Errata z nr. 1/007 (Erratum from no. 1/007) Pediatria Wspó³czesna. Gastroenterologia, Hepatologia i ywienie Dziecka 007, 9, 4, 9-97 ISSN 7-3 Copyright 007 Almamedia Nowe zalecenia ywienia niemowl¹t w Polsce od roku 007 New feeding plan for infants in Poland, since 007 Janusz B. Ksi¹ yk 1, Halina Weker 1 Klinika Pediatrii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Janusz B. Ksi¹ yk Klinika Pediatrii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Aleje Dzieci Polskich 0; 04-730 Warszawa; tel. (0) 81 1 14; e-mail: j.ksiazyk@czd.pl Streszczenie Przedstawiono nowy schemat ywienia (karmienia) niemowl¹t, który jest zgodny ze stanem wspó³czesnej wiedzy, ma na celu zmniejszenie ryzyka wyst¹pienia choroby trzewnej i ryzyka poda y nadmiaru substratów energetycznych i bia³ka. S³owa kluczowe: ywienie niemowl¹t Abstract New scheme of infant nutrition is presented, which is up-to date with scientific data, lowers risk of celiac disease and decreaaes risk of high energy and protein intake. Key words: infant nutrition 9 Na konferencji w dniu 7.0.001 r. w Instytucie Matki i Dziecka dokonano nowelizacji zaleceñ ywienia (karmienia) niemowl¹t w Polsce (1). Potwierdzono, e zaleca siê wy³¹czne karmienie piersi¹ w okresie pierwszych miesiêcy ycia, a w ywieniu sztucznym w pierwszym roku ycia wy³¹cznie mleka modyfikowane. Najwa niejsz¹ zmian¹ by³o zalecenie wprowadzania posi³ków uzupe³niaj¹cych dla dzieci karmionych piersi¹ w 7 miesi¹cu ycia (tylko w przypadkach uzasadnionych w miesi¹cu) a dla dzieci karmionych sztucznie w miesi¹cu ycia. Zmiany te zosta³y wprowadzone w celu uporz¹dkowania zasad oznakowania produktów do ywienia niemowl¹t zgodne z zaleceniami Œwiatowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization WHO) (). W roku 001 potwierdzono zalecenia wprowadzania do diety niemowl¹t produktów zbo owych wzbogacanych w elazo oraz ostro ne wprowadzanie diety z udzia³em glutenu w czwartym kwartale ycia. Z badañ stanu od ywienia i sposobu ywienia dzieci w pierwszym roku w Polsce, przeprowadzonych w latach 000-00 (3) wynika³o, e w miesi¹cu ycia tylko 8% niemowl¹t by³o wy³¹cznie karmionych piersi¹, ale a /3 niemowl¹t w tym wieku by³o tak e karmione piersi¹. Stwierdzono te, e wiêkszoœæ matek korzysta³a z gotowych posi³ków uzupe³niaj¹cych a tylko po³owa niemowl¹t otrzymywa³a posi³ki uzupe³niaj¹ce z dodatkiem miêsa. Inne badania (4) wykaza³y, e matki dzieci karmionych piersi¹ szybciej, ni formu- ³owa³y to zalecenia, wprowadza³y ywnoœæ uzupe³niaj¹c¹. W dietach niemowl¹t niekarmionych piersi¹ wykazano za ma- ³y udzia³ energii pochodz¹cej z t³uszczu w œredniej racji pokarmowej dzieci w II pó³roczu u 7% badanych oraz brak dodatku miêsa w posi³kach u 1% badanych dzieci. Ponad po- ³owa matek badanych dzieci (,%) przygotowywa³a dla nich posi³ki sposobem domowym. Zarówno w jednym, jak i w drugim badaniu (3, 4) wykazano, e œrednia wartoœæ od ywcza diety niemowl¹t by³a zbli ona do norm zalecanego spo ycia dla wiêkszoœci sk³adników pokarmowych. Koniecznoœæ zmian modelu i schematu ywienia niemowl¹t w stosunku do wersji opracowanej w 001 r. podyktowana zosta³a, z jednej strony, przekonaniem, e nie ma badañ potwierdzaj¹cych koniecznoœæ wprowadzenia mleka nastêpnego w pi¹tym miesi¹cu ycia oraz przygotowywanymi w Unii Europejskiej zmianami w zakresie czasu stosowania preparatów do pocz¹tkowego ywienia niemowl¹t, a z drugiej, wiedz¹ na temat optymalnego czasu wprowadzenia glutenu. Okres stosowania preparatów do pocz¹tkowego ywienia niemowl¹t nie budzi kontrowersji. Sprawa zmiany wieku dziecka, w którym wprowadzony jest gluten jest dyskusyjny i dyskutowany. Dlaczego czas wprowadzenia glutenu w diecie niemowlêcia wymaga zmiany? Obecny schemat ywienia niemowlêcia karmionego piersi¹ i karmionego preparatami do ywienia niemowl¹t przewiduje wprowadzenie produktów glutenowych w miesi¹cu ycia. Przy czym obecne zalecenia nie maj¹ adnych podstaw naukowych i s¹ oparte na intuicji. Od kilkunastu lat publikowane s¹ doniesienia odnosz¹ce siê do optymalnego czasu wprowadzenia glutenu. We wnioskach z badania retrospektywnego (), które potwierdzi³o niezale ny wp³yw karmienia piersi¹ na okreœlenie wieku ujawnienia siê choroby trzewnej, stwierdzono, e: przed³u one, przynajmniej do wieku miesiêcy, karmienie piersi¹ i gluten wprowadzony przynajmniej w miesi¹cu, znacz¹co opóÿnia ujawnienie siê choroby, a tak e, e wprowadzenie glutenu powinno odbywaæ siê stopniowo i w czasie karmienia piersi¹. Ten czynnik zwi¹zku czasowego karmienia piersi¹ i wprowadzenia glutenu jest oczywiœcie niezgodny z zasad¹ wy³¹cznego karmienia piersi¹, jaki jest formu³owany w zaleceniach WHO (), które maj¹ charakter globalny i s¹ adresowane przede wszystkim do krajów biednych, by wp³yn¹æ na politykê zdrowotn¹ w tych krajach. Wniosek z badania (7), e stopniowe wprowadzenie glutenu do diety niemowlêcia, w czasie, kiedy jest jeszcze karmione piersi¹, zmniejsza ryzyko choroby trzewnej we wcze-
Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ywienie Dziecka 007, 9, 4, 9-97 Ksi¹ yk J.B., Weker H. Nowe zalecenia ywienia niemowl¹t w Polsce od roku 007 TABELA I: Nowy model ywienia niemowl¹t karmionych piersi¹ (007) TABLE I: New feeding plan for breast-fed infants (007) Wiek (miesi¹ce) Age (months) 1-7-9 11-1 Rodzaj po ywienia/ ywnoœæ uzupe³niaj¹ca / Food/Complementary food Karmienie piersi¹ 1 Posi³ki dodatkowe w - miesi¹cu Pocz¹tkowo (nie wczeœniej ni w miesi¹cu): zupa przecier jarzynowy z dodatkiem kaszy manny (-3 g na 0 ml), 1 dziennie Breast-feeding 1 Complementary feeds from th - th month of age At the start (not earlier that at th month of age): vegetable puree with wheat grits (-3 g per 0 ml), 1 day Posi³ki uzupe³niaj¹ce: 3 zupa jarzynowa lub przecier jarzynowy z gotowanym miêsem (bez wywaru) z kleikiem zbo owym glutenowym i z 1/ ó³tka co drugi dzieñ kaszka/kleik zbo owy bezglutenowy lub glutenowy 4 sok owocowy (najlepiej przecierowy) lub przecier owocowy (nie wiêcej ni g) Complementary food: 3 vegetable soup or vegetable puree with cooked meat (not broth), with gluten-containing cereal gruel and 1/ of egg yolk every two days infant cereal (gruel or grits) (gluten-free or gluten-containing) 4 fruit juice (pulp-type preferred) or strained fruits (no more than g) Posi³ki uzupe³niaj¹ce: obiad z dañ: zupa jarzynowa z kaszk¹ glutenow¹ + jarzynka z gotowanym miêsem, 1/ ó³tka do potraw codziennie kaszki/kleiki