W N I O S E K. o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego



Podobne dokumenty
W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

W N I O S E K. Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

W N I O S E K. o organizację i finansowanie prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy)

A.DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. 1. Pełna nazwa pracodawcy

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

...dnia... W N I O S E K

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

... I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko) Adres siedziby...

POWIATOWY URZĘD PRACY W RZESZOWIE

Grudziądz, dnia... Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 W N I O S E K

... pieczęć firmowa Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych

Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności.. 5. Data rozpoczęcia działalności PKD (przeważające)...

Adres korespondencyjny: Telefon NIP., Regon, PKD(2007) Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności...

C. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

B. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA W PRZEDSIĘBIORSTWIE.

... WNIOSEK PRACODAWCY O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... pieczęć firmowa Pracodawcy/Przedsiębiorcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle W N I O S E K

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

Starostwo Powiatowe Powiatowy Urząd Pracy w Obornikach

Do Powiatowego Urzędu Pracy

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim. ul. Oleksiaka Wichury 3, Sokołów Podlaski tel.: , , fax.

WNIOSEK PRACODAWCY o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego

W N I O S E K. o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego po 50 roku życia

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

RP Grudziądz, dnia...

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

Załącznik 1 Radomsko, dnia...

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O PRACODAWCY: ... (pieczątka pracodawcy) POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZYTNIE Szczytno, ul.

... Nisko dnia.. ( pieczęć firmowa wnioskodawcy )

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

Będzin, dnia roku

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

WNIOSEK o zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

POWIATOWY URZĄD PRACY W BRZOZOWIE ul. Rynek 9, Brzozów, tel , fax

... WNIOSEK o zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy:... Siedziba firmy wnioskodawcy: Miejsce prowadzenia działalności:.. Telefon: Fax:.. Data rozpoczęcia działalności.

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

... W N I O S E K Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej działalności Data rozpoczęcia działalności...

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy. Stanowisko- rodzaj wykonywanych prac

W N I O S E K O ORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

WNIOSEK PRACODAWCY o przyznanie świadczenia aktywizacyjnego

Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej IR /2014 I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY. 1. Nazwa pracodawcy Adres siedziby:...

Prezydent Miasta Stołecznego Warszawy za pośrednictwem Urzędu Pracy m. st. Warszawy

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:

CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Powiatowy Urząd Pracy w Lesku ul. Moniuszki 6, Lesko tel/fax.: (13) , (13) : puplesko@puplesko.pl

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax

POWIATOWY URZĄD PRACY W BRZOZOWIE ul. Rynek 9, Brzozów, tel , fax

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

WNIOSEK PRACODAWCY lub PRZEDSIĘBIORCY. ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

... Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć x): Jest beneficjentem pomocy publicznej Nie jest beneficjentem pomocy publicznej

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

1. Nazwa i adres pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności Osoba upoważniona do kontaktów z PUP:...tel... REGON

CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

II. Informacje dotyczące zatrudnienia osoby bezrobotnej poniżej 30 roku życia

W N I O S E K o organizowanie robót publicznych

Sądecki Urząd Pracy w Nowym Sączu WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

W N I O S E K. ... Pieczęć wnioskodawcy miejscowość, data

W N I O S E K O PRZYZNANIE NA OKRES 12 MIESIĘCY REFUNDACJI WYNAGRODZEŃ ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE OSÓB BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA

Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie

W N I O S E K o organizowanie prac interwencyjnych

WNIOSEK W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC INTERWENCYJNYCH

3. Telefon: fax: REGON NIP.

Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

W N I O S E K O PRZYZNANIE NA OKRES 12 MIESIĘCY REFUNDACJI WYNAGRODZEŃ ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE OSÓB BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA

za pośrednictwem I. Charakterystyka organizowanego w ramach bonu zatrudnieniowego miejsca pracy.

WNIOSEK o zorganizowanie prac interwencyjnych art. 51

Powiatowy Urząd Pracy w Tomaszowie Lubelskim. 1 z 7. I. Dane wnioskodawcy. II. Informacje dotyczące zatrudnienia osób bezrobotnych po 50 roku życia

ZASADY PRZYZNAWANIA BONU ZATRUDNIENIOWEGO OSOBIE BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W 2015 ROKU

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYNAGRODZEŃ I ZUS DO 30 ROKU ŻYCIA

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

W N I O S E K o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Pełna nazwa i adres wnioskodawcy: Siedziba firmy wnioskodawcy:. Miejsce prowadzenia działalności:...

