Lęk przed porodem i determinujące go czynniki przegląd literatury

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 3, 154-161, 2012 Lęk przed porodem i determinujące go czynniki przegląd literatury MONIKA GUSZKOWSKA Streszczenie W pracy dokonano przeglądu literatury poświęconej zjawisku lęku przed porodem. Przedstawiono przejawy lęku przed porodem i jego następstwa, dane dotyczące częstości występowania zjawiska oraz jego determinanty, określając znaczenie czynników demograficznych i społecznych oraz fizjologicznych, zwłaszcza strachu przed bólem. Podkreślono znaczenie wcześniejszych doświadczeń porodowych, szczególnie tych o charakterze traumatycznym oraz przekonań dotyczących zdolności radzenia sobie w sytuacji porodu. Wskazano możliwe osobowościowe uwarunkowania lęku przed porodem oraz sformułowano wskazówki dotyczące działań profilaktycznych. Słowa kluczowe: lęk przed porodem, ciąża, ból porodowy, osobowość, wsparcie społeczne Wprowadzenie Zdrowie psychiczne, w tym stan emocjonalny kobiety ciężarnej ma istotne znaczenie dla rozwoju płodu, przebiegu porodu oraz adaptacji matki w okresie poporodowym. W badaniach stwierdzono istotny związek między wskaźnikami prenatalnego lęku i depresji a nasileniem nudności i wymiotów podczas ciąży, przedłużoną nieobecnością w pracy z powodu choroby, zwiększoną liczbą wizyt u położnika, zwłaszcza wynikających z lęku przed porodem [1]. U kobiet z wysokim poziomem stresu i lęku obserwuje się wyższe wskaźniki samoistnych poronień, porodów przedwczesnych, zaburzeń i opóźnień w rozwoju płodowym [2]. Obniżone samopoczucie psychiczne w okresie ciąży zwiększa ryzyko porodu zarówno przed jak i po terminie [3-6]. Najgorsze warunki dla rozwoju oraz największe ryzyko różnych nieprawidłowości w okresie około- i poporodowym stwarza połączenie wysokiego poziomu lęku z depresją [7]. U kobiet doświadczających negatywnych stanów emocjonalnych stwierdza się silniejszą potrzebę stosowania środków przeciwbólowych podczas porodu, dłuższy czas trwania porodu oraz wyższe ryzyko nagłego cesarskiego cięcia, w tej grupie częściej notowano znieczulenie zewnątrzoponowe oraz planowane cesarskie cięcie [1, 6, 8-10]. Złe samopoczucie psychiczne w czasie ciąży zwiększa ryzyko problemów z karmieniem noworodka oraz depresji poporodowej matki i zaburzeń w rozwoju macierzyńskiego przywiązania [5, 11, 12]. Także nowsze badania [13] potwierdzają związki między symptomami depresji i lęku a wskaźnikami przystosowania matek, zarówno w analizach jednoczesnych jak i prospektywnych. U noworodków, których matki doświadczały silnych stresów, cierpiały na depresję i ujawniały wysoki poziom lęku podczas ciąży, stwierdzano częściej nieprawidłowości o charakterze neurologicznym i behawioralnym [14]. Co więcej, wyniki sugerują, że zachodzi swoista transmisja zaburzeń lękowych od matki do niemowlęcia. Wysoki poziom stresu matki podczas ciąży oraz występujące u niej zaburzenia lękowe stanowią czynnik ryzyka dla zaburzeń dziecka, zarówno w okresie niemowlęcym, jak i w wieku późniejszym (lęk separacyjny, zaburzenia zachowania, ADHD) [6]. Wysokie wskaźniki lęku i depresji prenatalnej częściej występują u kobiet gorzej wykształconych i niezamężnych; wskaźniki lęku wiążą się w niższym dochodem samej kobiety i pary [15]. Wysoki poziom prenatalnego lęku i depresji można przewidywać u ciężarnych pozbawionych wsparcia ze strony partnera, matki i innych osób (rodzeństwa, przyjaciół) [16]. Zjawisko lęku przed porodem Ciąża jest stanem fizjologicznym często pożądanym przez kobiety we wczesnej dorosłości, nierzadko jednak prowadzi do doświadczania emocji negatywnych. Jedną z nich jest strach czy też lęk przed porodem, zjawisko obserwowane od dawna przez położników i psychologów, ale dotąd niezdefiniowane w sposób jednoznaczny. Wychodząc od rozróżnienia strachu i lęku na podstawie takich podstawowych kryteriów jak a) istnienie /brak rzeczywistego zagrożenia; b) obecność niebezpieczeństwa/jego antycypacja; c) proporcjonalność wobec stopnia zagrożenia/niezależność wobec ocen obiektywnych należy uznać, że niepokój dotyczący porodu może mieć zarówno charakter strachu (poród wiąże się z obiektywnym zagrożeniem dla matki i dziecka), jak i lęku (kiedy zagrożenie jest znacząco wyolbrzymiane, a niepokój znacząco silniejszy niż obiektywny stopień ryzyka). W literaturze anglojęzycznej częściej używany jest termin strach (fear of childbirth), choć w niektórych pracach autorzy mówią o lęku, jednak częściej w odniesieniu do ciąży w ogóle (antenatal anxiety) niż samego porodu. Wydział Turystyki i Rekreacji, Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Warszawa