glutenowe i bezglutenowe, niewielkie iloœci pieczywa, biszkopty, sucharki przecier lub sok owocowy (nie wiêcej ni g) Complementary food: lunch (two dishes): vegetable soup with gluten-containing cereals + strained vegetables and meat, 1/ egg yolk every day gruels or grits (gluten-free or gluten-containing), small portion of breads, biscuits strained fruits or pulp juice (no more than g) Posi³ki uzupe³niaj¹ce: obiad z dañ: zupa jarzynowa z kaszk¹ glutenow¹ + jarzynka z gotowanym miêsem, ewentualnie z ziemniakiem lub ry em i ca³e jajko 3-4 razy w tygodniu produkty zbo owe (kaszki/kleiki glutenowe i bezglutenowe, pieczywo, biszkopty, sucharki) ³¹czone z produktami mlecznymi (np. mleko modyfikowane, twaro ek, jogurt, kefir kilka razy w tygodniu) przecier lub sok owocowy (nie wiêcej ni g) Complementary food: lunch (two dishes): vegetable soup with gluten-containing cereals + strained vegetables and meat, optionally boiled potatoes or rice, whole egg 3-4 times per week cereal products (gruels or grits gluten containing or gluten-free, breads, rolls, biscuits) mixed with dairy products (infant formula, yogurt, kefir few times per week) strained fruits or fruit juice (no more than g) 1 Na yczenie matki, mo na wprowadziæ mleko modyfikowane. Sk³adnikiem t³uszczowym zup jarzynowych mo e byæ wysokiej jakoœci mas³o, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy. 3 Nowe produkty np. owoce, warzywa, kasze, miêso nale y wprowadzaæ kolejno i osobno, obserwuj¹c reakcjê dziecka. Wprowadzaj¹c posi³ki uzupe³niaj¹ce zaczynaæ od ma- ³ych iloœci, np. 3-4 ³y eczki. Posi³ek inny ni karmienie mlekiem kobiecym podawaæ po zakoñczeniu karmienia piersi¹ w sytuacji, kiedy dziecko odmawia jedzenia/próbowania posi³ków uzupe³niaj¹cych mo na odwróciæ tê kolejnoœæ. 4 Zaleca siê, by produkty zbo owe wprowadzane w 1 roku ycia by³y wzbogacane w elazo. Konsystencja jarzyn i miêsa powinna stymulowaæ ucie pokarmu. Tylko naturalne sk³adniki, bez konserwantów z ograniczeniem cukru. 1 Infant formula according to mother s decision. Fat component of vegetable soups should be fresh butter, olive oil, or high quality rape oil. 3 New foods e.g. fruits, vegetables, cereals, meat should be offered separately, one variety at a time, respecting infant reactions. Introducing new solid food start from small amounts, 3-4 teaspoons. In breast-fed infants complementary food offer at the and of breast-feeding. If baby refuse to eat/to taste the new solid food you can inverse the order of feeds. 4 Infant s cereals should be iron-fortified. Food consistency and texture should stimulate chewing skills. Only natural ingredients, preservatives-free, low in sugar. Legenda do tabeli II / Legend to table II 1 Podana wielkoœæ porcji jest œredni¹, jak¹ zjada dziecko w danym wieku zale nie od ³aknienia i zapotrzebowania. Ró nice mog¹ równie dotyczyæ liczby posi³ków. Sk³adnikiem t³uszczowym zup jarzynowych mo e byæ wysokiej jakoœci mas³o, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy. 3 Konsystencja jarzyn i miêsa powinna stymulowaæ ucie pokarmu. 4 Tylko naturalne sk³adniki; bez konserwantów, z ograniczeniem cukru. 1 Proposed portion size is mean intake at particular age, according to baby s appetite and requirement. Number of meals can differ too. Fat component of vegetable soups should be fresh butter, olive oil, or high quality rape oil. 3 Food consistency and texture should stimulate chewing skills. 4 Only natural ingredients, preservatives-free, low in sugar. 93
