POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY w Łosicach POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Narutowicza 6, 08-200 Łosice tel./fax: 83 357 19 67 www.puplosice.pl e-mail: walo@praca.gov.pl Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania Bonu zatrudnieniowego przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach...... (pieczęć Pracodawcy) (miejscowość, data) STAROSTA POWIATU ŁOSICKIEGO ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZ ĘDU PRACY W ŁOSICACH WNIOSEK o zawarcie umowy w związku z zatrudnieniem bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano Bon zatrudnieniowy zgodnie z art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) Na podstawie Bonu zatrudnieniowego Starosta Powiatu Łosickiego refunduje pracodawcy część kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 12 miesięcy, w wysokości zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1. ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r.poz. 674 z późn. zm.). Refundacja w ramach Bonu zatrudnieniowego jest udzielana zgodnie z warunkami dopuszczalności de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.), przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) oraz warunkami rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r.). I. BON ZATRUDNIENIOWY PRZYZNANO PANU/I........ II. DANE PRACODAWCY: 1. Pełna nazwa Pracodawcy...... 2. Imię, nazwisko, adres zamieszkania (w przypadku Pracodawcy będącego osobą fizyczną prowadzącą gospodarczą)... 3. Adres siedziby Pracodawcy....... 4. Miejsce prowadzenia działalność... 5. Numer telefonu :......, Nr fax :... E-mail :.... 1

6. Osoba/y reprezentująca/e Pracodawcę do składania oświadczeń woli w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań oraz podpisania umowy (na podstawie pełnomocnictwa):... 7. Numer identyfikacji podatkowej NIP, jeśli został nadany... 8. Numer identyfikacyjny REGON...PKD... 9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka (proszę podać rodzaj) stowarzyszenie fundacja inna (proszę podać jaka) 10. Rodzaj działalności... 11. Data rozpoczęcia działalności... 12. Numer rachunku bankowego - - - - - - 13. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe (%)... 14. Forma opodatkowania i stawka podatku (właściwe zaznaczyć): a) zasady ogólne: 18% 32% b) karta podatkowa c) podatek liniowy: 19% d) ryczałt od przychodów ewidencjonowanych: 20% 17% 8,5% 5,5% 3% e) inna (podać jaka)... 15. Liczba pracowników zatrudnionych w dniu składania Wniosku na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (podać liczbę osób)... 16. Imię i nazwisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku... II. DANE DOTYCZĄCE TWORZONEGO STANOWISKA PRACY 1. Nazwa stanowiska pracy... 2. Proponowane wynagrodzenie brutto... 3. Miejsce wykonywania pracy... 4. Termin rozpoczęcia pracy......... (data) (podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania) 2

III. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY**: Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: 1. Nie zalegam/zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, na ubezpieczenia społeczne zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznoprawnych oraz posiadam/nie posiadam* przeterminowanych zobowiązań cywilnoprawnych; 3. W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub nie jestem/jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy; 4. Nie znajduję się/znajduję się* w stanie likwidacji lub upadłości; 5. Nie byłem/byłem *w okresie 2 lat przed dniem złożenia Wniosku karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553 z późn. zm.), 6. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych i prowadzę osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej. 7. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział specjalny produkcji rolnej. 8. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia Wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* jako osoba bezrobotna jednorazowo środki/ów z Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 9. Nie spełniam/spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 10. Nie spełniam/spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r.); 11. Nie spełniam/spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013); 12. Skierowana osoba otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych; 3

13. Jestem/nie jestem* współmałżonkiem, rodzicem osoby bezrobotnej, której został przyznany Bon zatrudnieniowy; 14. Zatrudniałem / nie zatrudniałem* osobę bezrobotną, której został przyznany Bon zatrudnieniowy na podstawie umowy o pracę w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień otrzymania przez nią Bonu zatrudnieniowego przez okres powyżej 3 miesięcy; 15. Dane zawarte w niniejszym Wniosku są zgodne z prawdą; 16. Zobowiązuje się do: 1) zatrudnienia skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia, któremu został przyznany Bon zatrudnieniowy przez okres 12 miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz przez kolejne 6 miesięcy po zakończeniu refundacji, 2) niezwłocznego informowania Urzędu w przypadku wystąpienia zmian dotyczących informacji złożonych w niniejszym wniosku, mających wpływ na realizację zawartej na jego podstawie Umowy, 3) złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Łosicach otrzymałem pomoc de minimis, 4) przedkładania do dnia 30-go każdego miesiąca następującego po miesiącu, za który przysługuje refundacja, dokumentów potwierdzających zatrudnienie oraz przedłożenia w terminie do 30-go dnia miesiąca następującego po upływie 18 miesięcy miesięcznych raportów imiennych wraz z informacją o wysyłce i potwierdzeniu do ZUS za okres od 13 do 18 miesiąca zatrudnienia, 5) zwrotu w terminie od dnia doręczenia wezwania Powiatowego Urzędu Pracy w Łosicach: a) kwoty otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji w przypadku rozwiązania z zatrudnionym bezrobotnym umowy o pracę w okresie do 12 miesięcy od dnia zatrudnienia bezrobotnego lub b) kwoty ustalonej proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji, jeżeli rozwiązanie umowy o pracę nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji, c) w przypadku złożenia niezbędnych z prawdą oświadczeń, zaświadczeń lub informacji, d) w przypadku naruszenia innych warunków umowy. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zawartych we Wniosku przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r., poz. 1182)...... (data) (pieczątka, podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania/ *niewłaściwe skreślić ** pracodawca zatrudniający co najmniej jedną osobę podstawie umowy o pracę 4

IV. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Załączniki, które dołącza do wniosku Pracodawca będący beneficjentem publicznej: 1. Wydruk ze strony internetowej CEIDG https://ceidg.gov.pl, potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej, wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożeniem wniosku; 2. Kopia umowy spółki- w przypadku spółki cywilnej; 3. W przypadku spółek prawa handlowego, stowarzyszeń i innych podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego- dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej https://ems.ms.gov.pl wydrukowany nie później niż 7 dni przed dniem złożenia wniosku; 4. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu de minimis/ de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych oraz innej ( Załącznik Nr 1 do Wniosku); 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 2 do Wniosku); 6. Formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 7. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. Załączniki, które dołącza do Wniosku Pracodawca ubiegający się o pomoc w rolnictwie: 1. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w ha przelicz.)- dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej; 2. Zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników; 3. Zaświadczenie z ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności ; 4. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego stwierdzające figurowanie Organizatora w ewidencji podatników prowadzących działy specjalne produkcji rolnej lub decyzja w sprawie wymiaru zaliczek na podatek dochodowy od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej - dotyczy osób fizycznych prowadzących dział specjalny produkcji rolnej; 5. Oświadczenie o otrzymaniu/nie otrzymaniu de minimis / de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych oraz innej (Załącznik Nr 1 do Wniosku); 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie (Załącznik Nr 3 do Wniosku); 7. Formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 8. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. 5

Załączniki, które dołącza do wniosku Pracodawca niebędący beneficjentem publicznej: 1. Kopia dokumentu potwierdzającego formę prawną Pracodawcy(np. statut, uchwała itp.); 2. Kopia dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP. 3. Kopia dokumentu potwierdzającego nadanie numeru REGON; 4. Formularz Zgłoszenie krajowej oferty pracy ; 5. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów rejestracyjnych. 6

Załącznik Nr 1 do Wniosku o zawarcie umowy w związku z zatrudnieniem bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano Bon zatrudnieniowy... (pieczęć Pracodawcy) OŚWIADCZENIE Pouczony (a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że: Otrzymałem / nie otrzymałem * 1 pomoc(y) de minimis/de minimis w rolnictwie 2 w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat podatkowych. W przypadku otrzymania de minimis/de minimis w rolnictwie w ciągu bieżącego roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej Lp. Organ udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia (dzieńmiesiąc-rok) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma Wartość brutto PLN EUR Łączna wartość :... Otrzymałem/nie otrzymałem * inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis....... /miejscowość i data/ /czytelny podpis Pracodawcy/ * Niepotrzebne skreślić 1 Podstawa prawna: art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) 2 Pomoc de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie kolejnych trzech lat (podatkowych) poprzedzających dzień złożenia wniosku. Wartość jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę i jej cel. 7