (chorobowych, macierzyńskich, dla bezrobotnych) i świadczeń emerytalno-rentowych. Finansowanie świadczeń Wydatki na sektor zdrowia w ciągu ostatniej dekady systematycznie wzrastały i w 1990 r. wynosiły 7,8% wydatków publicznych. Pod względem wielkości tych wydatków na głowę mieszkańca rocznie, Szwecja z 1421 US $ należy do krajów czołówki światowej (3 miejsce po USA i Kanadzie). Głównym źródłem finansowania opieki zdrowotnej są bezpośrednie podatki lokalne, pobierane od dochodów ludności, pokrywające 60% jej kosztów. Innymi źródłami są subsydia rządowe, wyrównujące różnice w kosztach opieki medycznej i wpływach podatkowych pomiędzy różnymi jednostkami lokalnymi; państwowe dotacje celowe na szkolenie, badania i opiekę psychiatryczną; wpływy przekazywane szpitalom z tytułu powszechnego ubezpieczenia społecznego oraz opłaty pacjentów. W ramach prowadzonych zmian mających obniżyć koszty wydatków socjalnych dokonano w końcu 1992 r. pewnych zmian "prawa socjalnego". Mają one na celu nie tylko zmniejszenie wydatków związanych z funkcjonowaniem opieki zdrowotnej, ale także zmniejszenie obciążeń wynikających z wypłat zasiłków chorobowych. Ustawą z 21 grudnia 1992 r. od 1 stycznia 1993 r. wprowadzono powszechne składki na ubezpieczenie chorobowe. Wysokość składki wynosi 0,95% dochodu rocznego i jest wykorzystywana na sfinansowanie ubezpieczenia chorobowego. Istnieją górne i dolne granice dochodów objętych tą składką. Z płacenia tej składki wyłączone są również osoby, które przekroczyły 65 rok życia. Innym rodzajem zmian, odnoszącym się już bezpośrednio do opieki zdrowotnej było przyjęcie rozporządzenia zmieniającego zasady pokrywania kosztów leczenia chorych w szpitalach. Zostały określone stawki za wykorzystywanie miejsc w szpitalach w poszczególnych okręgach. Za każdą rozpoczętą dobę opieki Rady Okręgowe płacą określone stawki za chorych somatycznie. Zostały również określone stawki opłat za pacjentów w jednostkach geriatrycznej opieki zdrowotnej. Stawki te mają być ustalane co roku dla poszczególnych okręgów. Największą pozycję w wydatkach stanowią wydatki na szpitalnictwo (47%), na psychiatrię i leczenie somatyczne długookresowe (35%). Opieka podstawowa pochłania 18% wydatków, leki zaś 9,5%. Z uwagi na możliwość samodzielnego ustalania wysokości podatków i ich rozdziału przez poszczególne okręgi, występują między nimi różnice w wielkości wydatków na opiekę zdrowotną. Dotyczy to zwłaszcza szczebla gminnego. Uzupełnieniem środków własnych okręgów są subsydia rządowe na opiekę medyczną. Ich wielkość zależy od liczby mieszkańców okręgu, z niewielką korektą uwzględniającą zachorowalność i cechy demograficzne danego okręgu. Ich wysokość jest ustalana corocznie podczas negocjacji rządu z Federacją Rad Lokalnych.
4 BSE Udział pacjenta w finansowaniu świadczeń zdrowotnych (współpłacenie) W Szwecji dość powszechnie stosuje się zasadę udziału pacjenta w finansowaniu świadczeń medycznych w postaci opłat za usługi. Wizyta u lekarza ogólnego w przychodni, niezależnie od stopnia komplikacji świadczenia, wymaga opłaty w wysokości 100 SEK (koron szwedzkich). Wizyta u specjalisty, a także wizyta domowa kosztuje pacjenta 150 SEK (pierwsza wizyta u specjalisty na podstawie skierowania jest bezpłatna). Opłata pacjenta za świadczenia paramedyczne (fizykoterapia, foniatria, psychoterapia) wynosi 60 SEK, poradnictwo rodzinne, antykoncepcyjne, aborcje są bezpłatne. Opłaty te mają za zadanie dyscyplinować pacjentów w korzystaniu ze świadczeń. Z opłat za wizytę zwolnieni są pacjenci ponoszący duże koszty związane z leczeniem (15 razy w roku wymagali konsultacji lekarskiej z tej samej przyczyny). Zwolnienie to przysługuje przez 12 miesięcy. Świadczenia stomatologiczne dla dzieci i młodzieży do 19 lat są bezpłatne. Za leczenie dorośli płacą 60% kosztów do sumy 3 tys. SEK, 50% w granicach 3-7 tys. SEK i 25% powyżej 7 tys. Opieka szpitalna jest dla większości bezpłatna. Pracującym dokonuje się jednak redukcji zasiłku chorobowego. Inwalidzi mogą korzystać z bezpłatnych usług szpitalnych przez rok, po tym okresie pobierana jest opłata - do 55 SEK dziennie. Emeryci opłacają koszty pobytu w szpitalu w wysokości do 55 SEK dziennie, przy