FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATÓW DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ OSÓB PRAWNYCH Numer Formularza Rekrutacyjnego 1 Data i godzina przyjęcia formularza: OWES/OP/2013 Podpis osoby przyjmującej formularz: Dotyczy osób prawnych 1. 2. OSOBY PLANOWANE DO ZATRUDNIENIA W SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ OSÓB PRAWNYCH 1. 2. 3. 4. 5. 6. Formularz należy wypełnić czytelnie komputerowo lub odręcznie czytelnym pismem. 1 Pola zaciemnione wypełnia Realizator Projektu 1
Część I Dane podmiotu (wypełniana przez obie osoby prawne) 1 Pełna nazwa osoby prawnej: Osoba prawna 1 Osoba prawna 2 2 Forma organizacyjno-prawna (proszę wstawić X we właściwej komórce) 3 Krótki opis prowadzonej działalności w przypadku stowarzyszeń i fundacji (cele statutowe) Stowarzyszenie Fundacja Jednostka samorządu terytorialnego Kościelna osoba prawna Stowarzyszenie Fundacja Jednostka samorządu terytorialnego Kościelna osoba prawna 4 NIP: 5 REGON: 6 KRS: 7 Adres siedziby: Telefon: Fax: Adres e-mail: 2
Osoba prawna 1 Osoba prawna 2 8 Czy podmiot prowadzi działalność gospodarczą (zaznaczyć właściwe) Tak Nie Tak Nie 9 Liczba zatrudnionych w ostatnim roku 10 Obroty za ostatni zamknięty rok obrotowy (w przypadku JST wydatki za zamknięty rok obrotowy) Za rok.. Obroty/wydatki.. Za rok.. Obroty/wydatki.. 11 Osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu 12 Dane kontaktowe osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu Telefon Telefon Adres e-mail Adres e-mail 3
13 Czy planowana spółdzielnia zostanie założona na obszarze Subregionu Płockiego (tj. powiat płocki, sierpecki, gostyniński, miasto Płock)? 14 Informacja na temat otrzymanej w ostatnich dwóch latach pomocy de minimis (proszę wstawić X we właściwej komórce oraz podać wysokość pomocy de minimis w przypadku odpowiedzi pozytywnej) tak nie 15 Proszę wskazać PKD planowanej spółdzielni 4
Część II Informacje o osobach oddelegowanych do udziału w Projekcie (wypełniana przez obie osoby prawne) Dane osoby 1 oddelegowanej do udziału w Projekcie Imię i nazwisko PESEL Telefon Osoba prawna 1 Osoba prawna 2 Dane osoby 2 oddelegowanej do udziału w Projekcie Adres e-mail Imię i nazwisko PESEL Telefon Adres e-mail 5
Część III Informacje o planowanym przedsięwzięciu 1. Opis pomysłu na działalność planowaną w ramach spółdzielni socjalnej (max. 20 pkt) Proszę opisać dziedzinę/branżę w jakiej będzie działać spółdzielnia socjalna, typ działalności (czym spółdzielnia będzie się zajmować), zasięg działalności (w tym lokalizację siedziby). Proszę wskazać argumenty przemawiające za planowaniem takiego właśnie rodzaju działalności, w określonej lokalizacji, z określonym personelem, kosztorysem, etc. Proszę o przypisanie poszczególnych osób w spółdzielni do konkretnych planowanych zadań/stanowisk. 6
2. Działania promocyjne związane z działalnością planowanej spółdzielni oraz pozyskiwaniem klientów (max.10 pkt.) W jaki sposób zamierzają Państwo promować swoje produkty/usługi? W jaki sposób zamierzają Państwo dotrzeć do potencjalnego odbiorcy produktów/usług? W jaki sposób będą poszukiwani kolejni zleceniodawcy/klienci? 7
3. Znajomość konkurencji oraz przyszłych klientów/rynków (max.10 pkt.) Proszę zidentyfikować konkurentów (podmioty, które dostarczają na rynek produkty/usługi, które zaspokajają podobne potrzeby jak nowy produkt/usługa). Czym będzie wyróżniać się oferta spółdzielni na tle konkurencji? Dlaczego klient kupi produkt/usługę spółdzielni? Kto będzie odbiorcą produktów/usług oferowanych przez spółdzielnię? 8
4. Doświadczenie, wiedza i potencjał kandydatów związane z planowaną działalnością spółdzielni (max.15 pkt średnia ocen obydwu kandydatów) Opis potencjału kandydatów związanego z planowaną działalnością (realizacja własnej działalności statutowej, ew. realizacja działalności gospodarczej), doświadczenia we współpracy z osobami wykluczonymi społecznie, inne doświadczenia i kwalifikacje personelu podmiotu, które mogą przyczynić się do sukcesu przedsięwzięcia. Osoba prawna 1 Osoba prawna 2 9
5. Opis wydatków związanych z planowaną inwestycją w ramach spółdzielni socjalnej (max.10 pkt.) Ogólny opis wydatków niezbędnych do prowadzenia działalności w ramach spółdzielni socjalnej. Proszę wskazać podstawowe kategorie wydatków i ich orientacyjną wartość wraz z uzasadnieniem zakupów (argumenty przemawiające za planowaniem takiego właśnie rodzaju wydatków w odniesieniu do planowanej działalności). 10
6. Informacja o osobach zagrożonych wykluczeniem planowanych do zatrudnienia w nowopowstałej spółdzielni Proszę podać imiona i nazwiska osób, których zatrudnienie planuje się w ramach nowopowstałej spółdzielni: 1.. 2.. 3.. 4.. 5.. 6.. Uwaga: w ramach naboru planuje się przyznanie środków finansowych na zatrudnienie maksymalnie 6 pracowników spółdzielni oraz wsparcie doradczo-szkoleniowe dla 6 przyszłych pracowników. 11
Osoby uprawnione do reprezentowania osoby prawnej 1: Ja niżej podpisany/a.... zamieszkały/a..... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Ja niżej podpisany/a.... zamieszkały/a..... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Osoby uprawnione do reprezentowania osoby prawnej 2: Ja niżej podpisany/a.... zamieszkały/a..... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Ja niżej podpisany/a.... zamieszkały/a..... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: NIE TAK podmiot, który reprezentuję nie zalega z zapłatą składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych NIE TAK podmiot, który reprezentuję nie zalega z zapłatą podatków w Urzędzie Skarbowym NIE TAK podmiot, który reprezentuję nie jest zobowiązany z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych ani nie jest stroną postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjne o dotyczącego niespłaconych przez niego zobowiązań NIE TAK podmiot, który reprezentuję nie korzysta równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z założeniem spółdzielni lub prowadzeniem spółdzielni socjalnej NIE TAK członkowie organów i/lub pracownicy podmiotu, który reprezentuję nie są zaangażowani w realizację Projektu jako pracownicy lub strony umowy cywilnoprawnej po stronie: Realizatora Projektu, jego Partnera lub Wykonawcy 12