Ksi¹ yk J.B., Weker H. New feeding plan for infants in Poland, since 007 Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ywienie Dziecka 007, 9, 4, 9-97 TABELA II: Nowy schemat sztucznego ywienia niemowl¹t (007) TABLE II: New feeding plan for formula-fed infants (007) Wiek (miesi¹ce) Age (months) Liczba posi³ków Wielkoœæ porcji 1 Number of meals Portion size 1 Rodzaj posi³ku Type of food 1 7 90-1 ml 1-130 ml 3 130 ml 4 ml 180 ml 4 mleko pocz¹tkowe 1 zupa przecier jarzynowy skrobane jab³ko lub sok (najlepiej przecierowy) 0-0 g 4 starting formula 1 soup vegetables puree apple shredded or juice (pulp type juice preferred) 0-0 g 180 ml 4 mleko pocz¹tkowe 1 zupa przecier jarzynowy z dodatkiem kleiku glutenowego (-3 g kleiku na 0 ml + g gotowanego miêsa (bez wywaru)) przecier owocowy lub sok (najlepiej przecierowy) nie wiêcej ni g 4 starting formula 1 vegetable puree with gluten-containing infant cereals (-3 g gruel per 0 ml + g cooked meat (not broth)) fruit puree or juice (pulp-type) no more than g 7 1 180 ml mleko nastêpne z dodatkiem kaszki zbo owej glutenowej (-3 g na 0 ml) 180 ml mleko nastêpne z dodatkiem bezglutenowego kleiku (-3 g na 0 ml) 1 00 ml zupa przecier jarzynowy z 1/ ó³tka co drugi dzieñ i z gotowanym miêsem 3 codziennie ( g) 1 g kaszka na mleku nastêpnym lub deser mleczno-owocowy przecier owocowy lub sok nie wiêcej ni g 1 180 ml follow on formula with gluten-containing infant cereals (-3 g per 0 ml) 180 ml follow on formula with gluten-free infant cereals (-3 g per 0 ml) 1 00 ml soup vegetable puree with 1/ of egg yolk every second day, with cooked meat 3 every day ( g) 1 g follow on formula with infant cereals or dairy dessert mixed with fruits fruit puree or fruit juice no more than g 8 1 180 ml mleko nastêpne z dodatkiem kaszki zbo owej glutenowej ( g na 0 ml) 180 ml mleko nastêpne z dodatkiem bezglutenowego kleiku ( g na 0 ml) 1 00 ml zupa przecier jarzynowy z 1/ ó³tka co drugi dzieñ i z gotowanym miêsem 3 codziennie (-1 g) 1 kaszka na mleku nastêpnym lub deser mleczno-owocowy przecier owocowy lub sok nie wiêcej ni g 1 180 ml follow on formula with infant gluten-containing cereals ( g per 0 ml) 180 ml follow on formula with infant gluten-free cereals ( g per 0 ml) 1 00 ml soup vegetable puree with 1/ of egg yolk every second day, with cooked meat 3 every day (-1 g) 1 follow on formula with infant cereals or dairy dessert mixed with fruits fruit puree or fruit juice no more than g 9 1 00 ml mleko nastêpne z dodatkiem kaszki glutenowej 1 00 ml mleko nastêpne z dodatkiem kaszki bezglutenowej 1 00 ml kaszka na mleku nastêpnym 1 00 ml zupa przecier jarzynowy z dodatkiem 1/ ó³tka i z gotowanym miêsem 3 (-1 g) 1 g owoce lub kompot lub sok (najlepiej przecierowy) + biszkopt 1 00 ml follow on formula with infant gluten-containing cereals 1 00 ml follow on formula with infant gluten-free cereals 1 00 ml follow on