Lęk przed porodem i determinujące go czynniki przegląd literatury 155 Mimo że lęk przed porodem jest powszechnym problemem, nie ustalono jego jednej definicji. W badaniach stosowane są bardzo różne metody jego diagnozy i kryteria rozpoznania. Kobiety ujawniające silny strach związany z urodzeniem dziecka często cechuje duża skłonność do reagowania lękiem, jednak rozróżnienie obu pojęć ciągle jest niejasne [17]. Ponieważ w języku polskim mocniej ugruntowany wydaje się termin lęk przed porodem, będzie on stosowany w tej pracy. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że niepokój związany z porodem ma realne przyczyny i tylko w niektórych przypadkach stanowi zjawisko kliniczne. Lęk przed porodem dotyczy wszystkich aspektów porodu, które mogą wzbudzać u matki niepokój. Można go traktować jako przejaw prenatalnego stresu, zaburzenie lękowe lub strach o charakterze fobii objawiający się w postaci koszmarów nocnych, dolegliwości fizycznych i trudności w koncentracji na pracy oraz zajęciach domowych [18, 19]. Standley, Soule i Copans [20] wyróżniają trzy wymiary lęku prenatalnego w zależności od tego, co stanowi źródło niepokoju: sama ciąża i urodzenie dziecka, bycie rodzicem, podwyższona ogólna skłonność do reagowania lękiem. Levin [21] wyróżnia trzy wymiary lęku związanego z ciążą: bycie w ciąży, poród, związana z nim hospitalizacja. Lęk przed porodem jest związany z nieprawidłowościami w przebiegu porodu [22] i problemami w okresie połogu [23, 24]. Kobiety ujawniające silny strach przed urodzeniem dziecka mogą być bardziej narażone na interwencje chirurgiczne w trakcie porodu i komplikacje psychologiczne w okresie poporodowym [25]. Nie wszystkie wyniki badań wskazują jednak na związki między lękiem przed porodem a sposobem urodzenia dziecka [26]. Częstość występowania Areskog [18, 27, 28] już 30 lat temu jako pierwsza prowadziła badania nad strachem związanym z urodzeniem dziecka. Stwierdziła umiarkowany poziom niepokoju u 17% ciężarnych, poważny u 6% [18]. Wskaźniki częstości występowania lęku w różnych grupach kobiet wahają się od 23% do 64% [18, 29]. Taki szeroki zakres wynika między innymi z różnic w definicjach samego lęku przed porodem oraz zastosowanych metodach diagnostycznych. Ogólnie ocenia się, że kliniczny niepokój dotyczący narodzin stanowi komplikację około 20% ciąż w krajach rozwiniętych, gdzie jest głównie oceniany. Wskaźnik nie zmienił się w ostatniej dekadzie [18]. W formie poważnej występuje u 6-10% ciężarnych. Manifestuje się wówczas jako koszmary nocne, dolegliwości fizyczne i trudności koncentrowania się na pracy zawodowej i zajęciach rodzinnych. W badaniu prowadzonym w Szwecji [30] strach o charakterze fobii był zdiagnozowany jedynie u 2,4% ciężarnych, ale 80% kobiet ciężarnych z grupy niskiego ryzyka doświadczało jakiejś formy lęku przed urodzeniem dziecka [31, 32]. Niepokój ten koncentruje się głównie na dobrostanie dziecka [30, 33, 34]. Wyniki badań wskazują, że poziom lęku przed porodem jest w miarę stabilny, spada nieco w II trymestrze, nasila się w III [5, 35, 36]. Niepokój związany z porodem okazuje się zwykle bardziej intensywny u pierworódek [17, 37-39], choć uzyskiwano także wyniki przeciwne [10, 35] oraz zróżnicowane w zależności od obiektu lęku pierworódki bardziej obawiały się porodu niż te, które rodziły wcześniej, ale wieloródki doświadczały bardziej nasilonego lęku natury ogólnej [30]. Częstość występowania lęku przed porodem może być związana z podłożem kulturowym i jest wyższa w obszarach miejskich [33]. Dodatkowo w populacji ciężarnych częściej niż w populacji ogólnej występuje lęk o charakterze hipochondrycznym [40]. Lęk może także przejawiać się w postaci różnych dolegliwości takich jak bóle brzucha, narastająca potrzeba zwolnień lekarskich i wizyt u lekarza prowadzącego ciążę [5, 9, 41]. 13% kobiet niebędących w ciąży doświadcza lęku związanego z urodzeniem dziecka powodującego odraczanie lub unikanie ciąży [42]; kobiety w krajach wysoko cywilizowanych ciągle jeszcze boją się śmierci podczas porodu [40]. Jeśli lęk przed porodem poprzedza ciążę i jest tak intensywny, że prowadzi do unikania zajścia w ciążę bądź urodzenia dziecka, traktowany jest jako fobiczny i nazywany tokofobią [25]. Determinanty lęku przed porodem Lęk przed porodem może być traktowany jako zjawisko biologiczne (spowodowane głównie strachem przed bólem), psychologiczne (związane z osobowością, wcześniejszymi doświadczeniami traumatycznymi, przyjmujące głównie postać strachu przed przyszłym rodzicielstwem), społeczne (wynikające z braku wsparcia społecznego czy niepewności ekonomicznej) lub wtórne (wywodzące się z poprzednich doświadczeń porodu). Ryzyko lęku narodzin jest większe przy dużym narażeniu na stres [28, 43, 44], zwłaszcza przy braku wsparcia społecznego [3, 37, 45]. Predyktorów lęku przed porodem poszukiwano wśród różnorodnych czynników. Są wśród nich czynniki demograficzne i socjoekonomiczne: młody wiek matki, niski poziom wykształcenia i niski status socjo-ekonomiczny [17], brak pracy i mieszkanie osobno z ojcem dziecka [46, 47]. Najbardziej powszechnym powodem niepokoju związanego z porodem jest strach przed bólem i niska w ocenie samej rodzącej tolerancja bólu. Strach przed bólem porodowym jest silnie związany ze strachem przed bólem w ogóle, niezależnie od ciąży [18, 32]. Wyniki części badań wskazują, że kobiety wcześniej rodzące oceniają ból porodowy tak samo jak pierwiastki [48], choć uzyskiwano także wyniki wskazujące na silniejsze doznania bólowe u kobiet rodzących po raz pierwszy [49]. Pewien poziom strachu przed bólem można uznać za naturalny 72%