czym koszty nie mogą przekraczać 1/3 wysokości świadczeń emerytalnych. Opłaty za leki na recepty są uzależnione od ceny nabywanych leków. Opłaty wynoszą 20 SEK plus połowę ceny w granicach 20-80 SEK, z zastrzeżeniem, że maksymalna opłata za realizację jednej recepty nie może być wyższa niż 90 SEK. Wolne od opłat są leki ratujące życie oraz zwalczające choroby chroniczne i społeczne. Środki pomocnicze i usługi pogotowia są bezpłatne. Kierunki rozwoju opieki zdrowotnej Szwecja jest krajem, gdzie problemy zdrowia ludności są postrzegane kompleksowo, a w ich rozwiązywanie włączony jest cały system zabezpieczenia społecznego. Istotnym elementem projektów zmian w opiece zdrowotnej jest zarówno zachowanie podmiotowości pacjentów w kontaktach ze służbą zdrowia, jak i zwiększenie efektywności tego sektora. Ważne jest także, aby działania zdrowotne nie generowały obciążeń finansowych w innych działach świadczeń społecznych (zasiłki chorobowe, renty). Dlatego podejmowane są prace nad reformą opieki zdrowotnej, a także prowadzone są eksperymenty w niektórych okręgach testujące modyfikacyjne rozwiązania w zakresie organizacji i finansowania opieki zdrowotnej. Ważnym czynnikiem stymulującym potrzebę zmian jest kondycja gospodarki szwedzkiej i wynikający z tej sytuacji program działań oszczędnościowych na wydatki socjalne. Powoduje to dążenie do wprowadzenia nowych zasad finansowania opieki zdrowotnej, stosowania mechanizmów rynkowych, poszerzenia swobody wyboru świadczeniodawców, z drugiej zaś strony większe nastawienie systemu na realizację potrzeb pacjentów i większą aktywność w działaniu usługodawców. W wyniku rozpoczętych w 1988 roku prac badawczych przygotowujących reformę opieki zdrowotnej, które były prowadzone pod patronatem Dyrekcji Federacji Szwedzkich Rad Okręgowych, Ministerstwa Zdrowia i Spraw Socjalnych oraz Narodowej Rady Zdrowia i Dobrobytu opracowano diagnozę istniejącej sytuacji i na jej podstawie zaprezentowano trzy modele organizacji opieki zdrowotnej. Są to: model narodowej służby zdrowia z wewnętrznym rynkiem, model koordynujący i model oparty na strukturze populacji. Model rynku wewnętrznego przewiduje wprowadzenie wolności wyboru na rynku usług medycznych i zakłada rozdzielenie roli dostawcy usług od ich finansowania. W myśl tej
BSE 5 koncepcji, rząd finansuje opiekę zdrowotną, leki, zasiłki chorobowe, renty z funduszu ogólnokrajowego. Środki pochodzą z podatków, a Rady Okręgowe i Miejskie nie mają prawa nakładać podatków na działania finansowane przez fundusz. Parlament określa roczne wysokości środków funduszu dla poszczególnych części kraju, a ogólne koszty ochrony zdrowia nie mogą przekroczyć tej sumy. Fundusz zarządzany jest przez Radę odpowiedzialną przed rządem. Jej członkowie wybierani byliby na okres trzech lat. W skład Rady wchodziliby przedstawiciele partii politycznych i osoby rekomendowane przez centralne przedstawicielstwa pracowników i pracodawców. Fundusz współpracuje z regionalnymi i lokalnymi agencjami, pełniącymi funkcję nabywcy usług medycznych. Fundusz odpowiada za dostępność opieki zdrowotnej, ale sam nie może organizować i świadczyć żadnych usług medycznych. W ten sposób następuje całkowite oddzielenie odpowiedzialności za świadczenie usług od odpowiedzialności za finansowanie. Fundusz za pomocą agencji zawiera kontrakty z tymi dostawcami usług, którzy zostali najlepiej ocenieni przez powołaną przez rząd Agencję Nadzoru Jakości. Wszystkie instytucje świadczące usługi zdrowotne, które posiadają zgodę Agencji Nadzoru Jakości, mogą zawierać kontrakty z funduszem. Dostawcy działają na zasadzie konkurencji i otrzymują zapłatę za usługi wyszczególnione w kontrakcie. Kontrakty szczegółowo określają zasady finansowe i zobowiązania usługodawców. Każdy kontrakt jest indywidualnie negocjowany, mogą więc występować różnice w cenach porównywalnych usług w różnych częściach kraju, powodując możliwość oddziaływania finansowego na równomierne rozłożenie usługodawców na całym terytorium. Pacjent może wybrać dowolne miejsce uzyskania świadczeń w obrębie instytucji posiadających kontrakt z funduszem. Koszty podróży ponosi pacjent. Model koordynujący zakłada współdziałanie instytucji