formula with infant cereals 1 00 ml soup vegetable puree with 1/ of egg yolk and cooked meat 3 (-1 g) 1 g fresh or stewed fruits or juice (pulp-type preferred) + biscuit 4-3 0 ml mleczny posi³ek ³¹czony z produktami zbo owymi (np. mleko nastêpne, kaszki mleczne glutenowe lub bezglutenowe, niewielkie iloœci pieczywa, biszkopty, sucharki) Posi³ek obiadowy: 1 zupa jarzynowa z kasz¹ glutenow¹ 1 jarzynka z gotowanym miêsem 3 (1-0 g) i 1/ ó³tka, z dodatkiem ziemniaka lub ry u, przecier owocowy lub owoce lub kompot lub sok (najlepiej przecierowy) nie wiêcej ni g Main meal: 3 0 ml milk and cereals meals (e.g. follow on formula, milk and infant cereals (gluten-free or gluten-containing), small portion of breads, biscuits) 1 vegetable soup with gluten-containing cereals 1 vegetable puree with cooked meat 3 (1-0 g) and 1/ of egg yolk, with cooked potato or rice, fruit puree or fresh fruits or stewed fruits or juice (pulp-type preferred) no more than g 94 11-1 4- posi³ki jak w miesi¹cu ycia zmiana: wprowadziæ ca³e jajko 3-4 razy w tygodniu twaro ek, kefir, jogurt kilka razy w tygodniu 4 feeds as at th month of age modification: introduce whole egg 3-4 times per week cottage cheese, kefir, yogurt a few times per week 4
Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ywienie Dziecka 007, 9, 4, 9-97 Ksi¹ yk J.B., Weker H. Nowe zalecenia ywienia niemowl¹t w Polsce od roku 007 TABELA III: Porównanie wartoœci od ywczej diety niemowl¹t (schemat) z zalecanymi normami TABLE III: Comparison of nutritional value of infant s diet according to new feeding plan and recommended intake Sk³adniki pokarmowe Nutrients Wiek 0-0, roku 1 Masa cia³a ch³opców: 4,-8, kg Masa cia³a dziewczynek: 4,3-7, kg Age 0-0. year 1 Body mass boys: 4.-8. kg Body mass girls: 4.3-7. kg Wiek 0,-1 rok 1 Masa cia³a ch³opców: 8,-,3 kg Masa cia³a dziewczynek: 7,9-9, kg Age 0.-1 year 1 Body mass boys: 8.-.3 kg Body mass girls: 7.9-9. kg Normy / RDA 199 DRI 00 3 Schemat / Feeding Plan 00/007 4 Normy / RDA 199 DRI 00 Schemat / Feeding Plan 00/007 Energia / Energy kcal/1 kg mc 8 370-8 7-8 47-4 9 9 9 730-90 8-8 8-844 90 830 Bia³ko / Protein g/1 kg mc Udzia³ energii [%] Percentage of energy,4 8,9,8-30,0,1 9,1,1 8,9 13,,1-3,0 8,8-1,,8-30,0 1,3 11,0, 11, 4 T³uszcz / Fat g/1 kg mc Udzia³ energii [%] Percentage of energy 4,9 41 1,7-3,8 3,9 31 4, 4,7 7,4 3,7 3 8,1-37,0,9 30 3,3 31, 31 Wêglowodany / Carbohydrates Udzia³ energii [%] Percentage of energy 4-0 49, 74,,9 97-17 9 11 Sk³adniki mineralne / Minerals Ca [mg] P [mg] Mg [mg] Fe [mg] Zn [mg] J [ug] Se [ug] Cu [mg] Na [mg] K [mg] Cl [mg] 00 300 0 40 0,4-0, 11-30 30-9 7-700 0 30 0,7 1 1 0, 10 400 180 4 33 1,8 4,4 84 0,4 191 71 349 800 00 70 1 0 1 0,-0,7 0-00 4-17 400-100 70 7 7 11 3 130 0 0, 370 700 70 778 37 8 90 0, 94 89 34 Witaminy / Vitamins wit. / vit. A [ug] wit. / vit. D [ug] wit. / vit. E [mg] wit. / vit. K [ug] wit. / vit. B 1 [mg] wit. / vit. B [mg] wit. / vit. PP [mg] wit. / vit. B [mg] kwas foliowy [ug] folic acid [ug] wit. / vit. B 1 [ug] biotyna [ug] biotin [ug] kwas pantotenowy [mg] pantothenic acid [mg] wit. / vit. C [mg] 40 0 0, 0, 30 1 30-0 400 4 0, 0,1 0,4 1,7 40 711 8 39 0, 0,8 8 0, 87 1,3 1,4 74 40 0 0, 0,9 7 0, 4 1 1 3 0 00, 0,4 4 80 0, 1,8 0 134 33 1,1 0,8 13 1,1 144 1, 89 1 Wartoœci masy cia³a przyjêto wed³ug danych Zak³adu Rozwoju Dzieci i M³odzie y Instytutu Matki i Dziecka (1). Zalecany poziom spo ycia wed³ug Szotowa i wsp. (1). 