156 M. Guszkowska fińskich ciężarnych nieco obawia się bólu, 88% planuje prosić o jakąś formę zmniejszenia bólu podczas porodu [48]. W badaniu 100 ciężarnych ujawniających silny lęk przed porodem, 47% pierwiastek obawiało się niemożliwego do zniesienia bólu [43]. Badania kobiet domagających się cesarskiego cięcia bez wskazań medycznych wskazują, że dla 36% z nich głównym powodem jest strach przed bólem [50]. W Finlandii 15% kobiet wskazuje na ból porodowy i 19% na ból w fazie parcia jako główny powód wykonania cesarskiego cięcia na żądanie [51]. Unikanie bólu, opisane po raz pierwszy przez Lethema i współautorów [52] jest wyuczonym zachowaniem mającym na celu unikanie lub ucieczkę z sytuacji, w których możliwe jest odczuwanie bólu. Silny strach przed bólem zakłóca funkcjonowanie poznawcze, nasila reaktywność psychofizjologiczną, pacjenci reagują silniej na możliwe sygnały bólowe (hiperczujność) i oceniają je jako bardziej niebezpieczne. Strach wpływa na sposób, w jaki ludzie reagują na podane informacje i jak oceniają ból i jego konsekwencje. Zachowanie unikające bólu jest związane z neurotycznością [53]. Żądanie cesarskiego cięcia spowodowane strachem narodzin można traktować jako manifestowanie zachowań ukierunkowanych na unikanie bólu. Znaczenie strachu przed bólem jako czynnika nasilającego lęk przed porodem potwierdzają wyniki badań wskazujące, że kobiety z silnym lękiem przed porodem tolerowały znacząco krócej ból spowodowany zimnem i oceniały bodziec jako bardziej bolesny niż kobiety bez strachu narodzin [46], co świadczy o ich niższym progu bólowym. Na odczuwanie bólu porodowego wpływa wiele czynników. Wyniki badań potwierdzają znaczenie takich zmiennych jak bolesne miesiączki [49], wiek matki [54], oczekiwania dotyczące bólu [55]. W celu redukcji bólu porodowego opracowano różne strategie jak uczenie umiejętności kontroli bólu czy urealnianie oczekiwań wobec porodu. Sukces strategii redukcji bólu zależy od przekonań rodzących dotyczących tego, czy są zdolne do efektywnego ich użycia. Nie bez znaczenia są też właściwości osobowości na przykład emocjonalne i poznawcze aspekty bólu są mniej dotkliwe dla kobiet z silnym poczuciem własnej skuteczności [56]. Poczucie skuteczności pozwala lepiej przewidywać utrzymywanie przez rodzącą kontroli nad bólem niż inne zmienne, w tym długość porodu [56]; poczucie skuteczności pozwalało przewidywać korzystanie ze środków znieczulających i miało negatywny związek z ich użyciem [57]. Kolejną grupą czynników są poprzednie negatywne doświadczenia związane z ciążą i porodem, zwłaszcza poprzednie porody z interwencjami medycznymi, niekorzystne zdarzenia okołoporodowe, rozczarowanie podczas porodu siłami natury [19, 32, 47, 51]. Wśród kobiet rodzących pierwsze dziecko przed pięcioma laty, nadal obawiało się porodu 26% tych, u których przeprowadzono cesarskie cięcie; 25% kobiet, u których koniecznie były zastosowanie interwencji oraz 10% z samoistnym porodem siłami natury [19]. Zwłaszcza cesarskie cięcie jest doświadczaniem traumatycznym [50, 58, 59]. Po dokonaniu cesarskiego cięcia wiele kobiet obawiało się śmierci lub urazu, zarówno noworodka (49%), jak i własnej (26%), uczucia utraty rzeczywistości (13%) i rozczarowania (53%) [10]. Strach przed śmiercią wyraża 41% kobiet doświadczających wcześniej komplikacji podczas porodu [43]. Strach kobiet wcześniej rodzących opiera się często na doświadczeniu traumatycznych porodów [18]. Narodziny mogą powodować zaburzenia stresu pourazowego albo ostrą reakcję stresową [39, 60], głównie z powodu niemożliwego do tolerowania bólu i nieoczekiwanych komplikacji w trakcie porodu. W badaniach szwedzkich [39, 59] częstość ich występowania wynosiła 1,7% wszystkich porodów i 5,6% porodów z nagłym cesarskim cięciem. W badaniach brytyjskich [60, 61] 3% kobiet, u których poród przebiegał prawidłowo, ujawniało znaczący poziom objawów posttraumatycznych. Czynniki predysponujące do zaburzeń stresowych to poprzednie problemy psychologiczne, negatywne doświadczenia w roli pacjenta, pierwsza ciąża, poczucie braku bezpieczeństwa lub zagrożenia podczas porodu, złe relacje z partnerem, trudności w akceptacji ciąży i rodzicielstwa [10, 59, 60]. Na doświadczanie porodu istotny wpływ ma prowadzenie porodu i sposób urodzenia dziecka [46, 51]. Ponadto na satysfakcję z porodu i samopoczucie po nim mogą wpływać takie czynniki jak sytuacja życiowa kobiety, depresja i brak wsparcia ze strony partnera [51]. Nie bez znaczenia są też właściwości psychiczne ciężarnej im bardziej skłonna