Chory z zespołem bezdechu śródsennego Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze
OSA patient?
Anatomia
Czujność!!!! Wysuń podejrzenie i zbadaj problem OSA jest częstym problemem Anestezjolog- specjalista oddechowy Często jako pierwszy identyfikuje pacjentów z OSA
OSA, zjawisko rzadkie? Średnio- ciężko nasilona OSA ( AHI >15) Mężczyźni 11,4 Kobiety 4,7( 1) 9-22% (2) 1. EO Boder Am J Resp Crit Care Med 2001,163, 608 2. J Duran Am J Resp Crit Care Med 2001,163, 685
OSA skraca życie! Średnia długość życia (USA) mężczyźni 76,6 lat kobiety 83, 6 lat pacjenci z OSA (nie leczeni) 59,0 lat Young T. Sleep 2008, 31, 10, 71-78
Ciężka OSA zabija szybciej niż papierosy
Dlaczego umierają?
Dlaczego umierają?
Dlaczego umierają? OSA Niedotlenienie i aktywacja współczulna Nadciśnienie systemowe Przerost lewej komory Nadciśnienie płucne Przerost prawej komory Niedotlenie m. sercowego Arytmia Nagła śmierć
Nie chowaj głowy w piasek! Nie pytam! Nie wiem! Nie mój problem!
Proste testy predykcyjne OSA STOP Bang 3 pkt = ryzyko STOP Bang 5-8 pkt = b. wysokie ryzyko
Dlaczego przeżywają? 1. Testy screening owe - test STOP - test STOP-Bang 2. Postępowanie okołooperacyjne oparte na wytycznych
Screening OSA korzyści 1. wczesna identyfikacja 2. Lepsze przygotowanie 3. prewencja ciężkich powikłań
Test STOP = przesiew OSA - 5 stopniowy -nazwa od słów GB -łatwy do zapamiętania( stop) -walidowany na potrzeby chirurgii
STOP test S snoring T tiredness( sleepiness) O obstruction of breathing P BP ( > 140/90) 2/4, wysokie ryzyko OSA F. Chung Anesthesiology 2008, 108,1-10
Wartość predykcyjna testu STOP
Test STOP-BANG Test STOP plus B BMI > 35 A Age > 50 N Neck circumference > 40 G Gender male Wyższa czułość i swoistość 3/8 test pozytywny F. Chung Anesthesiology 2008, 108,1-10
Wartość predykcyjna testu STOP- Bang
Podejrzewasz wysokie ryzyko OSA Przygotuj się do trudnej intubacji Zastosuj krótkodziałające środki anestetyczne Unikaj opioidów Zastosuj NMBR Ekstubacja odwr. Trendelenburg CPAP po zabiegu E. Seet, F. Chung CJA 2010, 57,849-64
Trudna intubacja? U 22% pacjentów z OSA U bariatrycznych pacjentów z OSA -Mallampati > 3 i płeć męska ( DI) - mniejsza wartość BMI i obwód szyi Neligan PJ Anesth Analg 2009, 109,1182-86
Opioidy? Depresja oddechowa ( centralna) Obturacja górnych dróg oddechowych Opioidy i propofol zmniejszaja napięcie m. bródkowo-językowego Macintyre PE Anesth Int Care 2011, 39, 545-58
Ketamina? Właściwości hipnotyczne i analgetyczne Stymuluje oddychanie U zwierząt laboratoryjnych zwiększa napięcie m. bródkowo- językowego ( EMG) Eikemann M. Anesthesiology, 2011
Wytyczne nie dotyczą: 1. centralnych zaburzeń wentylacji 2. nieprawidłowości anatomicznych GDO i DDO ( np. skrzywienie przegrody nosa) 3. senność w ciągu dnia z innych powodów 4. pacjenci < 1 r.ż 5. otyłość bez OSA
Przewidywanie ryzyka powikłań
Przygotowanie przedoperacyjne 1. Unikaj premedykacji 2. zastosuj profilaktykę aspiracji 3. kontynuuj CPAP ( terapia domowa)
Postępowanie śródoperacyjne -wybór rodzaju znieczulenia Jeśli to możliwe zastosuj znieczulenie regionalne ( obwodowe!) Unikaj sedacji śródoperacyjnej ( CPAP) Unikaj głębokiej sedacji Wybierz! GA z utrzymaniem drożności GDO
Podtrzymanie znieczulenia Kontynuuj blokadę centralna lub obwodową Jeśli zn. ogólne stosuj środki krótkodziałające Monitoruj blokadę n-m
Wybudzanie i ekstubacja Awake ekstubacja po odwróceniu blokady n-m( monitorowanie!) jeśli to możliwe, przeprowadź ekstubację i wybudzanie w pozycji na boku lub półsiedzącej, unikaj pozycji na wznak
Analgezja pooperacyjna Kontynuuj RA Jeśli opioidy IV, to PCA Jeśli PCA, to bez wlewu podstawowego Zastosuj analgezję multimodalną opartą o leki nieopioidowe, redukując dawki opioidów
CPAP po operacji Kontynuuj wentylację CPAP
Ułożenie po operacji Zachować pozycję sprzed operacji ( boczna, półsiedząca) Unikać pozycji na wznak
Po operacji OIT= monitorowanie Bezwzględnie monitorowanie pulsoksymetrii Jeśli oddział zabiegowy nie dysponuje takimi możliwościami, przekazanie na OIT OIT zawsze w przypadku niewydolności oddechowej
Przekazanie z OIT lub POP do oddziału bez monitorowania Przy zachowaniu adekwatnej saturacji, bez suplementacji tlenem
OSA czy nudny wykład?
OR (odds ratio, iloraz szans): Iloraz szansy wystąpienia określonego stanu klinicznego w grupie eksponowanej na dany czynnik lub interwencję i szansy wystąpienia tego stanu w grupie nieeksponowanej (kontrolnej). W badaniach kliniczno-kontrolnych może to być iloraz szansy narażenia na potencjalny czynnik sprawczy w grupie, w której określony punkt końcowy wystąpił, i szansy narażenia na ten sam czynnik w grupie kontrolnej. Szansa to stosunek prawdopodobieństwa wystąpienia określonego stanu klinicznego do prawdopodobieństwa jego niewystąpienia w danej grupie.