Regulamin określający zasady organizowania i finansowania prac interwencyjnych w 2017 roku

Transkrypt:

. (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) znak sprawy: CI.5....2014 W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o zawarcie umowy na zatrudnienie bezrobotnego do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego Podstawa prawna: - art. 60 m ustawy z dnia 20.04.2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2013, poz. 674 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nazwa pracodawcy Adres siedziby pracodawcy i miejsca prowadzenia działalności gospodarczej Tel./ fax : NIP: Email: REGON: Czy w oparciu o ustawę o rachunkowości podmiot jest zobowiązany do sporządzania sprawozdania finansowego (zaznaczyć X) TAK NIE Forma opodatkowania Aktualna stopa % składek na ubezpieczenie wypadkowe ryczałt..% karta podatkowa zasady ogólne (podatek od osób fizycznych/ podatek liniowy) podatek od osób prawnych Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy

2 Imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawy kadrowe numer telefonu Osoba/ osoby reprezentujące wnioskodawcę/ upoważnione do podpisania umowy - Imię i nazwisko - stan cywilny - PESEL - Nr dowodu osobistego- przez kogo wydany - Numer tel. Komórkowego Uwaga: -w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na osobnej kartce II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA WNIOSKODAWCY Liczba osób zatrudnionych w dniu składania wniosku. W okresie 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku stan zatrudnienia przedstawiał się następująco: l.p. Miesiąc/ rok Liczba zatrudnionych pracowników Ogółem W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w firmie 1 2 3 4 5 6 Pouczenie: Do stanu zatrudnienia nie wlicza się osób wykonujących prace na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o prace nakładczą, Przyczyny ewentualnego spadku zatrudnienia:.... W okresie 24 m-cy poprzedzających dzień złożenia wniosku wnioskodawca nie korzystał/ korzystał *) z następujących instrumentów rynku pracy: Staże/ prace interwencyjne/ refundacja kosztów wyposażenia stanowisk pracy/ dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej *)

3 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA BEZROBOTNEGO. Wnioskuję o zawarcie umowy na zatrudnienie w ramach bonu zatrudnieniowego Pana/ Pani... Nazwa stanowiska Ogólny zakres obowiązków Proponowane wynagrodzenie brutto Termin wypłaty wynagrodzenia Godziny pracy/ zmianowość Miejsce wykonywania pracy ( dokładny adres) Planowany okres zatrudnienia ( od- do ) 1) 1) zatrudnienie obejmuje 18 m-cy ( w tym 12 m-cy refundacji ) i dotyczy tylko pełnego wymiaru czasu pracy IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. zatrudniam/ nie zatrudniam *) co najmniej jednego pracownika ( zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą) 2. zalegam/ nie zalegam *) z opłacaniem : danin publicznoprawnych ( np. podatki, opłaty lokalne), zobowiązań wobec ZUS i Urzędu Skarbowego, wynagrodzeń pracownikom, 3. znajduję się / nie znajduję się *) w stanie likwidacji lub upadłości, 4. wnioskodawca był/ nie był *) karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/ nie jest *) objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, 5. Znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: Rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub Rozporządzeniu komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) lub rozporządzeniu komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 roku w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 ( Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007)

4 6. Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres 18 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy, w tym 12 miesięcy obejmujące okres refundacji i 6 m-cy po zakończeniu refundacji. 7. Przyjmuję do wiadomości, że: w przypadku niewywiązania się z obowiązku zatrudniania bezrobotnego przez okres 18 miesięcy pracodawca zwraca: - kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub - kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli niespełnienie obowiązku nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu refundacji. w przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy pracodawca jest obowiązany do zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszej refundacji kosztów poniesionych na składki na ubezpieczenia społeczne, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. refundacja stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 8. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku, 9. Wyrażam zgodę za zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60 d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 10. Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeżeli wniosek lub przedłożone w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego jednocześnie oświadczam / -my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Data:..... (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Wymagane załączniki do wniosku:

5 1. Kserokopie aktualnych dokumentów poświadczających formę prawną wnioskodawcy. 2. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis (zał. 1) 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. 2): - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010 roku Nr 53, poz. 311 z późn. zm) - zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 roku w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie ( Dz. U. z 2010 roku Nr 121, poz. 810 ) dotyczy producentów rolnych, 4. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym ma być zatrudniona skierowana osoba bezrobotna: umowa najmu, dzierżawy, akt własności w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji. 5. Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr 3) 6. Inne dokumenty jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej (np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej, statut, pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy ) Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę uprawioną do reprezentacji zgodnie z dokumentem rejestrowym. UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków. 3. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie w trybie KPA. INFORMACJE DODATKOWE - Refundacja może zostać przyznana jedynie osobom bezrobotnym dla których ustalono profil pomocy umożliwiający, zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy skierowanie na daną formę finansowania. - Z refundacji mogą skorzystać pracodawcy. Pracodawca oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.