3 Bezpieczny poziom spo ycia wed³ug DRI (13). 4 Obliczenia na podstawie wartoœci od ywczej œrodków spo ywczych specjalnego ywieniowego przeznaczenia [Ÿród³o: Informatory o produktach 00]. 1 Body Mass according to the Division of Children and Adolescent Growth of the Institute of Mother and Child, Warsaw (1). Recommended Dietary Allowances according to Szotowa et al. (1). 3 Safety intake according to DRI (13). 4 Calculated according to nutritional value of food for special dietary purpose. RDA Recommended Dietary Allowances 199 DRI Dietetyczne Wartoœci Odniesienia / Dietary Reference Intakes 9
Ksi¹ yk J.B., Weker H. New feeding plan for infants in Poland, since 007 Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ywienie Dziecka 007, 9, 4, 9-97 9 snym dzieciñstwie i prawdopodobnie w póÿniejszym dzieciñstwie, by³ oparty o spostrze enia, e ryzyko choroby trzewnej by³o zmniejszone u dzieci w wieku poni ej lat ycia wtedy, gdy gluten by³ wprowadzony do ywienia w trakcie karmienia piersi¹ (OR=0,9; 9% przedzia³ ufnoœci CI=0,4-0,83). Ten efekt by³ jeszcze bardziej widoczny, gdy karmienie piersi¹ trwa³o w okresie kontynuacji podawania produktów glutenowych (OR=; 9% CI=0,-0,1). Ryzyko choroby trzewnej wzrasta³o wtedy, gdy poda glutenu by³a bardzo du- a (OR=1,; 9% CI=1,1-,1). Opublikowany w 00 r. artyku³ (8) odnosi³ siê do badania dzieci z grupy ryzyka ze wzglêdu na zachorowania na cukrzycê typu 1 u rodzica lub rodzeñstwa bez wzglêdu na wynik badania HLA lub HLA-DR3, HLA-DR4, czy DQ. Wnioski z pracy by³y takie, e gluten wprowadzony w czasie pierwszych 3 miesiêcy ycia lub po miesi¹cu ycia zwiêksza ryzyko choroby trzewnej. Stwierdzono brak ochronnego wp³ywu karmienia piersi¹. W œlad za tym artyku³em pojawi³y siê opinie ekspertów (9), e niemowlêta powinny byæ karmione piersi¹ przynajmniej przez miesiêcy i otrzymywaæ gluten miêdzy 4 a miesi¹cem ycia. Wyniki badania, po raz pierwszy dostarczaj¹ dowodów, e rekomendacje wprowadzenia glutenu w tym czasie u dzieci z grupy ryzyka jest w³aœciwe. Inny ekspert () potwierdzi³, e wyniki badania po raz pierwszy dostarczaj¹ dowodów, e rekomendacje wprowadzenia glutenu w normalnym czasie (w USA jest to okres 4- miesi¹c ycia) u dzieci z grupy ryzyka, s¹ rzeczywiœcie w³aœciwe, ale tak e, e dwa pytania pozostaj¹ bez odpowiedzi: znaczenie iloœci glutenu oraz znaczenie innych czynników, oprócz czasu i iloœci glutenu oraz d³ugoœci trwania karmienia piersi¹. Bardzo przekonywuj¹ce s¹ wnioski z systematycznego przegl¹du piœmiennictwa i meta-analizy z roku 00 (11). Wnioski z tej pracy by³y nastêpuj¹ce: karmienie piersi¹ mo e mieæ dzia³anie ochronne na ujawnienie siê choroby trzewnej, karmienie piersi¹ w czasie wprowadzenia glutenu i przed³u one karmienie piersi¹, prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju choroby trzewnej, nie jest jasne, czy karmienie piersi¹ opóÿnia ujawnienie siê choroby trzewnej lub zapewnia sta³¹ ochronê przed chorob¹. badania prospektywne s¹ niezbêdne dla wyjaœnienia zwi¹zku karmienia piersi¹ i choroby trzewnej. Ocen¹ zaleceñ wczeœniejszego wprowadzenia glutenu w ywieniu niemowlêcia w Szwecji zajêli siê autorzy pracy o wystêpowaniu choroby trzewnej, po zmianie sposobu ywienia (1). Wniosek z tej pracy by³ taki, e wystêpowanie objawowej choroby trzewnej zmniejszy³o siê po wprowadzeniu zaleceñ ywienia niemowl¹t w roku 199, ale nie mo na by- ³o stwierdziæ ró nicy w nierozpoznawaniu choroby trzewnej w skriningu dzieci urodzonych przed i po roku 199. Zalecany od roku 007 schemat ywienia niemowl¹t zosta³ przedstawiony, dyskutowany i w wyniku dyskusji opracowany na VI Warszawskim Forum ywieniowym w Warszawie w dniach 1-17.11.00. Zasadniczym dyskutowanym problemem by³ czas wprowadzenia glutenu w ywieniu niemowl¹t w Polsce. Okres stosowania preparatów do pocz¹tkowego i nastêpnego ywienia niemowl¹t nie by³ dyskutowany i zapis dotycz¹cy tego problemu jest wyrazem pogl¹dów autorów, na który wp³yw mia³y tak e planowane zmiany w zaleceniach Unii Europejskiej. Wybór okresu wprowadzenia mleka nastêpnego jest wyborem lekarza i rodziców do czasu publikacji formalnych uregulowañ w tej sprawie. W modelu ywienia dzieci karmionych piersi¹ zaleca siê w I pó³roczu karmienie piersi¹ na ¹danie oraz wprowadzenie nie wczeœniej ni w miesi¹cu ycia zupy przecieru jarzynowego z kasz¹ mann¹ (gluten), natomiast w II pó³roczu karmienie na ¹danie i stopniowe wprowadzanie posi³ków uzupe³niaj¹cych (tab. I). W schemacie ywienia niemowl¹t niekarmionych piersi¹ zaleca siê stosowanie mleka pocz¹tkowego w I pó³roczu i mleka nastêpnego w II pó³roczu, wprowadzanie ywnoœci uzupe³niaj¹cej warzyw, owoców, kleiki/kaszki bezglutenowe od miesi¹ca ycia, wprowadzenie od miesi¹ca ycia zupy przecieru jarzynowego z kasz¹ mann¹ (gluten). Zalecana poda produktów zawieraj¹cych gluten zak³ada jego niewielk¹ iloœæ w pocz¹tkowym okresie. Niestety, okreœlenie niewielka iloœæ ma charakter intuicyjny, albowiem nikt nie standaryzowa³ tego pojêcia w publikowanych na ten temat pracach. Szczegó³y dotycz¹ce zasad ywienia niemowl¹t, które nie s¹ karmione piersi¹, zawarto w tabeli II. Trudnoœci w opracowaniu zasad ywienia, które by³yby zgodne z aktualnymi pogl¹dami, obowi¹zuj¹cymi normami ywieniowymi oraz standardami (13) demonstruje tabela III, w której przedstawiono wartoœci od ywcze diety niemowl¹t zgodnie ze schematem, w odniesieniu do zalecanych norm. Szczególnego znaczenia nabiera rozbie noœæ pomiêdzy DRI (dietary reference intake) a wyliczonymi, na podstawie schematu, wartoœciami poda y bia³ka. Uzyskanie wartoœci zgodnych z DRI by- ³oby mo liwe tylko wtedy, gdyby zmieni³ siê sk³ad produktów, szczególnie w II pó³roczu ycia. Zalecenie podawania mleka pocz¹tkowego przez pierwsze miesiêcy (zamiast czterech) korzystnie wp³ynê³o na zmniejszenie poda y bia³ka w pierwszym pó³roczu. Zwraca uwagê bardzo dobre zaplanowanie poda y t³uszczu w pierwszym roku ycia. W oparciu o przyjêty schemat i po uwzglêdnieniu zawartoœci witamin A i K w produktach obecnych na rynku, nie jest mo liwe osi¹gniêcie niskich ich wartoœci poda y, odpowiednich do DRI. Wysoka wobec DRI poda wapnia nie powinna budziæ zastrze eñ w œwietle obecnych zaleceñ (14). Wnioski