Tabela Benefitów. Obowiązuje od: 1 stycznia 2012 Data wznowienia planu grupowego: 01 stycznia Allianz Worldwide Care. Numer polisy: P

Transkrypt

1 Tabela Benefitów Obowiązuje od: stycznia 0 Data wznowienia planu grupowego: 0 stycznia 03 Allianz Worldwide Care Gwarancja leczenia (wstępna akceptacja) może być wymagana w związku z niektórymi pozycjami oznaczonymi jako lub w poniższej tabeli. Szczegóły znajdują się w akapicie Uwagi. Wszystkie benefity oraz płatności odnoszą się do jednej osoby w stosunku do danego roku ubezpieczenia jeśli nie jest to wyszczególnione inaczej. Limit ubezpieczenia Plan Podstawowy Ministerstwa Edukacji dla Studentów Zakwaterowanie w szpitalu pokój dwuosobowy Leki na receptę i materiały (wyłącznie w przypadku hospitalizacji i dziennego pobytu w szpitalu) Opłaty za operację, włączając znieczulenie i opłaty za salę operacyjną Koszty opieki lekarskiej oraz terapii (wyłącznie w przypadku hospitalizacji i dziennego pobytu w szpitalu/klinice) Urządzenia chirurgiczne i protezy Testy diagnostyczne (wyłącznie w przypadku hospitalizacji i dziennego pobytu w szpitalu/klinice) Transplantacja organów Psychiatria i psychoterapia (wyłącznie w przypadku hospitalizacji i dziennego pobytu w szpitalu/klinice) Koszty zakwaterowania jednego rodzica przebywającego w szpitalu z ubezpieczonym dzieckiem w wieku poniżej 8 lat Nagłe leczenie stomatologiczne wraz z hospitalizacją Leczenie dzienne Operacja ambulatoryjna Opieka pielęgniarska w domu lub w sanatorium (zaraz po lub zamiast pobytu w szpitalu) 4,500 4,50 Strona z 5

2 Plan Podstawowy Ministerstwa Edukacji dla Studentów 4,500 Lokalne korzystanie z karetki pogotowia Ewakuacja rannych Koszty dotyczące jednej osoby towarzyszącej osobie ewakuowanej/powracającej do kraju Transport zwłok do kraju Badania CT (szpitalne oraz ambulatoryjne) Badania MRI, PET i CT-PET (szpitalne oraz ambulatoryjne) Onkologia (szpitalnie oraz ambulatoryjnie): -Chemioterapia -Onkologiczne testy diagnostyczne (w szpitalu/klinice) -Onkologiczne testy laboratoryjne (w szpitalu/klinice) -Onkologiczne recepty na leki i materiały (w szpitalu/klinice) -Opłata dla Onkologa specjalisty (w szpitalu/klinice) -Radioterapia Świadczenia rutynowe związane z macierzyństwem (opieka szpitalna i ambulatoryjna): -Testy laboratoryjne (w szpitalu) -Opłata dla położnej (w szpitalu) -Opieka nad noworodkiem -Inne testy diagnostyczne (w szpitalu) -Recepty na leki i materiały -Opłata dla profesjonalisty (anestezjolog) -Opłata dla profesjonalisty (nie-operacyjna) -Opłata dla profesjonalisty (operacyjna) -Opłaty za salę operacyjną -Ultrasonograf (w szpitalu) Komplikacje związane z ciążą i porodem: -Testy diagnostyczne (w szpitalu) -Testy laboratoryjne (w szpitalu) -Recepty na leki i materiały -Opłata dla profesjonalisty (anestezjolog) -Opłata dla profesjonalisty (nie-operacyjna) 4,00 Strona z 5

3 Plan Podstawowy Ministerstwa Edukacji dla Studentów 4,500 -Opłata dla profesjonalisty (operacyjna) -Opłaty za salę operacyjną Opieka paliatywna i długoterminowa Obrzezanie (Ograniczone do jednego zabiegu w życiu) Limit 30 dniowy raz w życiu osoby ub. Maks. w życiu osoby ubezpieczonej Plan Ambulatoryjny Ministerstwa Edukacji dla Studentów Opłata lekarska i recepty na leki Opłata dla specjalisty Testy diagnostyczne Szczepienia Rutynowe badania zdrowotne włączając w to diagnostykę nowotworową Leczenie bezpłodności Psychiatria i psychoterapia Przepisane okulary i soczewki kontaktowe Maszyna do pisania alfabetem Braille a (ograniczenie do w życiu) Chiropraktyka, osteopatia, homeopatia i akupunktura (Maks. sesji związanych z chiropraktyką i maks. sesji związanych z osteopatią) (wizyty) A -Chiropraktyka -Osteopatia Przekłucie uszu kobiet (jeden zabieg w życiu) Przepisanie środków do uszu Skierowanie na fizjoterapię, korekcję wymowy, terapię zajęciową (wizyty): A -Skierowanie na terapię zajęciową Zaburzenie połączenia stawu skroniowo-żuchwowego,000 w życiu osoby ub. 85 Maksymalnie w życiu osoby ubezpieczonej 490 Prosimy o zapoznanie się z przypisem poniżej Maks. w roszczeniu (diagnozie) Maks. w roszczeniu (diagnozie) Maks. w życiu osoby ub.,460 Prosimy o zapoznanie się z przypisem poniżej 3,550 Strona 3 z 5