NIE NIE NIE TAK TAK TAK członkowie, członkowie organów i/lub pracownicy podmiotu, który reprezentuję nie byli zatrudnieni w ciągu ostatnich dwóch lat u Realizatora Projektu, Partnera lub Wykonawcy; członków, członków organów i/lub pracowników podmiotu, który reprezentuję nie łączył z Realizatorem Projektu, Partnerem, Wykonawcą, i/lub z pracownikiem Realizatora Projektu, Partnera lub Wykonawcy uczestniczącym w procesie rekrutacji: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na zatrudnienie w spółdzielni socjalnej i/lub wsparcia pomostowego nie zawieszę prowadzenia działalności gospodarczej w ciągu 24 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzymam przedmiotowe wsparcie oraz, że zatrudnię na okres co najmniej 12 miesięcy osoby, na które spółdzielnia otrzyma wsparcie. oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych organizacja, którą reprezentuję nie korzystała z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Wartość otrzymanej dotychczas pomocy de minimis w ostatnich 3 latach wyniosła.euro. 13
NIE TAK wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji NIE TAK oświadczam o prawdziwości danych przedłożonych w formularzu (Miejscowość, data).......... Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania osoby prawnej 1 (Miejscowość, data).......... Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania osoby prawnej 2 Do formularza należy dołączyć następujące załączniki (obowiązuje obydwa podmioty prawne): Załącznik 1: Aktualny wyciąg z KRS Załącznik 2: Zaświadczenie REGON Załącznik 3: Zaświadczenie NIP Załącznik 4: Statut Załącznik 5: Zaświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis Załącznik 6: Oświadczenie osoby prawnej o oddelegowaniu pracownika do udziału w Projekcie Załącznik 7: Oświadczenie osoby delegowanej do udziału w Projekcie o zgodzie na udział w rekrutacji, a w przypadku zakwalifikowania do Projektu na udział w Projekcie Załącznik 8: Oświadczenie osoby delegowanej do udziału w Projekcie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych dla celów rekrutacji do Projektu Załącznik 9: Deklaracja założenia spółdzielni socjalnej Załącznik 10: podpisany Regulamin rekrutacji do spółdzielni socjalnych 14
Osoby fizyczne planowane do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej osób prawnych KANDYDAT NR 1 Dane kandydata zgłaszającego się do udziału w Projekcie Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP:... Powiat:. Kod pocztowy: Miejsce zamieszkania Gmina:.. Miejscowość: Województwo:... Ulica/wieś: Nr domu: Nr mieszkania: Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu:.. Adres e-mail:.. 15
CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? 3 Jest kobietą? 4 5 Jest osobą niepełnosprawną? TAK NIE 6 7 8 9 Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień 10 11 12 13 Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 16
Wykształcenie (max.3 pkt. łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Proszę wskazać kierunek wykształcenia/ specjalność/uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych Okres (od-do) Nazwa organizatora Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny 17
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt.): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max. 3 pkt.): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego. Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Proszę wskazać stanowisko i pełnione obowiązki, formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło/zlecenie, praca dorywcza, inne) 18
1. Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej założonej przez osoby prawne? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani pracy? Motywy zatrudnienia w spółdzielni. (max.3 pkt.) 2. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji Projektu? Data. Podpis Kandydata.. 19
KANDYDAT NR 2 Dane kandydata zgłaszającego się do udziału w Projekcie Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP:... Powiat:. Kod pocztowy: Miejsce zamieszkania Gmina:.. Miejscowość: Województwo:... Ulica/wieś: Nr domu: Nr mieszkania: Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu:.. Adres e-mail:.. 20
CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? 3 Jest kobietą? 4 5 Jest osobą niepełnosprawną? TAK NIE 6 7 8 9 Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień 10 11 12 13 Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 21
Wykształcenie (max.3 pkt. łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Proszę wskazać kierunek wykształcenia/ specjalność/uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych Okres (od-do) Nazwa organizatora Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny 22
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt.): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max. 3 pkt.): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego. Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Proszę wskazać stanowisko i pełnione obowiązki, formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło/zlecenie, praca dorywcza, inne) 23
1. Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej założonej przez osoby prawne? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani pracy? Motywy zatrudnienia w spółdzielni. (max.3 pkt.) 2. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji Projektu? Data. Podpis Kandydata.. 24
KANDYDAT NR 3 Dane kandydata zgłaszającego się do udziału w Projekcie Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP:... Powiat:. Kod pocztowy: Miejsce zamieszkania Gmina:.. Miejscowość: Województwo:... Ulica/wieś: Nr domu: Nr mieszkania: Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu:.. Adres e-mail:.. 25
CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? 3 Jest kobietą? 4 5 Jest osobą niepełnosprawną? TAK NIE 6 7 8 9 Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień 10 11 12 13 Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 26
Wykształcenie (max.3 pkt. łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Proszę wskazać kierunek wykształcenia/ specjalność/uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych Okres (od-do) Nazwa organizatora Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny 27
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt.): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max. 3 pkt.): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego. Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Proszę wskazać stanowisko i pełnione obowiązki, formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło/zlecenie, praca dorywcza, inne) 28
1. Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej założonej przez osoby prawne? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani pracy? Motywy zatrudnienia w spółdzielni. (max.3 pkt.) 2. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji Projektu? Data. Podpis Kandydata.. 29
KANDYDAT NR 4 Dane kandydata zgłaszającego się do udziału w Projekcie Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP:... Powiat:. Kod pocztowy: Miejsce zamieszkania Gmina:.. Miejscowość: Województwo:... Ulica/wieś: Nr domu: Nr mieszkania: Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu:.. Adres e-mail:.. 30
CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? 3 Jest kobietą? 4 5 Jest osobą niepełnosprawną? TAK NIE 6 7 8 9 Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień 10 11 12 13 Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 31
Wykształcenie (max.3 pkt. łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Proszę wskazać kierunek wykształcenia/ specjalność/uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych Okres (od-do) Nazwa organizatora Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny 32
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt.): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max. 3 pkt.): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego. Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Proszę wskazać stanowisko i pełnione obowiązki, formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło/zlecenie, praca dorywcza, inne) 33
1. Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej założonej przez osoby prawne? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani pracy? Motywy zatrudnienia w spółdzielni. (max.3 pkt.) 2. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji Projektu? Data. Podpis Kandydata.. 34
KANDYDAT NR 5 Dane kandydata zgłaszającego się do udziału w Projekcie Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP:... Powiat:. Kod pocztowy: Miejsce zamieszkania Gmina:.. Miejscowość: Województwo:... Ulica/wieś: Nr domu: Nr mieszkania: Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu:.. Adres e-mail:.. 35
CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? 3 Jest kobietą? 4 5 Jest osobą niepełnosprawną? TAK NIE 6 7 8 9 Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień 10 11 12 13 Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 36
Wykształcenie (max.3 pkt. łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Proszę wskazać kierunek wykształcenia/ specjalność/uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych Okres (od-do) Nazwa organizatora Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny 37
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt.): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max. 3 pkt.): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego. Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Proszę wskazać stanowisko i pełnione obowiązki, formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło/zlecenie, praca dorywcza, inne) 38
1. Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej założonej przez osoby prawne? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani pracy? Motywy zatrudnienia w spółdzielni. (max.3 pkt.) 2. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji Projektu? Data. Podpis Kandydata.. 39
KANDYDAT NR 6 Dane kandydata zgłaszającego się do udziału w Projekcie Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP:... Powiat:. Kod pocztowy: Miejsce zamieszkania Gmina:.. Miejscowość: Województwo:... Ulica/wieś: Nr domu: Nr mieszkania: Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu:.. Adres e-mail:.. 40
CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? 3 Jest kobietą? 4 5 Jest osobą niepełnosprawną? TAK NIE 6 7 8 9 Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień 10 11 12 13 Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 41