Nowy schemat ywienia (karmienia) niemowl¹t, obowi¹zuj¹cy od roku 007 jest zgodny ze stanem wspó³czesnej wiedzy, ma na celu zmniejszenie ryzyka wyst¹pienia choroby trzewnej i ryzyka poda y nadmiaru substratów energetycznych i bia³ka. Piœmiennictwo 1. Ksi¹ yk J., Rudzka-Kañtoch Z., Weker H.: Zalecenia ywieniowe dla niemowl¹t. Stand. Med., 001, 7/8, -1.. Fleischer M.K., Weaver L., Branca F., Robertson A.: Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the World Health Organization European Region, with emphasis on the former Soviet Countries. WHO Regional Publications, European Series, Nr 87, Kopenhaga, 000. 3. Stolarczyk A., Zagórecka E.: Wartoœæ od ywcza i sposób ywienia niemowl¹t w i 1 miesi¹cu ycia w Polsce. Pediatr. Wspó³cz., Gastroenterol., Hepatol. ywienie Dziecka, 00, 8, 111-11. 4. Weker H., Barañska M., Dyl¹g H.: ywienie niemowl¹t w drugim pó³roczu ycia w teorii i praktyce. Pediatr. Pol., 00, 81, 74-78.. Bouguerra F., Hajjem S., Guilloud-Bataille M. i wsp.: Breast feeding effect relative to the onset age of celiac disease. Arch. Pediatr., 1998,, 1-.. Resolution WHA 4. (001) on infant and young child nutrition. 7. Ivarsson A., Hernell O., Stenlund H., Persson L.A.: Breast-feeding protects against celiac disease. Am. J. Clin. Nutr., 00, 7, 914-91. 8. Norris J.M., Barriga K., Hoffenberg E.J. i wsp.: Risk of Celiac Disease Autoimmunity and Timing of Gluten Introduction in the Diet of Infants at Increased Risk of Disease. JAMA, 00, 93, 343-31.
Pediatr. Wspó³cz. Gastroenterol. Hepatol. ywienie Dziecka 007, 9, 4, 9-97 9. Naiyer A.J., Green P.H.R.: How important is the timing of gluten introduction for children with celiac disease? Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol., 00,, 444-44.. Stefano Guandalini, Professor of Pediatrics, Director of the Celiac Disease Program University of Chicago, Chicago, IL. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 00, 41, 3-37. 11. Akobeng A.K., Ramanan A.V., Buchan I., Heller R.F.: Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch. Dis. Child., 00, 91, 39-43. 1. Carlsson A., Agardh D., Borulf S. i wsp.: Prevalence of celiac disease: Before and after a national change in feeding recommendations. Scand. J. Gastroenterol., 00, 41, 3-8. 13. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, And Amino Acids. Institute of Medicine of The National Academies. The National Academies Press, Washington D.C. 00. http://fermat.nap.edu/books/030908373/html/ Ksi¹ yk J.B., Weker H. Nowe zalecenia ywienia niemowl¹t w Polsce od roku 007 14. Dobrzañska A., Lukas W., Socha J. i wsp.: Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii dotycz¹ce profilaktyki krzywicy i osteoporozy. Stand. Med., 004, 1, 443-44. 1. Palczewska I., NiedŸwiedzka Z.: WskaŸniki rozwoju somatycznego dzieci i m³odzie y warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj., 001,, supl., 11-118. 1. Szotowa W., Socha J., Charzewska J. i wsp.: Dzienne zalecenia ywieniowe dla dzieci i m³odzie y. Pediatr. Pol., 199, 71, 1-1. Wp³ynê³o do Redakcji: 00-1-1. Zaakceptowano do druku: 00-1-1. Errata: Wp³ynê³a do Redakcji: 007-08-0. Zaakceptowano do druku: 007-08-30. Konflikt interesów: nie zg³oszono