4 Plan Dentystyczny Ministerstwa Edukacji dla Studentów Leczenie dentystyczne Chirurgia dentystyczna Periodontologia Ortodoncja i protetyka 3,550 Plan Repatriacyjny Transport chorego do kraju A Te benefity są zgrupowane i mają zbiorczy limit o określonym maksimum 60. UWAGI Gwarancja leczenia / Wstępna akceptacja Gwarancja leczenia/wstępna akceptacja jest procesem, poprzez który gwarantujemy pokrycie kosztów określonego leczenia i wydatków wskazanych w Tabeli benefitów jako lub. Jeżeli Gwarancja leczenia nie dotyczy benefitów oznaczonych jako, rezerwujemy sobie prawo do uchylenia roszczenia. Jeżeli zostanie udowodnione, że leczenie było konieczne z medycznego punktu widzenia, wypłata benefitów wyniesie jedynie 80% należności, a za te, które są wyróżnione jako, wypłata należnych benefitów wyniesie 50%. Więcej szczegółów można znaleźć w sekcji Zgłaszanie roszczenia w naszym Przewodniku po Benefitach, można też skontaktować się po prostu z naszą Helpline. Przypadki chorób przewlekłych Przypadki przewlekłe są określone przez warunki Państwa polisy. Proszę zwrócić uwagę na sekcję z definicjami naszego Przewodnika po Benefitach w celu zaczerpnięcia informacji lub skontaktuj się po prostu z naszą Helpline. Przypadki chorób istniejących przed okresem ubezpieczenia Przypadki chorób już istniejących są określone przez warunki Państwa polisy. Proszę zwrócić uwagę na sekcję Definicje naszego Przewodnika po Benefitach w celu zaczerpnięcia informacji lub po prostu skontaktowanie się z naszą Helpline. Limity ubezpieczenia Istnieją dwa rodzaje ograniczeń pokazane w Tabeli Benefitów. Maksymalny plan ubezpieczenia, który ma zastosowanie do wskazanych sekcji to maksymalny wymiar dostępnej wypłaty za wszystkie benefity w sumie dla jednej osoby, podlegającej określonemu planowi ubezpieczeniowemu w Roku Ubezpieczeniowym. Niektóre benefity mają również szczególne ograniczenia, na przykład Opieka Strona 4 z 5

5 pielęgniarska w domu lub w sanatorium. Szczególne ograniczenie może zostać nałożone w oparciu o dany Rok Ubezpieczeniowy, na życie lub na czas określonego wydarzenia takiego jak podróż, wizyta lub ciąża. W niektórych sytuacjach wypłacamy procent określonych kosztów związanych z konkretnym benefitem. Np. 65% zwrotu do kwoty Tam, gdzie występuje szczególne ograniczenie benefitu lub widnieje termin obok określonych benefitów, zwrot kosztów odnosi się do maksymalnego planu ubezpieczenia jeśli takowy ma zastosowanie w Państwa planie (planach). Regulamin Polisy Tabela Benefitów ukazuje schemat ubezpieczenia, które oferujemy w Państwa polisie. Proszę zwrócić uwagę, że ubezpieczenie odnosi się do definicji, ograniczeń i wyjątków zawartych w naszej standardowej polisie. Są one szczegółowo opisane w naszym Przewodniku po Benefitach, który dostają Państwo wraz z rozpoczęciem okresu obowiązywania Państwa polisy. Nasz aktualny Przewodnik po Benefitach jest również do pobrania na naszej stronie internetowej Adnotacje do Polisy Jeśli istnieją zagadnienia szczególne regulujące warunki zawarte w Państwa polisie, zostaną one wyszczególnione poniżej. Prosimy o ich dokładne prześledzenie w nawiązaniu do naszego Przewodnika po Benefitach. Kontakt W razie jakichkolwiek pytań i wątpliwości prosimy o kontakt owy: client.srvices@allianzworldwidecare.com. Alternatywnie udostępniamy Państwu 4-godziny na dobę, 7 dni w tygodniu Helpline pod nr telefonu: Strona 5 z 5