Wykształcenie (max.3 pkt. łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Proszę wskazać kierunek wykształcenia/ specjalność/uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych Okres (od-do) Nazwa organizatora Proszę wymienić odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny 42
Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt.): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max. 3 pkt.): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego. Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Proszę wskazać stanowisko i pełnione obowiązki, formę zatrudnienia (umowa o pracę, umowa o dzieło/zlecenie, praca dorywcza, inne) 43
3. Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do zatrudnienia w spółdzielni socjalnej założonej przez osoby prawne? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani pracy? Motywy zatrudnienia w spółdzielni. (max.3 pkt.) 4. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji Projektu? Data. Podpis Kandydata.. 44
Kandydat 1: Ja niżej podpisany/a......zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Kandydat 2: Ja niżej podpisany/a......zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Kandydat 3: Ja niżej podpisany/a......zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Kandydat 4: Ja niżej podpisany/a......zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Kandydat 5: Ja niżej podpisany/a......zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: Kandydat 6: Ja niżej podpisany/a......zamieszkały/a... legitymujący/a się dowodem osobistym wydanym przez świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam: 45
1. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji do spółdzielni socjalnych. 2. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Oświadczam, że nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do Projektu, nie posiadałem/am wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, nie byłem/łam zarejestrowany/a w Krajowym Rejestrze Sądowym. 4. Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny. 5. Oświadczam, iż nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks karny skarbowy (Dz. U. 2007 Nr 111 poz. 765 z poź. zm.) oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 6. Oświadczam, że nie byłem/am zatrudniony/a w ciągu ostatnich dwóch lat u Realizatora Projektu, Partnera lub Wykonawcy, a także nie łączy mnie z Realizatorem Projektu i/lub pracownikiem Realizatora Projektu, Partnerów lub Wykonawcy uczestniczącego w procesie rekrutacji: - związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub - związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 7. Oświadczam, że nie jestem zaangażowany/a w realizację Projektu jako pracownik lub strona umowy cywilnoprawnej po stronie: Realizatora Projektu, jego Partnera lub Wykonawcy. 8. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 9. Oświadczam, że nie zalegam ze spłatą składek na ubezpieczenie społeczne i inne, nie zalegam z zapłatą podatków, nie jestem zobowiązany/a z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych ani nie jestem stroną postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych przeze mnie zobowiązań. 10. Oświadczam, ze posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 46
11. Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania to: - Kandydat nr 1... - Kandydat nr 2... - Kandydat nr 3... - Kandydat nr 4... - Kandydat nr 5... - Kandydat nr 6... (woj. mazowieckie) co oznacza, że przebywam fizycznie w tej miejscowości z zamiarem stałego pobytu. 12. Oświadczam, że dane przedstawione w Formularzu Rekrutacyjnym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 13. Oświadczam, że w sytuacji zakwalifikowania się do Projektu dostarczę do Biura Projektu w terminie 10 dni roboczych od dnia otrzymania informacji o zakwalifikowaniu następujące zaświadczenia: Z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłacaniu podatków oraz o niefigurowaniu w rejestrze osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą; Z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS; z Urzędu Miasta/Gminy o niefigurowaniu w rejestrze ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego formularza rekrutacyjnego; dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania na pobyt stały lub czasowy (chyba, że jasno wynika to z dowodu osobistego); z sądu zaświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe ani przeciwko obrotowi gospodarczemu 2 ; z Krajowego Rejestru Sadowego o nieposiadaniu wpisu do KRS jako założyciel innej spółdzielni w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. zgodę współmałżonka na udział w Projekcie lub akt notarialny poświadczający rozdzielność majątkową lub oświadczenie o nieprzebywaniu w związku małżeńskim. 14. Oświadczam, że nie byłem/am karany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.). 2 W rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn.zm.) 47
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97, Dz. Ust. nr 133, poz. 883, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu pt. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego. Świadomy/a odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą. Do Formularza należy dołączyć: 1. podpisany Regulamin rekrutacji do spółdzielni socjalnych; 2. dokument potwierdzający przynależność do jednej z grup, o której mowa w ustawie o spółdzielniach socjalnych (kopia orzeczenia o niepełnosprawności, oryginał zaświadczenia z PUP o statusie osoby bezrobotnej; Data Czytelny podpis 1....... 2....... 3....... 4....... 5....... 6....... 48