do reagowania lękiem i zestresowana jest kobieta, tym większe niezadowolenie z opieki prenatalnej, większe ryzyko komplikacji w trakcie porodu, depresji poporodowej oraz mniejsza satysfakcja z porodu, nawet przy jego prawidłowym przebiegu [51]. Należy podkreślić, że doświadczenie traumy psychologicznej podczas porodu może prowadzić do trudności w kształtowaniu więzi z niemowlęciem i długofalowych trudności w rozwoju matczynego przywiązania [61]. Porównanie kobiet doświadczających traumy porodu i tych, dla których doświadczenie to nie było traumatyczne ujawniło, że rodzące z traumą częściej doświadczały w dzieciństwie traumy seksualnej, miały słabsze wsparcie społeczne, ujawniały wysoki poziom cechy lęku oraz niski poziom zdolności zaradczych. W trakcie porodu częściej miały u nich miejsca cesarskie cięcia i interwencje medyczne, doznawały silniejszego bólu i poczucia bezsilności, poród trwał dłużej, rodzące miały więcej negatywnych oczekiwań, a rzadziej uzyskiwały wsparcie o charakterze informacyjnym [61]. U rodzących z objawami stresu pourazowego stwierdzono bardziej wewnętrzną lokalizację kontroli, słabsze poczucie własnej skuteczności, wyższy poziom stanu i cechy lęku oraz mniejsze umiejętności zaradcze. Sugeruje to, że zdarzenie porodu jest spostrzegane jako traumatyczne

Lęk przed porodem i determinujące go czynniki przegląd literatury 157 głównie ze względu na swoje cechy, natomiast rozwój zaburzeń stresu pourazowego jest zależny od cech indywidualnych oraz procesów poznawczych i zdolności adaptacyjnych rodzącej [61]. W świetle uzyskanych w tych badaniach wyników szczególne znaczenie mają doznania bólowe, zwłaszcza we wcześniejszych stadiach porodu oraz uczucie bezsilności, typowe dla wszystkich doświadczeń traumatycznych [61]. Pokazuje to, że różne determinanty lęku przed porodem są współzależne i mogą się wzmacniać na zasadzie pozytywnego sprzężenia zwrotnego. W próbie 100 kobiet ze wzmożonym lękiem przed porodem bardzo istotnym powodem niepokoju (obecnym u 65% ciężarnych) był lęk przed byciem niezdolną do urodzenia dziecka [43], zarówno w sensie fizycznym jak i psychicznym. To przekonanie nie było związane z kolejnością ciąży i poprzednimi doświadczeniami podczas porodu. Obawa przed zrobieniem czegoś źle, uszkodzeniem noworodka przez niewłaściwe zachowania podczas porodu jest silnie powiązana z lękiem przed byciem niezdolną do urodzenia dziecka [31, 32, 47]. W niektórych przypadkach nieracjonalny lęk przed uszkodzeniem dziecka może być spowodowany nieświadomymi uczuciami agresywnymi wobec niego lub nierozwiązanym dylematem dotyczącym posiadania potomstwa. W wielu przypadkach lęku przed porodem ciąża była nieplanowana i kobieta nie miała dość czasu, aby przystosować się psychologicznie do ciąży i narodzin [62]. Wraz z lękiem przed byciem niezdolną do urodzenia dziecka pojawia się często lęk przed utratą zmysłów lub kontaktu z rzeczywistością, poczuciem beznadziejności i braku pomocy. Ten lęk może wynikać z aktualizacji pewnych traumatycznych zdarzeń z dzieciństwa (np. nadużycia lub porzucenia) lub z doświadczeń lekceważenia próśb o pomoc (np. w poprzednich kontaktach z opieką medyczną) [47]. Prowadzi to do braku zaufania do personelu medycznego, narastania poczucia braku pomocy i rozpaczy. Takie traumatyczne doświadczenia w dzieciństwie są często zapominane i kobieta nie rozumie czynników poprzedzających obawy związane z porodem [63]. Wyniki badań potwierdzają, że predyktorami lęku przed porodem są problemy psychologiczne przed ciążą, nadużycia seksualne w dzieciństwie i problemy z seksualnością [17]. Wyniki uzyskane przez Heimstad i współautorów [64] potwierdzają, że doświadczenia nadużycia fizycznego i seksualnego w dzieciństwie (ale nie w życiu dorosłym) są powiązane z lękiem przed porodem. Znaczenie doświadczeń z dzieciństwa akcentuje też Areskog [28]. Czynnikiem pośredniczącym może być tu cecha lęku kobiety doświadczające takich nadużyć ujawniają silniejszą skłonność do reagowania lękiem [65]. Urodzenie dziecka stanowi jedno z głównych zadań okresu wczesnej dorosłości [66]. Z powodu kulturowych zmian w społeczeństwach zachodnich znaczenie i admiracja macierzyństwa zmalała jako koszt emancypacji i wzrostu aktywności zawodowej kobiet. Standley [20] podkreślił ten aspekt lęku przed porodem, definiując lęk prenatalny jako lęk przed przyszłym rodzicielstwem, rutyną sprawowania opieki i niezdolnością do wychowywania niemowlęcia. Taki niepokój maleje wraz z właściwym przygotowaniem do roli rodzica i edukacją kobiety ciężarnej oraz jej partnera [20]. Wyniki badań wskazują, że predyktorem adaptacji do roli macierzyńskiej jest dobrostan matki i uczucia wobec dziecka podczas ciąży [67]. Lękliwe i neurotyczne matki czują się mniej pewne rodzicielstwa, niżej oceniają swoje kompetencje [5]. Obawianie się normalnej ciąży i porodu jest związane z niezdolnością poradzenia sobie z nowymi wydarzeniami życiowymi [46]. Istotnym