opieki zdrowotnej z pomocą społeczną dla dzieci, młodzieży i ludzi starych i ubezpieczeniami chorobowymi. Wiąże się to z reformą Rad Miejskich, w gestii których znajdują się już obecnie pomoc społeczna i ubezpieczenia chorobowe, a w ostatnim okresie w wielu przypadkach podstawowa opieka zdrowotna przejęta od Rad Okręgowych. Te trzy elementy mają obszary wspólnego działania, i ich koordynacja może przynieść duże korzyści. Odpowiedzialność za dostarczenie usług zdrowotnych, jak i zaspokojenia potrzeb socjalnych dzieci, młodzieży i emerytów spoczywałaby na Radach Miejskich. Rady finansują swoją działalność z podatku dochodowego i opłat pacjentów ustalanych przez rząd. Rady Miejskie nabywają usługi zdrowotne od różnych dostawców, posiadających świadectwo jakości wydawane przez Agencję Nadzoru Jakości. Pacjenci mają swobodny wybór lekarza, szpitala lub domu opieki spośród placówek posiadających kontrakt z radą. Państwowe biura ubezpieczeń społecznych pokrywają koszty opieki zdrowotnej, zasiłków chorobowych, leków i rent osób w wieku produkcyjnym. Finansowanie tej działalności odbywa się za pośrednictem rządu, który przekazuje określone środki pochodzące z podatku od wynagrodzeń i dochodowego Państwowemu Biuru Ubezpieczeń Społecznych, a przez nie biurom okręgowym. Wielkość środków na poszczególne okręgi zależy od liczebności grupy wiekowej. Część pieniędzy pozostaje w centrali na pokrycie ewentualnych nie przewidzianych wydatków. Zasady finansowania zasiłków chorobowych, leczenia i rent ustala rząd dla całego kraju. Biura okręgowe są odpowiedzialne za dostępność usług i zawierają kontrakty z usługodawcami posiadającymi świadectwa jakości, nie koniecznie znajdującymi się na terenie danego okręgu. Podobnie jak w przypadku osób niepracujących pacjent ma prawo do swobodnego wyboru instytucji opieki zdrowotnej posiadającej kontrakt z biurem ubezpieczeń społecznych. Model oparty na strukturze populacji związany jest ze zmianami zachodzącymi w terytorialnej strukturze sektora publicznego. Zakłada się, że władze regionalne, posiadające najlepsze rozeznanie potrzeb mieszkańców w sposób autonomiczny będą decydować o rozdziale środków na opiekę zdrowotną, a także na ubezpieczenia chorobowe. Będą określać
6 BSE zasady i wysokość opłat i ulg przyznawanych pacjentom. Opiekę zdrowotną świadczy sam region i on określa za pomocą jakich instrumentów finansowo-organizacyjnych i z jakimi instytucjami zawiera umowy na określone usługi. Oddziaływanie mieszkańców na dokonywane zmiany odbywa się pośrednio poprzez wybory do parlamentów regionalnych. Parlament ogólnokrajowy ogranicza jednak w pewnym stopniu wolność regionów w sprawach podatków i regulacji zdrowotnych. Literatura 1. Małgorzata Dziubińska-Michalewicz, "System opieki zdrowotnej w Szwecji", w: Modele ubezpieczeń zdrowotnych w systemie ubezpieczeń społecznych, Studia i Materiały, IPiSS, Warszawa 1993, zeszyt 3. 2. Marek Woynarowski (opr), "Opieka zdrowotna w Szwecji", w: "Antidotum" Zarządzanie w opiece zdrowotnej, miesięcznik Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej, Warszawa 1992, nr 6. 3. Tomasz Żukowski (opr), "Myśleć o systemie. Prace nad przygotowaniem reformy opieki zdrowotnej w Szwecji", w: "Antidotum" Zarządzanie w opiece..., Warszawa 1993, nr. 3. 4. Dzienniki urzędowe Królestwa Szwecji. 5. Ustawodawstwo szwedzkie dotyczące zdrowia i opieki medycznej, Sekretariat międzynarodowy Ministerstwa Zdrowia i Spraw Socjalnych, październik 1992. 6. The Health Care System in Sweden, w: Fact Sheets on Sweden, The Swedish Institute, April 1993.
BSE 7 Opieka zdrowotna w Szwecji Opieka zdrowotna jest ważnym elementem szwedzkiego systemu zabezpieczenia społecznego. Fundamentalną zasadą tego systemu jest prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia i równego dostępu do opieki medycznej. Odpowiedzialność za opiekę zdrowotną spoczywa na sektorze publicznym wspieranym przez system ubezpieczeń zdrowotnych. Szwecja należy do krajów o najwyższym poziomie wydatków na zdrowie na głowę mieszkańca i relatywnie dobrym stanie zdrowia społeczeństwa. Jednak wzrastające koszty opieki zdrowotnej i zmniejszająca się efektywność systemu zmusza do jego modyfikacji.