determinantem lęku przed porodem jest też wsparcie partnera [17, 32, 46, 68]. Niezadowolenie z partnera życiowego i ze związku przyczynia się do lęku związanego z ciążą i porodem [46]. Zwłaszcza neurotyczne kobiety mogą czerpać korzyści ze wsparcia partnera podczas ciąży, porodu i w połogu. Wcześniejsze badania wskazują, że brak wsparcia partnera wiąże się z depresją [69, 70]. Depresja kobiety koreluje z depresją partnera, co z kolei może wpływać na jego zdolność do dostarczania wsparcia [46]. Także mało pozytywna postawa partnera wobec ciąży stanowiła predyktor lęku przed porodem. Można przypuszczać, że w takim przypadku kobieta obawia się, że partner nie będzie wspierał podczas porodu i później w opiece nad dzieckiem [71]. Z drugiej strony wyniki uzyskane przez Stern i Bitsko [72] wskazują, że kobiety z wysokim poziomem stresu, ale dobrym wsparciem, mają mniej komplikacji podczas ciąży i porodu. Lęk związany z ciążą i niezadowolenie z porodu nie są izolowane, ale wplecione w całą sieć psychospołeczną kobiety. Wyniki wielu badań świadczą o znaczeniu cech osobowości. Nie są one jednoznaczne w odniesieniu do znaczenia cechy lęku. W badaniach Zar i wsp. [30] najsilniejszym predyktorem lęku związanego z ciążą był lęk ogólny, a lęk przed porodem wiązał się często z innymi zaburzeniami lękowymi. Także wyniki innych badań [46] wskazują, że lęk związany z ciążą i strach przed porodem jest tym większy im silniejsza jest skłonność do reagowania lękiem, neurotyczność oraz podatność na zranienie. Z kolei w badaniach Siebera i wsp. [71] predyktorem lęku przed porodem był lęk fobiczny, ale nie ogólny. Zdaniem badaczy potwierdza to hipotezę Huizinka [73], że należy odróżniać lęk przed porodem od ogólnego lęku. Pozytywnym predyktorem lęku przed porodem jest też mała asertywność i niska samoocena oraz negatywny nastrój [46]. Negatywnym predyktorem lęku przed porodem jest natomiast silne poczucie skuteczności [71]; jest ono powiązane z odczuwaniem słabszego bólu i lepszym radzeniem sobie podczas porodu [74, 75]. Cechy osobowości pozostają też w związku z innymi determinantami lęku przed porodem. Im bardziej skłonna do reagowania stanami lęku i zestresowana jest ciężarna, tym większe jest jej niezadowolenie z opieki prenatalnej, większe ryzyko komplikacji w trakcie porodu i depresji

158 M. Guszkowska poporodowej. U tych kobiet brak satysfakcji z porodu ma miejsce nawet przy jego prawidłowym przebiegu. Nasila to ryzyko lęku przed porodem podczas kolejnych ciąż [46]. Kobiety neurotyczne silnie koncentrują się na porodzie i macierzyństwie już we wczesnej ciąży, słabiej koncentrując się na codziennych formach aktywności takich jak praca i prowadzenie domu, co może nasilać ich niepokój związany z urodzeniem dziecka [76]. Należy także pamiętać, że lęk przed porodem jest predyktorem złej adaptacji do ciąży oraz gorszego stanu psychicznego po porodzie [71], co popiera twierdzenia Becka [77], że lęk przed porodem jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka depresji poporodowej. Nawet u zdrowych psychicznie i fizycznie kobiet ze słabym i stabilnym lękiem przed porodem odgrywa on istotną rolę w adaptacji psychospołecznej do ciąży i kształtowaniu stanu psychicznego po porodzie. Wyniki badań [46] wskazują, że depresja i lęk związany z ciążą i porodem są stabilne i skorelowane z cechami osobowości. Najsilniejsze predyktory depresji poporodowej to depresja w okresie ciąży i przed nią, neurotyczność, podatność na zranienie oraz stres psychospołeczny. Profilaktyka Przygotowanie do porodu i wsparcie społeczne podczas ciąży to czynniki zasadnicze w profilaktyce lęku przed porodem. Dostęp do informacji może redukować niepokój związany z porodem i stanem noworodka [17]. Programy edukacyjne mogą przyczyniać się do zwiększania wiedzy i redukowania lęku przed porodem, zwłaszcza u pierwiastek. W badaniach realizowanych w Indiach [78] w tej grupie zanotowano dodatni związek między zwiększeniem wiedzy i spadkiem poziomu lęku przed porodem. Dla pierwiastek doświadczających silnego stresu podczas porodu szczególnego znaczenia nabiera zwiększanie wiedzy oraz dostarczanie wsparcia psychologicznego. Profilaktyka jest szczególnie ważna w przypadku kobiet z wysokimi wskaźnikami lęku i depresji. Udział wraz z partnerem w zajęciach oferujących wsparcie psychologiczne pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju lęku o charakterze fobii i depresji poporodowej. Wyniki badań potwierdzają, że wsparcie psychologiczne, edukacja porodowa, dyskusja o porodzie powodują zmniejszenie strachu przed urodzeniem dziecka [45, 79]. Zdaniem wielu teoretyków i praktyków zajęcia szkoły rodzenia przynoszą istotne korzyści kobietom w ciąży i ich partnerom przygotowując ich do porodu, zwiększając zakres informacji i poziom przydatnych podczas porodu umiejętności. Uczestnicy zajęć uzyskują potrzebne informacje oraz uczą się technik radzenia sobie z porodem [71]. Zajęcia w szkołach rodzenia mogą obniżać lęk przed porodem i zwiększać skuteczność radzenia sobie w sytuacji porodu, jednak zdaniem niektórych badaczy wnioskowanie o znaczeniu takich działań jest ograniczone z powodu słabości metodologicznej wielu badań i braku właściwych ram teoretycznych [80]. Związki między edukacją przedporodową i wynikiem porodu nie są w pełni spójne. Najnowsze metaanalizy dowodzą, że brak jest wystarczających dowodów, aby określić wpływ edukacji przedporodowej na przystosowanie psychologiczne, fizyczne i społeczne w okresie okołoporodowym i bezpośrednio po nim. Na przykład udział w kursie przygotowawczym dla matek obawiających się urodzenia dziecka nie różnicował wyniku położniczego [33]. Natomiast badania prowadzone w Szwecji wskazują, że dzięki poradnictwu i psychoterapii krótkoterminowej połowa z kobiet domagających się nieuzasadnionego cesarskiego cięcia urodziła siłami natury [50]. Także projekt realizowany przez Sjorgena [45] potwierdził skuteczność oddziaływań wspierających i psychoterapeutycznych wobec części kobiet z silnym lękiem przez porodem część z nich zrezygnowała z cesarskiego cięcia na rzecz porodu naturalnego. Być może mniejsza efektywność działań realizowanych w szkołach rodzenia wynika z faktu, że w tradycyjnym podejściu edukacja ciężarnej koncentruje się na przekazywaniu informacji o porodzie zamiast zwiększania poczucia własnej skuteczności i zaufania do siebie i partnera. Poczucie własnej skuteczności zdaje się tu być czynnikiem kluczowym. Kobiety z silnym poczuciem własnej skuteczności ujawniają niższy poziom lęku przed porodem, spostrzegają ból porodowy jako słabszy i łatwiejszy do zniesienia. Badania wskazują, że odpowiednio zaplanowane i realizowane programy interwencyjne dla kobiet ciężarnych pozwalają zwiększyć poczucie własnej skuteczności wobec porodu. Uczestniczki programu ujawniały podczas porodu słabszy lęk, doświadczały słabszego bólu i były skuteczniejsze w podejmowaniu podczas porodu działań o charakterze zaradczym [80]. Podsumowując należy podkreślić, że silny lęk przed porodem jest zjawiskiem niekorzystnym zarówno dla zdrowia matki, jak i dziecka, a równocześnie uwarunkowanym przez wiele czynników o charakterze demograficznym, socjoekonomicznym, fizjologicznym i psychologicznym, które nie występują w izolacji, lecz są ze sobą istotnie powiązane. Poznanie determinant lęku przed porodem pozwala na wczesną identyfikację grupy ryzyka kobiet predysponowanych do odczuwania silnego lęku przed porodem. Zwłaszcza w tej grupie powinny być monitorowane obawy dotyczące ciąży, porodu i okresu po urodzeniu dziecka. W przypadku ich dużego nasilenia konieczne jest podjęcie działań profilaktycznych, a w przypadkach, w których okaże się to niezbędne także terapeutycznych. Przygotowanie artykułu było finansowane w ramach projektu NN 404 017838 Aktywność ruchowa kobiet ciężarnych a stan ich zdrowia psychicznego i fizycznego oraz przebieg ciąży i porodu MNiSW.

Lęk przed porodem i determinujące go czynniki przegląd literatury 159 Piśmiennictwo [1] Andersson L., Sundström-Poromaa I., Wulff M. i wsp. (2004) Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. Obstet. Gynecol. 104: 467-476. [2] Mulder E.J.H., Robles de Medina P.G., Huizink A.C. i wsp. (2002) Prenatal maternal stress: effects in pregnancy and the (unborn) child. Early Human Development 70: 3-14. [3] Paarlberg K.M., Vingerhoets J.J.M., Passchier J. i wsp. (1999) Psychosocial predictors of low birthweight. Br. J. Obstet. Gynaecol. 106: 834-841. [4] Herrara J.S., Hurtado H., Cacaos D. (1992) Antepartum biopsychosocial risk and perinatal outcome. Am. Precept. Research J. 12: 391-399. [5] Barnett B., Parker G. (1986) Possible determinants, correlates and consequences of high levels of anxiety in primiparous mothers. Psychol. Med. 16: 177-185. [6] Martini J., Knappe S., Beesdo-Baum K. i wsp. (2010) Anxiety disorders before birth and self-perceived distress during pregnancy: Associations with maternal depression and obstetric, neonatal and early childhood outcomes. Early Human Develop. 86: 305-310. [7] Field T., Diego M., Hernandez-Reif M. i wsp. (2010) Comorbid depression and anxiety effects on pregnancy and neonatal outcome. Infant Behavior. Develop. 33: 23-29. [8] Fridh G., Gaston-Johansson F. (1990) Do primiparas and multiparas have realistic expectations of labor. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 69: 103-109. [9] Vartiainen H., Suonio S., Halonen P. i wsp. (1994) Psychosocial factors, female fertility and pregnancy: a prospective study Part II Pregnancy. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 15: 77-84. [10] Ryding E.L., Wijma B., Wijma K. i wsp. (1998) Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 77: 542-547. [11] Denyttenaere K., Lenaerts H., Nijs P. i wsp. (1995) Individual coping style and psychological attitudes during pregnancy predict depression level during pregnancy and during postpartum. Acta Psychiatr. Scand. 91: 95-102. [12] Langer A., Campero L., Garcia C. i wsp. (1998) Effects of psychosocial support during labor and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mother s well-being in Mexican public hospital. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1056-1063. [13] Whisman M., Davila J., Goodman S. (2011) Relationship adjustment, depression, and anxiety during pregnancy and the postpartum period. J. Fam. Psychol. 25: 375-383. [14] Parcells D.A. (2010) Women s mental health nursing: depression, anxiety and stress during pregnancy. J. Psychiatr. Mental Health Nurs. 17: 813-820. [15] Faisal-Cury A., Menezes P., Rossi (2007) Prevalence of anxiety and depression during pregnancy in a private setting sample. Archives Women s Mental Health 10: 25-32. [16] Reid H., Power M., Cheshire K. (2009) Factors influencing antenatal depression, anxiety and stress. Br. J. Midwifery 17: 501-508. [17] Saisto T., Halmesmäki E. (2003) Fear of childbirth: a neglected dilemma Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: 201-208. [18] Areskog B., Uddenberg N., Kjessler B. (1981) Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecol. Obstet. Invest. 12: 262-266. [19] Jolly J., Walker J., Bhabra K. (1999) Subsequent obstetric performance related to primary mode of delivery. Br. J. Obstet. Gynaecol. 106: 227-232. [20] Standley K., Soule B., Copans S.A. (1979) Dimensions of prenatal anxiety and their influence on pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 135: 22-26. [21] Levin J.S. (1991) The factor structure of the pregnancy anxiety scale. J. Health. Soc. Behav. 32: 368-381. [22] Killingsworth Rini C.K., Dunkel-Schetter C., Wadhwa P.D. i wsp. (1999) Psychological adaptation and birth outcomes: the role of personal resources, stress, and sociocultural context in pregnancy. Health Psychol. 18: 333-345. [23] Beck C.T. (1998) The effects of postpartum depression and child development: a meta-analysis. Archives of Psychiatr. Nurs. 12: 12-20. [24] O Hara M.W., Schlechte J.A., Lewis D.A. i wsp. (1991) Controlled prospective study of postpartum mood disorders: psychological, environmental, and hormonal variables. J. Abnormal. Psychol. 100: 63-73. [25] Hofberg K., Ward M.R. (2003) Fear of pregnancy and childbirth. Postgradual Med. J. 79: 505-510. [26] Johnson R., Slade P. (2002) Does fear of childbirth during pregnancy predict emergency caesarean section? Int. J. Obstet. Gynaecol. 109: 1213-1221. [27] Areskog B., Kjessler B., Uddenberg N. (1982) Identification of women with significant fear of childbirth during late pregnancy. Gynecol. Obstet. Invest. 13: 98-107, [28] Areskog B., Uddenberg N., Kjessler B. (1983) Background factors in pregnant women with and without fear of childbirth. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2: 102-108. [29] Lukesch H.L. (1983) Geburts-Angst-Skala G-A-S [Birth-Anxiety-Scale]. Göttingen: Hogrefe. [30] Zar M., Wijma K., Wijma B. (2001) Pre- and postpartum fear of childbirth in nulliparous and parous women. Scand. J. Behav. Ther. 30: 75-84. [31] Szeyerenyi P., Poka R., Hetey M. i wsp. (1998) Contents of childbirth-related fear among couples wishing the partner s presence at delivery. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 19: 38-43. [32] Melender H.L. (2002) Fears and coping strategies associated with pregnancy and childbirth in Finland. J. Midwifery Women s Health 47: 256-263. [33] DiRenzo G.C., Polito P.M., Volpe A. i wsp. (1984) A multicentric study on fear of childbirth in pregnant women at term. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 3: 155-163. [34] Neuhaus W., Scharkus S., Hamm W. i wsp. (1994) Prenatal expectations and fears in pregnant women. J. Perinat. Med. 22: 409-412. [35] Rofé E.L., Blittner M., Lewin I. (1993) Emotional experience in the three trimesters of pregnancy. J. Clin. Psychol. 49: 3-12. [36] Lubin B., Gardiner S., Roth A. (1975) Mood and somatic symptoms during pregnancy. Psychosom. Med. 37: 136-146. [37] Melender H-L., Lauri S. (1999) Fears associated with pregnancy and childbirth experiences of women who have recently given birth. Midwifery 15, 177-182. [38] Alehagen S., Wijma K., Wijma B. (2000) Fear during labor. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 80: 315-340. [39] Wijma K., Söderquist J., Wijma B. (1997) Post-traumatic stress disorder after childbirth. A cross sectional study. J. Anxiety Disord. 11, 587-597. [40] Fava G.A., Grandi S., Michelacci L. i wsp. (1990) Hypochondriacal fears and beliefs in pregnancy. Acta Psychiatr. Scand. 82: 70-72. [41] Forde R. (1992) Pregnant women s ailments and psychosocial conditions. Fam. Practice 270-273. [42] Hofberg K.M., Brockington I.F. (2001) Tokophobia a morbid dread of childbirth. Its presence in Great Britain and Grand Cayman, British West Indes. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 22: 96.

160 M. Guszkowska [43] Sjörgen B. (1997) Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol.18: 266-272. [44] Engle P.L., Scrimshaw S.C., Zambrana R.E. i wsp. (1990) Prenatal and postnatal anxiety in Mexican women giving birth in Los Angeles. Health Psychol. 9: 285-299. [45] Sjörgen B. (1998) Fear of childbirth and psychosomatic support a follow up of 72 women. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 77: 819-825. [46] Saisto T., Salmela-Aro K., Nurmi J-E. i wsp. (2001) Psychosocial predictors of disappointment with delivery and puerperal depression. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 80: 39-45. [47] Melender H.L. (2002) Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: a study of 329 pregnant women. Birth 29: 101-111. [48] Kangas-Saarela T., Kangas-Kärki K. (1994) Pain and pain relief in labour: parturients experiences. Int. J. Obstet. Anesth. 3: 67-74. [49] Cogan R. (1975) Comfort during prepared childbirth as a function of parity, reported by four classes of participation observers. J. Psychosom. Res. 19: 33-37. [50] Ryding E.L. (1993) Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal reasons. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 72: 280-285. [51] Saisto T., Ylikorkala O., Halmesmäki E. (1999) Analysis of factors associated with secondary fear of delivery. Obstet. Gynecol. 94: 679-682. [52] Lethem J., Slade P.D., Troup J.D. i wsp. (1983) Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception. Behav. Res. Ther. 21: 401-418. [53] Asmundson G.J., Norton P.J., Veloso F. (1999) Anxiety sensitivity and fear of pain in patients with recurring headaches. Behav. Ther. Res. 37: 703-713. [54] Davenport-Slack B., Boylan C.H. (1974) Psychological correlates of childbirth pain. Psychosom. Res. 36: 215-223. [55] Nettelbladt P., Fagerstrom C., Uddenberg N. (1976) The significance of reported childbirth pain. J. Psychosom. Res. 20: 215-221. [56] Fuller Stockam A., Altmaier E.M. (2001) Relation of self-efficacy to reported pain and pain medication usage during labor. J. Clin. Psychol. in Medical Settings 8: 161-166. [57] Manning M.M., Wright T.L. (1983) Self-efficacy expectancies, outcome expectancies, and the persistence of pain control in childbirth. J. Pers. Soc. Psychol. 45: 421-431. [58] DiMatteo M.R., Morton S.C., Lepper H.S. i wsp. (1996) Cesarean childbirth and psychosocial outcomes: a meta-analysis. Health Psychol. 15: 303-314. [59] Ryding E.L., Wijma B., Wijma K. (1997) Post traumatic stress disorder after emergency cesarean section. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 76: 856-861. [60] Czarnocka J., Slade P. (2000) Prevalence and predictors of posttraumatic stress symptoms following childbirth. Br. J. Clin. Psychol. 39: 35-51. [61] Ayers S., Pickering A.D. (2001) Do women get posttraumatic stress disorder asa result of childbirth? Birth. 28: 111-118. [61] Soet J.E., Brack G.A., Dilorio C. (2003) Prevalence and predictors of women s experience of psychological trauma during childbirth. Birth. 30: 36-46. [62] Toivanen R., Saisto T., Salmela-Aro K. i wsp. (2002) The treatment of fear of childbirth with a therapeutic group and relaxation exercise. Finnish Med. J. 45: 4567-4572. [63] Rhodes N., Hutchinson S. (1994) Labor experiences of childhood sexual abuse survivors. Birth. 21: 213-220. [64] Heimstad R., Dahloe R., Laache I. i wsp. (2006) Fear of childbirth and history of abuse: implications for pregnancy and delivery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 85: 435-440. [65] Grimstad H., Schei B. (1999) Pregnancy and delivery for women with history of child sexual abuse. Child Abuse Neglect. 23: 81-90. [66] Ruble D.N., Brooks-Gunn J., Fleming A.S. i wsp. (1990) Transition to motherhood and the self. Measurement, stability, and change. J. Pers. Soc. Psychol. 58: 450-463. [67] Fowles E.R. (1996) Relationships among prenatal maternal attachment, presence of postnatal depressive symptoms, and maternal role attachment. J. Soc. Pediatr. Nurs. 1: 75-82. [68] Ryding E.L., Persson A., Onell C., Kvist L. (2003) An evaluation of midwives counseling of pregnant women in fear of childbirth. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 82: 10-17. [69] Thune-Larsen K-B., Möller-Pedersen K. (1988) Childbirth experience and postpartum emotional disturbance. J. Repr. Inf. Psychol. 6: 229-240. [70] Brugha T.S., Sharp H.M. (1998) Social support and the development of postnatal depressive symptoms. Psychol. Med. 28: 63-79. [71] Sieber S., Germann N., Barbir A.U. i wsp. (2006) Emotional well-being and predictors of birth-anxiety, self-efficacy, and psychological adaptation in healthy pregnant women. Acta Obstet. Gynecol. 85: 1200-1207. [72] Stern M., Bitsko M.J. (2003) Pregnancy, childbirth, and postpartum outcomes. [w:] Keitel M.A. (red.) Handbook of counseling women. Thousand Oaks: Sage Publications, Inc., 256-268. [73] Huizink A.C. (2000) Prenatal stress and its effect on infant development. Ph. thesis, Utrecht University. [74] Callister L.C., Vehvilainen-Julkunen K., Lauri S. (2001) Giving birth. Perceptions of Finnish childbearing women. Am. J. Maternal. Child Nurs. 26: 28-32. [75] Lowe N.K. (1991) Maternal confidence in coping with labor. A self-efficacy concept. J. Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs. 20: 457-463. [76] Salmela-Aro K., Nurmi J-E., Saisto T. i wsp. (2000) Women s and men s personal goals during transition to parenthood. J. Fam. Psychol. 14: 171-186. [77] Beck C.T. (2001) Predictors of postpartum depression: an update. Nursery Research 50: 275-285. [78] Gayathri K.V., Raddi S.A., Metgud M.C. (2010) Effectiveness of planned teaching program on knowledge and reducing anxiety about labor among primigravidae in selected hospitals of Belgaum, Karnataka. J. South Asian Federation Obstet. Gynecol. 2: 163-168. [79] Sjörgen B., Thomassen P. (1997) Obstetric outcome in 100 women with severe anxiety over childbirth. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 76: 948-952. [80] Ip W.-Y., Tang C.S.K., Goggins W.B. (2009) An educational intervention to improve women s ability to cope with childbirth. J. Clin. Nurs. 18: 2125-2135. J Monika Guszkowska Wydział Turystyki i Rekreacji Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego 00-968 Warszawa, ul. Marymoncka 34 e-mail: monika.guszkowska@awf.edu.pl

Lęk przed porodem i determinujące go czynniki przegląd literatury 161 Fear of childbirth and its determinants: A review The paper is a review of the literature on the phenomenon of fear of childbirth. The symptoms of fear of childbirth and its consequences as well as the data on the prevalence of the phenomenon were presented. Its determinants were described focusing on demographic factors, social and physiological, especially the fear of pain. The importance of previous experience childbirth, especially those with a trauma and beliefs about the ability to cope with the situation of labor were emphasized. Possible personality determinants of fear of childbirth were identified and guidelines for prevention was formulated. Key words: fear of childbirth, pregnancy, labor pain, personality, social support